Devenir à long terme de couples traités par fécondation in vitro dans la cohorte DAIFI

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1 Devenir à long terme de couples traités par fécondation in vitro dans la cohorte DAIFI Pénélope TROUDE Séminaire de recherche «Cycle de vie et relations intergénérationnelles» Séance du 20 novembre 2013 Groupe DAIFI Institut National d Etudes Démographiques (INED) - Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) Université Paris Sud XI: Elise de La Rochebrochard (coordonnateur national), Estelle Bailly, Jean Bouyer, Juliette Guibert, Henri Leridon, Pénélope Troude, Patricia Thauvin, Laurent Toulemon; Auvergne: Rusudan Peikrishvili, Jean-Luc Pouly (CHU Estaing, Clermont-Ferrand 63); Basse-Normandie: Isabelle Denis, Michel Herlicoviez (CHU Clémenceau, Caen 14); Franche-Comté: Christiane Joanne, Christophe Roux (CHR Saint-Jacques, Besançon 25); Haute-Normandie: Catherine Avril, Julie Roset (Clinique Saint-Antoine, Bois-Guillaume 76); Ile-de- France: Joëlle Belaisch-Allart, Olivier Kulski (Centre hospitalier des 4 Villes, Sèvres 92); Jean-Philippe Wolf, Dominique de Ziegler (Cochin, Paris 75); Philippe Granet, Juliette Guibert (Institut Mutualiste Montsouris, Paris 75); Provence-Alpes-Côte d Azur: Claude Giorgetti, Géraldine Porcu (Institut de Médecine de la Reproduction, IMR, Marseille 13).

2 Plan Epidémiologie de la reproduction humaine Approche épidémiologique définition de l épidémiologie, les types d enquête, les mesures d association (OR) Mesure de la fertilité/ de l infertilité définitions, approche biologique, approche par l observation du succès, traitements médicaux, accès à l AMP en France Devenir à long terme de couples traités par FIV dans la cohorte DAIFI Contexte Objectifs Population et Méthodes Résultats Facteurs associés à la participation à l enquête postale Estimation de la fréquence de réalisation du projet parental Facteurs médicaux associés aux interruptions précoces des FIV Facteurs médicaux & sociaux associés aux naissances naturelles Discussion Conclusion 2

3 Epidémiologie de la reproduction humaine 3

4 Epidémiologie de la reproduction humaine (1) La reproduction humaine Une question aux aspects pluridisciplinaires Biologique, physiologique, hormonale Démographique (naissances) Sociologiques (planification des naissances) Epidémiologique (difficultés pour avoir un enfant) Psychologiques (représentations et vécu de la maternité / paternité) 4

5 Epidémiologie de la reproduction humaine (2) Approche épidémiologique Qu est-ce que l épidémiologie? Etymologie : discipline (logos) qui étudie l influence de divers facteurs sur (epi-) des populations (demos) Historiquement Épidémies de peste et choléra maladies infectieuses toutes les maladies tous les phénomènes de santé Définition: science qui étudie la distribution, la fréquence et les déterminants des maladies ou de tout autre problème de santé dans une population Discipline centrale en santé publique & recherche biomédicale 5

6 Epidémiologie de la reproduction humaine (3) Objectifs de l épidémiologie Décrire les maladies Approche épidémiologique Epidémiologie descriptive: étudier la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans les populations Etudier les facteurs de risque des maladies Epidémiologie explicative (analytique, étiologique): chercher les causes (E) d un problème de santé (M) en comparant risque de survenue de M en fonction de la présence (du niveau) de E Evaluer des pratiques/ des interventions Epidémiologie évaluative: évaluer les résultats d une action de santé dans la population en mesurant les effets d un programme de santé par rapport aux objectifs fixés 6

7 Epidémiologie de la reproduction humaine (4) Les différents types d enquête Présomption de causalité Types d enquêtes Causalité Enquête d observation Expériences Epidémiologie descriptive Epidémiologie analytique Essais thérapeutiques Surveillance épidémiologique Etudes de cohorte Essais d intervention Corrélation écologiques Etudes cas/ témoins Etudes transversales 7

