Relations PARODONTO-PROTHEQUES

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1 UNIVERSITE BADJI Mokhtar - ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Dr M.ZAGHEZ Polycopie de Parodontologie 4 ème Année Relations PARODONTO-PROTHEQUES Plan 1- INTRODUCTION 2 - EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE PRE-PROTHETIQUE 2.1 Evaluation parodontale L'espace biologique La qualité des tissus muco-gingivaux 2.2 Evaluation esthétique Evaluation du sourire Evaluation de la crête édentée 2.3 Examen dentaire 2.4 Examen occlusal 3. PREPARATION PARODONTALE PREPROTHETIQUE 3.1 Le Détartrage 3.2 Chirurgies parodontales 4. ETAT PARODONTAL ET CHOIX DU TRAITEMENT PROTHETIQUE 4.1. En présence d'une parodontite modérée 4.2. En présence d'une parodontite moyenne ou avancée 4.3. En présence d'une parodontite généralisée très sévère 5- PROTHESE FIXEE ET PARODONTE 5.1. Parodonte normal Limite des préparations Embrasure gingivale Eléments intermédiaires : L occlusion Points de contact et anatomie prothétique Empreinte et préparations sous gingivale Scellement 5.2. Parodonte réduit 6- PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE & PARODONTE CONCLUSION ANNEE UNIVERSITAIRE

2 RELATIONS PARODONTO-PROTHEQUES 1- INTRODUCTION Le parodonte est concerné par la plupart des actes posés en dentisterie opératoire et en prothèse. La prothèse dentaire a deux vocations principales : rétablir la fonction masticatoire et assurer l esthétique. Bien des échecs résultent d'une négligence de consignes parodontales, des prothèses mal conçues peuvent favoriser des parodontolyses et augmenter l édentement à moyen terme, provoquant ainsi une diminution supplémentaire de la fonction. Aussi, à l'encontre du résultat fonctionnel recherché par la prothèse, il arrive que l'induction d'une gingivite chronique occasionne un déficit esthétique : l'apparition d'un liseré rougeâtre ou bleuté au niveau de la gencive marginale. De plus, si cette gingivite dégénère en parodontite, une dénudation radiculaire très inesthétique devient possible. 2 - EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE PRE-PROTHETIQUE 2 1 Evaluation parodontale L'évaluation de la santé parodontale fait partie de l'examen pré-prothétique. Le diagnostic parodontal repose essentiellement sur la clinique et la radiographie. L'emploi de la sonde parodontale est de règle dans l'évaluation pré-prothétique. Il permet : - de mettre en évidence l'inflammation par le saignement provoqué ; - de mesurer la profondeur du sillon (ou de la poche). L'examen parodontal pré-prothétique proprement dit apprécie deux éléments prépondérants : - la présence d'un «espace biologique» ; - la qualité des tissus muco-gingivaux. 2-1-a L'espace biologique La jonction physiologique gingivo-dentaire ou «espace biologique» est comprise entre la base du sulcus et le sommet de la crête osseuse. Elle est composée apicalement par l'attache conjonctive supracrestale, et coronairement par l'épithélium de jonction. La distance moyenne séparant le sommet de la gencive marginale de la crête osseuse est approximativement de 3 mm sur un parodonte sain (fig.1). Figure 1 : La jonction physiologique gingivo dentaire ou «espace biologique» 2

3 «Les limites cervicales de la dentisterie restauratrice doivent respecter l'espace biologique sans empiéter sur ses dimensions.» 2-1-b La qualité des tissus muco-gingivaux En denture naturelle, la présence de gencive attachée n'est pas indispensable à la santé parodontale, en l'absence de plaque bactérienne. Face à la dentisterie restauratrice, la question de la valeur de l'environnement muco-gingival a été posée par MAYNARD et WILSON en Ces auteurs analysent la morphologie du parodonte en fonction de la prothèse, et tentent de répondre en prenant en compte la hauteur et l'épaisseur du tissu kératinisé, la récession, l'espace biologique, la profondeur du sulcus et la nécessité de placer les limites intrasulculaires. Ils définissent : une situation fortement positive avec hauteur importante