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1 RESTAURATION PROTHETIQUE D ATTENTE DES PERTES DE SUBSTANCE MAXILLO-FACIALE, SEQUELLES DE NOMA : INTERETS EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE (CAS DE LA CÔTE D IVOIRE, NIGER ET BURKINA-FASO) BAMBA A., KOUAKOU N.C., AMANI S.R., N CHO K.J.C., ASSI K.D., TOURE S. Service de Prothèse clinique e t Occlusodontie UFR d Odonto-Stomatologie, Abidjan - Côte d Ivoire Correspondance : Dr BAMBA Aboudramane UFR d Odonto-Stomatologie, Université de Cocody, Abidjan, 22 BP 612 Abidjan 22 RESUME Le noma laisse, chez les patients qui y survivent, des mutilations maxillo-faciales souvent importantes. La chirurgie constitue le procédé de réparation de choix de ces mutilations. En Afrique occidentale au sud du sahara, cette réparation chirurgicale est confrontée à des problèmes d ordre technique, économique et socio-culturel. Pour remédier à ces problèmes, des organisations humanitaires organisent le transfert et l opération dans des hôpitaux européens des cas complexes ainsi que des missions opératoires d équipes chirurgicales européennes dans des pays pauvres comme le Niger et le Burkina-fasso. Mais cette aide reste insuffisante par rapport à la demande. De plus, de nombreux indigents attendent plusieurs années avant d être réhabilités. Par ailleurs, le mauvais état général de certains patients oblige à différer l intervention de plusieurs années. Dans l étude présente, les auteurs soulignent, après un cas clinique, la place et les rôles de la prothèse maxillo-faciale chez ces patients ainsi que les problèmes qu elle rencontre. SUMMARY The noma, leaves, at the patients who survive it, of the often significant maxillo-facial mutilations. The surgery constitutes the process of repair of choice of these mutilations. In Western Africa, in the south of the Sahara, this surgical repair is confronted with technical, economic and sociocultural problems. To cure these problems, the humane organizations organize the transfer and the operation in European hospitals of the complex cases. They also organize operational missions of European surgical teams in poor countries like Niger and Burkina-fasso. But this help remains insufficient compared to the request. Moreover, the many poor ones wait several years before being rehabilitated. In addition, the bad general state of certain patients obliges to differ the intervention from several years. Here, the authors underline, after a clinical case, the place and the roles of the maxillo-facial prosthesis among these patients as well as the problems which it encounters. KEY WORDS : LOSSES OF MAXILLO-FACIAL SUBSTANCE, AFTER- EFFECTS OF NOMA, SUB-SAHARAN AFRICA, PROSTHETIC RESTORATION OF WAITING MOTS-CLÉS : PERTES DE SUBSTANCE MAXILLO-FACIALE, SÉQUELLES DE NOMA, AFRIQUE SUBSAHARIENNE, RESTAURATION PROTHÉTIQUE D ATTENTE Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n 2, 2006, pp

2 BAMBA A., KOUAKOU N.C., AMANI S.R., N CHO K.J.C., ASSI K.D., TOURE S. INTRODUCTION Le noma ou cancrum oris est une stomatite gangreneuse, à point de départ gingival, à extension rapide, touchant généralement les enfants de 2 à 10 ans, malnutris, carencés, polyparasités, à l hygiène bucco-dentaire déplorable AUBRY 3. Il entraîne la mort dans 70 à 90 % des cas en l absence de traitements. Les patients qui y survivent présentent une perte de substance maxillo-faciale responsable de perturbations morphologiques, fonctionnelles et esthétiques. Dans nombre de pays de l Afrique subsaharienne concernés par cette affection, le personnel nécessaire à la réparation de ces séquelles est très insuffisant et le plateau technique très pauvre. Plusieurs organisations, notamment l O M S, Sentinelles, Hilfsaktion, Fédération Internationale Nonoma, Médecins du Monde, Médecins Sans Frontières jouent un rôle prépondérant dans cette réparation. En effet, elles organisent dans des pays comme le Niger et le Burkina-Faso, des missions opératoires d équipes chirurgicales européennes et le transfert des cas graves dans des pays européens. Mais cette prise en charge ne concerne, chaque année, qu une partie des patients demandeurs. En raison de la longue liste d attente, nombre de ceux-ci ne bénéficient de cette aide que plusieurs années plus tard, généralement à l adolescence voire même à l âge adulte. En attendant cette aide, des dispositifs prothétiques et orthopédiques permettent d améliorer considérablement la qualité de vie de ces sujets. L objectif de l étude présente est de souligner, à travers un cas clinique, la place et les rôles de ces dispositifs prothétiques d attente ainsi que les problèmes rencontrés par cette réhabilitation prothétique. I-1- A