Gestion chirurgicale des fractures mandibulaires et maxillaires chez le cheval

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1 es fractures des mâchoires Lpeuvent, dans une majorité de cas, être traitées sur le terrain. Certaines nécessitent néanmoins des montages complexes sous anesthésie générale. Les affections des dents et des mâchoires chez le cheval ont toujours occupé une part importante dans la pratique équine. Les fractures mandibulaires et maxillaires sont fréquemment rencontrées chez le cheval. En effet, la tête est une région particulièrement exposée aux traumatismes lors de chutes, de ruades, ou encore lorsque le cheval se coince la mâchoire dans un objet fixe comme les barreaux de son box [2, 3]. La mâchoire inférieure, ou mandibule, est un os plat formé de deux hémi-mandibules reliées par une synchondrose. Chaque hémi-mandibule est constituée d un corps horizontal et d une branche verticale. Les dents s insèrent dans des alvéoles. La mandibule est alors formée d un os cortical, d un os spongieux et d un os alvéolaire. Elle est fragile compte tenu de sa faible épaisseur, en particulier au niveau de l espace interdentaire. La mâchoire supérieure fait partie du crâne et est constituée de l os maxillaire et de l os incisif. Les fractures de mâchoire peuvent être à l origine de malocclusion, d irrégularité de la table dentaire ou encore d ostéomyélite. Le diagnostic de ces fractures se fonde sur l examen buccal ainsi que sur l imagerie radiographique et échographique. Il existe différentes techniques de fixations. La pose de plaques, de vis, de fixateurs externes ou encore d une attelle intraorale en résine peut être nécessaire lors de fractures comminutives ou de fractures instables. La pose de cerclage est une technique facilement réalisable qui permet de traiter efficacement la plupart des fractures rostrales de la mâchoire. Diagnostic Les signes cliniques sont variables en fonction de la localisation et de la sévérité de la fracture. Les principaux signes cliniques sont un gonflement des lèvres, de la salivation, des saignements, une protrusion de la langue ou simplement une baisse d appétit. Dans certains cas de fractures stables, les signes peuvent être discrets et les fractures passer inaperçues. Les fractures bilatérales sont particulièrement instables et s accompagnent ainsi d une douleur marquée lors de la préhension et de la mastication. Il est aussi important de réaliser un examen général. En effet, ces fractures surviennent parfois lors d accidents majeurs, et il est important de s assurer que le cheval ne présente aucune autre lésion. De plus, des fractures sévères peuvent se répercuter sur l état général du cheval, en particulier s il n est plus capable de boire ou de mastiquer normalement. A rticle de synthèse par Mathieu Lacourt et Marcel Marcoux Gestion chirurgicale des fractures mandibulaires et maxillaires chez le cheval >Éléments à retenir > Les fractures rostrales unilatérales impliquant les incisives peuvent être traitées sur cheval debout à l aide d une sédation, en posant plusieurs cerclages qui s entrelacent. > Les fractures bilatérales de l espace interdentaire sont particulièrement instables et nécessitent un appui caudal tel qu un haubanage. > L utilisation d un montage d ostéosynthèse lors de fractures caudales est une option intéressante à condition de ne pas léser les racines dentaires. D un point de vue biomécanique, il est plus résistant que l utilisation de palais en résine avec des haubanages ou que les fixateurs externes. > Les complications telles que l infection locale des tissus mous ou la rupture d un cerclage sont relativement fréquentes. Néanmoins, le pronostic esthétique et fonctionnel est généralement bon. >Mots-clés Fracture, mâchoire, mandibule, cerclages, cheval >Auteurs Mathieu Lacourt, Marcel Marcoux Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, CP 5000, Saint-Hyacinthe QC, J2S 7C6, Canada Article accepté le 19 août 2010 Examen buccal L examen buccal est souvent suffisant pour poser le diagnostic de fracture rostrale. Un défaut d alignement des dents est alors noté (photos 1a et 1b). La ligne de fracture est en général visible. Si la fracture est ancienne, le trait de fracture peut être comblé par du matériel alimentaire et présenter une contamination bactérienne importante entraînant souvent de l halitose. Certaines fractures peuvent être moins évidentes comme les fractures des portions caudales de la mandibule. Celles-ci peuvent être détectées à la manipulation (malocclusion, crépitements, etc.). L examen buccal nécessite parfois une sédation ainsi qu une analgésie locorégionale. Les blocs locorégionaux sont particulièrement utiles lors de la manipulation de la fracture, mais doivent être utilisés avec précaution afin de ne pas aggraver les fractures instables et bilatérales. Lors de fractures des incisives, un pas d âne de Schouppe ou un tube passé dans les barres se révélent utiles, mais ne sont pas toujours essentiels. P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e Vol. 42/n

