Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O».
|
|
- Geneviève Sévigny
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Proposition Assurance responsabilité professionnelle et Assurance de la responsabilité civile générale pour les membres de l Ordre des technologues professionnels du Québec Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O». Veuillez annexer tout document pertinent à l étude de votre dossier. Veuillez transmettre la proposition à : Lussier Dale Parizeau 3400, boul. de Maisonneuve Ouest, Bureau 700 Montréal (Québec) H3Z 0A5 Téléphone Télécopieur Téléphone sans frais Télécopieur sans frais LE PROPOSANT 1. Nom du technologue : 2. Adresse : Téléphone (résidence) : Téléphone (affaires) : Télécopieur : Adresse électronique : 3. Adresse du site Web (si applicable) : 4. Nom de l entreprise que vous exercez en pratique privée : 5. Cette entreprise est une : Corporation Société en nom collectif Société en participation 6. Cette entreprise est en affaires depuis le : 7. Votre lien avec cette entreprise : Propriétaire Associé/Actionnaire Employé 8. (a) Avez-vous déjà été propriétaire, associé ou actionnaire d une entreprise dans le passé? OUI NON Dans l affirmative, veuillez indiquer le nom de l entreprise : (b) Cette entreprise a cessé ses activités depuis le : 9. Veuillez décrire votre pratique professionnelle : 10. Le proposant est-il contrôlé par, associé avec, exploité par, géré par ou membre d une autre firme? OUI NON Dans l affirmative, veuillez expliquer : OTPQ33F-SRD-15 1 de 5
2 11. Renseignements sur toute personne (incluant vous-même) travaillant pour le compte du proposant. (Veuillez joindre une feuille supplémentaire au besoin.) Nom et prénom Tâches/Titre N o de membre TP À l emploi depuis (jour/mois/an) 12. Veuillez fournir une description de vos cinq (5) plus importants projets effectués au cours des dix (10) dernières années. Incluez une brochure explicative si disponible. Veuillez joindre une feuille supplémentaire au besoin. 13. Veuillez indiquer vos revenus dans chacune des catégories suivantes : Catégorie Revenus réels (12 derniers mois) Revenus prévus (12 prochains mois) Conseils techniques $ $ Plans et devis $ $ Expertises, analyses $ $ Formation, enseignement $ $ Inspections pré-achat de bâtiments $ $ Nombre d inspections des 12 derniers mois Nombre d inspections des 12 prochains mois Gestion de projets $ $ Surveillance de chantiers $ $ Distribution, ventes $ $ Fabrication, assemblage $ $ Entrepreneur, installation $ $ Conception-construction $ $ Q-2,R.22 /Q-2,R.8 Formation de l Ordre obligatoire $ $ Sinon, veuillez communiquer avec l Ordre Autre (veuillez décrire : ) $ $ Total $ $ Valeur de construction $ $ Travaux confiés à des sous-traitants $ $ Revenus gagnés hors du Canada (précisez dans quel pays : ) $ $ 14. Veuillez inscrire votre numéro de technologie de travail (référez-vous à la page 5) : OTPQ33F-SRD-15 2 de 5
3 RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE 15. Décrire toutes les bâtisses dont le proposant est le propriétaire ou locataire et qui font l objet de cette demande d assurance : Locataire ou Superficie Date de Construction Nombre Adresse propriétaire (m 2 ) construction (bois, briques, etc.) d étages COUVERTURE D ASSURANCE 16. Veuillez fournir des détails de vos polices antérieures d assurance de responsabilité professionnelle ou de responsabilité civile générale : Assureur N o de police Période d assurance Prime à l échéance Limite Franchise 17. À la connaissance du proposant, une compagnie d assurance a-t-elle déjà refusé d assurer ou de renouveler son assurance de responsabilité civile générale ou de responsabilité professionnelle ou celle de ses partenaires, dirigeants actuels ou tout prédécesseur en affaires, ou partenaires ou dirigeants antérieurs? OUI NON Dans l affirmative, veuillez expliquer : CONNAISSANCE DE RÉCLAMATIONS ANTÉRIEURES 18. À la connaissance du proposant, des réclamations ont-elles déjà été présentées contre lui, ses prédécesseurs en affaires, ses partenaires, ou ses dirigeants actuels ou antérieurs? OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir les détails : 19. Le proposant est-il conscient de tout acte, toute erreur, toute faute, toute omission ou toute circonstance pouvant donner lieu à une réclamation contre lui, ses prédécesseurs en affaires, ou tout partenaire ou dirigeant actuel ou antérieur? OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir les détails : SOUS RÉSERVE DE TOUT AUTRE RECOURS DONT DISPOSE LES ASSUREURS, IL EST ENTENDU QUE S IL Y A CONNAISSANCE DE FAITS, DE CIRCONSTANCES OU DE SITUATIONS POUVANT DONNER LIEU À UNE RÉCLAMATION OU À UNE POURSUITE, CES DERNIÈRES SERONT EXCLUES DE LA COUVERTURE VISÉE PAR LA PRÉSENTE ASSURANCE. OTPQ33F-SRD-15 3 de 5
