Demande de subvention 2019

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1 2019 à déposer avant le 2 mars DEMANDE D UNE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT MONTANT :. DEMANDE D UNE SUBVENTION POUR UN PROJET SPECIFIQUE OU UN PROJET D'INVESTISSEMENT MONTANT :. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ASSOCIATION Nom de l association (nom statutaire en toutes lettres) : Objet de l association : Sigle : N SIREN : Adresse du siège social : Code postal : Ville : Adresse de correspondance (si différente de l adresse du siège social) : Code postal : Ville : Mél. : Site internet : Date de déclaration en Préfecture :..... /..... / Dernière modification : IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE L ASSOCIATION (le représentant légal) Nom : Prénom : Fonction : Tél. : Mél. :

2 Page 2 / 9 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER DE SUBVENTION Nom : Prénom : Fonction : Tél. : Mél. : LISTE À JOUR DES MEMBRES DE L'ORGANE DIRIGEANT (BUREAU OU AUTRE INSTANCE EXÉCUTIVE) Nom Adresse Code postal Ville Téléphone Président(e) Vice-président(e) Trésorier(e) Secrétaire (autre). (autre). Nb de membres dans le conseil d administration : Nb de membres dans le bureau : Nb de personnes de moins de 40 ans dans le conseil d administration (ou dans le bureau si vous n avez pas de CA) : Nb de membres nouvellement arrivés lors du dernier renouvellement (non élus auparavant) : Nb de femmes dans le conseil d administration (ou dans le bureau si vous n avez pas de CA) : Nb de formations suivies par les bénévoles ou les salariés au cours des deux dernières années :..... Précisez intitulés et organismes de formation (ou joindre un document annexe) : Y-a-t il une prise en compte du développement durable dans les choix de fonctionnement de l association (par exemple : utilisation de vaisselle non jetable et promotion du covoiturage ou des transports publics auprès des adhérents)? Si oui, précisez : La ville souhaite favoriser le renouvellement des dirigeants associatifs, la prise de responsabilité des jeunes, la formation des bénévoles, la parité et la prise en compte du développement durable. Ainsi en cas d arrivée d au moins un nouveau membre ou présence d au moins une personne de moins de 40 ans et si il y a au moins 30% de femmes et 30% d hommes membres du conseil d'administration (ou du bureau s'il n'y a pas de CA), un bonus de subvention pourra vous être attribué.

3 Page 3 / 9 ÉLÉMENTS SUR LA VIE STATUTAIRE Réunions statutaires Bureau Conseil d administration Assemblée générale ordinaire Assemblée générale extraordinaire Date de la dernière réunion EFFECTIFS SALARIÉS DE VOTRE ASSOCIATION En CDI En CDD Nombre de salariés en Équivalent Temps Plein Travaillé (ETPT) ACTIVITES DE L ASSOCIATION Nombre d activités organisées au bénéfice des Choisyen(ne)s, de vos adhérents ou d'autres bénéficiaires Estimation du nombre de choisyens touchés Nombre de personnes touchées PROJET SPÉCIFIQUE OU PROJET D'INVESTISSEMENT CONTENU DANS LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION Description Date prévue de réalisation Objectifs visés ou besoins à satisfaire PARTENARIATS Nom du partenaire Nature du partenariat Commentaire

4 Page 4 / 9 AVEZ-VOUS PARTICIPÉ AU DISPOSITIF ANIM ÉTÉ 2018? AVEZ-VOUS PARTICIPÉ AU FORUM DES ASSOCIATIONS EN SEPTEMBRE 2018? AVEZ-VOUS SIGNE LA CHARTE DES RELATIONS PARTENARIALES AVEC LA VILLE? OUI NON AVANTAGES EN NATURE CONSENTIS PAR LA COLLECTIVITÉ OUI NON Montants (selon grille tarifaire établie par la municipalité) Mise à disposition de locaux Mise à disposition de matériel Autres : ADHÉRENTS ANNEE EN COURS OU À LA FIN DU PRÉCÉDENT EXERCICE BUDGÉTAIRE Choisyen(ne)s Non Choisyen(ne)s TOTAL Enfants de 0 à <3 ans Enfants de 3 ans à <12 ans Jeunes de 12 à <18 ans Adultes Seniors (60 ans et +) Familles Autres Total MONTANT DE L ADHÉSION DE CHAQUE CATÉGORIE D ADHÉRENT Les tarifs pratiqués sont joints dans un document figurant en annexe du présent dossier Enfants de 0 à <3 ans Enfants de 3 ans à <12 ans Jeunes de 12 à <18 ans Adultes Seniors (60 ans et +) Familles Autres (étudiants, non imposables ) Choisyen(ne)s Non Choisyen(ne)s RAPPEL DES AIDES FINANCIÈRES PUBLIQUES Obtenues en 2017 Obtenues en 2018 Demandées pour 2019 SUBVENTIONNEURS Montant Motif Montant Motif Montant Motif État Conseil Régional Conseil Départemental Ville de Choisy-le-Roi Autres (à préciser)

