Atopie Allergie (type I) Enfant

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1 Atopie Allergie (type I) Enfant

2 Distinguer Atopie (qui correspond à un état) Développement d une réponse immunitaire inflammatoire de type Th2 plutôt que Th1 Production «anormale» d IgE ( de ce à quoi elles sont normalement destinées) Processus évolutif Rôle hérédité Rôle environnement? Inflammation Infection Allergie (maladie) Manifestations cliniques en relation avec une réaction de type I Nécessite une réactivité de l organe cible Patrimoine génétique TH2 T CD4 IL4, IL5, IL6, L13 B IgE Environnement (âge) TH1 Inf γ, IL2 B Immunité retardée IgG

3 Asthme et allergies Prévalence Forte augmentation dans les populations pédiatriques occidentales depuis 20 ans : a plus que doublé en 2 générations Étude ISAAC enfants de 56 pays Comparaison des populations allemandes Est - Ouest après réunification Prévalence très supérieure à l Ouest La différence s estompe avec le temps Enfants adoptés (Suède) Risque d autant plus grand que les enfants ont été adoptés avant 2 ans Populations migrantes Enfants d origine Turque vivant en Allemagne Stabilisation?

4 Prévalence Allergie chez l enfant Sensibilisation aux aéro-allergènes : 12 à 20% Asthme : 10 % à 6-7 ans Rôle de l allergie dans l asthme :» 20 % avant 3 ans» 85 % après 10 ans Rhinite allergique : 10 à 20 % 20 à 40 % des patients atteints de rhinite allergique ont ou auront de l asthme

5 Forte augmentation de la prévalence La seule hérédité ne peut expliquer cette explosion Mutations de gènes de cytokines intervenant dans l orientation Th1 Th2? Ce qui implique l intervention de l environnement Et le mode de vie occidental

6 Asthme Atopie Environnement La théorie hygiéniste (Strachan 1989) La diminution de l exposition aux infections au cours des premiers mois favorise l apparition des maladies allergiques Hygiène générale Antibiotiques Vaccinations Patrimoine génétique TH2 X T CD4 IL4, IL5, IL6, L13 Infections des premiers mois X X TH1 Inf γ, IL2 Théorie appuyée sur le modèle immunologique murin de la balance TH1 TH2 B IgE B Immunité retardée IgG

7 Asthme Atopie Environnement Les infections et ou infestations en cause Les individus séropositifs pour l hépatite A, la toxoplasmose, le virus de l herpes ont moins d allergie au pollen et d asthme allergique que les séronégatifs Rôle de la flore intestinale La colonisation par les entérocoques, Bifidobacterium ou Bacteroides est associée à une moindre prévalence de l asthme et des allergies Phénomène inverse pour S. aureus et Clostridia Rôle de parasitoses digestives Effet protecteur en Afrique rurale (schistosomiase) À l inverse les viroses respiratoires sont un facteur de risque

8 Asthme Atopie Environnement La vie à la ferme (E. Von Mutius) Grandir dans une ferme traditionnelle (allemande) protège contre l asthme et l atopie Ce que ne fait pas la vie en zone rurale sans contact direct avec la ferme et le bétail Toutes les fermes ne sont pas équivalentes L élevage du porc protège plus que celui de la chèvre La présence d un silo à grains joue un rôle (protecteur) important

9 Asthme Atopie Environnement La vie à la ferme (E. Von Mutius) En cause certaines substances microbiennes présentes en grandes quantités dans l environnement Viables ou non Infectieuses ou non Bactériennes : endotoxines ou fragments capsulaires (acide muramique) Fongiques (glycanes et polysaccharides extracellulaires) Ces composants sont reconnus par les récepteurs des cellules de l immunité innée Lipopeptides bactériens TLR2 Endotoxines TLR4 Motifs CpG non méthylés TLR9 Orientent la réponse immunitaire

10 Asthme Atopie Environnement La vie à la ferme (E. Von Mutius) L environnement est nécessaire mais insuffisant Le patrimoine génétique joue un rôle clé dans les interactions avec l environnement Gènes codant diverses protéines intervenant dans la réponse immunitaire innée Seuls certains polymorphismes (plus que mutations) permettent une protection visà-vis de asthme et des allergies (Polymorphisme de TLR2, TLR4)

