Investigation d un épisode de cas groupés de salmonellose Paris 7 ème (décembre 2012 à février 2013)

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1 Investigation d un épisode de cas groupés de salmonellose Paris 7 ème (décembre 2012 à février 2013) Clément BASSI (Cire Ile-de-France) Dr Christian MERLE (ARS Ile-de-France) Dr Adeline FENIERES (PMI Paris) Journée régionale de veille sanitaire d Ile-de-France 21 novembre 2013

2 PMI à Paris Les établissements de la petite enfance parisiens représentent : une population de plus de enfants présents au moins une fois par semaine plus de 100 médecins d établissement des procédures de conduite à tenir et de prise en charge partagées des partenaires institutionnels : ARS, InVS, CNR, des liens privilégiés avec les pédiatres et médecins «de ville» un dispositif d alerte qui permet une remontée d information Un médecin chargé des modes d accueil auprès du médecin chef de PMI

3 Le 11 décembre 2012 : 2 cas Crèche Université 7 ème

4 Le 18 décembre 2012 : 2 autres cas Crèche Grenelle 7 ème

5 Le 24 décembre 2012 : 5 autres cas pédiatres = 9 cas sur le 7 ème

6 Discussion signalement à l ARS A ce stade nous avions 9 enfants porteurs atteints de salmonellose enfants de la même tranche d âge (repas mixés) dont 2 hospitalisés fréquentant un établissement de la petite enfance du même secteur géographique mais sans lien établi, à ce stade -ni entre les différents cas - ni entre les différents établissements Aucun autre cas : - ni chez les agents des établissements - ni dans les familles des enfants atteints Or, depuis des années, seulement quelques cas par an de salmonellose dans «notre population» (bruit de fond) 24/12/2012 : signalement par mail à l ARS DT75 Dès l émergence des premiers cas, application des consignes habituelles en pareil cas: éviction, information des familles, recherche de nouveau cas, renforcement des mesures d hygiène, etc..

7 Prise en charge du signalement par l ARS Réception du signal (mail) sur la plateforme de réception des signaux à la CRVAGS Saisine le 24/12/2012 de la Cire pour un appui à l investigation du signal Pas de cas signalés à ce stade en dehors des établissements de petite enfance de Paris 7 ème + Dates de début des signes pouvant suggérer une transmission interhumaine au sein d un même établissement hypothèse explorée d un lien entre les établissements de petite enfance du 7 ème arrondissement (restauration collective, nounou, biberons ) Absence de nouveaux cas dans les crèches à partir du 01/01/2013 : recommandations du maintien des mesures d hygiène renforcées prises par la PMI et surveillance pour l apparition de nouveaux cas En parallèle : demande effectuée au CNR Salmonellad effectuer un typage moléculaire des 4 souches isolées à ce stade chez les enfants des crèches du 7 ème arrondissement

8 Retour du CNR Salmonella Le 14 janvier 2013 : compléments du CNR : 22 souches Salmonella Typhimuriumisolées à Paris en décembre 2012 (versus 4 et 6 en 2010 et 2011) Parmi ces 22 souches, 14 ont pu être typée à ce stade : 9 ont le même profil CrispolCT51 (profil rare) dont les 4 souches isolées précédemment parmi les enfants des crèches du 7 ème arrondissement Augmentation ne concernant que l Ile-de-France Simultanément, augmentation du nombre d isolements de souches de Salmonella 4,12:i:- sur Paris, variant monophasique de Typhimurium(4 souches isolées en décembre 2012, versus 0 et 1 en 2010 et 2011) Poursuite des investigations pour confirmer la nature épidémique du phénomène, identifier la source et proposer des mesures de gestion

9 Méthodes : enquête épidémiologique Définitions de cas : Cas certain : personne résidant en Ile-de-France et ayant eu, suite à une gastroentérite aigüe survenue entre le 01/11/2012 et le 28/02/2013 un isolement de S.Typhimurium CT51 ou de S.4,12:i:- Cas probable : personne résidant en Ile-de-France, ayant eu une gastro-entérite aigüe survenue entre le 01/11/2012 et le 28/02/2013 et ayant un lien épidémiologique avec un cas certain Cas possible : personne résidant en Ile-de-France et ayant eu un isolement entre le 01/11/2012 et le 28/02/2013 de S.TyphimuriumCT51 (personne n ayant pas eu de symptômes, ayant eu des signes atypiques ou ayant refusé de participer à l enquête) Recherche des cas : demande le 21/01/2013 aux LABM du 6 ème et 7 ème arrondissement de Paris de transmettre au CNR les souches de Salmonella isolées Enquête téléphonique menée à partir du 14/01/2013 : administration d un questionnaire exploratoire auprès de l ensemble des personnes infectées par une salmonellose identifié en Ile-de-France, puis, à partir du 30/01/2013, uniquement aux personnes infectées par S.Typhimurium CT51 ou S.4,12:i:-

