PRISE EN CHARGE DES AVC Audit de pratiques : accueil aux urgences (ACC3 AVCurg) Préambule

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1 Audit de pratiques : accueil aux urgences (ACC3 AVCurg) Préambule Ce document est issu des audits cliniques réalisés en 2005 lors de l élaboration des référentiels : «prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral», en partenariat HAS/SFNV. Les critères ont été actualisés en prenant en compte les différentes publications et recommandations internationales. Le processus de prise en charge hospitalière d un patient souffrant d accident vasculaire cérébral (AVC) a été segmenté pour aboutir à sept audits cliniques ciblés (ACC) répondant à des objectifs particuliers : un audit clinique est ciblé sur : - l organisation de la filière neurovasculaire (audit organisationnel). Cinq audits cliniques ciblés portent sur les pratiques professionnelles à différentes phases du processus de prise en charge : - accueil aux urgences ; - traitements à la phase aiguë et prévention secondaire ; - prévention des complications ; - préparation de la sortie du patient (projet de sortie et continuité des soins). Les audits cliniques réalisés en ont montré que l amélioration du processus de prise en charge des AVC passait par l amélioration des délais de prise en charge. C est pourquoi un audit clinique est ciblé sur : - les délais de prise en charge pluriprofessionnelle des AVC. En fonction du contexte de l établissement et des objectifs poursuivis, il est possible de centrer son étude sur un ou plusieurs éléments du processus. Il est vivement conseillé de réaliser l audit organisationnel de la filière neurovasculaire avant les autres audits cliniques ciblés. L'objectif qualité de l audit clinique ciblé sur l accueil aux urgences des patients atteints d Accident Vasculaire Cérébral est : Prendre en charge l AVC en urgence, disposer des éléments cliniques et paracliniques permettant de confirmer le diagnostic et d orienter la prise en charge selon la gravité et l étiologie. - 1/9 -

2 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES Audit de pratiques : accueil aux urgences (ACC3 AVCurg ) Etablissement Site Pole Service Prénom : Nom : Age : Sexe : M F OU Etiquette Numéro de la grille : Nom et fonction de l évaluateur : Date de l évaluation : Date d admission : / / Devenir après les Urgences : UNV Neurologie Réanimation Médecine Gériatrie UHTCD* 1 Autre service Décès Autre situation : OBJECTIF : Prendre en charge l AVC en urgence, disposer des éléments cliniques et paracliniques permettant de confirmer le diagnostic et d orienter la prise en charge selon la gravité et l étiologie. N CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES 1 2 OQS 1 Réduire le délai entre le début de l'avc et la prise en charge du patient. Le service des urgences est contacté préalablement à l arrivée du patient. Le patient présentant un AVC est identifié comme une urgence vitale dès son arrivée. OQS 2 Confirmer le diagnostic et apprécier le degré de gravité de l'avc L heure de début des symptômes est recherchée (mention dans le dossier). Un examen somatique est réalisé aux urgences ; il comprend un examen neurologique et une appréciation de l état de vigilance. Les paramètres de surveillance (pouls, tension artérielle, température, SaO 2, glycémie) sont recueillis selon prescription ou protocole validé. 1 UHTCD : Unité d Hospitalisation de Très Courte Durée - 2/9 -

3 N CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES 6 7 Les signes cliniques de gravité de l AVC sont recherchés (troubles de vigilance, troubles de la déglutition, insuffisance cardiaque, fièvre). L ECG est réalisé dès le début de la prise en charge et son interprétation immédiate figure dans le dossier. OQS 3 Confirmer le type d AVC afin d'orienter la thérapeutique d'urgence. 8 9 Une IRM cérébrale ou un scanner cérébral sont réalisés en urgence et l interprétation immédiate figure dans le dossier. Un avis est pris sans délai auprès d un neurologue ou d un médecin compétent en pathologie neurovasculaire. NA : Non Applicable (voir le guide d utilisation) OQS : Objectif Qualité Sécurité - 3/9 -