4 LIMITES DEMANDÉES Classe d assurance Franchise Limites individuelles requises Responsabilité professionnelle $ par réclamation et $ pour les inspecteurs en bâtiments. La limite de base par réclamation est de $. Des limites supplémentaires par réclamation sont aussi disponibles $ $ Autre : $ Responsabilité civile générale $ par sinistre pour dommages matériels et dommages corporels, et $ pour les inspecteurs en bâtiments. La limite de base par sinistre est de $. Des limites supplémentaires par sinistre sont aussi disponibles. Limite requise : $ CONSENTEMENT DU PROPOSANT À L ÉGARD DE LA TRANSMISSION DE L INFORMATION FIGURANT DANS LA PROPOSITION Par les présentes, je reconnais que mon courtier d assurance obtient l information fournie dans la proposition afin de la transmettre au Groupe ENCON inc. dans l unique but d obtenir une police d assurance, et cette information sera gardée confidentielle. En outre, j autorise le Groupe ENCON inc. ainsi que ses assureurs et fournisseurs de services à faire ce qui suit : effectuer des vérifications, en faisant appel à des sources extérieures, à l égard de l information figurant dans la proposition, dans les documents joints et dans les documents fournis ultérieurement; en présence d une réclamation, transmettre l information soumise et vérifiée aux bureaux d experts en sinistres ou d avocats, ou autres bureaux similaires, aux fins des enquêtes, de la préparation de la défense, des négociations ou du règlement de la réclamation qui peuvent être nécessaires. Pour de plus amples renseignements sur la politique de protection des renseignements personnels d ENCON, veuillez vous adresser au dirigeant chargé de la protection des renseignements personnels au dprp@encon.ca. DÉCLARATIONS ET SIGNATURE Le proposant soussigné de la présente assurance déclare qu à sa connaissance, les déclarations faites aux présentes sont véridiques et exactes, et que des efforts raisonnables ont été consentis pour obtenir les renseignements nécessaires pour remplir le mieux possible et le plus exactement le présent formulaire de proposition. Le soussigné convient que, si des changements importants sont découverts dans la situation du proposant entre la date de la présente proposition et la date de prise d effet de la police, qui feraient en sorte que la présente proposition serait inexacte ou incomplète, un avis écrit indiquant ces changements sera immédiatement donné au gestionnaire d assurance. Même si la signature de la présente proposition n oblige pas le proposant à acheter de l assurance, le proposant soussigné convient également que le présent formulaire de même que les renseignements qu il renferme formeront le fondement du contrat si une police est émise, et que le présent formulaire sera intégré à la police. Nom du proposant (caractères d imprimerie) Signature du proposant Date OTPQ33F-SRD-15 4 de 5
5 Technologies reconnues par l Ordre des technologues professionnels du Québec 10 Technologie forestière 11 Aménagement forestier 12 Transformation des produits forestiers 20 Techniques de chimie industrielle 21 Techniques de chimie analytique 22 Techniques du génie chimique 23 Techniques de chimie-biologie 24 Techniques de procédés chimiques 40 Technologies du bâtiment et travaux publics 41 Génie civil 42 Architecture 43 Mécanique du bâtiment 44 Technologie de l estimation et de l évaluation du bâtiment 50 Techniques géomatiques 51 Technologie de la cartographie 52 Technologie de la géodésie 60 Techniques de la pêche 61 Transformation des produits de la mer 62 Exploitation et production des ressources marines 70 Pâtes et papiers 71 Techniques papetières 120 Techniques maritimes 121 Techniques d architecture navale 122 Navigation 123 Génie mécanique de marine 130 Technologie et gestion des textiles 133 Finition 134 Fabrication 140 Techniques de l eau, de l air et de l assainissement 141 Assainissement de l eau 143 Assainissement et sécurité industrielle 150 Techniques de la métallurgie 151 Contrôle de la qualité 152 Soudage 153 Procédés métallurgiques 160 Technologie minérale 161 Géologie appliquée 162 Exploitation 163 Minéralurgie 170 Technologie aéronautique 172 Entretien d aéronefs 173 Avionique 174 Construction aéronautique 80 Transformation du