5 Page 5 / 9 DERNIER COMPTE DE RÉSULTAT APPROUVE PAR *..LE.. (Exercice budgétaire du.... /... / Au... /... / 20...) CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 Achats 70 Ventes 604 Achats d études et de prestations de service 706 Prestations de services 6061 Fournitures non stockables (eau, énergie ) 707 Ventes de marchandises 6063 Fournitures d entretien et petit équipement 708 Activités annexes (entrées, ventes ) 6064 Fournitures administratives 74 Subventions d'exploitation 6068 Autres matières et fournitures 7411 État 6070 Achats de marchandises 7412 Région 61 Services extérieurs 7413 Département 611 Sous-traitance générale 7414 Établissements publics du Grand Paris Ou Territoire Locations 7415 Choisy-le-Roi Fonctionnement 614 Charges locatives et de copropriété 7416 Choisy-le-Roi Projet ou Investissement 615 Entretien et réparations 7417 Autres communes 616 Assurances 7418 Autres 618 Divers (documentation ) 62 Autres Services extérieurs 75 Autres produits de gestion courante 622 Rémunération d intermédiaires et honoraires 756 Cotisations, adhésions 623 Publicité, publications, relations publiques 758 Dons manuels - Mécénat 625 Déplacements, missions, réceptions 626 Frais postaux et de télécommunications 627 et Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes 76 - Produits financiers 64 Charges de personnel 77 - Produits exceptionnels 641 Rémunération des personnels sur opérations de gestion 645 et 647 Charges sociales sur exercices antérieurs 648 Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante** 78 Reprise sur amortissements, provisions 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles*** 68 Dotation aux amortissements, provisions**** Résultat excédentaire (produits charges > 0) Résultat déficitaire (produits charges < 0) TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS * l'instance statutairement compétente (assemblée générale ordinaire ou conseil d'administration) ** charges d'activités spécifiques non prévues dans les rubriques précédentes *** dont charges sur exercices antérieurs **** dont engagements à réaliser sur subventions attribuées antérieurement

6 Page 6 / 9 DERNIER BILAN APPROUVE PAR*.LE.. Arrêté à la date du... /.. / 20.. (date de fin de l'exercice budgétaire) ACTIF Réalisations PASSIF Réalisations II- IMMOBILISATIONS I FONDS PROPRES 20 - Immobilisations incorporelles 102 Fonds associatif 21 - Immobilisations corporelles 1063 Réserves statutaires, contractuelles ou réglementées 23 - Immobilisations en cours 1065 Réserves pour projets différés III STOCKS 1068 Réserves pour investissements programmés 1069 Autres réserves 120 Résultat de l'exercice (excédent) 129 Résultat de l'exercice (déficit) [signe -] 15 Provisions pour risques et charges 16 Emprunts (sommes restant dues) IV CREANCES IV DETTES COURT TERME 4670 Sommes dues à l association 4670 Sommes dues par l'association 4687 Produits d'activités de l'exercice à percevoir sur l'exercice suivant 4860 Charges payées d'avance pour activités de l'exercice suivant V COMPTES FINANCIERS 50 Valeurs mobilières de placement 512 Comptes bancaires courants 517 Comptes sur livret, caisse d'épargne 53 Caisse espèces TOTAL 4686 Charges d'activités de l'exercice à payer sur l'exercice suivant 4870 Produits perçus d avance pour activités de l'exercice suivant TOTAL NB : Les totaux de l'actif et du passif doivent être égaux. * l'instance statutairement compétente (assemblée générale ordinaire ou conseil d'administration) Expliciter le contenu des fonds propres figurant en tête du passif, et notamment des réserves éventuelles :.

