RAPPORT D'ENQUÊTE. Inspecteurs: Date du rapport: EN003432

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1 EN RAPPORT Employeur Lieu de travail Talbot équipement ltée 450, rue des Méandres Québec (Québec) G2E 5P3 Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc. 22, rue Georges-D. Davie Lévis (Québec) Inspecteurs: Daniel Mac Leod, ing. Jean-Guy Durand, ing. Date du rapport: Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc, 21 février 2003 Page 1

2 RAPPORT DISTRIBUÉ À: M., vice-président, Talbot équipement ltée Dr Yvan Turmel, Coroner M. François Tanguay, Régie régionale de la santé et des services sociaux M. Luc Charbonneau, Transports Canada (Div. Sécurité Maritime) M., Groupe Desgagnés inc. Mme Farrah Fleurimond, Transports Canada Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 2

3 DIRECTION RÉGIONALE CHAUDIÈRE-APPALACHES ACCIDENT DE TRAVAIL MORTEL SURVENU LE 21 FÉVRIER 2003 À UN TRAVAILLEUR DE TALBOT ÉQUIPEMENT LTÉE SUR UN QUAI DE " INDUSTRIES DAVIE INC. " À LÉVIS Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 3

4 TABLE DES MATIÈRES Pages SECTION 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 6 SECTION 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l'établissement Organisation de la santé et de la sécurité du travail 9 SECTION 3 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Description de l'activité principale de l'établissement Description de l'activité impliquée lors de l'accident 11 SECTION 4 L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Énoncé et analyse des causes possibles: Une défectuosité au niveau de la valve d'une bouteille de gaz comprimé (halon 1301) provoque une fuite de gaz dans la chambre d'activation de la valve La présence de l'activateur pneumatique sur la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) permet une accumulation de pression dans la chambre d'activation La méthode de transport des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) est non sécuritaire 17 Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 4

5 SECTION 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Autres documents émis lors de l'enquête Recommandations 18 ANNEXES: Annexe A: Accidenté Annexe B: Plan du lieu de travail et schémas Annexe C: Expertise de la valve et la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) Annexe D: Liste des témoins Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 5

6 SECTION 1 RÉSUME DU RAPPORT DESCRIPTION DE L'ACCIDENT: Le 21 février 2003, un travailleur s'apprête à arrimer une bouteille de gaz comprimé (halon 1301) dans la boîte d'un camion de service. Un relâchement soudain de gaz comprimé provoque la projection de la bouteille (cylindre) contre le visage du travailleur qui tombe à la renverse sur le plancher de la boîte du camion. CONSÉQUENCES: Sous la force de l'impact, le travailleur subit des blessures importantes à la tête et décède quelques jours après l'accident. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 6

7 ABRÉGÉ DES CAUSES Une défectuosité de la valve d'une bouteille de gaz comprimé (halon 1301) munie de son activateur provoque un relâchement soudain de gaz comprimé. Une méthode de transport non sécuritaire permet que la bouteille soit projetée au visage du travailleur. MESURES CORRECTIVES À la suite de l'accident, une expertise de la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) a été demandée. Des mesures immédiates ont été demandées pour assurer un transport et un entreposage sécuritaire de cette bouteille. Un rapport d'intervention RAP012400, visant l'intervention effectuée le jour de l'accident, soit le 21 février 2003, fait état de cette demande. D'autre part, en référence au rapport d'expertise de la firme spécialisée Guard-X inc., nous recommandons les mesures préventives suivantes: Méthode sécuritaire de transport et de réinstallation du cylindre La procédure de démantèlement devrait être: 1. Retirer l'activateur de décharge installé sur la décharge à l'aide d'une clef 2. Retirer le superviseur de pression et/ou le manomètre de pression 3. Retirer le boyau flexible de décharge installé sur la sortie de décharge 4. Installer le bouchon de sécurité à la sortie de la valve (Le bouchon doit être solidement fixé et muni d'ouverture permettant un relâchement de la pression) 5. Retirer les supports de fixation muraux. Lors de la réinstallation d'un cylindre de gaz: 1. Fixer solidement le cylindre au mur 2. Retirer le bouchon de protection 3. Installer le boyau flexible sur la sortie de décharge 4. Installer le superviseur de pression et/ou le manomètre de pression 5. Installer l'activateur de décharge installé sur la sortie d'activation Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 7

