QUESTIONNAIRE. page 1/6

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "QUESTIONNAIRE. page 1/6"

Transcription

1 QUESTIONNAIRE * * Ce questionnaire comprend plusieurs parties : s informations générales sur votre société nous permettant d'établir une proposition d'assurancecrédit et/ou de factoring concrète et chiffrée, Une série de tableaux vous permettant de nous demander des montants d'encours susceptibles d'être couverts par l'assureur, sur plusieurs de vos clients ou prospects, * Un mandat "de placement et de gestion", entièrement gratuit pour la société signataire et qui ne l'engage qu' recevoir une offre d'assurance-crédit. CAPSAVE s'engage respecter le caractère confidentiel de toute information qui lui sera communiquée dans le cadre de cette étude. Ce questionnaire doit être daté et signé par un responsable de la société et nous être retourné, par fax au n ou par courrier l'adresse figurant ci-dessous. Tel : Fax : Siège social : Rue de Vyle 5A - B-4570 Marchin N d'entreprise BE R.P.M Huy Intermédiaire d'assurances agréé sous le n C.B.F.A A page 1/6

2 Tel : Fax : Questionnaire pour l'élaboration d'une proposition de police et/ou financement Merci de bien vouloir nous renvoyer ce questionnaire signé par FAX au n Date : Raison Sociale : Code postal : Localité : Téléphone : Fax : vise Mois Année Chiffre d'affaires : Délai moyen de paiement réel (nb jours crédit client) Conditions de paiement MAXIMUM: Secteur d'activité Estimation du chiffre d'affaires hors taxes couvrir avec répartition géographique Montant vise (1 pays par ligne) 0 Total Bénéficiez-vous déj une couverture d'assurance-crédit? Assureur : Échéance : Bénéficiez-vous déj d'un contrat de factoring? Factor : Échéance : Oui Oui Non Non page 2/6

3 Tel : Fax : Questionnaire pour l'élaboration d'une proposition de police et/ou financement - p 2 Merci de bien vouloir nous renvoyer ce questionnaire signé par FAX au n Nombre de factures / an : Nombre de clients actifs Montant moyen des factures : EUR Encours total moyen financer EUR Sinistralité des 3 dernières années : Année Montant vise Nb de sinistres Détail de la sinistralité : Année Société - complète - n TVA Montant / vise Ces informations peuvent parfaitement nous être communiquées sur un document séparé. Signature Nom Fonction Certifié sincère et véritable Michel ERMANS Administrateur-délégué page 3/6

4 Tel : Fax : Nom : Questionnaire pour l'élaboration d'une proposition de police 5 Principaux clients vise 2 Nom : vise 3 Nom : vise 4 Nom : vise 5 Nom : vise page 4/6

5 Structure de la clientèle Répartition du chiffre d'affaires Chiffre d'affaires (Répartition selon votre convenance) En EUR Nombre de débiteurs Total Zoning Industriel Wavre Nord - Avenue Edison 16 - B-1300 Wavre Tel : Fax : Siège social : Rue de Vyle 5A - B-4570 Marchin TVA : BE R.C Huy : Banque : Intermédiaire d'assurances agréé sous le n C.B.F.A page 5/6

6 Agréé par la C.B.F.A.sous le n Dans le cadre de l étude et de l élaboration d une proposition de police d assurance-crédit et/ou d'une proposition de factoring, nous souhaitons soumettre le questionnaire différentes compagnies. Pour ce faire, il nous est nécessaire d obtenir de votre part un «mandat exclusif de placement et de gestion» Celui-ci est entièrement gratuit pour la société signataire. Le questionnaire ne constitue aucun engagement de signer une police La société CAPSAVE s engage respecter le caractère confidentiel de toute information qui lui sera communiquée dans le cadre de cette étude. Ce document conserve un caractère strictement confidentiel vis--vis des tiers Le présent mandat prend effet le :... Société :... Nom :.. Fonction :.. Fait le :..... Signature : Cachet de la société : Tel : Fax : Siège social : Rue de Vyle 5A - B-4570 Marchin N d'entreprise BE R.P.M Huy Intermédiaire d'assurances agréé sous le n C.B.F.A A page 6/6