bois en produits finis 81 Techniques du meuble et du bois ouvré 90 Techniques de la mécanique 94 Technologie de maintenance industrielle 95 Technologie du génie mécanique 96 Transformation des matériaux composites 97 Techniques d orthèses et de prothèses 98 Transformation des matières plastiques 99 Design industriel 99.1 Génie industriel 100 Génie électrique 101 Électronique industrielle Électrodynamique Instrumentation et contrôle 102 Électronique Ordinateurs Télécommunications Audiovisuel 103 Technologie de conception en électronique 104 Technologie physique 105 Technologie de systèmes ordinés 190 Informatique 191 Informatique de gestion 192 Informatique industrielle 200 Techniques d aménagement du territoire 230 Technologie des sciences naturelles 231 Techniques d écologie appliquée 232 Techniques d inventaire et de recherche en biologie 233 Techniques de santé animale 234 Techniques d aménagement cynégétique et halieutique 240 Techniques agricoles 241 Technologie des productions animales 242 Technologie de la production horticole et de l environnement 248 Technologie du génie rural 249 Gestion et exploitation d entreprises agricoles 250 Technologie alimentaire 251 Technologie de la transformation des aliments 270 Technologie du milieu naturel 272 Production de l environnement 273 Laboratoire de biologie 274 Autres (veuillez décrire) OTPQ33F-SRD-15 5 de 5
Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)
Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Ceci est une proposition pour une assurance contre les erreurs et omissions. Veuillez indiquer si vous demandez
Plus en détailDans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle :
Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions
Plus en détailb) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher
PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES
Plus en détailRÈGLEMENT SUR L ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE
RÈGLEMENT SUR L ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE QUESTIONS ET RÉPONSES NOUVEAU RÈGLEMENT 1. POURQUOI AVOIR ADOPTÉ UN NOUVEAU RÈGLEMENT? Les principaux problèmes auxquels s adresse le Règlement
Plus en détailGénéral. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.
Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans
Plus en détailTravailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :
FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants
Plus en détailNOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE.
NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE. Vue d ensemble: ce plan exclusif est le résultat de plus d un an de consultations, rencontres, recherches etc. avec des experts,
Plus en détail( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.
Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS :
PROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS : LA PRÉSENTE PROPOSITION SE RAPPORTE À UNE GARANTIE D
Plus en détailAssurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES
Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire 1 - ASSURES ASSURES Nom(s) ou Raison(s) sociale(s) de l ensemble des entités à assurer
Plus en détailAsssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC
Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)
Plus en détailDÉCLARATION D INTENTION
Association pour le Développement de la Recherche et de l Innovation du Québec Réseau Conseil en Technologie et en Innovation TROUSSE DU CONSEILLER PRIVÉ (version à jour au 19 janvier 2015) DÉCLARATION
Plus en détailPARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Les questions suivantes visent toutes les couvertures demandées. SECTION A : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
PROPOSIP ITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE TECHNOLOGIE REMARQUES IMPORTANTES : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d
Plus en détailResponsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1)
A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s) : de l ensemble des entités à assurer
Plus en détailPROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE
PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE REMARQUES IMPORTANTES : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie
Plus en détailAPPLICATION POUR FRANCHISÉ
APPLICATION POUR FRANCHISÉ Ce formulaire a pour but de fournir l information nécessaire afin de permettre à notre équipe de gestion de déterminer si vous répondez aux critères établis pour devenir un franchisé.