8 Dispositifs de protection requis 1. Pour limiter la force ou la poussée sur le cylindre que pourrait exercer la dépressurisation par la sortie de décharge advenant un relâchement accidentel de la pression (4200 kilopascal): Un bouchon de sécurité doit être fixé sur la sortie de décharge 2. Pour limiter les risques d'activation: Un bouchon doit être fixé sur la sortie d'activation Le présent résumé n'a pas de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident; il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 8

9 SECTION 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L'ÉTABLISSEMENT Talbot équipement ltée est une entreprise commerciale située à Québec et qui compte environ 18 travailleurs. L'entreprise est en opération depuis 1906 et possède quatre (4) divisions, soit les divisions santé-sécurité-incendie, industrielle, industrie de la pierre et construction. C'est la division santé-sécurité-incendie spécialisée notamment dans la vente, vérification et installation de systèmes de protection incendie qui est impliquée dans cette enquête. Elle se compose de quelques techniciens incendie et d'un livreur. Lors de l'accident, un technicien incendie et un livreur étaient à l'œuvre. 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL L'employeur œuvre dans le secteur d'activité 16, commerce. Il n'y a pas de comité de santé-sécurité, ni d'autre mécanisme de prise en charge de la santé et de sécurité du travail dans l'établissement. Les techniciens incendie et le livreur de la division santé-sécurité-incendie possèdent un permis de transport de matières dangereuses (TMD) émis par Transport Canada. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 9

10 SECTION 3 Dossier d'intervention DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL Au quai de finition, côté sud, situé à Industrie Davie inc., on retrouve amarré le navire " Vega Desgagnés " un pétrolier appartenant au " Groupe Desgagnés inc. " La salle hydraulique située à l'avant du navire est équipée d'un système de protection incendie utilisant comme agent d'extinction le halon. Sur le quai de finition, un camion de service appartenant à " Talbot équipement ltée " est stationné. Ce camion est utilisé notamment pour le transport de bouteilles de gaz comprimé et est muni d'une plate-forme élévatrice servant à la manutention de matériel (voir photo à la page 6 et schéma à l'annexe B). Une bouteille de gaz comprimé (halon 1301) d'une capacité de 67,5 litres provenant de la salle hydraulique du navire se situe à l'avant gauche de la boîte du camion de service (voir schéma à l'annexe B). Cette bouteille de gaz comprimé (halon 1301) est munie d'une valve pneumatique fabriquée par la firme " Ginger-Kerr ". Cette valve est utilisée pour les bouteilles de 45 et 67,5 litres de capacité. L'année de fabrication (mise en service) de cette valve est Le poids de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) est de 66,0 kilogrammes lorsque vide et de 85,2 kilogrammes lorsque remplie à pleine capacité. La pression de remplissage est de 4200 kilopascals (kpa) ou 609 livres par pouce carré (psi) à 20 degrés Celcius. Le halon est un agent d'extinction qui se présente à la pression atmosphérique sous la forme d'un gaz transparent, incolore à odeur éthérée. Dans le présent cas le halon se présente dans la bouteille sous forme de gaz liquéfié et pressurisé à 4200 kpa (609 psi). 3.2 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT Talbot équipement ltée est une entreprise se spécialisant dans la vente, location, entretien et distribution de produits industriels divers ainsi que la vente, vérification et l'installation de systèmes de protection incendie. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 10

11 3.3 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT Dans le cadre du programme d'entretien des systèmes de protection incendie du navire " Vega Desgagnés ", Talbot équipement ltée est chargé d'effectuer les travaux de vérification et d'entretien de ces systèmes. Pour ce faire, on doit transporter des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) du navire chez un fournisseur de service certifié pour la vidange et le remplissage avec ce type de gaz. Au moment de l'accident, on s'apprêtait à arrimer la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) dans la boîte d'un camion de service. Celle-ci venait d'être déposée sur le quai à l'aide d'une grue de marque " Petibone " à proximité du camion de service servant au transport. La bouteille de gaz comprimé (halon 1301) est soulevée à bord de la boîte du camion de service à l'aide d'une plate-forme élévatrice dont est muni le camion. L'accident s'est produit lors du déplacement de la bouteille d'halon vers l'avant gauche de la boîte du camion de service, juste avant son arrimage au cadre métallique ceinturant la boîte du camion de service (voir photo à la page 6). Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 11