2 Gestion chirurgicale des fractures mandibulaires et maxillaires chez le cheval 1a Photos 1a et 1b. Examen buccal mettant en évidence une fracture mandibulaire unilatérale impliquant la mitoyenne et le coin droit sur un jeune cheval à la suite d une ruade. Noter la contamination alimentaire importante du trait de fracture. Clichés : Université de Montréal. 1b fracture mandibulaire) sont réalisés (photos 2a et 2b). Le cliché intra-oral est effectué en insérant dans la bouche une cassette classique ou une cassette en plastique souple contenant un écran. Dans le cas de fractures rostrales, le cliché intra-oral limite les superpositions et est généralement le plus efficace pour définir la fracture. Au besoin, des vues obliques sont également être réalisées, celles-ci étant particulièrement intéressantes pour les fractures caudales. Enfin, si le cheval présente un trajet fistulaire, une fistulographie ou un cliché radiographique avec une sonde en place peuvent être réalisés. Examen échographique Examen radiographique 2a Photos 2a et 2b. Examen radiographique. 2a. Cliché intra-oral d une fracture impliquant la mitoyenne et le coin. La présence des pinces définitives est observée. 2b. Radiographie de profil d un cas de fracture maxillaire. Un enfoncement marqué des incisives dans la cavité buccale est noté. Clichés : Université de Montréal. 3a Photos 3a et 3b. Examen tomodensitométrique d une fracture incomplète bilatérale du maxillaire au niveau de la portion caudale de l espace interdentaire. 3a. Vue oblique sur une reconstruction en 3D. 3b. Coupe sagittale. Clichés : Université de Montréal. 2b 3b L examen buccal permet de diagnostiquer et de définir la configuration de la plupart des fractures buccales. Néanmoins, l examen radiographique apporte des informations supplémentaires pour caractériser la configuration de la fracture et évaluer l implication éventuelle de racines dentaires. Il permet également d évaluer le degré de comminution, la présence d une autre fracture concomitante ainsi que des signes d ostéomyélite. L évaluation radiographique de la lésion influence également le choix de la technique chirurgicale. Lors de fractures rostrales, une vue latéro-médiale, dorso-ventrale, ainsi qu un cliché intraoral (dorso-ventral pour une fracture maxillaire et ventro-dorsal pour une L examen échographique est utile pour confirmer rapidement une fracture peu évidente à l examen clinique ou aider à confirmer certaines lésions notées sur les clichés radiographiques, surtout lorsque les clichés intra-oraux sont difficiles à réaliser en raison de l instabilité de la fracture ou du caractère peu coopératif de l animal. Cette technique facilite parfois la localisation de certains fragments osseux. Examen tomodensitométrique Dans certains cas, il est intéressant de compléter l examen par un scanner. Les fractures caudales sont parfois difficiles à évaluer radiographiquement, compte tenu de la superposition des structures osseuses de la tête. Le scanner permet alors de mieux estimer le degré de comminution, ainsi que les traits de refend, ces derniers pouvant influencer le choix du montage (photos 3a et 3b). Analgésie et sédation Les fractures rostrales impliquant les incisives peuvent être corrigées sur cheval debout à l aide d une sédation à base de détomidine (6 µg/kg, par voie intraveineuse) et de butorphanol (0,01 mg/kg, par voie intraveineuse). L utilisation d anesthésies locorégionales peut être particulièrement profitable. Ainsi, la branche mandibulaire du nerf trijumeau est bloquée au niveau du foramen mandibulaire ou du foramen mentonnier, plus rostralement. 22 Vol. 42/n P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e