DEMANDE D ÉTUDE ASSURANCE-CRÉDIT

DEMANDE D ÉTUDE ASSURANCE-CRÉDIT ASSURANCE-CREDIT DEMANDE D ÉTUDE ASSURANCE-CRÉDIT Entreprise Raison sociale : Adresse du siège social : : Adresse commerciale (si différente) : : Téléphone : Fax : N TVA intracommunautaire N SIREN : ou

Plus en détail

Renseignements pour l obtention d une ligne de cautions / garanties France et/ou Etranger

Renseignements pour l obtention d une ligne de cautions / garanties France et/ou Etranger Assurance Caution Renseignements pour l obtention d une ligne de cautions / garanties France et/ou Etranger Conseiller : Cachet commercial 1- Présentation de l entreprise cautionnée ou garantie Dénomination

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE-CRÉDIT «SUR-MESURE»

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE-CRÉDIT «SUR-MESURE» QUESTIONNAIRE D ASSURANCE-CRÉDIT «SUR-MESURE» À retourner à : Groupama Assurance-Crédit Département Commercial 5, rue du Centre 93199 Noisy-le-Grand cedex LE PROPOSANT NOM OU RAISON SOCIALE..........................................................

Plus en détail

Responsabilité professionnelle Agence de Voyages (garanties légales):

Responsabilité professionnelle Agence de Voyages (garanties légales): Montants assurés R.C. Exploitation: a. Dommage corporel: 2.500.000-EUR b. Dommage matériel: 250.000-EUR Responsabilité professionnelle Agence de Voyages (garanties légales): a. Dommage corporel: 2.500.000-EUR

Plus en détail

ETUDE DE PROJET DE POLICE EUREXEL PLUS

ETUDE DE PROJET DE POLICE EUREXEL PLUS ASSURANCE - CREDIT FRANCE - EXPORT Cachet courtier ou DR Coface ETUDE DE PROJET DE POLICE EUREXEL PLUS Présentation de l entreprise Raison sociale : Siège social : Téléphone : Télécopie : Adresse commerciale

Plus en détail

ETUDE BAS DE BILAN : ADRESSE DU SIEGE : REPRESENTANTS LEGAUX

ETUDE BAS DE BILAN : ADRESSE DU SIEGE : REPRESENTANTS LEGAUX Dossier d'information à remplir et à renvoyer par fax ou par courrier 11, rue de Châteaudun - 75009 Paris - Tél. : 01 45 26 78 24 - Fax : 01 45 26 78 34 ETUDE BAS DE BILAN PRESENTATION RAISON SOCIALE :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES Constitution du dossier décennal pour un projet spécifique Ce formulaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

Questionnaire - Investisseurs en Capital

Questionnaire - Investisseurs en Capital Questionnaire - Investisseurs en Capital Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à

Plus en détail

ASSURANCE. Nom du rédacteur N de téléphone.. N de Fax.. Adresse @mail

ASSURANCE. Nom du rédacteur N de téléphone.. N de Fax.. Adresse @mail Questionnaire Proposition A retourner a ASSURANDIS 5 bis, Place Pont des Cordeliers BP 30131 54205 TOUL Cedex ASSURANCE QUESTIONNAIRE - PROPOSITION Nom du rédacteur.. N de téléphone.. N de Fax.. Adresse

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Proposition d'assurance

Proposition d'assurance Mandataire général de COBELIAS Proposition d'assurance Responsabilité professionnelle des intermédiaires en crédit Compagnies membres de Cobelias et représentées par Sobegas AG Insurance Baloise Generali

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES

Plus en détail

DEMANDE D'ADHÉSION. 1 Informations sur l'entreprise. Nom de l'entreprise. Adresse de correspondance. Interlocuteur. Filiales, succursales