12 SECTION 4 L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSES 4.1 CHRONOLOGIE DU FAIT ACCIDENTEL Dans l'avant-midi du 21 février 2003, le navire " Vega Desgagnés " est amarré au quai de finition chez Industries Davie inc. M. "C", technicien incendie chez " Talbot équipement ltée " effectue le raccordement d'une bouteille de gaz (halon 1301) faisant partie du système de protection incendie dans la salle hydraulique située à l'avant du navire. Vers 9 h 30, M. "C" s'apprête à raccorder le boyau à la sortie de la valve de la bouteille lorsqu'il se produit un déclenchement accidentel de la valve. M. "C" est alors blessé légèrement au visage lorsqu'il est happé par le boyau qu'il tente de raccorder. Il est alors transporté à l'hôpital. Suite à cet événement, un inspecteur de la CSST intervient sur les lieux. Messieurs "D", coordonnateur formation santé-sécurité Industries Davie inc., "E", expert maritime, Transport Canada sécurité maritime, et "B", technicien incendie, Talbot équipement ltée, qui sont présents sur les lieux accompagnent l'inspecteur de la CSST. Au cours de cette intervention, M. "C" revient de l'hôpital après avoir reçu les premiers soins et explique à l'inspecteur les circonstances de l'événement. M. "C" explique également sommairement le mécanisme de fonctionnement du système de protection incendie et son déclenchement pneumatique. Il vérifie le mécanisme de déclenchement au poste de déclenchement sur le pont supérieur du navire et constate que le déclenchement accidentel ne peut être relié à ce mécanisme du fait qu'il n'y a pas de baisse de pression au niveau des deux bouteilles de gaz comprimé servant au déclenchement pneumatique. Par la suite vers 12 h, ignorant les causes du déclenchement accidentel de la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301), l'inspecteur de la CSST demande au capitaine du navire " Vega Desgagnés ", M. "F", de faire expertiser la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) afin de déterminer les causes du déclenchement accidentel avant de terminer l'intervention. La bouteille de gaz fut transportée de la salle hydraulique du navire par des membres d'équipage et déposée sur le quai à l'aide d'une grue vers 13 h. Par la suite, peu avant 13 h 45, M. "A", livreur chez " Talbot équipement ltée " procède au chargement Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 12

13 de la bouteille de gaz dans la boîte du camion de service à l'aide de la plate-forme élévatrice dont est muni le camion. Pendant ce temps, M. "B", technicien incendie chez " Talbot équipement ltée " place des équipements à l'intérieur de la cabine du camion. Il est alors positionné entre la portière du conducteur (côté gauche) et la cabine du camion. Il entend un bruit intense et en se retournant, il voit M. "A" tombant à la renverse sur le plancher de la boîte du camion avec la bouteille de gaz se déchargeant sur lui. Constatant les blessures importantes à la tête de M. "A", M. "B" demande à un membre d'équipage du navire d'appeler du secours. M. "A" est transporté à l'hôpital et décède quelques jours après l'accident. 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES L'accidenté, M. "A", est décédé quelques jours après l'accident suite à un traumatisme crânien, selon le coroner. M. "G", ing., de la firme spécialisée Guard-X inc. qui a effectué l'expertise sur la bouteille de gaz (halon 1301) visée par l'enquête, s'explique mal comment il a pu se produire un deuxième relâchement de gaz comprimé. Cependant, selon lui, il est probable que dans certaines conditions, la pression interne de la chambre d'activation puisse atteindre la pression requise au déclenchement du cylindre. Cette pression étant appliquée de façon graduelle par la fuite de la valve, la soupape de décharge ne devrait s'ouvrir complètement mais seulement suffisamment pour laisser la pression diminuer jusqu'à ce que la pression dans la chambre d'activation soit inférieure à la somme de la pression exercée par le ressort et celle du gaz à l'intérieur de la bouteille. Selon le " Règlement sur le transport des matières dangereuses (C-24.2, r ) ", les bouteilles de gaz transportées dans un véhicule routier doivent être munies soit d'un capuchon de protection de la valve, soit d'une protection permanente fixée à la bouteille. Selon les témoignages, il n'existe pas de protecteur pour ce type de bouteille de gaz comprimé (halon 1301). M. "G", ing., nous informe que la valve est de fabrication robuste, ne nécessitant pas de protection. Il existe des bouchons de sécurité avec ouvertures latérales pour contenir et diffuser le gaz en cas d'un relâchement accidentel de gaz comprimé qui se posent à la sortie de la valve. À l'état neuf, ces bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) sont munies de ces bouchons. On néglige de les conserver, semble-t-il. Les employés de " Talbot équipement ltée ", chargés du transport de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) lors de l'accident, détenaient le permis requis pour le transport des marchandises dangereuses (TMD). Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 13