Plus en détailGuide explicatif. Demande d adhésion à la police d assurance cautionnement collective de la CMMTQ
autionnement Guide explicatif Demande d adhésion à la police d assurance cautionnement collective de la CMMTQ Ce guide est conçu pour vous aider à remplir adéquatement le formulaire de demande d adhésion
Plus en détailNote de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier
Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label
Plus en détailListe des diplômes français généralement comparables au niveau du Diplôme d études collégiales en formation technique
Liste des diplômes français généralement s au niveau du Diplôme en formation technique Ministère de l Immigration et des Communautés culturelles Service d évaluation comparative des études effectuées hors
Plus en détailQuestionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier)
Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS Prétentions Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la
Plus en détailNote de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)
Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur
Plus en détailExemples de réclamations Erreurs et omissions Agents et courtiers
Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailTous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec
bulletin Canadien Date 2014-06-05 Destinataires Référence Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec RE-14-008 Objet Pièce
Plus en détailRégime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec
Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec Administré par l ACPAI Assurance ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE PROPOSITION B GARANTIES
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants
Plus en détailLANCEMENT D UN PROGRAMME DE FORMATION DE NOUVEAUX NÉGOCIATEURS APPEL DE CANDIDATURES
Négociation - Dérivés sur taux d intérêt Négociation - Dérivés sur actions et indices Back-office - Contrats à terme Back-office - Options Technologie Réglementation CIRCULAIRE 108-15 Le 11 septembre 2015
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION AU PLAN DE GARANTIE DES BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS NEUFS
7171, RUE JEAN-TALON EST, BUREAU 200 MONTRÉAL (QUÉBEC) H1M 3N2 TÉLÉPHONE : 514 657-2333 NUMÉRO SANS FRAIS : 1 855 657-2333 TÉLÉCOPIEUR : 514 657-2334 INFO@GARANTIEGCR.COM WWW.GARANTIEGCR.COM DEMANDE D
Plus en détailQuestionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs.
Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs. Nom Adresse CP N tel E-mail Coordonnées du courtier Ville Origine de la demande Cadre réservé à SFS N agrément courtier Prétentions
Plus en détailPROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS
PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) 843-3632 / 800 455-2842 Télec. (514) 843-3842 Renseignements
Plus en détailPartie V : DÉCLARATION
FORMULAIRE DE DEMANDE CERTIFICAT D APTITUDE À LA SÉCURITÉ DU MANITOBA (CAS) Nouveau Renouvellement - N CNS : MB Partie I : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Le demandeur est (cochez une seule réponse) :
Plus en détailQUESTIONNAIRE Responsabilité Civile
QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE : ACTIVITES DE SURVEILLANCE ET DE GARDIENNAGE (activités régies par le livre VI du Code de la sécurité intérieure)
Plus en détailQUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros)
QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) Attention : conformément aux dispositions de l article
Plus en détailL indemnisation pour dommages matériels DÉLIT DE FUITE
L indemnisation pour dommages matériels EN CAS de DÉLIT DE FUITE À la suite d une collision, vous pourriez vous retrouver sans protection, en cas de délit de fuite de l autre conducteur. Si une telle situation
Plus en détailQUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.
Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Plus en détailCadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire
Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des architectes, maîtres d œuvre, BET et ingénieurs conseils de Polynésie française Origine de la demande Cadre réservé à SFS
Plus en détailQUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME
QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses
Plus en détailLe Groupe Luxorama Ltée
TRANSACTIONS ET RESTRUCTURATION Le Groupe Luxorama Ltée Le 14 novembre 2012 APPEL D OFFRES SOUS SEING PUBLIC Mémo d informations kpmg.ca KPMG inc. Tour KPMG Bureau 1500 600, boul. de Maisonneuve Ouest
Plus en détailNouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D.
Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D. Réservé à l usage del organisme de réglementation Approuvé N o du permis Date de délivrance Date d expiration 1. Renseignements personnels
Plus en détailNom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création
Code apporteur : Note de présentation Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS
Plus en détailListe des CD/DVD/VIDÉOS en orientation et information scolaire. Formation professionnelle
Liste des CD/DVD/VIDÉOS en orientation et information scolaire Formation professionnelle Académie des pompiers 2012 Présentation powerpoint Voir vidéo promotionnel sur site www.academiedespompiers.ca Centre
Plus en détailprésentés à l Ordre des ingénieurs du Québec
Commentaires de l Association des ingénieurs-conseils du Québec sur le projet de Règlement sur l assurance responsabilité professionnelle des membres de l Ordre des ingénieurs du Québec présentés à l Ordre
Plus en détailPartie 1 Identification. Partie 2 Déclaration. Section I Déclaration. Contrats publics DÉCLARATION Personne physique de niveau 2
Partie 1 Identification Nom de la personne physique de niveau 2 Nom de la demanderesse N de client à l AMF Partie 2 Déclaration Section I Déclaration Veuillez répondre aux questions suivantes. Notez que
Plus en détailNote de présentation Intermédiaire et conseils de l assurance et du patrimoine
Code Apporteur : Note de présentation et du patrimoine Nom de la personne physique ou morale exerçant l activité dont il est demandé la garantie ci-après dénommée l entreprise :..... Adresse de l établissement
Plus en détailDemande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G
Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier
Plus en détailResponsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle
Questionnaire proposition d assurance Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Code de l intermédiaire : Code ORIAS : Affaire nouvelle Avenant n
Plus en détailQUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers
Plus en détailRÉSULTATS DU SONDAGE BESOINS DE FORMATION : ASSURANCE DES ENTREPRISES
RÉSULTATS DU SONDAGE BESOINS DE FORMATION : ASSURANCE DES ENTREPRISES TABLE DES MATIÈRES PRÉSENTATION... 3 PROFIL DES RÉPONDANTS... 4 PROVENANCE DES FORMATIONS... 5 SATISFACTION À L ÉGARD DE LA FORMATION...
Plus en détailBRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines
Plus en détailQUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE
QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT (ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE AGENT, COURTIER, SOUS-COURTIER) o Une copie de l arrêté
Plus en détailAssurances vie et accident facultatives sur mesure
Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise
Plus en détailAMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
Plus en détailASSURANCE. Section 1 CONTRATS D ASSURANCE TAXABLES. Contrats d assurance taxables
BULLETIN N O 061 Publié le 15 juillet 2012 Révisé en juillet 2013 LOI DE LA TAXE SUR LES VENTES AU DÉTAIL ASSURANCE Le présent bulletin explique comment la taxe sur les ventes au détail (TVD) s applique
Plus en détailDEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS
DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet
Plus en détail1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.
1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation
Plus en détailBANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
Plus en détailPROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER COURTIER Nom du Cabinet Nom et prénom du représentant Email Téléphone Adresse N Type de voie Nom de la voie Code
Plus en détailAssurance de remplacement
Assurance de remplacement Police d'assurance automobile du Québec F.P.Q. No 5 Formule d'assurance complémentaire pour dommages éprouvés par le véhicule assuré C3228 (2010-07) Guide de distribution 731
Plus en détailSOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES
A SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES ADMISSIBILITÉ À compter du 13 septembre 2010, tous les employés permanents et stagiaires régis par le Syndicat des spécialistes et professionnels
Plus en détailGuide. Règles sur les cartes professionnelles et les autres représentations. Pour communiquer avec votre clientèle dans le respect de vos obligations
Guide Règles sur les cartes professionnelles et les autres représentations Pour communiquer avec votre clientèle dans le respect de vos obligations Ce guide remplace celui intitulé Les Règles pour les
Plus en détailFAILLITE sommaire ordinaire. PROPOSITION consommateur concordataire NOM DU DOSSIER : Dossier conjoint N/DOSSIER :
FAILLITE sommaire ordinaire PROPOSITION consommateur concordataire NOM DU DOSSIER : Dossier conjoint N/DOSSIER : RENSEIGNEMENTS DE BASE ENTREVUE FAITE PAR : RECOMMANDATION FAITE PAR : DATE DE L ENTREVUE
Plus en détail6. Nom de la personne à contacter : Titre : 7. Site Web : 9. Nombre d'années en affaires : Sous la direction actuelle :
PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LIÉE AUX LIEUX (pour les stades, les centres de conférence, les multiplexes et tout autre site de divertissement) Renseignements généraux : 1. Nom du proposant
Plus en détailBusiness et Management SMART Courtage Assurances
Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à
Plus en détailGuide pour demander le crédit d impôt à l innovation de l Ontario (CIIO)
Ministère du Revenu Imposition des sociétés 33, rue King Ouest CP 620 Oshawa ON L1H 8E9 Guide pour demander le crédit d impôt à l innovation de l Ontario (CIIO) Ce formulaire s applique aux années d imposition
Plus en détailRaison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...
ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société
Plus en détailPrésentation à l Association des Cadres Scolaires du Québec Par Daniel Rondeau 6 novembre 2014. Assurance pour les projets de construction
Présentation à l Association des Cadres Scolaires du Québec Par Daniel Rondeau 6 novembre 2014 Assurance pour les projets de construction Agenda Assurance chantier Assurance wrap-up Autres assurances Cautionnement
Plus en détailProposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.
Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...
Plus en détailFormulaire d inscription Transformation/production Concours Entrepreneurs en action! Édition 2007
Formulaire d inscription Transformation/production Concours Entrepreneurs en action! Édition 2007 Identification du promoteur M. Mme Nom : Prénom : Promoteur (Si le projet est dirigé par plus d une personne,
Plus en détailRaison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...
Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)
Plus en détailBANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
Plus en détailVeuillez transmettre à Hertz Eastern Region Credit Dept. (416) 679-4153 FICHE D INFORMATION CLIENT NOM DE L ENTREPRISE
POUR USAGE INTERNE SEULEMENT Branch No. Salesman No. Customer No. Veuillez transmettre à Hertz Eastern Region Credit Dept. (416) 679-4153 FICHE D INFORMATION CLIENT NOM DE L ADRESSE VILLE ADRESSE DE FACTURATION
Plus en détailGUIDE DE L UTILISATEUR CONDITIONS LÉGALES
GUIDE DE L UTILISATEUR CONDITIONS LÉGALES La suite du présent document pourrait vous inquiéter. Le langage peut sembler inhabituel. C est parce que les conditions suivantes sont des conditions légales
Plus en détailGUIDE DE DISTRIBUTION
GUIDE DE DISTRIBUTION F.P.Q. N o 5 - Formulaire d assurance complémentaire pour les dommages occasionnés au véhicule assuré (Assurance de remplacement) Affilié à : La Capitale assurances générales inc.
Plus en détailDemande de règlement assurance vie - Directives
Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie
Plus en détailSECTION IV. Facility, FA, FARSP et le P.R.R. sont des organismes distincts aux fonctions semblables.
SECTION IV Les établissements «Facility», «Facility Association» («FA»), «FA Risk Sharing Pool» («FARSP») et le «Plan de répartition des risques établi par le Groupement des assureurs automobiles» (le
Plus en détailNote de présentation responsabilité civile professionnelle conseils en entreprises
conseils en entreprises Conformément à l article 27 de la loi du 6 janvier 1978 n 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication,
Plus en détailNotre expertise au service de votre entreprise
Code Apporteur : s Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification
Plus en détailARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES
Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
Plus en détailPROGRAMME D'ASSURANCE COMPLET
PROGRAMME D'ASSURANCE COMPLET Un programme d'assurance collective réalisé exclusivement à l'intention des membres canadiens de l'iabc* Souscrit par : AXA Compagnie d'assurance du Canada Ligne téléphonique
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailCERTIFICAT D ASSURANCE DES ACHATS ET PROLONGATION DE GARANTIE
CERTIFICAT D ASSURANCE DES ACHATS ET PROLONGATION DE GARANTIE CERTIFICAT D ASSURANCE POUR LES TITULAIRES DE LA CARTE VISA BANQUE LAURENTIENNE MA RÉCOMPENSE. ASSURANCE DES ACHATS ET PROLONGATION DE GARANTIE
Plus en détailDéclaration du Rapprochement annuel des soldes
Déclaration du Rapprochement annuel des soldes Directives et Guide explicatif des lignes General Insurance Statistical Agency/Agence statistique d'assurance générale 5160, rue Yonge, 17 e étage Toronto
Plus en détailGuide d accompagnement du sinistré
Assurance de dommages Guide d accompagnement du sinistré Vous êtes victime d un dégât d eau, d un incendie ou d un cambriolage? Vous en avez avisé votre assureur? Qu arrive-t-il maintenant? Ce guide vous
Plus en détailL expérience à votre service. Guide du Crédit lié à la gestion de risques d ENCON
L expérience à votre service Guide du Crédit lié à la gestion de risques d ENCON Table des matières Introduction Contexte Condition «fondamentale» : Entente écrite 1 2 3 Condition n o 1 : Sous-condition
