A.PROUST DEFINITIONS TRAITEMENTS INHALES EN PNEUMOLOGIE. Générateurs aérosols AVANTAGES / VOIE ORALE. Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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1 DEFINITIONS TRAITEMENTS INHALES EN PNEUMOLOGIE Aérosol: suspension stable dans l air (ou autre gaz) de particules liquides ou solides, de très petite taille (<100µm), d où vitesse de chute négligeable (<0.5m/s) Nébulisation: transformation d un liquide en aérosol pour le rendre propre à l inhalation AVANTAGES / VOIE ORALE Atteinte directe de l organe cible Peu d effets secondaires + faibles doses de produits Rapidité d action (> ou = IV) + grande efficacité ité Générateurs aérosols Délivrent des bouffées d aérosols calibrés: Aérosols doseurs de liquide Inhalateurs de poudre sèche Délivrent une quantité importante de médicament: Nébuliseurs

2 Aérosols doseurs de liquide Aérosols doseurs de liquide pressurisés avec gaz propulseur Arrêt CFC >> HFA (écologique, particules + fines) Spray problème de coordination main-poumon chambre d inhalation Autohaler: autodéclenché Aérosols doseur mécanique: Respimat ressort propulseur de liquide Inhalateurs de poudre sèche En général passifs: nécessite un débit inspiratoire suffisant Coût élevé Poudres fines Explication ++ Aeroliser, Diskus, Handihaler, Novolizer, Turbuhaler, Nébuliseurs Nébuliseurs pneumatiques: à compresseur ou gaz comprimé pré stocké (air ou O2) Nébuliseurs ultrasoniques: cristal piézo-électrique ( MHz) Nébuliseurs à tamis (ou membrane): transducteur piézo-électrique ( KHz)

3 Caractéristiques Pneumatique Ultrasonique Tamis Durée + longue +courte + courte Vol résiduel < 0.5 ml +important Très faible Incompati bilité non Suspensions Produits huileux Mol thermos Bruit non Nébuliseurs Embout buccal de préférence Sinon masque facial: Nourrisson et enfant < 4 ans Sujet âgé et/ou non coopérant Asthme aigu grave Robustesse ++ +-? Nettoyage simple + délicat délicat Taille des particules Taille en MMAD: diamètre qui divise la masse de l aérosol en 2 moitiés également réparties Taille adéquate selon l organe cible MMAD > 5µm: voies aériennes supérieures MMAD = 2-5µm: bronches MMAD = 1-2µm: poumon profond Médicaments et nébulisations 12 médicaments ont l AMM pour une administration par nébulisation En règle, éviter les dilutions et les mélanges Pas d autres médicaments en nébulisation

4 Médicaments et nébulisations Bronchodilatateurs (pédiatres, pneumo, urgence) Béta2 m: salbutamol, terbutaline Antichol: bromure d ipratropium Anti-inflammatoires (tout médecin) Corticoïdes: béclométasone, budésonide Cromoglycate de sodium Anti-infectieux: (tout médecin) pentamidine (initiale hosp) tobramycine, colistine Médicaments et nébulisations Mucolytique: Dornase alpha (PULMOZYME) (initiale hosp) Anti-agrégant plaquettaire: Iloprost ( hosp, cardio, pneumo) Décongestionnant: Melaleuca viridiflora ( GOMENOL) (tout médecin) Quels appareils? Soit appareillage très spécifique: iloprost, pentamidine Soit restrictions technologiques: pas de corticoïdes avec appareil ultrasonique Soit préconisations de marque: colistine, tobramycine, dornase alpha Soit aucune préconisation Règles d hygiène Se laver les mains avant chaque séance Rincer les pièces du nébuliseur après chaque séance, laisser sécher Désinfecter le nébuliseur réutilisable au moins une fois par semaine

5 Programme de prise en charge : les cinq piliers Les traitements inhalés sont essentiels dans le traitement de l asthme Revised Développer le partenariat patient-soignant 2. Identifier et contrôler les facteurs déclenchants 3. Évaluer, traiter et suivre 4. Prendre en charge les exacerbations 5. connaître les cas particuliers Programme de prévention et de prise en charge de l asthme Objectifs à long terme Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes Maintenir un niveau d activité normale, y compris l excercice Maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale Prévenir les exacerbations Eviter les effets secondaires des traitements Prévenir la mortalité Programme de prise en charge et de prévention Le contrôle de l asthme peut être obtenu chez la plupart des patients en agissant sur l inflammation, tout comme en traitant la broncho-constriction La suppression précoce du facteur de risque qui a sensibilisé les voies aériennes peut aider au contrôle et à la diminution du poids thérapeutique.