14 M. "E" de Transport Canada-Sécurité Maritime nous informe que " l'intervalle d'inspection du système d'extinction fixe est défini par le Règlement sur le matériel de détection et d'extinction d'incendie Chapitre 1432 ". Cet.intervalle d'inspection serait annuel pour la classe de navire d'où provient le matériel d'extinction, soit la bouteille de gaz comprimé (halon 1301). M. "E" nous informe également que ce n'est qu'en cas d'anomalie lors de l'inspection qu'une vérification approfondie du matériel d'extinction est effectuée. M. "G", ing., de la firme Guard-X inc., spécialisée en protection incendie, témoigne dans le même sens que M. "E". Selon M. "C", technicien incendie chez Talbot équipement ltée, l'entretien préventif annuel obligatoire du système de protection incendie sur le navire " Vega Desgagnés " a débuté au mois d'août À ce moment, on a fait l'entretien de six (6) bouteilles d'halon. Des essais hydrostatiques et le remplissage ont été effectués par " Service Extincteur Neufchatel inc. " qui est accrédité pour faire la vidange et le remplissage des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301). Au mois de février, on a poursuivi l'entretien préventif de quatre (4) autres bouteilles de gaz comprimé (halon 1301). Selon les témoignages, le transport des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) visées par l'entretien préventif mentionné ci-haut, a été fait sans aucun bouchon de sécurité à la sortie de la valve. Selon les témoignages des techniciens de " Talbot équipement ltée " et " Service Extincteur Neufchatel inc. ", normalement lors de l'ouverture de la valve d'une bouteille de gaz comprimé (halon 1301) celle-ci se vide complètement. Selon M. "C", technicien incendie chez Talbot équipement ltée, l'activateur pneumatique sur la valve des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) est habituellement enlevé avant de transporter celles-ci. Lors de l'accident, l'activateur pneumatique était raccordé à la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301). Dans l'avant-midi, suite au premier déclenchement accidentel, M. "C" avait enlevé l'activateur lors de son explication du fonctionnement à l'inspecteur. Les témoignages ne permettent pas d'expliquer la présence de l'activateur au moment de l'accident. M. "H", technicien en génie mécanique chez " Service Extincteur Neufchatel inc. ", témoigne qu'en cas de fuite au niveau du joint d'étanchéité à la sortie pour l'activateur, il peut se créer une pression dans la chambre d'activation qui provoquerait un déclenchement accidentel. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 14

15 L'expertise effectuée sur la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) par la firme Guard-X inc., spécialisée en protection incendie, nous informe sur le fonctionnement de la valve et sur les causes probables du relâchement soudain de gaz comprimé au niveau de la valve de la bouteille d'halon 1301 (voir rapport d'expertise à l'annexe C) : En condition d'opération normale, la pression à l'intérieur de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) est de 4200 kpa (609 psi). La soupape de retenue est maintenue en position fermée à l'aide du ressort et de la pression interne de la bouteille (voir schéma de la valve à l'annexe B). Afin de permettre l'ouverture de la valve, la soupape d'activation (D) doit être activée à l'aide d'une pression mécanique sur la tige de la valve elle-même. Cette pression est appliquée à l'aide d'un activateur pneumatique, branché à la sortie d'activation (I). Sur activation de la soupape (D) la pression pneumatique se propage rapidement à l'intérieur de la chambre d'activation (E) qui a pour effet de faire déplacer la soupape de retenue (F) vers le bas permettant ainsi le déchargement du contenu de la bouteille par la sortie de décharge. La soupape de retenue demeura ouverte tant et aussi longtemps que la pression à l'intérieur de la chambre d'activation (E) sera égale ou supérieure à la force qu'exerce le ressort de fermeture (H) sur la soupape principale (F) (voir schéma de la valve à l'annexe B). L'expertise nous informe également de certaines défectuosités au niveau de la valve, notamment à la partie supérieure de la tête de contrôle qui comporte de micro fissures assez significatives pour permettre une légère fuite de gaz au niveau de la sortie pour l'activateur pneumatique (voir page 5 de l'expertise à l'annexe C). 4.3 ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES Les informations et constats nous amènent à formuler les trois causes possibles suivantes: Une défectuosité au niveau de la valve d'une bouteille de gaz comprimé (halon 1301 ) provoque une fuite de gaz dans la chambre d'activation de la valve. La présence de l'activateur pneumatique sur la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) permet une accumulation de pression dans la chambre d'activation. La méthode de transport des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) est non sécuritaire. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 15

