DOCUMENT INFORMATIF. Guide de recommandations de demandes d'examens biologiques

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1 DOCUMENT INFORMATIF Guide de recommandations de demandes d'examens biologiques Processus : *Métier Biologie\Pré-analytique\Préparation de l'échantillon (prétraitement) Diffusion par : PHU 07 - BIOLOGIE 7180-DI-045 Page 1 / 5 V OBJET OBJECTIFS L objectif de ce document est de formaliser les principales recommandations pour les demandes d examens biologiques au C.H.U. de Nantes, afin d assurer la fiabilité et la qualité des analyses, en respectant la sécurité des patients et des personnels. La traçabilité de l ensemble des informations demandées pour un examen biologique est primordiale pour relier la prescription, le bon de demande, le prélèvement au patient. 2. DOMAINE D APPLICATION Le(s) secteur(s) concerné(s) est(sont) : *CHU. Ce document s adresse à l ensemble des services prescripteurs d examens biologiques et à tous les professionnels intervenant dans le processus de demande des examens biologiques, de la prescription, rédaction du bon de demande jusqu à la réalisation de l acte de prélèvement. 3. DEFINITIONS Les examens biologiques font partie des examens complémentaires Examens biologiques Examens pratiqués en complément de l examen clinique, faisant appel à l expertise de la biologie médicale afin : d apporter une aide au diagnostic, d adapter une attitude thérapeutique à l état du patient, de fournir des éléments de suivi de l évolution. Prescription des examens biologiques Prescription médicale au même titre que la prescription médicamenteuse. Elle est effectuée conformément à la réglementation (le prescripteur s identifie, date et signe la prescription) et est tracée dans le dossier du patient. Bons de demande d examens de biologie : Imprimés assurant la liaison entre la prescription médicale portée au dossier du patient et les laboratoires qui assurent la réalisation des examens prescrits. Renseignements généraux : Informations indispensables, communes à l ensemble des demandes d examens. Renseignements cliniques : Critères spécifiques permettant au praticien de biologie de réaliser l examen de façon experte. Ces informations sont également utiles à l interprétation des résultats. L expertise apportée au travers du compte rendu de l examen biologique dépend en grande partie de la qualité des renseignements fournis par le prescripteur. REDACTEUR(S) VERIFICATEUR(S) APPROBATEUR(S) Date d application Valerie LE PAGE (Responsable qualité - PHU 07 - Biologie) Catherine LARROSE (Biologiste - PHU 07 - Biologie\CRTE) Patrick LUSTENBERGER (Directeur médical - PHU 07 - Biologie) 16/09/2013

2 Guide de recommandations de demandes d'examens biologiques Page : 2 / 5 4. DOCUMENTS DE REFERENCE Norme ISO Exigences particulières concernant la qualité et la compétence des laboratoires de biologie médicale 5. RECOMMANDATIONS GENERALES 5.1 Prescription médicale d examens de biologie La prescription médicale des examens biologiques s effectue sur le support «feuille de prescription médicale» DPA IM-001. Elle est horodatée et signée. 5.2 Manuel de prélèvement Depuis octobre 2012, le laboratoire du CHU de Nantes met à disposition des prescripteurs un manuel de prélèvement. En interne, le manuel est accessible via Intranet onglet Logiciel de soins : Sur le site internet du CHU : le manuel se trouve sur la page de présentation de la biologie. Ou directement en tapant l adresse : L ensemble des analyses réalisées par le laboratoire y sont listées, ainsi que les différents renseignements pré-analytiques permettant de réaliser le prélèvement dans les conditions requises pour l analyse biologique.