DEMANDE D'ADHÉSION. 1 Informations sur l'entreprise. Nom de l'entreprise. Adresse de correspondance. Interlocuteur. Filiales, succursales DEMANDE D'ADHÉSION Je souhaiterais / nous souhaiterions adhérer à la SIBA (Swiss Insurance Brokers Association). À cette fin, j'envoie / nous envoyons le formulaire suivant, rempli entièrement et en toute

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Le proposant 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison Sociale pour une société): 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse du siège social: Code postal : Ville :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

EH Intelligence by Sidetrade. Maîtriser le risque sur le bout des doigts

EH Intelligence by Sidetrade. Maîtriser le risque sur le bout des doigts EH Intelligence Maîtriser le risque sur le bout des doigts «Avec EH Intelligence, nous bénéficions d une visibilité en temps réel des indicateurs de suivi du poste client, ce qui améliore considérablement

Plus en détail

CGA EXPRESS. Le financement de vos besoins ponctuels de trésorerie

CGA EXPRESS. Le financement de vos besoins ponctuels de trésorerie ENTREPRISES CYCLE D EXPLOITATION CGA EXPRESS Le financement de vos besoins ponctuels de trésorerie CGA Express > VOTRE BESOIN Vous avez des besoins de trésorerie ponctuels insuffisamment couverts par vos

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux»

DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» Direction Aviation Conformément à l'article L112 du Code des Assurances, la proposition d'assurance n'engage ni l'assuré ni l'assureur ; seul le

Plus en détail

FORMALITES FINANCIERES

FORMALITES FINANCIERES FORMALITES FINANCIERES LE QUESTIONNAIRE FINANCIER Il doit être rempli par l'assuré uniquement si les capitaux assurés sur sa tête excèdent 1 000 000. Il existe une seule version du questionnaire financier

Plus en détail

DOSSIER D'ETUDE AFFACTURAGE IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE CARACTERISTIQUES DE L ACTIVITE

DOSSIER D'ETUDE AFFACTURAGE IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE CARACTERISTIQUES DE L ACTIVITE DOSSIER D'ETUDE AFFACTURAGE IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Raison Sociale :..... N SIREN :.. NAF :..... Date de création :... Siège Social :...... Noms des filiales et participations :... Nombre de sociétés

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer)

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) Nom (ou raison sociale si bureau) : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : Email (obligatoire) : Site

Plus en détail

Marsh sa Michel DE COSTER Tel: 026749721/ Fax: 02 674 99 38 Email: michel.decoster@marsh.com

Marsh sa Michel DE COSTER Tel: 026749721/ Fax: 02 674 99 38 Email: michel.decoster@marsh.com Tel: 026749721/ Fax: 02 674 99 38 DEMANDE 0' ADHESION A LA POLICE COLLECTIVE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES REVISEURS D'ENTREPRISES DES MEMBRES DE L'I.R.E. 117 *., Michel DE CaSTER Tel: 02

Plus en détail

Questionnaire - Gestion pour compte de tiers

Questionnaire - Gestion pour compte de tiers Questionnaire - Gestion pour compte de tiers Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ÉTUDE

QUESTIONNAIRE D ÉTUDE QUESTIONNAIRE D ÉTUDE RESPONSABILITÉ CIVILE EN DÉSAMIANTAGE Ce questionnaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est dûment complété, signé et accompagné des éléments

Plus en détail

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique.

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

ETUDE DE FINANCEMENT DU POSTE CLIENTS

ETUDE DE FINANCEMENT DU POSTE CLIENTS ETUDE DE FINANCEMENT DU POSTE CLIENTS Ce document a pour objet la fourniture de renseignements dans le cadre d une étude et la proposition d une solution de financement en affacturage. Toutes les informations

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

DEMANDE DE TRANSFERT D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale

DEMANDE DE TRANSFERT D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale Réservé au Conseil régional ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Code du dossier : Date d envoi du dossier par le conseil régional d origine : Date de réception du dossier par le conseil régional destinataire

Plus en détail

Notice d information Mifid (Twin Peaks II)

