Nous vous remercions de bien vouloir écrire impérativement en lettres majuscules afin d éviter toute erreur d interprétation.

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1 Adhésion à la Convention La Retraite Cercle des Épargnants 11 boulevard Haussmann Paris Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Numéro du questionnaire de santé : (Compléter la grille à l identique du code barre du questionnaire de santé.) Cadre fiscal : Loi Madelin Exploitants agricoles Assurance vie (convention) (n ) (n ) (n ) Certificat d adhésion à adresser : au Conseil ou à l Adhérent Code conseil : Nom : Nom inspecteur : Nous vous remercions de bien vouloir écrire impérativement en lettres majuscules afin d éviter toute erreur d interprétation. Merci de bien vouloir remplir le questionnaire de santé joint à cette demande d adhésion. Autres formalités médicales déclenchées? OUI NON 1. Effet de l adhésion à la Retraite Date d effet 0 1 Droits associatifs : 30 Coût de contrat : 2. Adhérent Qualité : M. Mme Mlle Nom et Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Code Postal de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Domicile fiscal : France Métropolitaine Autre Situation de famille : Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Marié(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Concubin(e) Profession (nature exacte de l activité) Statut professionnel : Artisan Commerçant Profession libérale médicale Profession libérale non médicale Gérant majoritaire Autre (à préciser) Exercez-vous votre profession : à temps complet à temps partiel à temps partiel pour raison médicale Sports pratiqués en amateur à titre professionnel avec compétitions 3. Choix de l option (veuillez cocher l option retenue) Option «Rente individuelle» Option 1 Options «Rente couple» Option 2 T réversion totale (100 ) Option 2 P réversion partielle (60 ) 4. Contractant personne morale payeur des cotisations pour le compte de son gérant Raison sociale Représentée par 5. Conjoint (Veuillez compléter ci-après l identité du bénéficiaire de la réversion) Qualité : M. Mme Mlle Nom et prénom du conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS : Date de naissance Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 4 pages *00093* dont la 4ème comporte la signature de l Adhérent. 1 er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Conseil - 3 ème exemplaire : Adhérent 1/4 GV2046BSB - Novembre Gestion des Imprimés

2 Nom et Prénom de l Adhérent : 6. Plan d investissement Régime A : «Loi Madelin 2,78 à 41,70 du plafond annuel de la sécurité sociale» : «Exploitants Agricoles 1,4 à 21 du plafond annuel de la sécurité sociale» Régime B : «Loi Madelin et Exploitants Agricoles 12,34 à 185 du plafond annuel de la sécurité sociale» Montant de la cotisation annuelle Périodicité du paiement des cotisations : Mensuelle (prélèvement automatique obligatoire) Trimestrielle Semestrielle Annuelle Je fais le choix de régler mes cotisations par : Prélèvement automatique (obligatoire si la périodicité du paiement des cotisations est mensuelle) Titre Interbancaire de Paiement (TIP) Chèque (établi à l ordre de Generali Vie) Date d échéance principale 0 1 (mm) (correspond à l exercice fiscal) 1. Je choisis de répartir mes cotisations entre la RETRAITE EN EURO et l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE selon l un des deux programmes suivants : Programme d investissement libre ou Programme d investissement sécurisé RETRAITE EN EURO : (détail joint en annexe 1) ÉPARGNE EN UC : Total : Pour la partie des cotisations investies en EPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE, j indique ci-après la répartition souhaitée : (le code ISIN, le nom du fonds et le pourcentage de répartition doivent être impérativement renseignés). Code ISIN Nom du fonds Répartition Total = 100 de l EPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE 7. Affectation du versement exceptionnel à l adhésion Je souhaite effectuer un versement exceptionnel de (paiement par chèque obligatoire) Je choisis de répartir ce versement exceptionnel entre la RETRAITE EN EURO et l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE : à l identique de la répartition des cotisations selon une répartition différente de celle des cotisations RETRAITE EN EURO : ÉPARGNE EN UC : Total : 100 Pour la partie du versement exceptionnel investie en EPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE, j indique ci-après la répartition souhaitée : (le code ISIN, le nom du fonds et le pourcentage de répartition doivent être impérativement renseignés). Code ISIN Nom du fonds Répartition Total = 100 de l EPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE GV2046BSB - Novembre Gestion des Imprimés Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 4 pages *00093* dont la 4ème comporte la signature de l Adhérent. 1 er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Conseil - 3 ème exemplaire : Adhérent 2/4

