PEC+ TIRAT : PEC+ Taxis, Inter Régime, Accident du Travail Quitter sommaire préc. suiv. Quitter sommaire

Transcription

1 Présentation du téléservice Commission Taxis du 14 octobre 2014 : PEC+ Taxis, Inter Régime, Accident du Travail Quitter sommaire Le projet Transport En cible Une offre de services inter régime, L intégration de l offre de services dans les logiciels métiers des médecins et des transporteurs, La prescription électronique et la demande d accord préalable électronique pour l ensemble des prescripteurs ville et hôpital, L ouverture progressive aux transporteurs des services d accès aux bases de données de l Assurance Maladie, allant vers une dématérialisation totale : o o la facturation en ligne la dématérialisation des pièces justificatives. Une offre de service compatible avec les situations de mobilité Le processus étendu : du prescripteur au prescrit jusqu au traitement de la facture par l organisme. Un travail collaboratif en partenariat avec : Besoins exprimés les transporteurs, les organismes, les éditeurs, l assurance maladie T T PEC+ Transporteurs TIRAT sanitaires PEC+ TS + Taxis conventionnés Transporteurs sanitaires PEC+ : Service d aide à la Prise En Charge : PEC+ Taxis, Inter Régimes, Accident du Travail SPE : Service de Prescription Electronique SEi : Service Électronique de acturation intégré T SEi S SPE S SPEi Prescripteurs en établissements de santé Prescripteurs en établissements de santé 1

2 Présentation du service PEC+ C est un téléservice de consultation des modalités de prise en charge et d aide à la facturation: Il permet de connaître : le taux de prise en charge d un patient qui doit être transporté, le code exonération du ticket modérateur, l existence éventuelle d un tiers payant réglementaire, la présence d un indicateur CMU-C, Il fournit des données fiables et à jour, qui peuvent être reportées dans la facture. Il permet un allégement de la charge administrative: il peut être interrogé directement depuis le logiciel métier, il renseigne sur les conditions de prise en charge des bénéficiaires au moment du transport, il fiabilise le contexte de prise en charge par à la mise à disposition des données de l Assurance Maladie. Il contribue à une diminution importante du nombre de rejets de l ordre de 40% à 60%, en particulier ceux liés au contexte patient. 3 Déclinaison de l offre de service L appel au service pourra être effectué : soit à partir d un logiciel ne faisant pas de facturation (appel autonome du service PEC+), soit à partir d un logiciel de facturation. 4 2

3 onctionnement du service PEC+ PEC+ s intègre dans le processus métier L utilisateur saisit dans son logiciel métier, les données du bénéficiaire, de la prescription et de la prestation (fonctionnement actuel) L utilisateur se connecte au service PEC+ Les données saisies sont transmises automatiquement par le logiciel métier au SI de la CNAMTS Compte tenu des informations saisies, le SI de la CNAMTS transmet les éléments de prise en charge connus pour une date donnée d une prestation Ces informations sont renvoyées au logiciel dans un format sécurisé Le service PEC+ est accessible Directement depuis le logiciel métier A la demande et à tout moment du processus métier 24h/24h, 7 j/7j Avec l identifiant et le mot de passe utilisés pour Espace pro Le logiciel affiche ces informations à l utilisateur : S il s agit d un logiciel de facturation, les données sont intégrables dans la facture, sans double saisie. 5 PEC+ IR : données en entrée du service Type d information Données en entrée du service NIR de l assuré (ouvrant droit) + clé Date de naissance du bénéficiaire Bénéficiaire Rang de naissance du bénéficiaire Code grand régime d affiliation maladie (01, ) Date de prescription Indicateur «soins en rapport avec AT/ MP» Date AT / MP Prescription Identifiant AT / MP Indicateur «soins en rapport avec ALD» Indicateur «soins en rapport avec article L115» Indicateur «prise en charge à 100%» Date de réalisation de la prestation Prestation Code nature de prestation Les données en entrée du service sont les données nécessaires à la facturation acultatif / obligatoire pour le service / Valeur par Défaut (D) (D) (D) 6 3

