4ème Séminaire Scientifique ADELF-AFCROs CIUP, Paris, mai ou Plusieurs Anti- TNF. Polyarthrite Rhumatoïde. Traitement

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1 4ème Séminaire Scientifique ADELF-AFCROs CIUP, Paris, mai 2009 Modèle d Impact d Budgétaire de l Utilisation du Rituximab Après Échec D un ou Plusieurs Anti- TNF Dans le Traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde En France Pr Robert Launois REES France Réseau d Evaluation en Economie de la Santé 28, rue d Assas Paris France Tel: Fax: reesfrance@wanadoo.fr -Web: REES Réseau d Évaluation en Économie de la Santé

2 Objectifs de l Étude Établir un état des lieux des contacts et de la consommation de soins des malades atteints de polyarthrite rhumatoïde en échec d un premier traitement par anti-tnf α. Évaluer l impact sur les comptes sociaux de l introduction d une nouvelle molécule sur ce segment du marché. 2

3 METHODE

4 Population Cible Prévalence patients (avis CT 2004) Méthotrexate (MTX) [ ] patients Anti-TNF α + MTX [ ] patients Hypothèse centrale Rituximab + MTX [ ] patients 45-60% des patients traités actuellement par MTX 18% des patients échappent au MTX et sont mis sous anti-tnfα 33% des patients sous anti-tnf α ont une réponse inadéquate 4

5 Consommation :Etude Observationnelle Étude rétrospective multicentrique sur 4 mois. Critères d inclusion: Patient adulte souffrant de PR sévère active, en échec à un premier anti-tnf α et traité par un 2 ème traitement ciblé depuis au moins 4 mois.(remicade, Enbrel, Humira ou Mabthera ) Critère d exclusion: Patient traité en 3ème ligne ou plus Recrutement 293 patients issus de 59 centres ont été inclus entre avril et juillet patients éligibles Représentativité : comparaison de la proportion d anti-tnf prescrits par région via le panel X-ponent et le nombre de patients inclus dans l étude par région: r = 0.88 p< Source: Etude TC2. 5

6 Efficacité: Méta-analyse analyse en Réseau Traitement MTX +PLC MTX+ RTX 100 REFLEX 18 % 51 % Emery % 54 % Edwards 2004 Weinblatt MT X 73 % 38 % MT X+E TA % 71 % Bathon 2000 i 65 % Moreland 1999 Klareskog 2004 i 75 % Kristensen (TC1) Kristensen (TC2) Keystone % ETA % MTX+ PLC ADA ADA % 11 % 76 % 29,5 % 63 % 63 % 62 % 59 % 52 % van de Putte 10 % 57 % 2003 ii Weinblatt 2003 van de Putte ,5 % 67,2 % 19,1 % 46 % MTX +INF Maini 1999 iii 20 % 50 % St Clair 53,6 % 62, iv % Geborek /8 Comparaisons indirectes «naïves» On prend un bras dans deux essais différents et on les rapproche comme s ils étaient issus d un même essai «Raboutage» à éviter Comparaisons indirectes ajustées sur un dénominateur commun On travaille sur les différences de log de rapports de cotes par rapport à un comparateur commun, ce qui neutralise l hétérogénéité des populations On mesure l efficacité relative plutôt que le bénéfice absolu Mélange de comparaisons de traitements (analyse Bayèsienne) : probabilité a priori + effet aléatoire 60 % 43,3 % Source : Glenny AM et al. Health Tecnol Assess 2005;9(26) Répondeurs ACR20 6

7 Coûts : Nomenclatures administratives 4 tarifs de la liste hors T2A d avril 2006 pour lestraitements médicamenteux ciblés 82 prix publics TTC des traitements médicamenteux concomittants 24 tarifs GHS correspondant aux hospitalisations observées 7 tarifs de consultations médicales et paramédicales, 32 actes d imagerie, actes de biologie et transports: nomenclatures CCAM, NGAB N ont pas été valorisés : dispositifs médicaux et aide à domicile Sources: Nomenclatures PMSI, CCAM, NABM, NGAP 7

8 RECAP: Origines des Données Revue systématique Protocole QUORUM Etude observtionnelle 293 patients Ressources consommées Efficacité, sécurité 16 RCT PMSI NGAP Valorisation Hôpital Ville Quantité d effet : Réponse ACR20 Meta-Analyse Multi-traitements 8

9 Simulation Budgétaire Sur les effectifs de la population cible Calcul du coût moyen pondéré des prises en charge avec les traitements existants Hypothèse sur la diffusion de l innovation: en cas d échec d un des anti TNF, switch vers le rituximab Calcul du coût moyen pondérée des prises en charge par le traitement innovant Chiffrage des différences de coûts correspondantes Mauskopf J «Prevalence-based economic evaluation» Value in health 1998;1 (4):