10 Résultats : recherche des cas 40 personnes correspondent à une définition de cas : 30 personnes ayant eu une gastro-entérite aigüe et chez lesquelles une souche S.TyphimuriumCT51 ou une souche S.4,12:i:-a été isolée 30 cas certains (dont 6 enfants des crèches du 7 ème ) 4 enfants accueillis dans les mêmes crèches et halte-garderie du 7 ème arrondissement de Paris ayant eu un diagnostic clinique de salmonellose sans confirmation de coproculture 4 cas probables 6 personnes chez lesquelles une souche S.TyphimuriumCT51 a été isolée mais chez lesquelles aucune gastro-entérite aigüe n a pu être clairement documentée 6 cas possibles

11 Résultats : description de l épidémie (temps) Distribution des cas sur 10 semaines avec un pic en semaine 51 Suggestion d une source commune prolongée Concomitance des cas infectés par l une ou l autre des souches

12 Résultats : description de l épidémie (temps) Concomitance des cas infectés en collectivité (halte-garderie et crèches de Paris 7 ème ) à l origine du signalement et des cas communautaires

13 Résultats : description de l épidémie (lieux) 65% des cas vivent dans le 7 ème arrondissement 17,5% des cas vivent dans un arrondissement limitrophe Existence d une ou plusieurs sources dans le 7 ème arrondissement de Paris

14 Résultats : description de l épidémie (personnes) 16 Répartition de l'âge des cas (épidémie de salmonellose à Paris 7 ème -novembre 2012 à février 2013) < 2ans 2 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 18 ans 19 à 39 ans 40 à 64 ans 65 à 79 ans > 80 ans Cas accueillis dans un établissement de petite enfance (N=10) Cas communautaire (N=30) 40 cas : 13 adultes (âge médian : 81 ans) et 27 enfants (âge médian : 3 ans) Sex-ratio : 0,90 (19/21) 4 décès : 2 personnes immunodéprimées de + 80 ans parmi les cas certains 2 personnes, l une de + 65 ans et immunodéprimée et l autre de + 80 ans parmi les cas possibles

15 Dénomination de l établissement Résultats : enquête alimentaire Localisation de l établissement Nombre de cas mentionnant l établissement tout au long de l enquête N=30 (%) Boucheries A ou B (33%) Boucheries C ou D (23%) Traiteur A (80%) Fromager A (13%) Poissonnier A (7%) Grande surface A Internet (livraison) ou (10%) Grande surface B (7%) Grande surface C (17%) Grande surface D (23%) Grande surface E (7%) Magasin de surgelés (17%) Etablissements mentionnés plus d une fois par les cas certains ou leurs proches au cours de l enquête Produits variés achetés chez le traiteur A : - Charcuterie à la coupe: jambon blanc, saucisson, jambon cuit, jambon de pays, pâté - Plats préparés: pot au feu, pizza au jambon, salade de tomates, lasagnes, lasagnes aux légumes, choucroute, chapon farci précuit, cheesecake, carottes râpées, lapin chasseur - Poisson: tarama, saumon fumé. 16/01/2013 : signalement DDPP 75 : hypothèse d une contamination généralisée chez le traiteur A

16 Résultats : enquête vétérinaire Inspection inopinée par la DDPP le 18/01/2013 Nombreux dysfonctionnements révélés : Conception des locaux et équipements : Locaux exigus Capacité frigorifique de la vitrine et surveillance de la température insuffisantes Pas de poste complet de lavage des mains Absence de vestiaires et de toilettes à l intérieur des locaux Personnel et procédures spécifiques : Absence de formation à l hygiène Absence de démarche d analyse des risques de type HACCP Absence d auto-contrôles Vêtements de travail inadaptés Pas de suivi des certificats médicaux d aptitude Hygiène générale : Manque d entretien des surfaces et des ustensiles de cuisine Livraison de restaurants sans autorisation. 24 prélèvements d échantillons de produits et de surfaces. Fermeture administra ve le soir-même et affichage de l arrêté du Préfet de Police sur la façade de l établissement Conditionnement de la ré-ouverturede l établissement à la réalisation de nombreuses prescriptions citées dans l arrêté