L EXAMEN EXO-BUCCAL (FIG 1 ET 2) On note : - une perte de substance de l hemi-face droite intéressant une grande partie de la joue, la moitié des deux lèvres, la branche montante et la moitié alvéolaire du corps de l hémi-mandibule droite. Elle réalise un orostome ; - une laterodéviation du menton du côté de la perte de substance ; - une inocclusion des moignons labiaux ; - un écoulement salivaire continu. Figure 1 : Perte de substance labio-jugale en vue exobuccale de profil I- CAS CLINIQUE Il s agit de l enfant TL, âgé de 10 ans, qui nous a été adressé pour la restauration, à titre provisoire, d une perte de substance maxillo-faciale, séquelles de noma. La prise en charge de ce enfant, depuis le stade de noma frais jusqu à cette restauration prothétique, n a été possible que grâce au soutien financier de Médecins Sans Frontières. Figure 2 : Perte de substance labio-jugale en vue exobuccale de face I-2- A L EXAMEN ENDO-BUCCAL Seuls, le bord libre de la 12 et la pointe de la 13, en position anormale, sont visibles sur l hémi-arcade maxillaire droite. Son homologue controlatérale est complète et sans anomalie. On observe par ailleurs une non correspondance des points inter-incisifs, une inocclusion incisive. La 41 est présente ainsi que toutes les dents de l hémi-arcade mandibulaire gauche. EDUCI

3 Restauration prothétique d attente des pertes de substance maxillo-faciale, séquelles de noma... I-3- TRAITEMENT PROTHETIQUE (FIG 3, 4) Il a été réalisé au moyen de trois appareils : - une prothèse adjointe partielle maxillaire en résine (Fig 3a). Elle est munie de crochets au niveau de 26, 25, 24 et remplace 16, 15, 14, 13 et 12 absentes. - une prothèse adjointe partielle mandibulaire en résine (Fig 3b). Elle est munie de crochets au niveau de 36, 35, 34, remplace 46, 45, 44, et recouvre 13 et 12 - une épithèse labio-jugale en résine (Fig 5 et 6) Elle est en deux pièces : une maxillaire et une mandibulaire solidarisées aux prothèses dentaires. (a) (b) (a) Figure 5 : Eléments de l épithèse solidarisés aux prothèses dentaires (b) Figure 3 : Extrados des prothèses dentaires : maxillaire (a) et mandibulaire (b) Figure 4 : prothèses en bouche vue de profil Figure 6 : Prothèses en place : vue de face et de profil Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n 2, 2006, pp

4 BAMBA A., KOUAKOU N.C., AMANI S.R., N CHO K.J.C., ASSI K.D., TOURE S. Ce cas permet de souligner la place et les rôles des prothèses dentaires et notamment des épithèses dans les cas de pertes de substances maxillo-faciales, séquelles de noma. Ils mettent également en évidence les principaux problèmes rencontrés par la restauration prothétique de ce type de séquelle en Afrique subsaharienne. II-DISCUSSION II-1-APPROCHE CLINIQUE DU NOMA On distingue deux stades dans l évolution du noma : le stade de noma évolutif et celui de noma séquellaire. On décrit quatre étapes principales dans l évolution du noma évolutif ou noma frais : les étapes de la gingivite ulcéro-nécrosante, de la tuméfaction de la région faciale correspondante, de la plaque gangreneuse et de la perte de substance. Les séquelles du noma sont nombreuses et multiformes. On distingue : - Les pertes de substance faciales : MONTANDON et al. 1 les classes en quatre types : - Type I : pertes de substance jugo-commissurales, - Type II : perte de substance labiales supérieures, souvent nasales, - Type III : perte de substances de la lèvre inférieure qui peut s associer à une perte de substance de la mandibule et du plancher buccal, - Types IV : pertes de substance étendues. En Afrique occidentale au sud du sahara, les formes unilatérales prédominent 8,18. - La fibrose cicatricielle Elle est à l origine de troubles morphologiques et fonctionnels La constriction permanente des mâchoires et l ankylose temporo-mandibulaire Elles sont responsables d une limitation de l ouverture buccale, d une perturbation de la croissance mandibulaire, d une modification de l architecture osseuse mandibulaire. - L écoulement salivaire continu Il est très gênant et est fréquent dans les formes jugales, labiales et jugo-commissurales. II-2-PLACE ET ROLES DE LA PROTHESE MAXILLO-FACIALE DANS LA PRISE EN CHARGE DES SEQUELLES DU NOMA Ils découlent essentiellement des problèmes que rencontre la réparation chirurgicale de ces séquelles. Ces problèmes sont de divers ordre. - Problèmes d ordre technique : Ce sont principalement : - l insuffisance et l éloignement des services hospitaliers disposant du plateau technique et du personnel nécessaires pour cette chirurgie réparatrice. Au Burkina-Faso et au Niger, le problème se pose avec plus d acuité qu en Côte d Ivoire. Pour venir en aide aux victimes