3 A rticle de synthèse L injection dans le foramen mandibulaire s effectue à l aide d une aiguille spinale 22G. Celle-ci est introduite le long de la face médiale de la mandibule afin d atteindre le foramen mandibulaire situé à l intersection de l axe de la table dentaire mandibulaire et d une ligne perpendiculaire à celui-ci, passant par le canthus latéral de l œil. Un volume de 10 à 20 ml de lidocaïne est alors déposé dans le foramen. Il est également possible d injecter 10 ml dans le foramen mentonnier avec une aiguille 20G. La branche maxillaire est bloquée dans le foramen maxillaire ou le foramen infraorbitaire. Le foramen maxillaire est abordé en insérant une aiguille spinale 22G à 90 par rapport à la peau, juste sous le rebord de l os zygomatique au niveau du tiers postérieur de l œil. L aiguille est avancée jusqu au contact osseux, et 20 ml de lidocaïne 2 % sont déposés. Le foramen infraorbitaire se situe entre la crête faciale et la commissure de l os nasal. Une aiguille est introduite dans le foramen, et 10 ml de lidocaïne sont injectés. Les fractures plus complexes sont traitées sous anesthésie générale [5]. Techniques chirurgicales Classification des fractures et principes chirurgicaux Les principaux types de fractures rostrales comprennent : - les fractures des incisives impliquant la zone osseuse immédiate et l alvéole dentaire ; - les fractures uni- ou bilatérales de l espace interdentaire ; - les fractures de la symphyse chez le poulain ; - les fractures uni- ou bilatérales au niveau du rameau de la mandibule [3, 4, 7]. Les forces produites lors de la mastication se concentrent sur le bord oral de la mandibule et du maxillaire. Les supports orthodontiques doivent donc idéalement être placés à ce niveau. Le choix de la technique chirurgicale dépend de la configuration de la fracture, des considérations biomécaniques et des préférences du chirurgien (encadré). Les fractures Encadré : Considérations biomécaniques > L objectif du montage orthodontique est de restaurer l alignement de la surface occlusale et de permettre un retour à la mastication et à la préhension en apportant une rigidité suffisante. > Les forces de tension pour la mandibule et le maxillaire se situent sur leur face orale. > Les forces de flexion imposées aux mâchoires sont particulièrement importantes. impliquant les incisives sont classiquement des fractures ouvertes et déplacées. Parfois, plusieurs heures s écoulent entre l accident et la mise en évidence de la fracture. Dans ces situations, il est particulièrement important de bien nettoyer le site de fracture, souvent souillé par du matériel alimentaire. Le site doit être débridé pour retirer le tissu nécrotique afin de ne laisser que du tissu sain et de favoriser une cicatrisation optimale. Les fractures dites alvéolaires (33 %), ainsi que les fractures de l alvéole associées à une portion osseuse de la mandibule (32 %), constituent de loin les fractures les plus courantes [7]. Elles peuvent être corrigées à l aide de cerclages posés sur le cheval debout ou couché. Les fractures uni- ou bilatérales au niveau de l espace interdentaire ou des rameaux de la mandibule, souvent très instables, nécessitent des systèmes de fixation plus compliqués comme des haubanages, des fixations avec une barre en U, des plaques ou des vis, pour offrir un maximum de stabilité. Lors de fractures rostrales de la mâchoire supérieure, la partie fracturée a tendance à venir s enfoncer dans la cavité buccale, et il peut être intéressant d inclure dans le montage orthodontique un palais en résine pour stabiliser le montage. Les fractures hautement comminutives peuvent aussi être traitées avec un palais en résine ou un fixateur externe [1, 2, 3]. Fractures au niveau des incisives > La région des barres est principalement exposée aux forces de flexion. Celles-ci sont plus importantes pendant la préhension que lors de la mastication. > En comparaison à une mandibule intacte, une ostéotomie bilatérale de la mandibule réparée avec une plaque DCP a une résistance de 52 %, un fixateur externe associé à un cerclage de 24 %, une attelle intra-orale de 21 % et enfin un fixateur externe de 21 % [10]. s simples Les fractures d avulsion impliquant les incisives et l alvéole sont classiquement stabilisées avec un ou plusieurs cerclages qui sont mis en place sur cheval debout. Selon le cas, il est possible soit de placer un fil en 8, soit plusieurs cerclages en boucles se chevauchant. Les cerclages en 8 sont en général plus solides lorsqu ils sont passés entre les dents ou groupes de dents. Idéalement, chaque cerclage prend au minimum deux dents non impliquées dans la fracture. Il est essentiel de