Nobel Guide : les pièges à éviter

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1 Nobel Guide : les pièges à éviter

2 Nobel Guide : les pièges à éviter Qu est ce que le Nobel Guide? guide chirurgical à appui muqueux, réalisé à partir de fichier DICOM, obtenu avec l aide d un guide radio simulant le projet prothétique, utilisant un logiciel de planification, permettant la mise en place éventuelle d une prothèse préfabriquée

3 Nobel Guide : les pièges à éviter Les pièges à éviter : guide chirurgical à appui muqueux, réalisé à partir de fichier DICOM, obtenu avec l aide d un guide radio simulant le projet prothétique, utilisant un logiciel de planification, permettant la mise en place éventuelle d une prothèse préfabriquée Il faudra donc une rigueur de chaque étape si on veut avoir une fiabilité absolue de la chirurgie et de la prothèse

4 les pièges à éviter Le guide radiologique

5 les pièges à éviter Le guide radiologique la clef de voûte de la technique Les critères à respecter : - épaisseur - précision d adaptation (gencive obtenue par la différence os/prothèse) - étendu du guide - conformité par rapport au projet prothétique final - radio-opacité - repères radio-opaque : nombre, forme, position - clef en silicone

6 les pièges à éviter Le guide radiologique Les critères à respecter : - épaisseur : 2.5 à 3mm étant un minimum le guide chirurgical est une copie du guide radiographique modifié - (même épaisseur, même forme, même dimension) - précision d adaptation (gencive obtenue par la différence os, prothèse) - étendu du guide - conforme au projet prothétique final,- radio-opacité - radio-opacité - repères radio-opaque : nombre, forme, position

7 les pièges à éviter Le guide radiologique Les critères à respecter : - épaisseur - précision d adaptation : - gencive obtenue par la différence os/prothèse garant de la stabilité du guide chirurgical, donc de la précision de la chirurgie et de l adaptation éventuelle de la prothèse préfabriquée

8 Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides Ozan O. Turkyilmaz I.Ersoy A. McGlumphy E. Rosenstiel S. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 67 No. 2 pp University of Texas Heath Science Center, San Antonio Journal of Periodontology Vol. 72 No. 8 pp August 2001

9 Clinical accuracy of 3 different types of computed - étude rétrospective portant 30 patients ( 14 femmes, 16 hommes) - âge moyen : 47±10 ans matériel et méthode - patients en bonne santé, ne fumant pas plus de 20cig/jour - non greffé, pas de radiothérapie de la sphére buccale

10 Clinical accuracy of 3 different types of computed matériel et méthode - guide radiographique fabriqué selon le projet prothétique - tous les scanners ont été réalisé par le même radiologue selon - un protocole identique - fabrication des guides selon la technique de stéréolithographie - obtention de guide à appui osseux, muqueux ou dentaire

11 Clinical accuracy of 3 different types of computed matériel et méthode - pose des implants selon le protocole de forage préconisé - scanner de contrôle avec superposition des scanners avant/après - grâce aux repères anatomiques - évaluation de la position des implants (apex et collet) - comparaison de ces valeurs entre la planification et la situation - finale des implants en bouche

12 Clinical accuracy of 3 different types of computed résultat appui osseux muqueux dentaire nombre déviation angulaire 4,63+/-2, /-2,6 2,91+/-1,3 distance des cols 1,28+/- 0,9 1,06+/-0,6 1,28+/-0,9 distance des apex 1,57+/-0,9 1,6+/-1 0,95+/-0,6

13 Clinical accuracy of 3 different types of computed résultat appui osseux muqueux dentaire nombre déviation angulaire 4,63+/-2, /-2,6 2,91+/-1,3 distance des cols 1,28+/- 0,9 1,06+/-0,6 1,28+/-0,9 distance des apex 1,57+/-0,9 1,6+/-1 0,95+/-0,6 Il faut augmenter la stabilité pour diminuer les micro-mouvements et gagner en précision.