4 GUIDE DUTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : accueil aux urgences (ACC3 AVCurg) Critère 1 : Le service des urgences est contacté préalablement à l arrivée du patient. NON si l heure de l appel aux urgences (centre 15, médecin de ville, famille, plateau technique, filière d accès direct hors urgences, ) n est pas mentionnée dans le dossier. Il pourra être nécessaire de consulter le registre du Centre 15 pour répondre à cette question. NA si le patient vient de lui-même aux urgences, sans prévenir préalablement. Critère 2 : Le patient présentant un AVC est identifié comme une urgence vitale dès son arrivée. OUI si le niveau de priorité (urgence vitale) de la prise en charge du patient est mentionné dans le dossier. Critère 3 : L'heure de début des symptômes est recherchée (mention dans le dossier). L heure de début des symptômes est soit l heure précise, si elle est connue, soit celle où le patient a été vu pour la dernière fois sans déficit neurologique. Les symptômes évocateurs de l'avc sont décrits dans la RPC Anaes 2002 AVC aspects médicaux page 29. (Extrait : troubles neurologiques focaux d installation soudaine, éventuellement associés à des troubles de la vigilance. Le déficit neurologique peut être maximum d emblée ou s accentuer sur quelques minutes, quelques heures plus rarement quelques jours.) La réponse est OUI si l'heure a été recherchée (mention de cette recherche dans le dossier) mais n'a pas pu être précisée. Critère 4 : L examen somatique est réalisé aux urgences ; il comprend un examen neurologique et une appréciation de l état de vigilance. NON si les données de l examen ne sont pas retrouvées dans le dossier ou s il manque un des items requis. Critère 5 : Les paramètres de surveillance (pouls, tension artérielle, température, SaO 2, glycémie) sont recueillis selon prescription ou protocole validé. NON si les relevés de tous ces paramètres selon la fréquence prescrite ne figurent pas dans le dossier. - 4/9 -

5 Critère 6 : Les signes cliniques de gravité de l AVC (ou leur absence) sont notés : troubles de vigilance, troubles de la déglutition, insuffisance cardiaque, fièvre. NON si un seul élément n a pas été contrôlé, sauf pour les troubles de la déglutition si leur recherche est dangereuse (ex : troubles de la vigilance) et si le patient est laissé à jeun. Critère 7 : L ECG est réalisé dès le début de la prise en charge et son analyse immédiate figure dans le dossier du patient. NON si un seul élément manque. Critère 8 : Une IRM cérébrale ou un scanner cérébral sont réalisés en urgence et l interprétation immédiate figure dans le dossier. NON si un seul élément manque. Critère 9 : Un avis est pris sans délai auprès d un neurologue ou d un médecin compétent en pathologie neuro-vasculaire. Ce médecin peut travailler dans l établissement ou dans une autre structure. NON si les données de l examen (réalisé sur place) ou la retranscription de l avis (à distance) ne sont pas mentionnées dans le dossier. NA est possible si le patient ne nécessite pas un «avis neurologique sans délais» ; cas prévu dans un protocole d indication de l appel d un neurologue. - 5/9 -

6 1. Le champ d'application PROTOCOLE DE L'AUDIT CLINIQUE CIBLE Audit de pratiques : accueil aux urgences (ACC3 AVCurg) Le référentiel évalue la qualité de la prise en charge aux urgences, d'un patient suspect d'avc. 2. Les conditions d inclusion des patients dans l étude Tous les patients adultes (âge supérieur à 16 ans), présentant un AVC récent. 3. Les conditions d exclusion : L'étude ne s'applique pas aux patients présentant une pathologie cérébrale autre qu un infarctus ou une hémorragie cérébrale (ex. : accident ischémique transitoire [AIT] avec IRM normale, hémorragie méningée, hémorragie intracrânienne traumatique, tumeur cérébrale, etc ). Ne sont pas pris en compte les patients présents dans le service ou l'unité avant le début de l'étude. 4. Le type de l'étude Les patients sont inclus au fur et à mesure qu ils se présentent au service des urgences à compter de la date du début de l étude. L'auto-évaluation est privilégiée car elle induit des modifications immédiates des pratiques de soins. L'évaluation est «rétrospective» dans la mesure où elle s appuie sur des données enregistrées dans le dossier du patient afin d'assurer la continuité des soins. 5. Les sources d information et le mode de recueil des données Les informations sont recueillies à partir : - du dossier du patient (dossier médical, infirmier) (DPA) ; - des registres d'accueil aux urgences (RegU); - d'une auto-évaluation réalisée par l'acteur du soin (Equipe soignante). Le recueil par auto-évaluation de l acteur du soin est privilégié à chaque fois que cela est possible au moment même de la réalisation de l'acte. Cependant, il est souhaitable que, pour les hospitalisations motivées par un accident vasculaire cérébral, les informations figurent en routine dans le dossier du patient (DPA). C est pourquoi la consultation des dossiers est nécessaire à un remplissage exhaustif des grilles. Les réponses sont OUI, NON ou NA (NON-Applicable). Les cas de Non-Applicabilité des critères sont précisés dans le guide. - 6/9 -

