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1 QUESTIONNAIRE * * Ce questionnaire comprend plusieurs parties : s informations générales sur votre société nous permettant d'établir une proposition d'assurancecrédit et/ou de factoring concrète et chiffrée, Une série de tableaux vous permettant de nous demander des montants d'encours susceptibles d'être couverts par l'assureur, sur plusieurs de vos clients ou prospects, * Un mandat "de placement et de gestion", entièrement gratuit pour la société signataire et qui ne l'engage qu' recevoir une offre d'assurance-crédit. CAPSAVE s'engage respecter le caractère confidentiel de toute information qui lui sera communiquée dans le cadre de cette étude. Ce questionnaire doit être daté et signé par un responsable de la société et nous être retourné, par fax au n ou par courrier l'adresse figurant ci-dessous. Tel : Fax : Siège social : Rue de Vyle 5A - B-4570 Marchin N d'entreprise BE R.P.M Huy Intermédiaire d'assurances agréé sous le n C.B.F.A A page 1/6

2 Tel : Fax : Questionnaire pour l'élaboration d'une proposition de police et/ou financement Merci de bien vouloir nous renvoyer ce questionnaire signé par FAX au n Date : Raison Sociale : Code postal : Localité : Téléphone : Fax : vise Mois Année Chiffre d'affaires : Délai moyen de paiement réel (nb jours crédit client) Conditions de paiement MAXIMUM: Secteur d'activité Estimation du chiffre d'affaires hors taxes couvrir avec répartition géographique Montant vise (1 pays par ligne) 0 Total Bénéficiez-vous déj une couverture d'assurance-crédit? Assureur : Échéance : Bénéficiez-vous déj d'un contrat de factoring? Factor : Échéance : Oui Oui Non Non page 2/6

3 Tel : Fax : Questionnaire pour l'élaboration d'une proposition de police et/ou financement - p 2 Merci de bien vouloir nous renvoyer ce questionnaire signé par FAX au n Nombre de factures / an : Nombre de clients actifs Montant moyen des factures : EUR Encours total moyen financer EUR Sinistralité des 3 dernières années : Année Montant vise Nb de sinistres Détail de la sinistralité : Année Société - complète - n TVA Montant / vise Ces informations peuvent parfaitement nous être communiquées sur un document séparé. Signature Nom Fonction Certifié sincère et véritable Michel ERMANS Administrateur-délégué page 3/6

4 Tel : Fax : Nom : Questionnaire pour l'élaboration d'une proposition de police 5 Principaux clients vise 2 Nom : vise 3 Nom : vise 4 Nom : vise 5 Nom : vise page 4/6

5 Structure de la clientèle Répartition du chiffre d'affaires Chiffre d'affaires (Répartition selon votre convenance) En EUR Nombre de débiteurs Total Zoning Industriel Wavre Nord - Avenue Edison 16 - B-1300 Wavre Tel : Fax : Siège social : Rue de Vyle 5A - B-4570 Marchin TVA : BE R.C Huy : Banque : Intermédiaire d'assurances agréé sous le n C.B.F.A page 5/6

6 Agréé par la C.B.F.A.sous le n Dans le cadre de l étude et de l élaboration d une proposition de police d assurance-crédit et/ou d'une proposition de factoring, nous souhaitons soumettre le questionnaire différentes compagnies. Pour ce faire, il nous est nécessaire d obtenir de votre part un «mandat exclusif de placement et de gestion» Celui-ci est entièrement gratuit pour la société signataire. Le questionnaire ne constitue aucun engagement de signer une police La société CAPSAVE s engage respecter le caractère confidentiel de toute information qui lui sera communiquée dans le cadre de cette étude. Ce document conserve un caractère strictement confidentiel vis--vis des tiers Le présent mandat prend effet le :... Société :... Nom :.. Fonction :.. Fait le :..... Signature : Cachet de la société : Tel : Fax : Siège social : Rue de Vyle 5A - B-4570 Marchin N d'entreprise BE R.P.M Huy Intermédiaire d'assurances agréé sous le n C.B.F.A A page 6/6

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