3 Nom et Prénom de l Adhérent : 8. Gestion de l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE (un seul choix possible) Aucun plan de conversion Plan de conversion 55 - effet 1 er avril Conversion progressive de l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE en RETRAITE EN EURO (détail joint en annexe 2) : ou Plan de conversion libre - effet 1 er avril Conversion progressive de l ÉPARGNE EN UNITÉS DE COMPTE en RETRAITE EN EURO Âge de début du Plan de conversion libre : ans Durée du Plan de conversion libre : années (âge + durée 65 ans) ou Plan de sécurisation des plus-values des fonds en Unités de Compte vers le fonds «GENERALI TRÉSORERIE» - effet 1 er janvier Arbitrage des Plus-values des fonds en Unités de Compte vers le fonds «GENERALI TRÉSORERIE» de tous les fonds en Unités de Compte des fonds en Unités de Compte suivants : (le code ISIN et le nom du fonds doivent être impérativement renseignés). Code ISIN Nom du fonds NB : Le choix de l option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : Generali - DOA - Direction Epargne et Retraite - Retraite individuelle - 7 boulevard Haussmann Paris cedex Informations complémentaires «Adhérent» Adresse Code Postal Ville Nature de la pièce d identité CI : Carte nationale d identité P : Passeport PC : Permis de conduire CS : Carte de séjour n Délivrée le à Autorité compétente l ayant délivrée ou authentifiée (joindre une copie de la pièce d identité en cours de validité) 10. Clause Bénéficiaire Option «Rente individuelle» Clause standard de la Notice d information contractuelle sauf clause stipulée ci-après : Option «Rente couple» Clause standard de la Notice d information contractuelle sauf clause stipulée ci-après : 11. Informations complémentaires «Contractant» (Payeur des cotisations) Adresse Code Postal Ville Nom du titulaire du moyen de paiement 12. Informations complémentaires «Conjoint» Nom de jeune fille Adresse Code Postal Ville Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 4 pages *00093* dont la 4ème comporte la signature de l Adhérent. 1 er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Conseil - 3 ème exemplaire : Adhérent 3/4 GV2046BSB - Novembre Gestion des Imprimés

4 Nom et Prénom de l Adhérent : 13. Déclarations Je déclare adhérer à la convention dont les conditions sont reprises dans la Notice d information contractuelle qui m a été remise. L adhésion est réputée conclue à la date à laquelle j ai signé le certificat d adhésion. Celui-ci est établi sur la base de la présente demande d adhésion et de la Notice d information contractuelle qui m a été remise. La prise d effet des garanties - qui peut différer de la date de conclusion de l adhésion au contrat - est celle mentionnée au certificat d adhésion et ne pourra résulter que de l émission du certificat sous réserve de l acquittement d une première cotisation. Les garanties sont celles mentionnées à la Notice d information contractuelle et au certificat d adhésion assorti éventuellement d une clause spéciale. Je confirme que toutes mes déclarations sont totalement exactes et sincères et j ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (article L du Code des assurances). J ai conscience que la police d assurance sera délivrée en fonction des informations que j aurai communiquées, des garanties que j aurai demandées et des besoins en assurance que j aurai ainsi exprimés. Je déclare avoir communiqué à l assureur, l attestation délivrée par la Caisse d Assurance Maladie et Vieillesse et certifie être à jour du paiement de mes cotisations obligatoires maladie et retraite. Je reconnais avoir reçu (n oubliez pas de cocher la case concernée) : à titre de proposition et projet de contrat, la Notice d information contractuelle de la convention «LA RETRAITE» : NRMA1212 (Madelin), NRAV1212 (Assurance vie), NREA1212 (Exploitants agricoles), incluant l encadré réglementaire et en avoir pris connaissance, celle-ci contient notamment un modèle de lettre type destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation et en précise les conditions d exercice ; les statuts de l association Cercle des Épargnants ; la liste des Unités de Compte de référence ; l information des modalités d obtention des Documents d Information Clé pour l Investisseur relatifs aux fonds en Unités de Compte sélectionnés ainsi que l adresse électronique où se procurer ces documents. Je reconnais avoir pris connaissance des éléments tarifaires indiqués sur la Notice d information contractuelle à l article «Éléments tarifaires». Traitement et Communication des informations Les informations à caractère personnel recueillies par Generali Vie sont nécessaires et ont pour but de satisfaire à votre demande ou pour effectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Vos opérations et données personnelles sont couvertes par le secret professionnel. Toutefois ces données pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Vous pouvez également, à tout moment, conformément à la loi informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder aux informations vous concernant, les faire rectifier, vous opposer à leur communication à des tiers ou à leur utilisation à des fins commerciales. Ces droits peuvent être exercés auprès de Generali Vie, Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Renonciation J ai été informé de mon droit à renoncer à l adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé que l adhésion est conclue. L adhésion est réputée conclue à la date de signature du certificat d adhésion par l Adhérent qui prévoit les signatures de l Adhérent et de l Assureur. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Generali Vie 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Notice d information contractuelle qui m a été remise. 14. Signature Fait à, le La présente signature de la demande d adhésion vaut récépissé de la remise des documents énoncés ci-dessus. Signature Adhérent (agissant tant pour son compte que pour celui de la personne morale) Signature Conseil GV2046BSB - Novembre Gestion des Imprimés Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 4 pages *00093* dont la 4ème comporte la signature de l Adhérent. 1 er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Conseil - 3 ème exemplaire : Adhérent 4/4