14 Le guide radiologique Les critères à respecter : - épaisseur - précision d adaptation (gencive obtenu par la différence os, prothèse) Étendu du guide : Indispensable de monter bien haut pour permettre la mise en place des clavettes

15 Le guide radiologique Les critères à respecter : - épaisseur - précision d adaptation (gencive obtenu par la différence os, prothèse) - étendu du guide - conforme au projet prothétique final

16 Le guide radiologique Les critères à respecter : - épaisseur - précision d adaptation (gencive obtenu par la différence os, prothèse) - étendu du guide - conforme au projet prothétique final - radio-opacité: pas de sulfate de baryum

17 Le guide radiologique Les critères à respecter : Repères radio-opaque (nombre, forme, position, contraste) : nombre : 4 suffisent, donc 6 maximum forme : bien sphérique position : différents plans de l espace, et de préférence à distance des dents et des reconstructions métalliques contraste : la gutta

18 Le guide radiologique Les critères à respecter : Clef de calage en silicone : garanti le bon positionnement du guide ne doit pas masquer les repères de gutta doit avoir une radio-opacité inférieure à celle du guide radiographique (CLINIX Clinibite de GACD) doit s indenter sur une arcade antagoniste complète de préférence

19 Le guide radiologique En résumé si prothèse existante : - faire un duplicata en résine transparente, - à la bonne épaisseur et suffisamment étendue ou mieux - partir de zéro et faire comme si on faisait une

20 les pièges à éviter L acquisition des fichiers au format DICOM

21 les pièges à éviter L acquisition des fichiers au format DICOM la particularité

22 L acquisition des fichiers au format DICOM Les critères à respecter : - protocole pour le radiologue - positionnement du patient

23 L acquisition des fichiers au format DICOM L index radiographique doit être bien positionné en occlusion et que toutes les dents mordent l index. Dire au patient de garder les mâchoires serrées et de rester légèrement mais constamment en occlusion durant tout l examen scanner. Vérifier que les lèvres du patient sont détendues et qu il respire par le nez, et ce pour éviter tout déplacement du guide radiographique et de l index

24 L acquisition des fichiers au format DICOM Le positionnement du patient : Scanner classique : plan d occlusion perpendiculaire au sol Cone Beam : Plan d occlusion parallèle à Francfort Mordre avec un pression constante sur le silicone avec une indentation parfaite pas de boucles d oreilles, collier etc

25 L acquisition des fichiers au format DICOM Le positionnement du patient : Effet du positionnement mandibulaire dans la précision des résultats au scanner Kirn K-D, Jeong H-G. Choi S-H. Park C-S. INT,JOURNAL OF PERIODONTICS AND RESTORATIVE DENTISTERY

26 L acquisition des fichiers au format DICOM Artefacts : le bruit Si dose le bruit

27 L acquisition des fichiers au format DICOM Artefacts : la bougée Action corrective : refaire l examen

28 L acquisition des fichiers au format DICOM Artefacts : présence importante de métal, boîtier ortho, etc... Action corrective : bien positionner le patient pour être // au plan d occlusion pour minimiser supprimer des coupes à l étape 2

29 L acquisition des fichiers au format DICOM Erreur dans la confection du guide radio Guide trop fin : risque de déformation risque de fracture Action corrective : épaissir le guide et re scanner

30 L acquisition des fichiers au format DICOM Erreur lors de l examen : silicone en place lors du second scanner impossible de séparer le guide de l index Action corrective : re scanner sans le silicone

31 L acquisition des fichiers au format DICOM Erreur lors de l examen : guide radio pas correctement en place Impossible de Air repositionner le guide dans la bouche dans la même position Action corrective : re scanner le tout

32 L acquisition des fichiers au format DICOM Outil de calibration des Cone-beam Indispensable pour avoir une épaisseur du guide correcte technique : idem que le second scanner à faire tous les 6 mois ou à chaque mise à jour du logiciel

33 Logiciel de conversion

34 Logiciel de conversion Les pièges à éviter - 28% des cas de rejet de fabrication - les gaines des clavettes d ancrage ne - doivent pas transpercer la prothèse. - Solution : refaire la planification - chirurgicale et commander un nouveau - guide chirurgical.