7 Page 7 / 9 BUDGET PRÉVISIONNEL (ANNÉE EN COURS) VOTÉ PAR*.. LE.. (Exercice budgétaire du..... /.... / Au... /... / 20...) CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 Achats 70 Ventes 604 Achats d études et de prestations de service 706 Prestations de services 6061 Fournitures non stockables (eau, énergie ) 707 Ventes de marchandises 6063 Fournitures d entretien et petit équipement 708 Activités annexes (entrées, ventes ) 6064 Fournitures administratives 74 Subventions d'exploitation 6068 Autres matières et fournitures 7411 État 6070 Achats de marchandises 7412 Région 61 Services extérieurs 7413 Département 611 Sous-traitance générale 7414 Établissements publics du Grand Paris 613 Locations 7415 Choisy-le-Roi Fonctionnement***** 614 Charges locatives et de copropriété 7416 Choisy-le-Roi Projet ou Investissement 615 Entretien et réparations 7417 Autres communes 616 Assurances 7418 Autres 618 Divers (documentation ) 62 Autres Services extérieurs 75 Autres produits de gestion courante 622 Rémunération d intermédiaires et honoraires 756 Cotisations, adhésions 623 Publicité, publications, relations publiques 758 Dons manuels - Mécénat 625 Déplacements, missions, réceptions 626 Frais postaux et de télécommunications 627 et Services bancaires, autres 63 Impôts et taxes 76 - Produits financiers 64 Charges de personnel 77 - Produits exceptionnels 641 Rémunération des personnels sur opérations de gestion 645 et 647 Charges sociales sur exercices antérieurs 648 Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courante** 78 Reprise sur amortissements, provisions 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles*** 68 Dotation aux amortissements, provisions**** TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS * l'instance statutairement compétente (assemblée générale ordinaire ou conseil d'administration) ** charges d'activités spécifiques non prévues dans les rubriques précédentes *** dont charges sur exercices antérieurs **** dont engagements à réaliser sur subventions attribuées antérieurement ***** subvention d aide au fonctionnement de l association, conformément à son objet statutaire

8 Page 8 / 9 DEMANDE DE SUBVENTION ATTESTATION SUR L HONNEUR Les soussignés,, respectivement président(e) et trésorier(e) de l'association : , certifient que l association est régulièrement déclarée ; certifient que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; certifient exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics et l'approbation du budget prévisionnel par l'instance statutairement compétente ; certifient que cette demande est conforme aux statuts de l association et sollicitent de la collectivité l octroi d une subvention de fonctionnement et/ou de projet-spécifique ou de projet d'investissement au titre de Fonctionnement Montants demandés : Projet spécifique ou d'investissement précisent que cette (ces) subvention(s), si elle(s) est (sont) accordée(s), devra (devront) être versée(s) au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte : Banque ou Centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé Fait à , le... /... / Signature du Trésorier Signature du Président (Cachet de l'association)

9 Page 9 / 9 JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Pour que votre dossier soit complet, il doit être accompagné des pièces suivantes : Nouvelle demande Renouvellement Statuts de l association à jour À FOURNIR si modification Récépissé du dépôt à la préfecture À FOURNIR si modification Annonce au Journal officiel À FOURNIR si modification Rapport d activité, rapport moral, rapport financier, compte de résultat et bilan (si ces deux tableaux ne sont pas renseignés dans le présent dossier) du dernier exercice clos, signés par le Président de l association. Si les documents sont de nature financière, ils doivent également être signés par le trésorier. Le procès-verbal de la dernière Assemblée générale ayant approuvé les rapports et les comptes de l'exercice clos, ainsi que le budget prévisionnel LA CHARTE DES RELATIONS PARTENARIALES AVEC LA MUNICIPALITÉ, SIGNÉE PAR L'ASSOCIATION (SI VOUS NE L AVEZ PAS DEJÀ DÉPOSÉE) À FOURNIR À FOURNIR À FOURNIR Vous pouvez nous communiquer également toutes informations et tous documents complémentaires utiles à la bonne connaissance de votre association et à l'instruction du présent dossier.