5 Mandat de prélèvement La référence unique de mandat utilisée pour prélever votre compte bancaire sera égale à l IBAN du compte que vous nous précisez ci-dessous. Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés. Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Remplissez obligatoirement l ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC. M Mme Société Nom et prénom du débiteur Adresse Numéro de contrat Réservé Cie - À usage interne Identité du payeur et du compte bancaire Code postal Ville Pays N de téléphone portable Coordonnées bancaires Code Établissement Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Désignation du créancier Generali Vie - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - France Identifiant créancier : FR22ZZZ Type de paiement* Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel * Un mandat délivré pour un paiement ponctuel est valable pour un prélèvement unique. Un mandat délivré pour des paiements récurrents ou répétitifs est valable pour des prélèvements multiples. Signature En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Generali Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Vie. Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d être remboursé selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Fait à *00222*, le Signature Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées à l usage exclusif de Generali Vie. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. GVP400DMB - Septembre Gestion des Imprimés

6 Solutions d assurances Questionnaire de Santé Retraite Individuelle Prévoyance Retraite Atoll Prévoyance Retraite Entreprise Assurable Qualité : M. Mme Mlle Nom et prénom Date de naissance Code conseil Ce dernier ne sera pas utilisé pour les garanties santé éventuellement souscrites pour lesquelles aucun questionnaire médical n est demandé. Déclarations de santé Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci-dessous, en remplissant la case correspondante ; en cas de réponse positive à l une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l appréciation du risque par l Assureur. D une manière générale, pour les femmes, dans le cadre d une grossesse pathologique, tout arrêt de travail ou hospitalisation doit être également déclaré. Veuillez répondre par OUI ou NON et compléter en cas de réponse positive. 1. Êtes-vous titulaire d une pension, rente ou allocation au titre d une inaptitude au travail ou d une invalidité? Êtes-vous titulaire de l allocation pour adulte handicapé? Bénéficiez-vous d une exonération du ticket modérateur (100 )? 2. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection citée ci-dessous? (si oui, précisez) Depuis quand? Nature de l affection, date de début, traitement et séquelles ou rechutes éventuelles? Affections de l appareil respiratoire (notamment asthme, emphysème, tuberculose, apnée du sommeil) Affections cardiovasculaires (notamment hypertension, cardiopathie ischémique, infarctus, stent, artérite) Affections de l appareil digestif (notamment maladies oesophagiennes, ulcère gastrique ou duodénal, hémorragie digestive, colite ulcéreuse, polypes, maladie de Crohn, maladie du foie, des voies billiaires, du pancréas) Affections tumorales ou cancéreuses Affections neurologiques ou psychiatriques (y compris dépression nerveuse) Affections des os, des muscles et des articulations (notamment arthrose, sciatique, lombalgies, polyarthrite, fibromyalgie) Affections hématologiques, immunitaires, infectieuses ou parasitaires Affection du système génito-urinaire (notamment coliques néphrétiques, néphropathie, prostate, polypes) Affections endocriniennes ou du métabolisme (notamment diabète, cholestérol, hypo ou hyperthyroïdie, goutte) Maladies des yeux (notamment myopie forte ou évolutive, (supérieure à 9 dioptries), DMLA, cécité même unilatérale) et de l audition (notamment otites, surdité, vertiges) Paraphe GVP191QTA - Septembre Gestion des Imprimés *00005* Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 3 pages dont la 3 ème comporte la signature de l Assurable. 1/3