placer deux cerclages indépendants au niveau d une fracture. Bien que certaines dents puissent être instables ou partiellement fracturées, elles peuvent apporter une cohésion au montage et doivent être laissées en place. Un point d ancrage plus caudal est parfois nécessaire, soit en utilisant une canine ou en forant un trou dans la mandibule ou le maxillaire au niveau de l espace interdentaire. L idéal est alors d incorporer 1 cm d épaisseur de tissu osseux. Chez le jeune cheval au squelette immature (moins de 18 mois), le cerclage doit croiser la symphyse mandibulaire afin d éviter une croissance asymétrique de la mâchoire. Aucune configuration n est considérée comme standard (photos 4a et 4b). Le praticien doit donc adapter son montage à chaque cas, en fonction des examens buccal et radiographique, mais toujours en respectant la règle des deux cerclages indépendants. La manipulation est également importante pour aider à évaluer les forces qui s appliquent sur le trait de fracture et ainsi guider la mise en place d un montage pouvant neutraliser ces forces (1) [1, 2, 3, 4, 6, 7]. (1) La technique de mise en place du cerclage est détaillée dans la fiche technique Mise en place d un cerclage dentaire des mêmes auteurs, dans ce numéro. P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e Vol. 42/n

4 Gestion chirurgicale des fractures mandibulaires et maxillaires chez le cheval Figure 1 : Principe du montage Obgeweser 4a 4b Photos 4a et 4b. Deux exemples de cerclages mandibulaires lors de fractures unilatérales impliquant la pince, la mitoyenne et le coin. 4a. Mise en place de deux cerclages. 4b. Le montage est constitué de trois cerclages qui s entrelacent. Les canines sont utilisés comme points d appui caudaux. Clichés : Université de Montréal. 5a Photos 5a et 5b. Vues radiographiques d un montage composé de haubanages et d un montage Obgeweser pour corriger une fracture bilatérale de l espace interdentaire maxillaire. 5a. Vue intra-orale. 5b. Profil. Clichés : Université de Montréal. Photos 6a et 6b. Fracture ouverte bilatérale des branches de la mandibule traitée par haubanage. 6a. Vue préopératoire. 6b. Vue postopératoire. Clichés : Université de Montréal. 6a Montage Obgeweser Ce montage vise à offrir une cohésion maximale en impliquant toutes les incisives, et il est surtout utilisé lors de fractures rostrales multiples présentant une instabilité marquée. Le fil de cerclage est placé de la même façon à la base de la gencive, mais il forme ensuite une boucle entre chaque dent adjacente. Chaque boucle se ferme sur un brin du fil, et chaque paire de dents est impliquée dans le montage en utilisant un fil unique. Le montage final prend alors toutes les incisives et présente une forte cohésion et une bonne solidité, ce qui peut être intéressant dans les cas de fractures instables (figure 1) [2]. Fractures des barres 5b 6b Les fractures des barres peuvent impliquer la mandibule ou le maxillaire dans la région située entre les PM-2 et les incisives. Elles impliquent la mâchoire sur toute sa largeur ou de façon unilatérale. Elles sont en majorité fermées et non contaminées. Un unique fil d acier est passé entre les incisives de sorte qu il forme une boucle à chaque espace interdentaires. Une fois toutes les boucles formées, le brin long du montage est passé dans chaque boucle. Les deux extrémités libres sont vrillées sur elles-mêmes. Toutes les dents sont impliquées dans le montage, ce qui le solidarise. D après [2]. Haubanage Les fractures des barres peuvent être réduites efficacement avec des haubanages placés sous légère tension, à condition que PM-2 ne soit pas impliquée (photos 5a, 5b, 6a et 6b). La stabilité du montage nécessite un soutien caudal sur le corps de la mandibule, soit au niveau de PM-2 et PM-3. La pose d un haubanage nécessite une anesthésie générale avec une intubation naso-trachéale rendant ainsi l accès plus confortable. Pour créer les points d ancrage entre PM-2 et PM-3, une petite incision horizontale (1 cm) de la peau et du tissu sous-cutané est effectuée dans la joue, en regard de la jonction gencivedent. La muqueuse labiale est ensuite incisée puis un forage d environ 2 mm de diamètre est réalisé entre les deux prémolaires. Un guide permet de protéger les tissus mous lors du forage. Un fil de 20 à 30 cm est alors passé dans le trou, puis les deux brins sont sortis cranialement. Ils sont alors croisés et utilisés pour encercler deux ou trois incisives, prenant ainsi un appui cranial ipsilatéral. La compression est obtenue en vrillant les fils sur eux-mêmes à l aide d une pince hémostatique. Le même processus est alors répété de l autre côté de la bouche [2, 3, 7, 10]. 24 Vol. 42/n P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e