du noma, de nombreuses organisations non gouvernementales (OMS, Sentinelles, Hilfsaktion, Fédération Internationale Nonoma, Médecins du Monde, etc.) organisent dans ces pays, des missions opératoires d équipes chirurgicales européennes 11,16,17. Elles prennent également en charge le transfert et l opération en Europe des enfants porteurs de pertes de substance nécessitant des interventions complexes et requerrant surveillance et matériels sophistiqués 16,17. - Problèmes d ordre economique En Côte d Ivoire, le faible du pouvoir d achat des parents des malades et l absence d assurance maladie pour ces derniers les empêchent très souvent de s offrir cette reparation chirurgicale. Celle-ci n est realisée chez nombre d indigents, que grâce à la bienveillance des ONG comme Medecins sans Frontières, Sentinelles. Au Burkina-faso et au Niger, les difficultés d accès sont encore plus grandes avec l extrême faiblesse du pouvoir d achat des et l absence d assurance maladie 11,19. En attendant la réparation chirurgicale, les malades vont, en plus de leur handicap physique, développer des troubles psychologiques qui vont aboutir à un retrait de la vie sociale. En plus, les tissus cicatriciels se développent et aggravent les déformations. Des dispositifs prothétiques peuvent permettre d améliorer la qualité de vie de ces sujets, leur confort et favoriser leur réinsertion sociale. Ces appareils d attente sont d un intérêt indéniable en Afrique subsaharienne où la réparation chirurgicale est très souvent différée de plusieurs années. Chez notre jeune patient, elle est différée de 3 à 4 ans, compte tenu de son état général. En attendant, la mise en place des appareils prothétiques est d un apport très bénéfique aux plans fonctionnels, esthétiques et psychologiques II-2-1- ROLES DES DISPOSITIFS PROTHETIQUES D ATTENTE a- Les prothèses obturatrices maxillaires et les épithèses Chez les sujets dentés maxillaires porteurs de pertes de substance maxillaire, les prothèses obturatrices se composent : EDUCI

5 Restauration prothétique d attente des pertes de substance maxillo-faciale, séquelles de noma... - d une base prothétique dentaire en resine ou avec une armature metallique ; Sa retention est assurée par des crochets ceinturant les organes dentaires d un obturateur qui assure la fermeture de de la communication bucco-nasale. Il est, suivant le cas clinique, rigide en resine ou souple en elastomère de silicone 12. L épithèse sera, selon le cas, en resine acrylique ou en élastomère de silicone. Chez notrepatient, l épithèse labio-jugale a été réalisée en resine dure qui est disponible sur le marché ivoirien, plus résistant et facile à colorer. Le confort et la valeur esthetique auraient été meilleurs avec un appareil souple en élastomère de silicone m ais ce materiau n est pas disponible sur le marché ivoirien, resiste moins au viellissement, à l exposition proplongée au soleil et à la chaleur et exige des soins d entretien plus sophistiqués 7. De plus, les prothèses devront être refaites plus souvent, ce qui augmente le coût de la restauration pour ces patients démunis. Pour ces derniers, la fixation et la retention des épithèses transitoires seront réalisées par des procédés simples. Il s agit pour ces prothèses jugales, de systemes de solidarisation par emboitage ou embrochage aux prothèses dentaires 7. Le coût des prothèses implanto-portées et le suivi qu elles exigent sont de véritables freins à leur utilisation chez ces patients indigents. Ces prothèses obturatrices maxillaires et ces épithèses jugales assurent plusieurs rôles 6 : - en fermant un orostome ou une communication bucco-nasale, elles rétablissent l étanchéité de la cavité buccale, permettant ainsi de remédier à l écoulement salivaire continu, de corriger les troubles fonctionnels ; - les épithèses jouent, en plus, un rôle esthétique d une grande importance car elles dissimulent la mutilation faciale et rétablissent le contour normal du visage. b- Les appareils guide mandibulaires Ils sont indiqués dans les cas de pertes de substances mandibulaires interruptrices. Ces appareils sont destinés à retablir une occlusion presque normale en s opposant aux deplacements des moignons mandibulaires, à lutter contre le développement des rétractions fibreuses cicatricielles. Ils vont ainsi réduire la déformation faciale (rôle esthétique) et favoriser une mastication et une élocution satisfaisantes (rôles fonctionnels) 9 c- Les appareils mobilisateurs Chez l enfant, un bouchon de liège, une pince à linge en bois peuvent être utilisés. Chez l adulte, le mobilisateur sur mesure de type BENOIST-HERGOT, moins onéreux que celui de Voreaux et notamment que le therabite