8 Epidémiologie de la reproduction humaine (5) Principes des enquêtes étiologiques Exposition E+ E- Maladie M+ a b m 1 M- c d m 0 n 1 n 0 n L exposition E est-elle associée à la maladie M? mesures d association entre E et M = RR et OR estimation ponctuelle et IC95% association statistiquement significative si IC95% ne contient pas 1 Est-ce une relation causale? faisceaux d arguments en faveur de causalité 8

9 Epidémiologie de la reproduction humaine (6) Mesures d association: l odds-ratio Soit 2 événements mutuellement exclusifs A et B: A se produit «a» fois lorsque B se produit «b» fois Par définition on appelle l Odd (ou côte) le rapport a/b Exposition E+ E- Maladie M+ a b m 1 M- c d m 0 n 1 n 0 n Donc l Odd de l exposition chez les malades = a/b Et l Odd de l exposition chez les non-malades = c/d On peut calculer l Odds ratio (rapport des côtes) de l exposition: OR = (a/b) / (c/d) OR= ad/bc 9

10 Epidémiologie de la reproduction humaine (7) Mesures d association: l odds-ratio Alcool (consommation quotidienne) > 40cl 40cl Hypotrophie fœtale M+ M OR = (20/189)/(392/7372) OR= 1,99 IC95% [1,2 3,2] Une consommation de plus de 40cl d alcool/j est associée à un risque majoré d hypotrophie fœtale avec un OR de 1,99 10

11 Epidémiologie de la reproduction humaine (8) Mesures d association: l odds-ratio L OR mesure indirectement l association entre l exposition et la maladie L OR peut être estimé dans tous les types d enquêtes, contrairement au RR Interprétation similaire avec le risque relatif (=1, >1, <1) lorsque la maladie considérée est rare on a : OR RR D où l interprétation approximative de l OR comme étant le facteur par lequel le risque de maladie est multiplié en présence de l exposition (qui est l interprétation classique du RR) 11

12 Epidémiologie de la reproduction humaine (9) Approche épidémiologique La reproduction humaine n est pas une maladie mais Utilisation des outils épidémiologiques probabilité de survenue de M causes E de survenue M / exposition E étudiée avec M = naissance ou absence de naissance (grossesse) Contexte de forte médicalisation de la reproduction humaine 12

13 Epidémiologie de la reproduction humaine (10) Médicalisation de la vie reproductive Vouloir un enfant Ne pas vouloir d enfant 5% des naissances en France sont obtenues par traitement médical Un enfant quand je veux! IVG réalisées chaque année en France enfants conçus par FIV chaque année en France (1,4% des naissances) 92% des femmes de ans ne souhaitant pas d enfant & à risque utilisent une méthode contraceptive médicale 13

14 Epidémiologie de la reproduction humaine (11) Mesure de la fertilité/ de l infertilité Définitions Fertilité : aptitude à avoir un enfant Fécondité : naissance effective d un enfant «La fécondité est un fait, la fertilité est une potentialité. Celle-ci est bien plus enrichissante que celle-là, puisque tournée vers l avenir. Mais bien plus difficile à cerner : comment la définir, cette aptitude?» Daniel Schwartz, Médecine Sciences, 1985 :

15 Epidémiologie de la reproduction humaine (12) Mesure de la fertilité/ de l infertilité Définitions Fécondité / Infécondité: naissance / pas de naissance Fertilité: aptitude à avoir un enfant Stérilité: incapacité totale et définitive à avoir un enfant (fertilité=0) Hypofertilité / infertilité: altération de la fertilité /faible fertilité (définition en fonction du délai d attente) 15

16 Epidémiologie de la reproduction humaine (13) Comment mesurer la fertilité d un couple? Différents types d approches Approche biologique Approche par l observation des succès 16