5 A rticle de synthèse Figure 2 : Principe de mise en place d un palais en résine lors d une fracture maxillaire bilatérale de l espace interdentaire Figure 3 : Mise en place d un cerclage en 8 au niveau de l espace interdentaire D après [2]. D après [8]. Palais en résine Trait de fracture Figure 4 : Principe d utilisation d une barre en U pour corriger une fracture bilatérale de l espace interdentaire. Ce type de haubanage est également utilisé lors de prognathisme (surplomb) chez le poulain. Il est alors mis en place au niveau du maxillaire, dans lequel il est ancré dans l espace interdentaire vers l âge 2 à 6 mois, et gardé jusqu à ce que l occlusion soit satisfaisante, soit une période d environ 6 à 7 mois. Palais en résine Le palais en résine est indiqué, par exemple, lors de fractures des incisives supérieures, quand le fragment a tendance à s enfoncer dans la cavité buccale. En effet, selon la configuration de la fracture, l utilisation de vis peut être contre-indiquée, celles-ci pouvant léser les racines dentaires. Un palais en résine peut stabiliser la fracture. De la résine, comme l acrylique, est modelée sur le palais. Un film de plastique est posé au contact du palais pour le protéger. Une fois la résine durcie, la mâchoire puis le palais en résine sont forés pour mettre en place de petits cerclages qui gardent la résine en place (figure 2). Dans le cas d une fracture de la mâchoire supérieure, il convient de ne pas léser l artère palatine en forant. L utilisation de palais en résine est fréquemment associée au haubanage [2, 4, 8]. en 8 au niveau des barres La réduction d une fracture unilatérale peut être obtenue en forant des trous sur chaque rameau osseux de la mandibule. Un fil est alors passé en forme de 8, soit entre les deux trous, soit entre les incisives et le trou afin d obtenir une compression axiale (figure 3). Barre en U intra-orale Certaines fractures particulièrement instables peuvent être stabilisées à l aide d une barre en U en aluminium, conformée pour venir s appuyer contre la mâchoire. Elle est arrondie dans sa partie craniale près des incisives et aplatie dans sa partie caudale au contact des prémolaires et des molaires. Il s agit d un fixateur intraoral placé contre le bord jugal de la mâchoire. Fixée à l aide de plusieurs cerclages, cette barre joue un rôle d attelle (figure 4) [2, 3]. Fractures de la symphyse mandibulaire Les jeunes poulains peuvent présenter une fracture de la symphyse mandibulaire. Ces fractures sont traitées en plaçant des clous de Steinmann qui Plat en regard des molaires Rond en regard des incisives La barre est arrondie en regard des incisives et aplatie au niveau des molaires. Elle est fixée à la mandibule par des cerclages. D après [2]. prennent appui sur chaque hémi-mandibule. Les extrémités des clous sont alors unies en plaçant un cerclage en 8 (figure 5). Cette technique est particulièrement utile chez des jeunes poulains chez lesquels il est difficile de placer des vis en compression, compte tenu de la faible densité osseuse [2]. P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e Vol. 42/n

6 Gestion chirurgicale des fractures mandibulaires et maxillaires chez le cheval Figure 5 : Utilisation de clous de Steinmann et de cerclages en 8 dans le cas de fracture de la symphyse mandibulaire Figure 6 : Principe d un fixateur externe de type II Clou de Steinman D après [3]. Fractures caudales du rameau horizontal de la mandibule et de la branche verticale Certaines fractures telles que les fractures hautement comminutives peuvent nécessiter des montages plus compliqués. L emploi d un palais en résine ou d un fixateur externe peut alors être avantageux. Fixateurs externes Les fixateurs externes procurent une bonne stabilité tout en limitant le risque d infection lié à la présence d implants internes. Un fixateur de type I est utilisé lors de fractures unilatérales et n implique qu un côté de la mandibule. À l inverse, un fixateur de type II est employé lors de fractures bilatérales et s appuie sur les deux côtés de la mandibule. Pour installer un fixateur externe, des clous de Steinman sont installés au travers des deux cortex de chaque hémi-mandibule. Les clous sont