EXPLORATIONS EN OBSTETRIQUE

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1 EXPLORATIONS EN OBSTETRIQUE Dr AMOURI.H, Dr BEN ALI I, Pr Ag Guermazi M Service de gynécologie obstétrique de l EPS Hédi Chaker de SFAX Année universitaire:

2 Public cible Étudiants en 4ème année médecine

3 Les objectifs éducationnels Connaître les moyens d exploration du fœtus les plus utilisés au cours de la grossesse et pendant le travail. Planifier une surveillance échographique durant la grossesse. Énumérer l intérêt de l échographie au premier, deuxième et troisième trimestre de la grossesse.

4 Les objectifs éducationnels Indiquer une radio du contenu utérin Indiquer une scano-pelvimetrie Connaître les critères de normalité d un enregistrement du rythme cardiaque fœtal Citer les indications de l amniocentèse ainsi que ses complications Citer les indications de la cordocentèse

5 INTRODUCTION Beaucoup de progrès Buts des explorations: Évaluer la topographie de l'œuf Évaluer la vitalité de l'embryon Évaluer les dimensions du fœtus et bassin Préciser le type de présentation Évaluer la vascularisation foeto- placentaire Évaluer le bien être fœtal Effectuer un diagnostic anténatal

6 ULTRASONOGRAPHIE

7 AUSCULTAION DES BDCF Classiquement, stéthoscope obstétrical Actuellement, appareil à ultrasons Principe: effet doppler Intérêt: détection précoce des BDCF: sa Fréquence: b/min Étude concomitante du pouls maternel ++ Arrêt de grossesse pas de BDCF

8 Stéthoscope obstétricale

9 Appareils à ultra son

10 L ECHOGRAPHIE Principe d'émission des ultrasons Sondes vaginales ou abdominales Doppler ++ Une échographie obstétricale normale ne veut pas dire que l'enfant à la naissance sera toujours normal: malformations, anomalies fonctionnels L'échographie obstétricale ne détecte que 60 % des malformations fœtales et 75 % des fœtus atteints par la trisomie 21

11 Sonde vaginale Sondes abdominales

12 Quand et pourquoi les échographies obstétricales sont réalisées?

13 Échographie du 1ér trimestre Grossesse normale: 11 et 13 SA, Plus précoce si: métrorragies, douleurs, suspicion de GEU OBJECTIFS: S'assurer de la présence de la grossesse Localiser la grossesse (intra-utérine ou extra utérine) Étudier de la vitalité de l'embryon Dater le début de la grossesse

14 Échographie du 1ér trimestre OBJECTIFS: Détecter les grossesses multiples et déterminer la chorionicité Mettre en évidence certaines anomalies détectables à ce terme grossesses molaires hygroma cervical, laproschisis, anencéphalie Mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 SA État de l'utérus et des annexes

15 Grossesse débutante de 4 à 5 semaines d'aménorrhée

16 Grossesse extra uterine Utérus gravide contenant une grossesse débutante de 5 à 6 semaines d'aménorrhée

17 Embryon mesurant 13 mm de longueur craniocaudale ou de 7,5 semaines d'aménorrhée

18 Activité cardiaque par le doppler

19 Embryon de 26 mm de longueur craniocaudale ou de 9,5 semaines d'aménorrhée + Activité

20 Grossesse arrêtée

21 Mesure du la longueur cranio caudale (LCC) Entre 7 et 12 SA : le degré de précision du LCC pour le terme est de l'ordre de + 3j

22 GROSSESSE TRIPLE GROSSESSE GEMELLAIRE

23 Grossesse môlaire apect échographique en flocon de neigecoupe transversale sur l'utérus

24 Hygroma kystique du cou

25 Laparoschisis

26 Anencéphale Anencéphalie

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30 Échographie du 2ème trimestre échographie morphologique Réalisée entre 22 et 24 SA OBJECTIFS Évaluer la croissance fœtale Réaliser une étude morphologique approfondie Étudier la mobilité foetale Étudier les annexes fœtales

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32 Mesure du BIP et du PC BIP: bipariétal, PC: périmètre crânien

33 Mesure du DAT et du PA

34 Mesure du fémur

35 Échographie du 3ème trimestre Réalisée habituellement entre 32 et 34 SA OBJECTIFS Diagnostiquer certaines anomalies morphologiques. Évaluer l'état de la croissance fœtale Déterminer la position fœtale Insertion placentaire et son degré de maturité Déterminer la quantité du liquide amniotique Estimation du poids fœtal

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38 LE DOPPLER De pratique de + en + courante en obstétrique Rétro diffusion d'une onde ultrasonore par les hématies, dont le mouvements induit un effet doppler. Étude de la vélocité du sang circulant et de l'hémodynamique materno-foetale.

39 LE DOPPLER Les sites de mesure habituels Artères ombilicales Artères cérébrales Artères utérines

40 LE DOPPLER Les indications de l'examen doppler au cours de la grossesse Atcds pathologiques: Anomalies au cours de la grossesse actuelle RCIU RCIU HTA gravidique HTA MFIU Oligoamnios HRP Allo immunisation Diabète gestationnel

41 Doppler utérin Doppler cérébral

42 EXPLORATION RADIOLOGIQUE Danger des radiations pour l'œuf Développement de l'échographie Exploration radiologique limitée Limiter le nombre de clichés au strict minimum Proscrire la scopie Protéger le fœtus si sa visualisation n'est pas nécessaire.