de REINIER, peut être utilisé. La mécanothérapie prophylactique, réalisée au moyen de ces appareils, vise à lutter contre l installation d une constriction des mâchoires par bride fibreuse cicatricielle. La réalisation de ces dispositifs prothétiques nécessite des infrastructures et des équipements moins onéreux que ceux de la chirurgie, ce qui rend ce procédé de réhabilitation plus accessible pour les pays pauvres de l Afrique subsaharienne. Mais, l éssor de ce procédé y est limité par des problèmes de divers ordres. II-3- PROBLEMES DE LA REHABILITATION PROTHETIQUE DES SEQUELLES DE NOMA EN COTE D IVOIRE, AU NIGER ET AU BURKINA FASO II-3-1-Problèmes d ordre technique - Insuffisance voire absence de specialistes en prothese maxillo-faciale ; - Problemes liés aux materiaux et materiel prothétiques. En Côte d Ivoire et dans nombre de pays de la sous region, des matériaux et matériel de construction prothétique comme le polysar, les élastomères de silicone, les aimants et les implants, ne sont pas disponibles. Leur coût de revient élévé et son impact sur le prix des restaurations prothétiques ne permettent pas de les utiliser chez des patients démunis. II-3-2-Problèmes d ordre économique Il s agit essentiellement de l absence d assurance maladie et de la faiblesse du pouvoir d achat pour la grande majorité des familles des malades 11,19,16,17. Ces problèmes constituent de véritables freins à l essor des prothèses évolutives chez les patients en pleine croissance. Chez eux, les prothèses doivent être régulièrement refaites pour suivre les modifications morphologiques dues à la croissance. Chez notre jeune patient la prise en charge de Medecins Sans Frontières permet la réalisation de ces restaurations prothétiques évolutives. Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n 2, 2006, pp

6 BAMBA A., KOUAKOU N.C., AMANI S.R., N CHO K.J.C., ASSI K.D., TOURE S. II-3-3-Problèmes d ordre socio-culturel Il s agit principalement du taux élévé d analphabètes, de la persistance des concepts traditionnels sur la maladie, du suivi difficile des malades et de l ignorance de l existence et des activités de la prothèse maxillo-faciale. CONCLUSION Le noma, stomatite gangreneuse, continue de sévir dans les pays pauvres d Afrique. Les patients qui en guérissent présentent très souvent d importantes mutilations maxillo-faciales. La chirurgie constitue le procédé de réparation de choix de ces mutilations. En Afrique occidentale au sud du sahara, le personnel, le matériel et les infrastructures nécessaires à cette réparation chirurgicale font cruellement défaut dans la plupart des pays touchés par cette pathologie. Par ailleurs, l accès à cette réparation par procédé naturel y est limité par le faible pouvoir d achat des familles des malades et l absence de sécurité sociale. La prise en charge offerte par certaines organisations humanitaires ne couvre qu une partie de la demande et de nombreux patients attendent longtemps avant de pouvoir en profiter. Pour plusieurs d entre eux, la chirurgie ne sera réalisée qu à l adolescence voire même à l âge adulte. En attendant cette chirurgie reconstructive, des dispositifs prothétiques peuvent aider à améliorer la qualité de vie de ces patients, à rétablir une certaine esthétique de la face et à favoriser leur réinsertion sociale. La réalisation de ces dispositifs prothétiques nécessite des infrastructures et des équipements moins onéreux que ceux de la chirurgie, ce qui rend ce procédé de réhabilitation plus accessible pour les pays pauvres de l Afrique subsaharienne. Mais l éssor de ce procédé y est limité par des problèmes d ordre technique, financier et socioculturel. En attendant la résolution de ceux-ci, un intérêt particulier doit être accordé aux mesures préventives car le noma débute le plus souvent par une simple gingivite qu une bonne hygiène bucco-dentaire et des soins locaux peuvent vaincre et s opposer à son évolution vers des mutilations maxillo-faciales et la mort. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- ASSA A., ANGOH Y., GADEGBEKU S. : Symposium sur le noma Revue du COSA-CMF, vol.2, n 1, ATOUMANI G.C. : Coût des soins bucco-dentaires ; l exercice de la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et agents de l état( MUGEF-CI), constat, analyse et proposition. Thèse chir. Dent.,UFR d Odonto- Stomatologie, Abidjan, 2001 EDUCI AUBRY P. : Noma, cas clinique. Medecine tropicale. Free. Fr/cas clinique.htlml 15 /07/ BAKAYOKO- LY R., ANGOH Y., GADEBEKU S, EGNANKOU JK, BROU E., GUILLAIN M : Réflexion d une équipe pluridisciplinaire face aux problèmes posés par le noma en Côte d Ivoire. 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