Notice d information Mifid (Twin Peaks II) Notice d information Mifid (Twin Peaks II) Depuis le 30 avril 2014 la législation «Mifid», aussi dénommée réglementation «Twin Peaks II», est en vigueur en Belgique pour le secteur des assurances. Cette

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PERSONNE MORALE

QUESTIONNAIRE PERSONNE MORALE Réservé au Conseil régional Code du dossier : Date d envoi du dossier par le Conseil régional d origine : Date de réception du dossier par le Conseil régional destinataire : Inscription : session du DEMANDE

Plus en détail

Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE

Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Producteur: Casier-Decoodt Risk & Insurance Numéro de flotte: 13433 Compagnie: Vivium Identité preneur d assurance Nom: Prénom: Date de naissance: Nationalité:

Plus en détail

Hospitalisation. Vérifiez que tous les documents demandés dans la liste ci-dessous sont inclus dans votre envoi

Hospitalisation. Vérifiez que tous les documents demandés dans la liste ci-dessous sont inclus dans votre envoi Genworth Assurances 40-42 rue La Boétie CS 90002 75382 Paris Cedex 08 Téléphone : 01 55 91 16 00 Télécopie : 01 55 91 15 21 www.genworth.fr Hospitalisation Etape 1 : Vérifier votre Police d'assurance Important

Plus en détail

DEMANDE DE TRANSFERT D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale

DEMANDE DE TRANSFERT D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale Réservé au Conseil régional ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Code du dossier : Date d envoi du dossier par le conseil régional d origine : Date de réception du dossier par le conseil régional destinataire

Plus en détail

DEMANDE D'AGREMENT - LIGNE DE CAUTION

DEMANDE D'AGREMENT - LIGNE DE CAUTION Dossier d'information à remplir et à renvoyer par fax ou par courrier 11, rue de Châteaudun - 75009 Paris - Tél. : 01 45 26 78 25 - Fax : 01 45 26 78 34 DEMANDE D'AGREMENT - LIGNE DE CAUTION CAUTIONNEMENT

Plus en détail

Assurances. L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire. Une protection en cas de coup dur!

Assurances. L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire. Une protection en cas de coup dur! Assurances L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire Une protection en cas de coup dur! L assurance solde restant dû vous offre la garantie de bénéficier du remboursement partiel ou total de votre

Plus en détail

DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale

DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Réservé au Conseil régional Date de la demande : (dossier complet) Code du dossier : Inscription : Session du DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire

Plus en détail

PERFORMANCE DAILLY EXPORT CES SION EN GARANTIE. Le financement de vos créances clients à l international libellées en toutes devises

PERFORMANCE DAILLY EXPORT CES SION EN GARANTIE. Le financement de vos créances clients à l international libellées en toutes devises Développement à l international PERFORMANCE DAILLY EXPORT CES SION EN GARANTIE Le financement de vos créances clients à l international libellées en toutes devises www.entreprises.societegenerale.fr Les

Plus en détail

DEMANDE D'INSCRIPTION D UN BUREAU SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE. Questionnaire Personne Physique. Exercice individuel : B.N.C ou E.I.R.

DEMANDE D'INSCRIPTION D UN BUREAU SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE. Questionnaire Personne Physique. Exercice individuel : B.N.C ou E.I.R. ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES RHONE-ALPES 51 rue Montgolfier 69451 LYON CEDEX 06 Réservé au Conseil régional Date de la demande : (dossier complet) Code du dossier : Inscription : session du DEMANDE D'INSCRIPTION

Plus en détail

Assurance responsabilité civile des architectes.

Assurance responsabilité civile des architectes. Assurance responsabilité civile des architectes. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Nom:...