43 La radiographie pulmonaire Non systématique A partir du 6ème mois s'il y a une indication médicale, avec protection

44 La radio du contenu utérin Doute sur la présentation (pas d'écho) Etudier la flexion de la tête en cas de présentation de siège Diagnostic de certaines ostéo-chondrodysplasies fœtales

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47 La radiopelvimétrie Mesurer les dimensions du bassin, pour accepter ou non la voie basse. Avant le travail, par radio ou un scanner du bassin Les indications: Suspicion d'anomalie du bassin Utérus cicatriciel Anomalies découvertes a l'examen Disproportion foeto-pelvienne Siège de la Primipare

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49 L objectif de la scanno-pelvimétrie est d autorise ou non la voie basse

50 ANALYSE DU BIEN ETRE FŒTAL

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52 AMNIOSCOPIE Examen réalisé en fin de grossesse Visualiser la couleur du LA en l'observant à travers les membranes amniotiques Réalisée à l'aide d'un tube appelé amnioscope Le col utérin doit être perméable La principale indication est le dépassement du terme

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55 Analyse du rythme cardiaque foetal RCF Élément clé de la surveillance de l accouchement L objectif est de détecter d éventuelles anomalies Agir à temps afin d éviter une évolution fatale ou l évolution vers des séquelles invalidantes La cardiotocographie, technique d enregistrement électronique du RCF et des contractions utérines

56 L'enregistrement RCF peut être obtenu à l'aide d'un capteur externe à ultra sons fondé sur le principe de l'effet doppler ou par une électrode interne fixée sur le scalp foetal pendant le travail L'enregistrement des contractions utérines peut être obtenu par un capteur externe (transformant l'énergie mécanique appliquée sur le capteur en signal électrique) : fréquence et durée ou un capteur interne (capteur de pression): tonus de base et intensité ++

57 Matériels nécessaires Capteur à ultrasons Capteur de pression gel Appareil Papier Ceinture

58 Installation de la femme en DLG

59 Interprétation du tracé 3 éléments doivent être analysés Le niveau du rythme de base: Normalement: b/min Les fluctuations du rythme de base: Normalement: 5-25b/min Les variations accompagnant les contractions Les accelerations: 2/40 min Les decelerations: normalement absentes

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61 RCF /Tracé normal

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63 Mesure du PH au scalp Étude de l équilibre acido-basique du fœtus Indiquée si anomalies du RCF pendant le W Prélèvement sanguin au scalp par Micro incision Conditions: membranes rompues, présentation céphalique, dilatation suffisante, tête accessible Pathologique si PH<7,2 Contres indications: maladie hématologique: Mdie Willebrand, thrombopénie Infection/ herpes, HIV

64 LES PRELEVEMENTS FŒTAUX

65 PRELEVEMENT DE VILLOSITES CHORIALES Biopsie trophoblastique au premier trimestre (10-12 SA) Sous contrôle échographique Voie abdominale ++ ou vaginale Avantages: résultats rapides

66 PRELEVEMENT DE VILLOSITES CHORIALES Indications: Signes d appel échographique d anomalies chromosomiques Maladies liées à l'x (myopathie Duchenne), hémopathie, mucoviscidose Complications: avortement, infection ovulaire

67 Biopsie trophoblastique

68 Amniocentèse Ponction trans abdominale du sac amniotique Elle est réalisée entre la 14 et la 18ème SA Sous contrôle échographique Prélèvement de ml de LA C'est un procédé de diagnostic prénatal ayant pour but de déterminer le caryotype foetal (résultat au bout de 1 à 3 semaines) de détecter des anomalies moléculaires et biochimiques.

69 Ponction sous contrôle échographique

70 Le liquide amniotique et étudier au laboratoire

71 L'échographie permet de repérer le bébé et de prélever le liquide dans de bonnes conditions. Ici, l'aiguille est la tache brillante face au menton ( ).

72 Amniocentèse Indications Étude du caryotype: âge maternel >38 ans, ATCD personnel ou familiaux d aberration chromosomique. Étude en biologie moléculaire pour la recherche de toxoplasmose, mucoviscidose Dosages enzymatiques en cas de déficits enzymatiques congénitaux.

73 Amniocentèse Les inconvénients de l amniocentèse La perte foetale 0.5 à 1%, L'infection, La fuite du liquide amniotique Les saignements

74 La Cordocentèse Prélèvement d'échantillon de sang foetal du cordon ombilical (PSF) Sous contrôle échographique, au niveau de l insertion placentaire Réalisée à partir de 20 SA La quantité moyenne retirée est de 3 ml

75 La Cordocentèse Les indication de la cordocentèse Étude chromosomique Les maladies infectieuses Hémopathies : drépanocytose, hémophilie A et B Maladies métaboliques et les déficits immunitaires congénitaux Indication thérapeutique ++/transfusion

76 La Cordocentèse Les complications souffrance fœtale, perte fœtale (5%), infection maternelle (chorioamniotite) HRP Elle doit être réalisée par un opérateur entraîné dans un centre prêt à prendre en charge le bébé.

77 cordocentèse Trans-placentaire Placenta antérieure

78 CONCLUSION Les explorations en obstétrique ne sont pas toujours anodines Bien poser l indication L échographie, l ERCF sont d un grand intérêt Les prélèvements fœtaux surtout l amniocentèse diagnostic anténatal