6 Médicaments disponibles Médicaments disponibles «Contrôlant l asthme» Corticoïdes inhalés Corticoïdes oraux Cromones Methylxanthines β 2 -agonistes LP inhalés β 2 -agonistes LP oraux Anti-leucotriènes Médicaments disponibles «Traitements de secours»: β 2 -agonistes d action rapide Corticoïdes systémiques Anti-cholinergiques CORTICOÏDES INHALES L asthme est une maladie inflammatoire chronique Les corticoïdes inhalés sont la pierre angulaire du traitement de l asthme persistant leur administration au long cours réduit la fréquence et la sévérité des exacerbations

7 Corticoïdes inhalés efficacité Mesure des effets cliniques sur quels paramètres? moins le VEMS que l HRB ou les médiateurs dissociation effet / temps : rapide sur les symptômes, lent pour les EFR effet dose-réponse +++ les comparaisons sont délicates! DEP (l/mn) Budésonide 1600 ug 800 ug 400 ug 200 ug Placebo Intervalles de 2 semaines Réponse Quelle dose seuil? Rapport bénéfice/ risque favorable Effets souhaités Effets indésirables Dose seuil : 1000 µg / jour de dipropionate de béclométhasone Équivalents de doses DPB + Chambre 500 µg d inhalation BUD Turbuhaler 400 µg PF + CI 250 µg PF Diskus 250 µg BDP HFA (QVAR) 250 µg BUD nébulisation 1000 µg

8 Le choix du CI dépend : De l état de la science parallèle efficacité / tolérance dans les comparaisons Du patient habileté préférences Du soignant connaissances prouvés discutés Impact? Corticoïdes inhalés tolérance raucité de la voix / candidose oro - pharyngée fragilité de la peau et ecchymoses glaucome - cataracte troubles psychiatriques infections effet freinateur de l axe hypothalamo-hypophysaire hypophysaire impact sur la croissance fragilité osseuse Corticoïdes inhalés tolérance Dose minimale efficace et exacerbations? conséquences pratiques actuelles : recherche de la dose minimale efficace prévention de l ostéoporose activité physique supplémentation La cure courte de corticoïdes oraux est la référence en cas d exacerbation Intérêt Itéêtd de l augmentation ti transitoire i des CI? Foresi, Chest 2000 (plan d action) au dessous de la dose seuil Volovitz, Clin Pediatr 2001

9 2 mimétiques de longue durée d action efficacité de 12 heures bronchodilatation bronchoprotection (métacholine) délai d action supérieur au salbutamol peu d effets secondaires tachyphylaxie? 2 mimétiques de longue durée d action Indications Pas de monothérapie En association avec les corticoïdes inhalés intérêt des présentations combinées (séretide symbicort-innovair) innovair) i Effet épargneur des corticoïdes inhalés Lazarus, JAMA 2001 Matz, JACI 2001 Théophyllines LP : encore des indications? Anti-leucotriènes? effet épargneur des corticoïdes inhalés à des doses fixes, sans surveillance plasmatique une dose de 300 mg le soir argument financier Evans, N Engl J Med 1997 Ukena, Eur Respir J 1997 Chest 2003 effet «épargneur» des corticoïdes inhalés voie orale bien tolérés pas de critère prédictif de la réponse asthme à l aspirine

10 ANTI Ig E Omazilumab = XOLAIR Asthme persistant sévère, mal contrôlé par CI + BLD 1 S/C / 2 à 4 semaines ( Ig E totales et poids ) 4 mois pour efficacité Bonne tolérance ( réaction point d injection) Prix élevé 2 mimétiques immédiats toujours donnés au besoin la consommation quotidienne est un bon indicateur du contrôle de l asthme et en urgence? 2 mimétiques immédiats en urgence L aérosol de 5 mg est la référence Salmeron, Am J Respir Crit Care Med bouffées de salbutamol dans une chambre d inhalation? (2000 g) Campbell, Thorax bouffées de salbutamol dans CI, toutes les 15 minutes? (400 g) ou sous forme poudre? Newhouse, Chest 1996 Raimondi, Chest 1997 Il reste une place pour la voie IV/SE et S/C 2 mimétiques immédiats en urgence L aérosol de 5 mg est la référence Salmeron, Am J Respir Crit Care Med 1994 AAG : association initiale avec un l atrovent en aérosol Garrett, JACI 1997