Plus en détailFormulaire de demande de bourse Coopérative de travail Concours Entrepreneurs en action! Édition 2006
Formulaire de demande de bourse Coopérative de travail Concours Entrepreneurs en action! Édition 2006 Nombre de promoteurs : Identification du principal promoteur M. Mme Nom : Prénom : Nature du projet
Plus en détailQuestionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant
Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr 1- Informations sur le Proposant Nom : Prénom : Raison sociale : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Email :
Plus en détailFormulaire de déclaration du risque Assurance DRONE Responsabilité Civile Assurance Corps
Assurances DECOTTIGNIES 22 rue du Général Leclerc 02600 VILLERS COTTERETS Tél : 03 23 55 10 22 Fax : 03 51 08 11 45 Email : assurances.decottignies@gmail.com Site web : http://www.assurance-decottignies.fr/
Plus en détailAssurance de soins de longue durée
Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au
Plus en détailGuide d accompagnement à l intention des entreprises désirant obtenir ou renouveler une autorisation pour contracter/souscontracter avec un organisme
Guide d accompagnement à l intention des entreprises désirant obtenir ou renouveler une autorisation pour contracter/souscontracter avec un organisme public Juin 2015 1 INTRODUCTION... 4 À QUI S ADRESSE
Plus en détailLISTE NATIONALE DE NUMÉROS DE TÉLÉCOMMUNICATION EXCLUS
LISTE NATIONALE DE NUMÉROS DE TÉLÉCOMMUNICATION EXCLUS Juillet 2014 (Mise à jour) Réservé aux conseillers MD Marque déposée de L Empire, Compagnie d Assurance-Vie. Les polices sont établies par L Empire,
Plus en détailproposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier
RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire
Plus en détailOffre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour conseillers d entreprises
Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour conseillers Zurich Compagnie d Assurances SA Vos avantages en un coup d œil Couverture en cas de dommages économiques purs, de lésions
Plus en détailCE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR AVANT DE COMMENCER :
DEMANDE DE SERVICES JURIDIQUES PRO BONO (POUR ENTREPRISE, ORGANISME OU ASSOCIATION) CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR AVANT DE COMMENCER : DÉLAIS L examen de votre demande peut prendre au moins deux semaines. De
Plus en détailA quelle assurance faut-il souscrire?
A quelle assurance faut-il souscrire? Nous allons traiter 2 cas : 1. Le Rotaract club n est pas souscripteur d une assurance et désire s assurer : Remplir le document intitulé : «PROPOSITION D ASSURANCE
Plus en détailMISE À JOUR. Adressé à. Changement de coordonnées Ne remplir que les informations qui doivent être modifiées. 1 Personne morale et société
REMPLISSEZ CE FORMULAIRE À L ENCRE ET EN MAJUSCULES. MISE À JOUR Adressé à Facture Date de l avis de cotisation Date d échéance de licence Changement de coordonnées Ne remplir que les informations qui
Plus en détailDÉCLARATION DES INTÉRÊTS PERSONNELS DU MEMBRE DU CONSEIL EXÉCUTIF FORMULAIRE III (ENFANT À CHARGE)
DÉCLARATION DES INTÉRÊTS PERSONNELS DU MEMBRE DU CONSEIL EXÉCUTIF FORMULAIRE III (ENFANT À CHARGE) CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES MEMBRES DE L ASSEMBLÉE NATIONALE (chapitre C-23.1, articles 51, 52
Plus en détailBUREAUX D ETUDES THERMIQUES
BUREAUX D ETUDES THERMIQUES OFFRE D ASSURANCE PRIVILEGE : Contexte Les Plus La garantie Vos avantages Prime d assurance Questionnaire de souscription CONTEXTE Le grand débat aujourd hui c est la performance
Plus en détailProposition d Assurance acheteur unique ou d Assurance frustration de contrat Remplir le présent formulaire et le présenter à EDC
RÉSERVÉ À EDC : CI # : Proposition d Assurance acheteur unique ou d Assurance frustration de contrat Remplir le présent formulaire et le présenter à EDC 1 RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT Nom légal de l entreprise
Plus en détailProposition Choix protection-santé
Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne
Plus en détail