Plus en détail

DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE

DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Réservé au Conseil régional Code du dossier : Date de la demande : Inscription : session du (dossier complet) DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE MORALE A retourner

Plus en détail

DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AÉRONAUTIQUE ASSISTANCE AEROPORTUAIRE»

DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AÉRONAUTIQUE ASSISTANCE AEROPORTUAIRE» DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AÉRONAUTIQUE ASSISTANCE AEROPORTUAIRE» Cette proposition ne peut pas concerner les aéronefs loués ou prêtés à des tiers ou exploités par l'assuré. Merci de bien vouloir

Plus en détail

HYALIN PRO IOBSP COMBI

HYALIN PRO IOBSP COMBI HYALIN PRO IOBSP COMBI Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ D AUTRES ACTIVITES DU DOMAINE DE L INTERMEDIATION FINANCIERE, IMMOBILIERE ET D ASSURANCE

Plus en détail

L AUBERGE ESPAGNOL 2 RUE PAUL DEVIOLAINE 02200 SOISSONS

L AUBERGE ESPAGNOL 2 RUE PAUL DEVIOLAINE 02200 SOISSONS PT EVEQUE CEDEX, le 26 août 2010 JA_HP6_CPR015_041 EDF pour les Professionnels Tel : 0 811 360 114 (prix d un appel local) Fax : 0 810 721 017 Site Internet : www.edfpro.fr N Client : 1001088245 N de PDL

Plus en détail

Assurance Responsabilité Civile Professionnelle FICHE DE DECLARATION DE MISE EN CAUSE Dossier Responsabilité civile professionnelle

Assurance Responsabilité Civile Professionnelle FICHE DE DECLARATION DE MISE EN CAUSE Dossier Responsabilité civile professionnelle Assurance Responsabilité Civile Professionnelle FICHE DE DECLARATION DE MISE EN CAUSE Dossier Responsabilité civile professionnelle La présente déclaration est à retourner à Sophiassur 154 boulevard Haussmann

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément

Plus en détail

Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE

Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE Responsabilité Civile Professionnelle des Conseillers en Gestion de Patrimoine (CGP), Conseil en Investissement Financier (CIF), Démarcheurs Bancaires et Financiers

Plus en détail

DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale

DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Morale ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Réservé au Conseil régional Date de la demande : (dossier complet) Code du dossier : Inscription : Session du DEMANDE D' SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Indiquer

Plus en détail

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert.

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :...

Plus en détail

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les aménageurs lotisseurs et les marchands de bien L attention

Plus en détail

Performance Dailly Export Cession Escompte

Performance Dailly Export Cession Escompte Développement à l'international Performance Dailly Export Cession Escompte V Le financement de vos créances clients à l international libellées en euros www.entreprises.societegenerale.fr Vous pouvez être

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

Nom de l entreprise. Branche. Personne à contacter. N de téléphone. Adresse Internet. Banque / Poste IBAN. Mode du paiement

Nom de l entreprise. Branche. Personne à contacter. N de téléphone. Adresse Internet. Banque / Poste IBAN. Mode du paiement Données sur l examen du risque Assurance de la responsabilité civile professionnelle des conseillers, fiduciaires, fournisseurs de prestations en matière de révision et autres prestataires de services

Plus en détail

Questionnaire pour les nouveaux partenaires courtiers

Questionnaire pour les nouveaux partenaires courtiers A. Données de base 1. Nom de la société 2. No du registre FINMA 3. Rue, No. Case postale 4. NPA, Lieu 5. Téléphone/Téléfax 6. E-Mail Homepage SA, Sàrl, sociétés collectives et en commandite 7. Nom de la

Plus en détail

Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières)

Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières) Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières) 1 - RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1.1 Identification : Nom ou raison sociale : Sigle : Adresse : Code postal : Ville : Adresse e-mail : Tél.

Plus en détail

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des architectes, maîtres d œuvre, BET et ingénieurs conseils de Polynésie française Origine de la demande Cadre réservé à SFS

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Russie Visa d affaires

Russie Visa d affaires Cher voyageur, Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient : Les informations sur les documents que vous devez fournir pour obtenir votre

Plus en détail

Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation.

Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation. Cher Client, Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation. Afin de pouvoir vous envoyer votre Carte Colruyt le plus rapidement possible, j aurais besoin de quelques

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE ARCHITECTES ET AGREES EN ARCHITECTURE

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE ARCHITECTES ET AGREES EN ARCHITECTURE QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE ARCHITECTES ET AGREES EN ARCHITECTURE I IDENTITE DU PROPOSANT Nom: Adresse: Code Postal: Ville : Tél. : Fax : Email : N d'inscription (éventuel) : au Registre du Commerce

Plus en détail

Marketing et communication SMART Courtage Assurances

Marketing et communication SMART Courtage Assurances Marketing et communication SMART Courtage Assurances Le présent questionnaire préalable d assurance Marketing et Communication a pour objet de réunir des informations sur vos activité commerciales Quelles

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D INFORMATION

QUESTIONNAIRE D INFORMATION QUESTIONNAIRE D INFORMATION APPROBATION DE SYSTEME QUALITE DES FABRICANTS, REPARATEURS ET INSTALLATEURS D INSTRUMENTS DE MESURE REGLEMENTES Ce questionnaire concerne les entreprises souhaitant l approbation

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

Toute imprécision est de nature à allonger les délais de traitement de la demande. ambulant ) soumis à l autorisation de la commune concernée

Toute imprécision est de nature à allonger les délais de traitement de la demande. ambulant ) soumis à l autorisation de la commune concernée Cadre réservé à EDF OSR :.. DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL AU RÉSEAU PUBLIC DE DISTRIBUTION GÉRÉ PAR EDF CORSE POUR UNE INSTALLATION DE CONSOMMATION DE PUISSANCE INFERIEURE OU EGALE A 36 KVA Nous vous

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Intermédiaire en assurances - Courtiers Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à :

Plus en détail

Questionnaire Responsabilité Civile

Questionnaire Responsabilité Civile Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Crédit à la consommation Régi par la loi du 12 juin 1991

Crédit à la consommation Régi par la loi du 12 juin 1991 Crédit à la consommation Régi par la loi du 12 juin 1991 Prospectus n 8 Valable à partir du 01 février 2008 Les taux mentionnés dans ce prospectus sont repris à titre d exemple. Pour connaître les conditions

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD

DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE (Exemplaire 1 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC

Plus en détail

CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque

CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque CACHET DE L INTERMEDIAIRE Service destinataire Référence e mail : PROTECTION Site : FINANCIERE CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque 1 REFERENCES DE L INTERMEDIAIRE - CODE CLIENT Votre

Plus en détail

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) :

Plus en détail

DEMANDE GARANTIE TOURISME

DEMANDE GARANTIE TOURISME DEMANDE GARANTIE TOURISME MENTIONS LEGALES RAISON SOCIALE :... DENOMINATION COMMERCIALE :... ADRESSE DU SIEGE :... SIREN :... CODE POSTAL :... VILLE :...... Téléphone :... Fax :... Email :... REPARTITION

Plus en détail

Sujet : Appel d offres ITB n PCD/07/043 Fourniture de moquette

Sujet : Appel d offres ITB n PCD/07/043 Fourniture de moquette Le 13 septembre 2007 Sujet : Appel d offres ITB n PCD/07/043 Fourniture de moquette Madame, Monsieur, 1. Nous avons le plaisir de vous inviter à nous soumettre une offre portant sur la fourniture de moquette

Plus en détail

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie.

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. 1. Courtier Nom:... nr FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Cautions de marché Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à : serviceclient.entreprises@c-garanties.com

Plus en détail

Russie Visa Touristique

Russie Visa Touristique Cher voyageur, Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient : Les informations sur les documents que vous devez fournir pour obtenir votre

Plus en détail

CONVENTION DE GESTION ET DE REGLEMENT (CORRESPONDANT)

CONVENTION DE GESTION ET DE REGLEMENT (CORRESPONDANT) CONVENTION DE GESTION ET DE REGLEMENT (CORRESPONDANT) à partir du 1 er août 2014 Entre le BCF des sociétés d assurances contre les accidents d automobile, 1 Rue Jules Lefebvre, 75431 PARIS CEDEX 09, et,

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE

PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE NEGOTIS 2.0 Nouveau dossier Date de début: Echéance: Courtier N agent: Bureau: Réf: Preneur d assurance Personne physique Personne morale Nom:

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. 1 INFORMATIONS GENERALES Nombre d ouvriers en CDI : (Gérant compris)

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Accises Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à : serviceclient.entreprises@c-garanties.com

Plus en détail

Valorisons. vos projets. Valorisons. vos projets

Valorisons. vos projets. Valorisons. vos projets Valorisons Valorisons Des spécialistes à votre service Un interlocuteur unique pour vous conseiller, auditer, valoriser et suivre l ensemble de votre patrimoine. PLACEMENTS RETRAITE IMMOBILIER DÉFISCALISATION

Plus en détail

Vous souhaitez plus de renseignements?

Vous souhaitez plus de renseignements? Vous souhaitez plus de renseignements? E.R. : C. Guilloret Prêteur et intermédiaire d assurance : Beobank NV/SA Bd Général Jacques 263g 1050 Bruxelles TVA BE 0401.517.147 RPM BRUXELLES IBAN: BE77 9545

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Douanes Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à : serviceclient.entreprises@c-garanties.com

Plus en détail

ABONNEMENT ANNUEL AUX

ABONNEMENT ANNUEL AUX ABONNEMENT ANNUEL AUX ARCHIVES DE SUD OUEST DOCUMENT A REMPLIR POUR TOUT REGLEMENT PAR CHEQUE MANDAT VIREMENT Merci de retourner une copie signée de ce contrat à l adresse suivante : CEDROM-SNi (SARL)

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces EXTENSION MULTIRISQUE COMMERCE NE PEUT ETRE SOUSCRITE INDEPENDAMMENT DU CONTRAT «TOUS RISQUES BIJOUTIERS» CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat

Plus en détail

Euler Hermes France. Assur-Expert. L alliance gagnante de vos compétences et de notre expertise. www.eulerhermes.fr

Euler Hermes France. Assur-Expert. L alliance gagnante de vos compétences et de notre expertise. www.eulerhermes.fr *Notre *Notre savoir savoir au service au service de votre de réussite votre réussite Euler Hermes France Assur-Expert L alliance gagnante de vos compétences et de notre expertise *Notre savoir au service

Plus en détail

BUREAU DE TARIFICATION

BUREAU DE TARIFICATION BUREAU DE TARIFICATION DEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto) Le formulaire annexé à la présente est destiné à adresser une demande de tarification au Bureau constitué à cet

Plus en détail

PERSONNE(S) A ASSURER

PERSONNE(S) A ASSURER DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION Exemplaire Assuré - V A/01/2013-1 CONTRAT GROUPE NATIONAL ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran 75007 PARIS Contrat groupe n 751697 Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S)

Plus en détail

Questionnaire. Date d effet souhaitée : Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél.

Questionnaire. Date d effet souhaitée : Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél. Questionnaire Questionnaire RC & DECENNALE Merci de bien vouloir nous retourner le questionnaire dûment complété et signé par: mail : contact@assurei.fr fax : 05.35.54.12.03 ou par courrier. Date d effet

Plus en détail

6è édition Trophées de la CREATION/REPRISE D ENTREPRISE. en Bourgogne Franche-Comté. Dossier de candidature 2015

6è édition Trophées de la CREATION/REPRISE D ENTREPRISE. en Bourgogne Franche-Comté. Dossier de candidature 2015 6è édition Trophées de la CREATION/REPRISE D ENTREPRISE en Bourgogne Franche-Comté Dossier de candidature 2015 Dossier N... Date de réception... Nom Prénom... Projet entreprise... Catégorie... Cadre réservé

Plus en détail

Euler Hermes France. Grand Angle. Développez votre chiffre d affaires en toute sécurité, en France et à l international. www.eulerhermes.

Euler Hermes France. Grand Angle. Développez votre chiffre d affaires en toute sécurité, en France et à l international. www.eulerhermes. Euler Hermes France Grand Angle *Notre savoir au service de votre réussite Développez votre chiffre d affaires en toute sécurité, en France et à l international. www.eulerhermes.fr * Elargissez vos horizons

Plus en détail