de gencive adhérente, tissu kératinisé épais et sulcus peu profond. une situation fortement négative présente peu ou pas de gencive adhérente, un tissu kératinisé fin et un sulcus profond, et doit faire appel à une chirurgie de renforcement. MAYNARD et WILSON considèrent qu'avec 5 mm de gencive kératinisée (dont 3 mm de gencive attachée au minimum), on peut parler de zone de sécurité 2 2 Evaluation esthétique Les deux objectifs de la dentisterie esthétique sont : créer des dents aux proportions agréables ; créer un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient Examen du sourire Cet agencement est évalué lors du sourire et du rire et participe à l'esthétique dans la vie sociale de nos patients. Soixante-dix pour cent de ceux-ci découvrent environ 1 à 3 mm de gencive marginale des faces vestibulaires des incisives et canines maxillaires. Vingt pour cent seulement, ne découvrent qu'une partie des faces vestibulaires et 10 % ont plus de 3 mm de gencive visibles pendant un sourire retenu, appelé sourire gingival. «Ainsi la situation intrasulculaire des limites cervicales est très souvent indiquée dans la région antéro-supérieure et peut nécessiter un renforcement du parodonte marginal pour assurer la stabilité du rapport gingivo-prothétique.» La ligne gingivale ou (ligne des collets ou contour gingival) est harmonieuse lorsque : 1) les festons gingivaux des incisives centrales sont symétriques et ceux des incisives latérales et des canines s'en rapprochent ; 2) les festons gingivaux des canines sont au même niveau ou plus apicaux que ceux des incisives centrales ; 3) les festons gingivaux des incisives latérales ne sont jamais plus apicaux que ceux des canines. L'asymétrie du contour gingival oblige à envisager des corrections par chirurgie et/ou orthodontie. Les thérapeutiques chirurgicales font appel aux techniques d'élongation coronaire, de comblement de crête, de recouvrement radiculaire, et à la combinaison de ces techniques. Les colorations inesthétiques de la gencive découverte lors du sourire et du rire, peuvent être traitées par des techniques de chirurgie mucogingivale. 3

4 2.2.2 Evaluation de la crête édentée L examen de la crête édentée doit Etre replacé dans son contexte esthétique, comme son rapport avec la lèvre supérieure lors du sourire par exemple. Tenir compte des zones dentées adjacentes de façon à évaluer les possibilités d élongation sur ces sites en association avec l aménagement de la crête. La forme de la crête édentée est le résultat de la succession des différentes étapes de la cicatrisation après la perte de l organe dentaire. 2.3 Examen dentaire L examen dentaire doit tenir compte de : La valeur des soins endodontiques et prothétiques effectués préalablement. L état principal des dents présentes (surtout les dents piliers). La position des zones de furcation radiculaire par rapport à la crête osseuse. La langueur des racines. Les malpositions dentaires. 2.4 Examen occlusal L examen occlusal vise à chercher les contacts exagérés et les interférences en position d intercuspidation maximale, des contacts prématurés en relation centrée et les interférences en propulsion et en latéralité. 3. PREPARATION PARODONTALE PREPROTHETIQUE: Le but essentiel est de supprimer l inflammation marginale, et de recréer des conditions parodontales optimales pour recevoir une prothèse : Pour cela on peut avoir recours soit à des techniques parodontales simples : 3.1 Le Détartrage : - But : élimination du tartre, source de rétention de plaque dentaire bactérienne et Polissage des surfaces. - Indications : Gingivite Parodontite débutante ou moyenne Traitement initial des parodontites avancées - Technique thérapeutique : 2 phases - Détartrage : méthode ultrasonique ou méthode manuelle - Surfaçage : instrumentation manuelle ou mécanique. - Résultats thérapeutique : Suppression des phénomènes inflammatoires dans les cas de gingivites Dans les cas de parodontites débutantes ou moyennes : o réduction de la profondeur des poches par création d un long épithélium de jonction et o réduction de l œdème. Dans le cas de parodontites avancées : o Préparation à la chirurgie parodontale o Réduction des phénomènes inflammatoires o Phase chirurgicale plus facile. o Saignement per opératoire moins important o Résultats chirurgicaux meilleurs 3.3 Chirurgies parodontales : Chirurgies des poches parodontales : Lambeau de Widman modifié, Lambeau esthétique d accès (LEA) etc. le but de ces interventions à lambeau est de 4