alors rattachés à un montant de chaque côté de la mâchoire. Ce montant peut être réalisé au moyen d un tube rempli de résine (photo 7). Un cerclage disposé entre les broches peut augmenter les forces compressives du montage. Enfin, les tubes sont comblés D après [2]. mis en tension avec une pince hémostatique Tube rempli de résine avec de la résine pour obtenir un montage stable (figure 6). Une solution alternative à l utilisation des clous de Steinman pour une fracture unilatérale est l utilisation de clamps spéciaux, solidarisés entre eux par une tige. Un haubanage en association avec un fixateur de type II augmente significativement la solidité du montage [2, 3]. Photo 7. Fixateur externe en place composé de quatre clous de Steinmann et d un tube rempli de résine. Cliché : Université de Montréal. Montage d ostéosynthèse L utilisation des plaques et des vis est délicate pour plusieurs raisons. Les vis peuvent léser les dents et les racines dentaires. De plus, théoriquement, les plaques devraient être mises en tension, donc placées sur la surface buccale, ce qui est impossible. Enfin, les fractures sont souvent ouvertes et par conséquent contaminées, ce qui limite également l utilisation d implants. Néanmoins, les plaques sont être utiles pour traiter des fractures du rameau horizontal de la mandibule. Dans ces situations, elles sont placées à l aspect ventro-latéral de la mandibule. Il convient alors d éviter l artère mandibulaire ainsi que le canal parotidien et l artère faciale. Des études biomécaniques ont montré que lors d ostéotomie bilatérale au niveau de l espace interdentaire, la pose de plaques DCP (dynamic compression plate) offre une résistance supérieure à l utilisation de palais en résine associé au haubanage, ellemême supérieure à l emploi de fixateur externe de type II. Les plaques de type LCP (locking compression plate) jouant le rôle de fixateur interne peuvent être employées dans le cas de fractures complexes, caudales et instables. Leur principal avantage repose sur l utilisation de vis monocorticales courtes qui limitent le risque d endommager les racines dentaires [9]. Les fractures de la branche verticale de la mandibule sont le plus souvent fermées. Dans ce cas, la mise en place d un montage d ostéosynthèse est particulièrement délicat. La face latérale de la branche verticale est très fine ce qui n autorise pas l utilisation de vis de 4,5 mm. Le montage doit toutefois être suffisamment solide pour résister aux contraintes mécaniques cycliques imposées par la mastication. De petites plaque de type reconstruction peuvent alors être utilisées [3]. L emploi de plaques peut donc être une option intéressante à réserver pour les fractures complexes, les systèmes moins invasifs étant généralement suffisants lors de fractures simples [2, 3, 10]. Soins postopératoires Après la mise en place d un montage orthodontique, le cheval est maintenu 26 Vol. 42/n P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e

7 A rticle de synthèse sous antibiotiques et anti-inflammatoires pendant quelques jours. L analgésie doit être bien contrôlée afin que le cheval puisse s alimenter normalement. Les fractures des dents jugales peuvent limiter la mastication. Néanmoins, dans la majorité des cas, le cheval est capable de s alimenter correctement. Le montage doit rester propre afin d éviter que de la nourriture ne reste prise dans le cerclage, affaiblissant ainsi le montage et augmentant les risques d infection. Aussi, une alimentation à base de concentrés est à privilégier, et la bouche peut être rincée après les repas avec une seringue ou au jet d eau. Les cerclages sont retirés lorsque la cicatrisation osseuse est satisfaisante, soit entre 6 à 8 semaines après leur mise en place. Au besoin, un contrôle radiographique peut être réalisé afin de s assurer de la bonne cicatrisation osseuse. Celui-ci est particulièrement nécessaire lors de fractures comminutives ou de fractures instables. Pendant la convalescence, Références 1 - Adams SB, Fessler JF. Repair of mandibular and maxillary fractures. In : Adams SB, Fessler JF, ed. Atlas of Equine surgery. Saunders Company, Philadelphia. 2000: Auer JA. Mandible, maxilla and skull. In : Fackelman GE, Auer JA, Nunamaker DM, ed. AO principles of Equine osteosynthesis, AO Publishing. 1999: Auer JA. Craniomaxillofacial disorders. In: Auer JA, Stick JA, ed. Equine surgery. 