3 Guide de recommandations de demandes d'examens biologiques Page : 3 / 5 6. RECOMMANDATIONS POUR LA REDACTION DE LA DEMANDE D EXAMEN Les services prescripteurs sont garants de la validité des bons qu ils utilisent. Lors de la mise à jour de bons de demande, une information est faite par le laboratoire ; les services de soins détruisent alors les stocks de bons périmés et mettent à disposition les bons actualisés. 6.1 Renseignements généraux a) Identification du patient Le patient est identifié sur la demande par une étiquette éditée à partir de CLINICOM, portant l identité IPP du patient, le numéro de séjour, et les diverses informations le concernant (sexe, date de naissance ). Cette étiquette correspond au séjour en cours du patient. L identification du tube doit se faire au moment du prélèvement, par le préleveur qui vérifie également la concordance de l identité portée sur la demande et les échantillons éventuels. En cas de non disponibilité d étiquettes, écrire manuellement NOM, PRENOM, Date de naissance, sexe, IPP et épisode si ces derniers sont connus. Tout défaut d identification du tube peut entrainer une annulation de l examen b) Identification de l unité demandeuse L unité demandeuse doit être identifiée sur le bon de demande d examen biologique par une étiquette de l unité portant le code et le libellé de l Unité Fonctionnelle, un numéro de téléphone et un code-à-barres. En cas de non disponibilité d étiquettes, écrire manuellement code de l UF et numéro de téléphone. c) Identité du prescripteur L identité du prescripteur doit impérativement figurer sur le bon de demande, afin de permettre un contact éventuel entre les laboratoires et le médecin demandeur, pour : - Préciser la prescription - Préciser des renseignements cliniques pour orienter les investigations (examen supplémentaire, choix de technique ) ou nécessaires à l interprétation des résultats - Alerter en cas de problèmes lors de l examen ou de résultats préoccupants d) Identité du préleveur Le préleveur renseigne son nom, son prénom et sa fonction, sur le bon de demande e) Date et heure Les champs date et l heure de prélèvement sont à renseigner obligatoirement. Elles correspondent aux date et heure effectives, notées au moment même du prélèvement. Ces renseignements ont un impact important sur la qualité des analyses et des résultats

4 Guide de recommandations de demandes d'examens biologiques Page : 4 / Renseignements spécifiques a) Renseignements cliniques Les renseignements concernent : - Le diagnostic connu ou évoqué - Le motif de la demande (diagnostic, suivi, contrôle ) De plus, en fonction de l examen demandé : - L état physiologique pathologique du patient (poids, taille, statut hormonal, gravidité, allergies connues ) - Les traitements reçus arrêtés ou en cours (posologie, voie d administration, durée du traitement, heure de la dernière prise ) - Divers : antécédents de voyage, transfusions antérieures Des espaces pour l indication des renseignements cliniques sont réservés sur les bons de demande. Le cas échéant, pour guider les prescripteurs, les principaux éléments cliniques sont déjà listés sur le bon et éventuellement des cases à cocher permettent de sélectionner ceux qui sont pertinents. b) Analyse Préciser le libellé de la demande : quelles analyses sont à faire sur le prélèvement : cases à cocher sur le bon de demande ou ajout manuscrit. Respecter les procédures de prélèvement ou d acheminement (délai, température, prise de rendez-vous) importantes pour certains prélèvements. La nature des tubes à utiliser pour les prélèvements est indiqué sur le bon de demande et/ou dans le manuel de prélèvement, en cliquant sur l examen souhaité. L ordre des tubes est rappelé dans un document, sur la page d accueil du manuel Le préleveur doit informer le laboratoire de tout incident survenu au cours du prélèvement Certains prélèvements nécessitent le consentement du patient pour l analyse. Cette condition est notée sur le bon de demande. Le consentement doit alors être joint à l échantillon. Besoin de renseignements sur la réalisation des prélèvements et sur les conditions d acheminement, d une explication sur les bons de demandes ou des informations sur la cotation de l examen : Consulter le manuel de prélèvement et / ou Appeler le 884 Ouvert de 8 h 30 à 16 h 00

5 Guide de recommandations de demandes d'examens biologiques Page : 5 / 5 7. Non conformités des échantillons Le laboratoire a défini des critères d acceptation des échantillons biologiques : certaines absences de renseignement sont des non-conformités, enregistrées sur le système informatique des laboratoires, et transcrites sur le compte-rendu de l analyse. Les non-conformités systématiquement notifiées sont : - Absence d identification du patient sur la demande - Absence d identification du patient sur le tube - Discordance d identité du patient sur le bon et le prélèvement - Absence de la date du prélèvement - Absence de l heure du prélèvement - Absence du nom du prescripteur - Absence de l UF de soin - Absence d analyse demandée Certaines non-conformités entrainent l annulation de la demande (identification du tube). Le service est alors appelé pour information. Afin d éviter tout rejet de la demande d examen biologique, il est important de vérifier la complétude du bon de demande et la concordance des analyses demandées avec les tubes prélevés (nombre et nature).