10 Le Moteur: Un Markov 5 Population : Nombre de cas prévalents de PR en échec d un anti TNF alpha Perspective : Système de soins Unité temporelle : Le semestre Horizon temporel : 4 ans début 2006 à fin 2009 Type de simulation : Markov à population dynamique 5 Etats :3TTX anti-tnfalpha,1ttx anti-lymphocitaire, 1 Etat«entrée-sortie» Switch : échappement précoce et abandon pour inefficacité ou intolérance Critères de jugement: % de patients ayant une réponse ACR20, Coûts 10

11 RESULTATS

12 Sévérité de la PR et Ancienneté du TC2 Tous Remicade Enbrel Humira Facteur rhumatoïde positif 82,9 % 80,6 % 85,2 % 80,9 % PR érosive 90,5 % 85,0 % 91,2 % 92,2 % Anti-CCP positif 77,5 % 80,0 % 81,0 % 71,9 % ACR91 : classe IV 38,5 % 39,5 % 37,5 % 39,4 % Ancienneté du TC2 (mois) 19,1 (13) 17,9 (16,1) 22,0 (13,5) 16,0 (9,9) 12

13 Efficacité Relative Des Traitements Taux de répondeurs ACR20 (médiane) MTC 16 articles MTC 6 articles Comparaison indirecte ajustée MTX+RTX ,5 % 56,9 % 57 % MTX+ETA 25 61,5 % 65,9 % 65 % ETA 25 44,0 % - - MTX+ADA 40 69,7 % 53,3 % 54 % ADA 40 37,5 % - - MTX+INF 3/8 45,1 % 54,7 % 53 % Source: Programmation sous WinBug 13

14 Vignettes de Coûts Tous (n=277) Remicade (n=43) Enbrel (n=132) Humira (n=102) Hôpital Administration 260,9 1523,5 32,1 22,7 Autres hospitalisations 311,7 228,4 323,1 332,0 Examens/ consultations 58,5 81,8 51,0 58,6 Ambulatoire Consultations 45,6 49,9 43,5 46,6 P-value <0,0001 <0,5805 <0,0002 < ns Auxiliaires 66,2 50,6 61,6 78,7 < ns Autres 310,2 327,8 286,1 334,2 Médicaments ciblés 4 265, , , ,0 < ns <0,0001 Total 4 mois 5 318, , , ,8 <0,0001 Total 12 mois , , , ,4 <0,0001 Source: Etude Observationnelle TC2. Analyse SAS 14

15 Structure des Coûts Cumulés Anti-TNF seul Coût d'administration du TC ,5 millions Coût autres hospitalisations Co ûts co nsultatio ns et examens externes Consultations médicales Auxiliaires méd icaux Traitements concomitants Autres coûts en ville Coût de transport Co ût d 'acq uis itio n d u TC2 Source: Programmation sous TreeAge 15

16 Structure des Coûts Cumulés Mabthera seul 260,9 millions Coût d'administration du TC Coût autres hospitalisations Coûts consultations et examens externes Consultations médicales Auxiliaires médicaux Traitements concomitants Autres coûts en ville Coût de transport Coût d'acquisition du TC2 Source: Programmation sous TreeAge 16

17 Les Economies Possibles: 118 Millions TRAITEMENT CIBLE AMBULATOIRE HOPITAL SOLDE NET Millions d Euros 17

18 DISCUSSION

19 Pourquoi des Analyses d Impact Budgétaire? Les gestionnaires, sans refuser le progrès technique, doivent planifier leurs échéanciers et tenir leurs budgets Leur raisonnement, implicitement renvoie à la notion de prévalence annuelle, et s écarte de la logique du retour sur investissement en santé des dépenses engagées Reprendre à son compte ce raisonnement, revient à s inscrire d emblée dans une logique de programmation des besoins de financement, Sans perdre complètement son âme en tant qu analyste puisque les données pluri-annuelles d efficacité et d innocuité sont toujours au cœur de l évolution des flux financiers. 19

20 Conclusion Le coût du traitement de la PR est essentiellement fonction du coût annuel de la prise en charge médicamenteuse tous les patients sont traités anti-tnfα, la dépense par patient et par an s élève à Quand le rituximab est le seul traitement utilisé, les mêmes dépenses n excèdent pas L économie annuelle par patient traité atteint sur le seul poste du médicament les Sur 4 ans, l économie totale cumulée pour l ensemble de la population cible s élève à 118 M (de quoi financer 59 UNV). 20