11 Asthme Atopie Environnement Autres facteurs environnementaux Environnement alimentaire Aliments protecteur? Allaitement maternel (cela dépend aussi de l hérédité, et de l alimentation maternelle) Acides gras poly-insaturés (poisson, huiles végétales)? Vitamine C (fruits et légumes frais)? Les données épidémiologiques ne sont pas toujours confirmées par les études interventionnelles! L action peut être indirecte (par la modification de la flore intestinale) * Suralimentation : obésité Le surpoids est un facteur de risque vis-à-vis de l asthme et des allergies (en particulier pour les filles) * l utilisation de prébiotiques (oligosaccharides ± présents dans le lait de femme) favorisent la prolifération de bactérie lactiques (bifidobactéries et lactobacilles) dans le tube digestif

12 Asthme Atopie Environnement Autres facteurs environnementaux Animaux domestiques Les chats (s ils sont nombreux) et le chien pourraient jouer un rôle protecteur chez le petit nourrisson (endotoxines) Le chat (un seul) pendant l enfance est associé à plus de sensibilisation à l âge adulte Les pneumallergènes Acariens, moisissures (Alternaria, Cladosporium) Rôle du confinement? Pollens Rôle de l année et du mois de naissance? Les trophallergènes La sensibilisation précoce est un facteur de risque

13 Asthme Atopie Environnement Autres facteurs environnementaux Je ne parle pas encore, mais je tousse déjà très bien!

14 Rôle de l environnement (In utero et après la naissance) Pollution physicochimique de l air Tabac In utero» Croissance pulmonaire et bronchique» Sensibilisation allergénique Après la naissance Gaz de combustion (O 3, NO 2, SO 2 ), particules fines (diesel) Inflammation Cofacteur de sensibilisation Le CO 2 augmente la production de pollens Stress?

15 Expression des maladies Action conjointe de 2 grands groupes de facteurs, génétiques (G) et environnementaux (E) G E Maladies mendéliennes Diabète HTA Asthme et atopie Maladies infectieuses

16 L'environnement des premiers mois de vie joue certainement un rôle important dans l apparition de l'asthme et des allergies chez l'enfant. Les mécanismes sont complexes du fait de la multiplicités des facteurs et de l intrication avec le patrimoine génétique. Pour un grand nombre de ces facteurs, il est encore difficile d envisager des mesures préventives définitives. Il ne faut pas confondre prévention primaire et secondaire (enfant à risque ou enfant malade). Parmi les certitudes : le rôle hautement néfaste du tabac.

17 Rôle de l environnement (In utero et après la naissance) Processus évolutif (la marche de l allergique)

18 Manifestations cliniques susceptibles de répondre à une allergie alimentaire Réactions immédiates (< 4 heures) après l absorption d un aliment Œdème (lèvres, paupières, larynx) Urticaire Manifestations digestives Syndrome oral, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée Plus rarement manifestations respiratoires Rhinite, rhino conjonctivite, asthme Anaphylaxie Prurit, urticaire, asthme, choc, œdème de Quincke Manifestations chroniques? Mécanisme différent Eczéma, constipation, reflux gastro-œsophagien, syndrome de malabsorption (difficultés de croissance)

19 Pathologies respiratoires susceptibles de répondre à un mécanisme allergique Asthme ( allergie) Pollinose (avec ou sans asthme) Équivalents asthmatiques Toux chronique (après 2 ans) Après deux ans, radiographie thoracique normale viroses répétées, reflux gastro-œsophagien atteintes ORL (amygdales, VA) Trachéites spasmodiques (± rhinorrhée claire) Bronchites récidivantes (petit enfant)? Pathologie ORL Rhinite spasmodique Laryngites récidivantes (striduleuses)? Rhinopharyngites récidivantes?