5 ramener la profondeur du sillon gingivo dentaire entre 2 et 2,5 mm au maximum. Au delà de cette profondeur il n est plus possible pour le patient de contrôler la plaque bactérienne et cela pourra provoquer une aggravation de l état parodontal et donc empêcher la restauration prothétique. Chirurgie plastique mucogingivale : Greffe gingivale libre, greffe conjonctive enfouie etc. Techniques de régénération tissulaire et osseuse guidée, et de comblement. Elongation coronaire et gingivectomie etc.. 4. ETAT PARODONTAL ET CHOIX DU TRAITEMENT PROTHETIQUE 4.1. EN PRESENCE D'UNE PARODONTITE MODEREE : Aucune raison parodontale ne nécessite l extraction. Un traitement classique suivi d'une prophylaxie régulière permet d'envisager avec optimisme la conservation des dents en l'absence d'une autre pathologie dentaire EN PRESENCE D'UNE PARODONTITE MOYENNE OU AVANCEE : Aucune extraction, en dehors des stades terminaux, ne s'avère nécessaire à priori. L'évolution du traitement parodontal conditionne la décision éventuelle d'extraction. Le caractère parfois spectaculaire des atteintes parodontales (écoulement de pus, mobilité, abcès, retrait gingival ou récession gingivale) ne constitue pas en soi une raison pour décider de l'extraction. Devant un problème parodontal moyen ou majeur, le traitement prothétique définitif ne se verra entrepris que plusieurs mois après traitement parodontal, en présence d'un contrôle de plaque correct et la guérison des divers sites acquise : un pronostic sûr peut alors s'établir pour chaque dent pilier. En cas de parodontite nette et évolutive, une prothèse se révélant nécessaire (zones déjà édentées, alvéolyses terminales, proximités radiculaires, lésions carieuses extensives, lésions endodontiques irrécupérables), le choix entre les prothèses fixée et amovible sera entre autres conditionné par la disparition des phénomènes inflammatoires. Dans la période d'observation, le comblement des zones édentées se fera de préférence par une prothèse amovible provisoire (résine). Impossible en effet de préjuger de l'avenir, et la taille de certaines dents risque de s'avérer inutile si on ne réalise pas de prothèse fixée EN PRESENCE D'UNE PARODONTITE GENERALISEE TRES SEVERE : s`indique évidemment l'extraction totale. 5- PROTHESE FIXEE ET PARODONTE La pose d'un élément prothétique, qu'il soit provisoire ou définitif, ne peut induire un traumatisme au niveau du parodonte. L'essentiel est qu'il n'entraîne pas de rétention de plaque et en permette le contrôle par le patient PARODONTE NORMAL L'examen muco-gingival avant la réalisation d'une prothèse fixée permet d'évaluer la hauteur et l'épaisseur du tissu kératinisé, la présence éventuelle de récessions et la présence de freins ou de brides cicatricielles. Certains de ces aspects peuvent être défavorables pour la réalisation d'une prothèse (sur le plan esthétique), ou défavorables pour la pérennité de la construction. 5

6 La prothèse fixée est réalisée après une préparation parodontale initiale classique : les instructions pour le contrôle de plaque et un détartrage. Pour le respect de l intégrité du parodonte, le praticien doit impérativement tenir compte des éléments suivants : Limite des préparations Les limites doivent être paragingivales ou supragingivales : c'est aujourd'hui unanimement reconnu. En effet, le joint entre toute restauration, même parfaite, et la dent n'est jamais étanche. Une solution de continuité existe toujours. De plus, le surplomb inévitable du bord des restaurations. Une limite légèrement