17 Résultats : enquête microbiologique Transmission des 24 prélèvements environnementaux (surfaces, ustencileset produits) de la DDPP à l ANSES puis au CNR pour comparaison des souches humaines et environnementales : 5 souches de Salmonellaisolées : -3 souches S.TyphimuriumCT51-2 souches S.4,12:i:- Réalisation d une coproculture (Efficience au travail) chez les 17 personnes de l établissement manipulant des denrées alimentaires : Isolement chez une personne d une souche S.TyphimuriumCT51

18 Suivi Une inspection destinée à vérifier la réalisation des prescriptions de l arrêté préfectoral a été effectuée le 4 février 2013 par la DDPP 75 : Réalisation des mesures prescrites dans l arrêté du Réalisation des mesures prescrites dans l arrêté du 18 janvier 2013 Abrogation de l arrêté préfectoral de fermeture à compter du 6 février 2013 Suivi renforcé de l établissement par la DDPP 75 dès sa ré-ouverture

19 Suivi Depuis la ré-ouverturedu 06 février 2013, le résultat du suivi de l établissement réalisé par la DDPP 75 montre que : - les auto-contrôlesmensuels réalisés par l établissement sur les surfaces et dans les plats cuisinés du jour étaient tous satisfaisants ; - le volume de production était adapté à la conception et à la surface du laboratoire ; - les bonnes pratiques d hygiène étaient respectées par le personnel ; - des améliorations restaient à apporter concernant la capacité en froid de la vitrine de présentation de la boutique (programmation prochaine des travaux). Une visite de suivi par la DDPP est prévue en février 2014 : vérification d installation d une cellule de refroidissement.

20 Conclusions Concordancedes investigations épidémiologiques, vétérinaires et microbiologiques : épisode causé par l activité du traiteur A situé dans le 7 ème arrondissement de Paris, contamination généralisée de l établissement 2 souches épidémiques impliquées : mise en évidence de la souche S.Typhimurium CT51 d abord (rare) et mise en évidence de la S.4,12:i:- dans un second temps après la stimulation des LABM 40 cas identifiés : 30 certains, 4 probables et 6 possibles Sous-estimation très probable du nombre de cas : Concomitance des cas avec l épidémie de gastro-entérite virale (dépassement pour la première fois, en Ile-de-France, en semaine 2012_51 du seuil épidémique national) Ages médians des cas extrêmes : produits faiblement contaminés entraînant des symptômes marqués uniquement chez des personnes plus fragiles ou absence de contrôle par coproculture en population générale

21 Conclusions Origine de la contamination non déterminée mais 2 hypothèses possibles : Réception d un produit contaminé par les 2 souches et transmission de la contamination aux ustensiles à cause d un manque d hygiène Présence d un porteur sain dans l établissement (pas de gastro-entérite de l employé en novembre / décembre 2012) à l origine de la contamination de certains produits à cause d un manque d hygiène dans la manipulation des denrées Non respect des procédures d hygiène : amplification de la contamination et transfert des souches par les surfaces et les ustensiles de produits en produits Alerte et investigation en 2 temps : 24/12/2012 : alerte précoce de la PMI observation de la «partie visible» d un épisode épidémique comportant simultanément des cas en collectivité et des cas communautaires + 14/01/2013 : éléments transmis par le CNR Salmonella réorientation des investigations et arrêt du phénomène épidémique en quelques jours suite à la fermeture du traiteur suspecté

22 Remerciements / Coordination entre les services Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (Anses) Renaud Lailler Agence régionale de santé Ile-de-France (ARS IdF) Morgane Le Bail, CDVAGS de Paris Dr Nicolas Boo, CRVAGS Dr Carmen Fuertes, CRVAGS Dr Christian Merle, CDVAGS de Paris Centre national de référence (CNR) des Salmonella: Institut Pasteur de Paris Dr Simon Le Hello Cire Ile-de-France Champagne-Ardenne (Cire IdF-CA) Clément Bassi Direction départementale de protection des populations (DDPP) de Paris Alexandre Blanc-Gonnet Maryse Delmotte Catherine Passerini Nathalie Melik Eva Simon Direction générale de l alimentation (DGAL) Marie-Pierre Donguy Efficience santé au travail Dr Odile Renard Institut de veille sanitaire (InVS) Dr Nathalie Jourdan-Da Silva Julien Riou Protection maternelle infantile (PMI) de Paris Dr Adeline Fenières Au laboratoires hospitaliers et de ville des 6 ème et 7 ème arrondissements de Paris Aux familles des malades interrogées au cours des investigations Merci de votre attention