20 Rhinite allergique Signes évocateurs : Obstruction nasale intermittente, à bascule, persistante Rhinorrhée claire Éternuements en salves Anosmie ou hyposmie Prurit nasal Conjonctivite parfois associée Rare avant 5-6 ans

21 Rhinite allergique Environnement particulier Saison pollinique Exemple le rhume des foins : unité de temps Perannuelle, dans un même lieu Au contact d animaux, de poussière de maison, de moisissures (unité d action) L analyse des circonstances, de la chronologie, des caractéristiques de l environnement, des caractères des symptômes, nécessite un interrogatoire très précis

22 Asthme allergique Obéit aux mêmes critères d analyse Les crises d asthme surviennent volontiers en dehors d épisodes infectieux La toux récidivante ou chronique peut être un équivalent asthmatique Toux sèche, quinteuse, nocturne Augmentée à l effort, au rire, au froid.. Toujours garder à l esprit la possibilité d une autre pathologie (mucoviscidose, corps étranger, compression ) => Radiographie du thorax

23 L examen clinique peut-il orienter vers l allergie? Les «petits signes d atopie» Hypertrophie des cornets inférieurs et moyens Muqueuse nasale pale, lilas, ou rouge Pli nasal transversal Signe de Dennie-Morgan Petits signes de dermatite atopique Xérose cutanée Eczéma des plis Fissures rétro-auriculaires

24 Arguments en faveur de l allergie Antécédents familiaux Risque Sans antécédent 05 à 15 % 1 frère 25 à 35 % 1 parent 20 à 40 % 2 parents 40 à 60 % 2 parents avec la même allergie 80 % Eczéma (passé ou évolutif) Unité temps et lieu Échec des traitements symptomatiques

25 Les investigations Essentiellement les tests cutanés Tests biologiques = complément éventuel Tests de provocation = indications spécifiques Les indications

26 Investigations Essentiellement les tests cutanés Atopie 1 test cutané à lecture immédiate positif Allergie = atopie + manifestations cliniques Pricks-tests = méthode de référence

27 Les tests cutanés Pricks-tests = méthode de référence Avant- bras ou dos, espacés de 2 3 cm Pneumallergènes : extraits standardisés (Stallergène, Allerbio ) Aliments : natifs > extraits Lecture à 15 minutes Triade de Levis : érythème, œdème, prurit Diamètre le plus large de la papule ou Moyenne du diamètre le plus large et de son perpendiculaire

28 Les tests cutanés Pricks-tests = méthode de référence Critères de positivité restent discutés Positif si le diamètre de l induration témoin négatif plus 3 mm (sérum glycériné) témoin positif multiplié par 0,5 phosphate codéine 9 % et/ou histamine 10 mg/ml (> 8 mm = généralement allergie) IDR (5/100 ml) Technique rigoureuse (chez le petit enfant?)

29 Pricks-tests = méthode de référence Précautions : facteurs de diminution de la réactivité cutanée Généraux : antihistaminiques, corticoïdes Locaux : corticoïdes, tacrolimus Avantages Simplicité Rapidité Tolérance (peu douloureux, pas de réaction syndromique..) Multiplicité Erreurs Chevauchements Saignements (faux positifs) Faux négatifs (pression insuffisante)

30 Médicaments inhibant les tests et délais de sevrage Médicaments Antihistaminiques H1 - classiques - cétirizine, loratadine - méquitazine Kétotifène Imipramines Phénothiazines Corticoïdes - voie générale < 15 mg/j - voie générale à forte dose - voie générale prolongée - topique fort niveau Cromoglycate B-2 agonistes - inhalé - per os Théophylline - longue action ou immédiate Tests cutanés 48 4 à 8 semaines 1 semaine 2 semaines 3 semaines 48 h - 1 mois ne pas tester 2 à 3 semaines à 72 heures?

31 Les investigations Essentiellement les tests cutanés Choix des allergènes selon l'âge Toujours» témoins positifs» témoin négatif Avant 2 ans» acariens (DP, DF) ; chat» lait entier (?) ; œuf ; arachide ; soja ; poisson 2 à 5 ans» acariens ; chat ; pollens de graminées ; chien» et en cas d'eczéma lait entier (?) ; œuf ; arachide ; soja ; poisson

32 Les investigations Essentiellement les tests cutanés Choix des allergènes selon l'âge Après 5 ans» acariens (DP, DF) ; chat, chien; pollens de graminées» bouleau ou bétulacées ; moisissures (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus?)» blatte Quel que soit l âge : autres allergènes en cas de présomption clinique Évolution naturelle de l'atopie» sensibilisations alimentaires = nourrisson» enfant = pneumallergènes