sous-gingivale de 0,5 mm est le maximum tolérable, c'est à dire accessible aux poils de la brosse à dents. Au-delà de 1 ou 2 mm, impossible d'assurer l'hygiène dentaire quelle que soit la volonté du patient et une parodontopathie apparaît comme difficilement évitable. Une grande prudence sera de rigueur aux environs des divisions radiculaires. La taille passera en «pont», horizontalement, au niveau de la récession ou de la zone de furcation : le non-respect de cette règle risque de créer une atteinte interradiculaire ou d'accentuer une récession Embrasure gingivale Dans le cas de la réalisation d'éléments unitaires, la papille interdentaire ne doit jamais être comprimée. Le contrôle de plaque peut se réaliser à l'aide de fil interdentaire ou d'une brossette interdentaire Eléments Intermédiaires : Respect des embrasures interdentaires : Un espace suffisant pour le passage d'un bâtonnet interdentaire ou, mieux, d'un goupillon. La taille du moignon tiendra compte de cet impératif pour que le laboratoire puisse réaliser une couronne respectant l'embrasure. Respect de l'espace prothétique de la crête édentée : Différentes formes de pontiques peuvent se présenter (fig.2). Les pontiques doivent être réalisé de façon à éviter, après scellement, l'apparition de réactions inflammatoires souvent prolifératives et rarement favorables à une bonne prophylaxie. Figure 2 : Différentes formes de pontiques 6

7 L occlusion Morphologie des crêtes édentées : Elle n'est pas toujours compatible avec la conception d'un pont rationnel. Deux situations peuvent se présenter : o la crête est «trop haute», empêchant la réalisation d'éléments intermédiaires de hauteur et de formes correctes : Les embrasures seront comblées suivant les impératifs de résistance mécanique du pont. o la crête est effondrée : Le défaut peut être comblé de plusieurs manières (greffe de conjonctif, greffe d'os ou de matériau synthétique, régénération osseuse guidée). Certains font appel à une épithèse (fausse gencive) en résine ou en silicone. Le non-respect des rapports occlusaux des restaurations prothétiques iatrogènes peut entraîner : o des pathologies au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, o des problèmes parodontaux à la suite d un mauvais contrôle de plaque Points de contact et anatomie prothétique Une attention toute particulière doit être portée au respect des points de contact et à celui de l'anatomie vestibulo-linguale afin d'éviter un bourrage alimentaire et de recréer une anatomie déflectrice. La prothèse transitoire permet, des points de vue fonctionnel et esthétique, de préfigurer la réalisation définitive Empreinte et préparations sous gingivale La réalisation du maître modèle demande les empreintes les plus précises possibles. Une difficulté classique des préparations sous-gingivales réside dans le besoin de provoquer une rétraction mécanique de la gencive marginale par un fil de coton imprégné ou non d'agents vasoconstricteurs, d'ouvrir le sulcus gingival au bistouri électrique ou encore d'utiliser une bague de cuivre juxta-ligamentaire si le stade du transfert est préféré. Toutes les méthodes occasionnent toutes des lésions gingivales d'importance variable, et en général sans grande gravité dans la mesure où l'on se trouve sur une gencive saine. Sur un tissu enflammé, les réactions sont difficilement contrôlables Scellement Une recherche systématique des fusées de ciment en sous-gingival est de rigueur. Le contrôle s'effectue à la sonde. Des limites supra ou para-gingivales facilitent évidemment la tâche. Pour éviter les coulées de ciment dans le sillon gingivo-dentaire, il vaut mieux «peindre» l'intrados de la couronne avec une pellicule de ciment, ou mieux encore, «peindre» le moignon prothétique Parodonte réduit En ce qui concerne les limites, embrasures, éléments intermédiaires, les règles énoncées cidessus restent d'application. Avant la réalisation de toute prothèse chez les patients présentant une parodontolyse, les dents incurables ou qui ne présentent aucun intérêt stratégique seront extraites. Ces extractions concernent des dents qui offrent peu d utilité pour la prothèse ou qui présentent de trop grands risques. Dans une phase initiale, le traitement parodontal s'entreprendra de façon à supprimer l'inflammation, diminuer les poches et soigner les atteintes interradiculaires. Cette période constitue 7