35 Logiciel de conversion Les pièges à éviter - 28% des cas de rejet de fabrication - n est plus possible aujourd hui

36 Logiciel de conversion Les pièges à éviter Le chevauchement des puits d accès des gaines de guidages Guided Sleeves n est plus possible aujourd'hui.

37 Logiciel de conversion Les pièges à éviter Les structures des gaines Guided Sleeves n adhèrent pas ou peu au guide chirurgical. 13 % des cas de rejet de fabrication Solution : Ajoutez du matériau sur le guide radiographique pour le renforcer, re-scannez le guide radiographique seul, re-planifiez et commandez un autre guide chirurgical.

38 Logiciel de conversion Les pièges à éviter Les cas de rejet de fabrication du guide chirurgical

39 Logiciel de conversion Les pièges à éviter En résumé : lors de la conversion : - choisir le volume d'intérêt le plus adapté - fenêtres d inspection lors de la planification : - nombre et positionnement des clavettes - (moins il y a d os, plus on met de clavette, et bien perpendiculaire) - espacement des implants - ouverture buccale : 5 cm minimum - adapter la planification aux contraintes - renfort éventuel du guide

40 Toujours laisser le guide dans son emballage essayer le guide sur le patient et valider la clef en silicone. Pour les cas partiels, attention à bien mettre le Avant la chirurgie guide parfaitement en place (fenetre d inspection, gaines). Désinfection à froid juste avant : 15 dans la chx Anesthésie : - Attendre 15/20 minutes avant de commencer l intervention - Faire une très bonne anesthésie (loco-régional)

41 Les clavettes : Les mettre sans irrigation Patient serrant avec un pression constante sur le silicone La chirurgie

42 La chirurgie La pose des deux premiers implants : Tissu punch avant de passer le counterbor S assurer de la bonne stabilité du guide (doigts sur les clavettes et au palais). Les mettre en simultané et non l un après l autre. Pas de sous forage : Surtout ne pas les mettre en place avec un couple de serrage excessif (<35n/cm). Les forets ne sont pas guidés au départ : donc séquence de forage spécifique pour les implants >10 mm. Les implants n étant pas guidés au départ, bien veiller à les engager dans l axe des gaines, dévisser revisser au besoin. Pilier de stabilisation : ne pas visser trop fort.

43 La chirurgie La pose des autres implants : Maintenir les clavettes en butée tout le long de l intervention (l assistante). Ne pas dépasser 35 n/cm lors de la mise en place des autres implants : ne pas hésiter à tarauder, à dévisser revisser, surtout dans un os dense (pas plus de 1 à 1,5 tours de clef manuel pour la mise en place définitive de l implant). Veiller à ne pas chauffer l os. Bien visser les porte-implant sur les implants. Bien engager les implants dans l axe des gaines. Attention à bien préserver la gencive attachée.

44 La chirurgie

45 les piliers expansifs : Permet des corrections horizontales et verticales. La prothèse Le problème : difficulté de manipulation et de mise en place, surtout en présence d une épaisseur de gencive importante

46 La prothèse Dans le cas d utilisation des piliers expansifs, quelques conseils : Bien maîtriser la technique avant de faire du teeth in an hour, puis le faire avec des bridges provisoires et seulement après en définitif (les indications?). Éviter des divergences importantes entre les implants lors de la planification Désactiver les piliers. Visser par alternance. Contrôle radio indispensable avant de visser à 35 n/cm (attention aux rétros-alvéolaires) Mettre une ou deux gaines fixes.

47 La prothèse

48 En résumé Se familiariser d abord sur quelques cas pour la pose des implants. Si mise en charge immédiate à prévoir : - Empreinte+pose dans la journée es jours suivants - Rébasage en bouche (pb de renfort) - Faire du TAH en provisoire. Attention au bas (clavettes, G.A, densité osseuse, stabilité du guide)

49 En résumé

50 L IMPLANTOLOGIE En résumé

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53 merci