33 Les investigations Tests biologiques = complément éventuel Arguments en faveur de l atopie Éosinophilie sanguine? Éosinophilie locale > 10 % IgE globale (valeur épidémiologique > individu) limite supérieure : 20 U / année d âge => 12 ans Identification de l allergène responsable Clinique Tests cutanés incertains ou impossibles Tests de provocation spécifique = indications spécifiques

34 Les investigations Les indications Dans l asthme, l'enquête allergologique est recommandée par le groupe d experts de la SPLF quel que soit l âge Répondre à la question : Quel bénéfice pour le patient? Le diagnostic d atopie Peut aider au diagnostic d allergie, pas toujours à la décision thérapeutique N est pas toujours une aide à la prévention Peut aider à des décisions difficiles (chat) Penser que l hyperréactivité est importante Rôle des toxiques allergie Traitement symptomatique (au moins aussi) important

35 Examens biologiques Principe Critères de qualité analytiques Critères de qualité cliniques Interprétation NFP : éosinophilie > 400/mm 3 IgE totales : nouveau-né <1 U/ml 3-5 mois < 5 U/ml 6 mois < 10 U/ml 20 U/an (=> 12 ans) Nombreux tests de qualités analytiques comparables IgE et modérée et fluctuante des PNE (< 1500) témoignent d un terrain atopique (Causes non allergiques fréquentes : infection, parasitose, maladie inflammatoire) Tests de dépistage qualitatifs : recherche d IgE spécifiques sans identification individuelle Pneumallergènes : Phadiatop Stallertest (*) Alatop (*) Trophallergènes : Trophatop Enfant/Adulte Stallertroph Mise en évidence d IgE spécifiques dans le sérum vis-à-vis d un mélange de pneumallergènes ou de trophallergènes les + courants Les allergènes contenus dans le mélange sont connus * ou non selon le fabricant. Proches Phadiatop : Sensibilité 91% Spécificité 93% Trophatop enfant : dépiste 88% des sensibilisations Test positif = Sensibilisation biologique vis-à-vis d un ou de plusieurs allergènes présents dans le mélange

36 Examens biologiques principe Critères de qualité analytiques Critères de qualité cliniques Interprétation Tests d identification d allergènes multiples sur un même support avec expression des résultats en classes CLA-30 Tests d identification avec dosage quantitatif : IgE spécifiques : > 0,35 K UI/l expression des résultats en KU/l (appelés communément RAST) Mise en évidence d IgE spécifiques dans le sérum du patient vis-à-vis d allergènes successifs fixés sur un support commun Couplage d un extrait allergénique à un support Fixation des IgE spécifiques du sérum du patient sur l allergène Révélation par un anticorps anti-ige Bonne corrélation avec les IgE spécifiques (opérateur dépendant) Variables selon l allergène et le test utilisé CAP system Pharmacia, DPC Bonne sensibilité Bonne spécificité mais variable selon les allergènes Valeur prédictive à interpréter en fonction des réactions croisées connues Présence d IgE spécifiques = > sensibilisation biologique vis-à-vis d un ou plusieurs allergènes parmi les 30 individuellement testés Présence d IgE spécifiques = > sensibilisation biologique Le taux d IgE spécifiques serait significativement plus élevé chez les patients symptomatiques Autres : les tests d histaminolibération et d activation en cytométrie de flux des basophiles ne sont pas utilisés en routine. Une augmentation de l histaminémie et de la tryptasémie témoignent d une dégranulation des basophiles. Allergènes recombinants.

37 Arbre décisionnel diagnostic en allergologie pédiatrique INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE SPÉCIALISÉ TABLEAU CLINIQUE INCOMPATIBLE TABLEAU CLINIQUE COMPATIBLE STOP PEU ÉVOCATEUR Tests cutanés Tests d identification d allergènes multiples TRÈS ÉVOCATEUR TESTS CUTANÉS + DISCORDANT < 0, donc CONCORDANCE + CONCORDANCE 0 DISCORDANCE INTERROGATOIRE PNEUMALLERGÈNES TROPHALLERGÈNES ± TESTS CUTANÉS ELARGIS IGE SPÉCIFIQUES CIBLÉES ou ALLERGENES MULTIPLEES STOP IGE SPÉCIFIQUES CIBLÉES