3 rd ed. Saunders Elsevier, St Louis MO. 2006: Beard W. Fracture repair techniques for the equine mandible and maxilla. Equine. Vet. Educ. 2009;21: les principales complications à craindre sont la rupture des cerclages nécessitant une nouvelle mise en place, une infection liée au montage, ou un séquestre pouvant aboutir à la formation d une fistule (photo 8) [2]. 5 - Fletcher BW. How to perform effective dental nerve block. 50 th Annual Convention of the american association of equine practitioners. Ed. Am. Assoc. Equine Pract, Denver, Colorado Henninger RW, Beard WL. Rostral mandibular and maxillary fractures : repair by interdental wiring. 43 rd Annual Convention of the american association of equine practitioners. Ed. Am. Assoc. Equine Pract., Denver, Colorado Henninger RW, Beard WL, Schneider RK et coll. Fractures of the rostral portion of the mandible and maxilla in horses: 89 cases ( ). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999;11: Photo 8. Fistule faisant suite à la mise en place d un cerclage. Cliché : Université de Montréal. Les fractures mandibulaires et maxillaires rostrales peuvent être facilement diagnostiquées à l aide d un examen oral, de clichés radiographiques et parfois d un examen échographique. Elles sont souvent corrigées chirurgicalement par la pose de cerclages réalisée sur le terrain, sur le cheval debout. Les principales complications à court terme sont les infections (15 %) et la rupture du montage (7 %). À plus long terme, une malocclusion peut survenir (14 %) [7]. Le risque de complication est plus important lors de fractures instables et bilatérales ainsi que lors de l utilisation d implants. Néanmoins, ces complications affectent peu le pronostic esthétique et fonctionnel. Le pronostic est généralement excellent lors de fractures unilatérales impliquant les incisives. À l inverse, les fractures plus caudales sont souvent difficiles à évaluer. Elles nécessitent presque toujours des montages plus complexes et offrent un pronostic moins favorable. La configuration de ces fractures maxillaires et mandibulaire est très variable. Chaque fracture est différente, aussi le praticien est parfois amené à utiliser plusieurs techniques en combinaison. 8 - Iacopetti I, De Benedictis GM, Faughnan M et coll. Treatment of incisive bone fracture in a horse using an acrylic splint. Equine. Vet. Educ. 2009;21: Peavey CL, Edwards RB, Escarcega AJ et coll. Fixation technique influences the monotonic properties of equine mandibular fracture constructs. Vet. Surg. 2003;32: Kuemmerle JM, Kummer M, Nitzl D et coll. Locking compression plate osteosynthesis of complicated mandibular fractures in six horses. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22: >Résumé Les fractures mandibulaires et maxillaires sont des fractures de la tête fréquemment rencontrées chez le cheval.la plupart de ces fractures impliquent la région rostrale au niveau des incisives. Dans la majorité des cas, elles peuvent être traitées sur le terrain. Leur diagnostic repose sur un bon examen buccal, parfois accompagné de clichés radiographiques ou d un examen échographique, ces derniers étant indiqués dans les fractures moyennes et caudales. En fonction de leur configuration, elles peuvent nécessiter la pose d un ou de plusieurs cerclages. Certains cas nécessitent l utilisation de cerclages en tension s ancrant derrière la deuxième prémolaire. Dans de rares cas, la stabilisation de la fracture est obtenue avec la pose de vis en compression, de plaques ou encore de fixateurs externes. La pose de cerclage est utilisée avec succès dans la plupart des fractures rostrales de la mandibule ou de la mâchoire supérieure. >Summary Mandibular and maxillar fractures are head fractures that are commonly seen in horses. Most fractures affect the rostral region in the area of the incisors. In the majority of cases, the fractures can be treated in the field. Diagnosis is by good examination of the mouth, sometimes in combination with radiography and ultrasonography examination,which are indicated for medial and caudal fractures. Placement of one or several cerclages may be necessary, depending on the configuration of the fractures. Some cases will require utilisation of tension cerclage anchored behind the second premolar. In rare cases, stabilisation of the fracture is obtained by placement of compression screws, plates or external fixation. is used successfully for the treatment of most rostal fractures of the mandible or the upper jaw. P r a t i q u e V é t é r i n a i r e É q u i n e Vol. 42/n