16 4.3.1 Une défectuosité au niveau de la valve d'une bouteille de gaz (halon 1301) provoque une fuite de gaz dans la chambre d'activation de la valve L'expertise indique que la partie supérieure de la tête de contrôle comporte de micro fissures assez significatives pour permettre une légère fuite au niveau de la sortie pour l'activateur pneumatique. L'usure du joint d'étanchéité telle qu'indiquée dans l'expertise a pu contribuer à la fuite, (voir " Éléments défectueux apparents " à la page 5 de l'expertise à l'annexe C). Pour qu'il y ait relâchement de gaz comprimé au niveau de la valve il est nécessaire qu'il y ait une pression dans la chambre d'activation qui permet le déplacement de la soupape de retenue vers le bas (voir l'explication du fonctionnement de la valve à la page 3 de l'expertise à l'annexe C). Cette cause est retenue La présence de l'activateur pneumatique sur la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) permet une accumulation de pression dans la chambre d'activation. Pour qu'il y ait accumulation de pression dans la chambre d'activation permettant un déplacement de la soupape de retenue vers le bas, l'activateur doit être en place, sans quoi le gaz comprimé s'échappe dans l'atmosphère. (Voir schéma de la valve au niveau du fonctionnement à la page 3 de l'expertise à l'annexe C). Selon les témoignages, il était d'usage d'enlever l'activateur lors du transport des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301). Lors de l'accident, l'activateur était raccordé à la valve de la bouteille de gaz comprimé. En cas de fuite au niveau de la partie supérieure de la tête de contrôle, la présence de l'activateur a pu permettre une accumulation de pression suffisante dans la chambre d'activation pour provoquer un relâchement soudain de gaz comprimé à la sortie de la valve de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301). Cette cause est retenue. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 16

17 4.3.3 La méthode de transport des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301) est non sécuritaire Selon les témoignages, le programme d'entretien préventif des systèmes de protection incendie du navire " Vega Desgagnés " a débuté au mois d'août On a alors fait l'entretien de six (6) bouteilles de gaz comprimé (halon 1301). Au mois de février 2003, on a poursuivi l'entretien préventif de quatre (4) autres bouteilles de gaz comprimé (halon 1301). Selon les témoignages, le transport de ces bouteilles de gaz a été effectué sans bouchon de sécurité à la sortie de la valve. Ce bouchon de sécurité avec ouvertures latérales est normalement utilisé à la sortie de la valve pour contenir et diffuser le gaz en cas d'un relâchement accidentel de gaz comprimé. Lors de l'accident, il n'y avait pas de bouchon de sécurité à la sortie de la valve et l'activateur pneumatique était raccordé à la valve. Une dépressurisation subite, créée par l'ouverture de la valve, produit une force de poussée telle que la bouteille est projetée au visage du travailleur. Le transport des bouteilles de gaz comprimé (halon 1301), sans l'utilisation d'un bouchon de sécurité à la sortie de la valve et dont l'activateur pneumatique est raccordé ne peut prévenir la projection de la bouteille advenant une ouverture soudaine de la valve. Cette cause est retenue. Lévis, Quai de déchargement sur le site de Industries Davie inc., 21 février 2003 Page 17

18 SECTION 5 CONCLUSION 5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT Une défectuosité de la valve d'une bouteille de gaz comprimé (halon 1301) munie de son activateur provoque un relâchement soudain de gaz comprimé. Une méthode de transport non sécuritaire permet que la bouteille soit projetée au visage du travailleur. 5.2 AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L'ENQUÊTE Un rapport d'intervention RAP a été émis par les inspecteurs. Ce rapport vise l'intervention effectuée le jour de l'accident, soit le 21 février Ce rapport d'intervention traite notamment des circonstances de l'accident et des blessures subies par M. "A". Il traite également des mesures immédiates pour assurer un transport et un entreposage sécuritaire de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) pour fin d'expertise. 5.3 RECOMMANDATIONS Cette enquête identifie la méthode utilisée pour le transport de la bouteille de gaz comprimé (halon 1301) comme l'une des causes de cet accident. L'expert propose dans son rapport une méthode pour rendre sécuritaire la manutention et le transport d'une telle bouteille. Pour éviter qu'un tel accident puisse se reproduire, nous recommandons que les employeurs oeuvrant dans le domaine des installations de sécurité incendie soient informés des conclusions de cette enquête et des moyens de prévention à mettre en application lors de la manutention et du transport d'une bouteille de gaz comprimé (halon 1301). Lévis, Quai de déchargement sur le site de industries Davie inc., 21 février 2003 Page 18