8 un temps d'observation. Cela permettra d'évaluer la décision de conserver des dents et surtout de juger de la réaction du patient au surfaçage et de sa «compliance» face à l'hygiène dentaire. En cas de contrôle de plaque insuffisant ou de parodontite réfractaire, la décision de conserver se prendra moins facilement et la prothèse amovible partielle s'adoptera comme plus indiquée, conscient cependant du caractère défavorable de ce type de prothèse sur un terrain avec parodontite. La préparation par chirurgie parodontale procure une sécurité intéressante dans des travaux prothétiques de grande étendue. Le temps de cicatrisation doit être respecté. Fréquemment, des rectifications ponctuelles (papillectomie, complément de surfaçage et réintervention...) apparaissent nécessaires. L'hygiène du patient est contrôlée régulièrement et les corrections souhaitées sont apportées. Lorsque toute trace d'inflammation a disparu depuis quelques mois, il est temps de passer à la réalisation définitive. Dans les cas où le nombre de piliers est limité, avec un parodonte très réduit et présentant des signes de mobilité importante, la prothèse poursuit un triple but : outre la restauration de la fonction masticatrice et l'amélioration de l'esthétique, elle apporte une contention des piliers. Des études scandinaves à long terme ont montré que, chez les patients avec un nombre limité de piliers et un parodonte réduit mais sain, les problèmes étaient surtout d'ordre technique et biophysique et ne résidaient pas dans la capacité biologique du parodonte résiduel à supporter la mise en charge du pont. En effet, il est possible d`éviter toute perte d'attache. 6- PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE Chez les patients présentant une parodontolyse généralisée, la réalisation de prothèse amovible partielle sur des dents dont le support parodontal se trouve réduit, est d'un mauvais pronostic. Les prothèses à base de résine seulement sont à rejeter (sauf cas particuliers). En ce qui concerne les prothèses à base métallique, toutes les règles qui régissent la conception et la réalisation de ce type de prothèse restent évidemment d'application. Dans le cas de bouche avec parodonte sain ou relativement sain, une prothèse amovible partielle ne doit agresser en aucune manière la gencive marginale, elle doit répartir les forces de façon équilibrée entre dent et crête, les transmettre dans une direction se rapprochant des axes des dents et maintenir dans le temps les rapports établis, c est-à-dire éviter le tassement. Une surveillance régulière est indispensable, de façon à contrôler la modification éventuelle des surfaces d'appui à la suite de migrations et l apparition de gingivite marginale. Le placement d'une prothèse amovible partielle n exclut pas l instauration d`une hygiène dentaire parfaite. CONCLUSION Toute réalisation prothétique doit tenir compte des impératifs parodontaux pour sa pérennité. La santé parodontale est nécessaire à la fonction correcte de toute restauration dentaire. Les artifices prothétiques conçus à partir d une approche purement mécaniste risquent d'induire des parodontopathies. Cette situation se rencontre souvent en omnipratique. Pour une réalisation prothétique optimale, un certain nombre d'impératifs doivent être respectés : - prophylactiques, dont le but est de favoriser le contrôle de plaque ; - biologiques, parodontaux et pulpaires ; - mécaniques inhérents à la construction ; - esthétiques omniprésents, dans la société contemporaine. «Le succès d une restauration prothétique conjointe ou adjointe dépend pour une grande part du maintien de l état sain du parodonte». 8