11 Classification de l asthme Contrôle ANAES 2004 GINA 2006 Recommandations GINA avant 2006 Sévérité Mise en pratique des recommandations GINA Sévérité et contrôle Sévérité: Histoire de la maladie sur une période de 6 à 12 mois Symptômes EFR Niveau thérapeutique Contrôle: Activité de la maladie sur quelques semaines (en moyenne 4-8) Lien sévérité et contrôle (le niveau thérapeutique nécessaire au contrôle est fonction de la sévérité) Gravité: état clinique à un moment donné (exemple asthme aigu grave) GINA : classification de la sévérité de l asthme Les stades de sévérité GINA 2006 Non recommandés pour le suivi thérapeutique des patients Utile au classement des patients pour les études cliniques Critères de contrôle Suivi de l asthmatique Objectif = contrôle Valeur ou fréquence * Symptômes diurnes < 4 jours/semaine Symptômes nocturnes Activité physique Exacerbations Absentéisme professionnel ou scolaire < 1 nuit/semaine Normale Légères et peu fréquentes Aucun Utilisation de β2-cda - < 4 doses/semaine (VEMS) ou DEP > 85 % de la meilleure valeur personnelle Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15 %

12 Recommandations ANAES 2004 pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Contrôle inacceptable: non satisfaction d un ou plusieurs critères Contrôle acceptable: tous les critères sont remplis Contrôle optimal: Absence ou normalité de tous les critères Obtention du meilleur compromis entre degré de contrôle, acceptation du traitement et la survenue éventuelle d effets secondaires Le suivi est centré sur le contrôle CRITERES DE CONTROLE DE L ASTHME Contrôle total Control partiel Non contrôlé Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine Symptômes nocturnes/réveils Limitation des activités Utilisation de 2-CDA Obstruction: VEMS ou PEF Aucun Aucun présence présence < à 2 / semaine > à 2 / semaine Normal (> 80%) < 80% pred ou best Exacerbations Aucune > 1 par an * 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère «non contrôlé» de la semaine en question > 3 des critères d asthme partiellement contrôlé en une semaine 1 exacerbation* Equivalence de doses des corticoïdes inhalés chez l adulte (en µg/j) Béclométasone Doses faibles Doses moyennes Doses fortes < > 1000 Budésonide < > 800 Fluticasone < > 500 GINA 2006 et recommandations ANAES 2004

13 Paliers thérapeutiques et contrôle de l asthme (GINA 2006) DÉMARCHE DE PRISE EN CHARGE BASÉE SUR LE CONTRÔLE Pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes Asthme non contrôlé ou partiellement contrôlé Si pas de traitement en cours: commencer niveau 2 ou 3 en fonction de l importance des symptômes Si traitement de fond en cours : augmenter d un niveau thérapeutique (après vérification observance, technique inhalation, recherche de facteurs aggravants) Asthme contrôlé depuis au moins trois mois: envisager diminution de palier thérapeutique Suivi clinique et EFR régulier Comment adapter un traitement chez un patient traité? Délai pour adapter le traitement Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois avant d essayer de réduire de palier thérapeutique Si asthme partiellement contrôlé: délai non précisé entre deux paliers! Après une exacerbation : réévaluer entre 2 à 4 semaines Les principes de la réduction de palier Patients contrôlés par CSI à dose élevé: Réduire é les doses de 50% à intervalles de 3mois Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI quotidienne Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel : Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir lett additionnel Une fois atteinte une faible dose de CSI Soit arrêt du Tt additionnel Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour Conditions d arrêt d un traitement «controller» : Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose du «controller»

14 Spécificités de la prise en charge au long cours des enfants Pas d effet avéré ééàl long terme des corticoïdes inhalés sur l os chez l enfant (fractures - ostéoporose) Un suivi de plus de 3500 enfants, sur des périodes allant de un à 13 ans, n a pas mis en évidence d effet délétère sur la croissance de CI Corticoïdes inhalés tolérance Enfants - Budesonide - croissance Childhood Asthma Management Program Research Group, N Engl J Med µg / 4 à 6 ans / groupe contrôle ralentissement de la vitesse de croissance la première année : Chez l enfant Si possible, corticoïdes inhalés < 500 g Mais le plus délétère = corticoïdes per os Intérêt des antileucotriènes t iè : asthme et effort PLAN D ACTION Selon DEP et Symptômes Doubler ou mieux quadrupler le traitement de fond Si insuffisant: Corticoïdes per os 3 Jours

15 En Urgence PLAN D ACTION Corticoïdes per os BRICANYL S/C 1 Amp ou VENTOLINE 20 Bouffées + Chambre d inhalation ou Nébulisation Béta 2 + Atrovent Téléphone 15 + Médecin traitant Espace du Souffle de NIMES BASE bis Boulevard Talabot 4ème Etage NÎMES soufflenimes@tiscali.fr