7 6. La taille de l'échantillon L audit clinique ciblé porte au maximum sur 30 hospitalisations consécutives aux urgences de patients ayant fait un AVC confirmé par l imagerie jusqu à leur transfert dans un autre secteur d activité MCO 2 (court séjour UNV, neurologie, médecine, cardiologie, etc. ). 7. La période d évaluation La durée d'inclusion n'excède pas 6 semaines (même dans le cas où les 30 dossiers ne sont pas obtenus). 8. Le déroulement du recueil Au sein de l'établissement, les professionnels du groupe de travail définissent ensemble l organisation du recueil. 2 MCO : médecine chirurgie obstétrique - 7/9 -

8 TABLEAU DE CORRESPONDANCE DES CRITERES AUX RECOMMANDATIONS Accueil aux urgences N CRITERES Recommandation source Le service des urgences est contacté préalablement à l arrivée du patient. Le patient présentant un AVC est identifié comme une urgence vitale dès son arrivée L heure de début des symptômes est recherchée (mention dans le dossier). Un examen somatique est réalisé aux urgences ; il comprend un examen neurologique et une appréciation de l état de vigilance. aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, page 96. JAMA 2000, vol. 283 pp aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 95, 96. JAMA 2000, vol. 283 pp Académie de Médecine, au nom de la Commission IV (Maladies cardio-vasculaires), Marie-Germaine BOUSSER - André VACHERON - 7 décembre 2004 aspects médicaux» - Anaes - Septembre 2002, page 18 (ou 96). aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 11, 19. Grade de la recommandation 5 Les paramètres de surveillance (pouls, tension artérielle, température, SaO 2, glycémie) sont recueillis selon prescription ou protocole validé. aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 11, 19, /9 -

9 N CRITERES Recommandation source Les signes cliniques de gravité de l AVC sont recherchés (troubles de vigilance, troubles de la déglutition, insuffisance cardiaque, fièvre). L ECG est réalisé dès le début de la prise en charge et son interprétation immédiate figure dans le dossier. Une IRM cérébrale ou un scanner cérébral sont réalisés en urgence et l interprétation immédiate figure dans le dossier. Un avis est pris sans délai auprès d un neurologue ou d un médecin compétent en pathologie neurovasculaire. aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 11, 12, 19, 37, 44. Institut for Clinical Systems Improvement - Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke Health Care Guideline Clinical Highlights and Recommendations, February 2006 aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 19, 34, 38. JAMA 2000, vol. 283 p aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 7, 30. RPC «Imagerie de l AVC. Evaluation technologique Anaes 2002, pages 68, 69. JAMA 2000, vol. 283 p Institut for Clinical Systems Improvement - Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke Health Care Guideline Clinical Highlights and Recommendations, February aspects médicaux» - Anaes- septembre 2002, pages 18, 30. JAMA 2000, vol. 283 pp et Recommendations for comprehensive stroke centers. Stroke 2005, vol. 36 p Institut for Clinical Systems Improvement - Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke Health Care Guideline Clinical Highlights and Recommendations, February Grade de la recommandation Grade B (troubles de la déglutition) pour les autres signes Grade A (scanner) B (IRM) - 9/9 -