7 N du questionnaire de santé Nom et prénom Date de naissance Déclarations de santé (suite) 3a.Êtes-vous actuellement en arrêt de travail même partiel? 3b.Avez-vous au cours des cinq dernières années, interrompu votre travail pendant plus de trois semaines consécutives ou plus de quatre-vingt-dix jours cumulés sur une année? 3c. Êtes-vous actuellement sous traitement ou surveillance médicale (y compris dans le cadre d une grossesse pathologique)? 4. Au cours des dix dernières années, avez-vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour subir une intervention chirurgicale ou un examen spécifique (en dehors des végétations, appendicite aiguë ou IVG). Si oui, précisez. 3a. Depuis quelle date? 3b. À quelle date? Durée? 3c. Depuis quelle date? À quelle date? Nature et résultats, en cas d examens spécifiques Durée? 5. Avez-vous fait l objet d examens paracliniques au cours des dix dernières années (tests en laboratoires, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé des anomalies? Si oui, précisez. Lesquels? À quelle date? 6. Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies, À quelle date? portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l immunodéficience humaine, dont le résultat Lequel? a été positif? 7. Avez-vous été traité par radiothérapie ou chimiothérapie? À quelle date? 8. A votre connaissance devez-vous être hospitalisé ou vous soumettre à des examens complémentaires? Si oui, précisez la nature, le motif et la date. À quelle date? 9. Votre poids a-t-il varié de plus de 14 kg au cours des deux dernières années? (le cas échéant, précisez la cause possible) 10. En fonction de votre taille, votre poids est-il en dehors des limites indiquées dans le tableau ci-dessous? Si oui, taille cm Poids kg Pression artérielle si connue / Taille en centimètres 140 à à à à à à à à à à de 196 Poids en kg 35 à à à à à à à à à à à Avez-vous rempli une proposition d assurance pour des risques de décès ou d invalidité ayant donné lieu à un refus, ajournement, restriction, ou majoration? En cas de réponse positive, quelle décision a été prise? Nom de l Assureur? Montant assuré? Date d effet : Terme : Si majoration, à quel taux? Si réduction de durée, de combien d années? Paraphe Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 3 pages *00005* *00111* dont la 3 ème comporte la signature de l Assurable. 2/3 GVP191QTA - Septembre Gestion des Imprimés

8 N du questionnaire de santé Nom et prénom Date de naissance Déclaration Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l Assureur sur le risque à assurer. J ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (article L du Code des assurances). Je déclare faire miennes toutes ces réponses qu elles aient été renseignées par moi-même ou pré-remplies sur la base de mes propres déclarations. J autorise expressément l assureur à traiter et conserver par informatique les données me concernant. Ces données sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance. À défaut, ma demande d assurance ne pourrait être prise en considération. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès, de rectification, de suppression des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement à : Generali Vie 11 boulevard Haussmann Paris J autorise l Assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l intervention est nécessaire pour l application de l assurance et notamment les réassureurs. Je déclare être pleinement informé, que, j ai la possibilité de transmettre le questionnaire médical sous pli fermé dans l enveloppe qui m a été remise, au service d acceptation médicale de l Assureur. Dans le cas où je n ai pas usé de cette faculté, je certifie l avoir fait délibérément et sans contrainte. Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou autorisé expressément et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie. Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de la date de signature du présent document. Fait à, le Signature de l Assurable Ce document fait partie intégrante d un ensemble de 3 pages *00005* *00111* dont la 3 ème comporte la signature de l Assurable. 3/3 GVP191QTA - Septembre Gestion des Imprimés