4 PEC+ IR : données en sortie du service Type d information Bénéficiaire / Prise en charge Données en sortie Code grand régime N caisse gestionnaire N centre gestionnaire Code Nature d assurance Date de maternité Rang du bénéficiaire Indicateurs de situation particulière (CMU-C, AME-C, AME ) Type de contrat souscrit auprès d une complémentaire N organisme complémentaire TP réglementaire Destinataire du règlement Justification d exonération TM au niveau de la prestation Taux applicable à la prestation AM Les données en sortie du service sont directement utilisables en facturation 7 Illustration -ALD / Prise en charge à 100% Informations connues : Résultat : du transporteur «En rapport avec une ALD» et «Prise en charge à 100%» cochées sur la prescription Prise en charge du transport à 100% en risque maladie Code nature d assurance : 10 Justificatif d exonération : 4 de l Assurance Maladie Taux de prise en charge : 100 ALD exonérante Pas de maternité connue 8 4

5 Périmètre du service PEC + Dans cette version, le service PEC+ transmet les informations relatives : aux droits de base, à la CMU-C, AME, AME-C, à l invalidité, à la maternité, aux AT/MP, Pour les bénéficiaires du Régime Général, des régimes hébergés(camieg, MGP, MNH, CAVIMAC, ENIM), de la RATP et de la MSA (*). Les données issues du service d aide à la prise en charge, évaluées à partir de données déclaratives, sont transmises uniquement à titre informatif laissant toute liberté dans l utilisation de ces informations. Elles constituent une aide à l élaboration de la facture B2 pour le transporteur conventionné, mais elles ne sauraient être une garantie de son paiement par l Assurance Maladie. (*) SNC et CNMSS en cours, feuille de route des autres régimes en cours de construction 9 Évolution des taux de rejets avec l utilisation de PEC+ (Tableau de bord - résultats consolidés au niveau national) Le service PEC+ a permis une forte diminution des taux de rejets, en particulier des rejets liés au référentiel Assurés pour les utilisateurs PEC+. -47,5% -50% Données décembre 2013, comparaison avec le mois de novembre 2011 pour près de 5800 transporteurs, dont 2650 utilisateurs rance entière / données Médi@m 5

6 Généralisation à tous les transporteurs conventionnés Le service est ouvert pour : les transporteurs sanitaires les taxis conventionnés Ces transporteurs peuvent être contactés par leur caisse pour leur présenter le service Les transporteurs s équipent de la solution en contactant leur éditeur : L éditeur installe la solution La liste des éditeurs proposant le service est consultable sur Professionnels de santé > Téléservices AM > référencement Le transporteur contacte sa caisse de rattachement en cas de question sur l interprétation des réponses du service PEC+ son éditeur en cas de problème technique Si l éditeur ne propose pas encore de logiciel intégrant le téléservice PEC+, il peut développer une solution et demander son autorisation au CNDA 11 Couverture potentielle des rejets par le service PEC+ Risque AT 4% acture 18% Informations de la prescription 9% ETM erronée 33% Autres 5% BD inconnue 20% Droits BD incorrects 11% Échantillon de l étude : 26 caisses /Année 2010/Transporteurs sanitaires rejets pour factures, soit 7,7% de rejets Principaux motifs par typologie BENEICIAIRE INCNNU DANS LA BD ASSURE ABSENT DE LA BD BENE INCNNU (EXISTE JUR = 01) Autres ECART TAUX DEMANDE / TAUX CALCULE BD inconnue ASSURE NN GERE PAR LA CAISSE ETM NN TRUVEE EN BD Droits BD incorrects ETM CNNUE BD NN TRANSMISE ETM erronée MTM NN TRUVEE BD acture ACT. DEJA EN TRAITEMENT IRIS ACTURE DEJA PAYEE Risque AT DATE PRESC. > DATE DES SINS Informations de la prescription PRESCRIPT. INCNNU DANS REP. NAT. PRESCRIPTEUR ETAB. INCNNU CLE NUM. PRESCRIPTEUR INCRRECTE CLE DU NUMER D'AT ERRNEE AT EXISTANT MAIS CDE CRAM DI HABILITATIN ENVI DE MESSAGES RMAT NUM.RG.CMPL.NN CNRME ACTURE ABSENTE DE L'INSTANCIER Typologie BD inconnue Droits BD incorrects ETM erronée acture Prescription Risque AT Autres BD = référentiel bénéficiaires 12 6