17 Epidémiologie de la reproduction humaine (14) Comment mesurer la fertilité d un couple? Approche biologique de la fertilité Probabilité d avoir un enfant = P o P f P v avec: P 0 = probabilité que l ovule soit émis P f = probabilité qu un spermatozoïde féconde l ovule P v = probabilité que l œuf se développe pour conduire à la naissance d un enfant «Ordre d idées» pour un couple en bonne santé: P o = 94% - P f = 27% - P v = 80% Probabilité d avoir un enfant = 20% 17

18 Epidémiologie de la reproduction humaine (15) Comment mesurer la fertilité d un couple? Approche par l observation des succès Observation des grossesses parmi les couples qui essaient Aptitude à concevoir Indicateur: fécondabilité Observation des naissances parmi les grossesses Aptitude à la gestation 18 Indicateur: risque fausse couche

19 Epidémiologie de la reproduction humaine (16) Comment mesurer la fertilité d un couple? Mesure de l aptitude à concevoir une aptitude = une probabilité de succès Fécondabilité : probabilité pour un couple de procréer durant un cycle menstruel «Pour un couple de fécondabilité P, l aventure de la procréation est une loterie renouvelée à chaque cycle avec une probabilité P de gagner.» Daniel Schwartz, Médecine Sciences, 1985 : 24. Pour un couple de fécondabilité P, le délai nécessaire à concevoir (DNC) est en moyenne de 1/P. Ex : si P = 25%, alors en moyenne, DNC = 4 mois 19

20 Epidémiologie de la reproduction humaine (17) Comment mesurer la fertilité d un couple? Fécondabilité délai nécessaire à concevoir Les couples conçoivent d autant plus vite qu ils ont une fécondabilité élevée, si bien qu au fil du temps il reste des couples ayant une fécondabilité de plus en plus faible. le délai d attente déjà vécu est prédictif des chances de conception future. Après 6 mois d attente : 8% des couples conçoivent dans le mois 34% des couples conçoivent dans les 6 mois 50% des couples conçoivent dans l année Après 1 an d attente : 5% des couples conçoivent dans le mois 24% des couples conçoivent dans les 6 mois 39% des couples conçoivent dans l année Après 2 ans d attente : 3% des couples conçoivent dans le mois 16% des couples conçoivent dans les 6 mois 27% des couples conçoivent dans l année 20

21 Epidémiologie de la reproduction humaine (18) Comment mesurer la fertilité d un couple? Lien entre les approches biologique et par l observation du succès «D une manière générale, la connaissance de la durée d infécondité d un couple donne une estimation de sa fécondabilité. Indiquons à titre d exemple, que l information : un an d infécondité suggère une baisse de la fertilité de même ordre que celle d un examen de sperme concluant à une numération comprise entre 0 et 10 millions de spermatozoïdes par millilitre, niveau vraiment très bas.» Daniel Schwartz, Médecine Sciences, 1985 :

22 Epidémiologie de la reproduction humaine (19) Quelle définition? Infertilité OMS: 2 années d attente (16% des couples dans enquête européenne) Médecins: 1 année d attente (24% des couples dans enquête européenne) Couples:? A 6 mois d attente 1 couple sur 3 aura une grossesse dans les 6 mois Infertilité ressentie? 22

23 Epidémiologie de la reproduction humaine (20) Niveau de l infertilité Infertilité Délai d attente > à x mois (approche biologique) x=1 an, Infertilité = 24% x=2 ans, Infertilité = 16% Infertilité ressentie (approche sociologique) dépend des caractéristiques biologiques mais également (surtout?) du contexte sociologique = contexte de médicalisation de l infertilité générations «avant» la FIV = 20-22% générations de la FIV = 39-40% 23

24 Epidémiologie de la reproduction humaine (21) Médicalisation de l infertilité Cherche à concevoir Infertilité Consultation médicale pour infécondité (stérilité) Traitements médicaux Origine de l infécondité - féminine pure - masculine pure - mixte (féminine et masculine) - inexpliquée Causes inévitables Pb anatomiques, génétiques, endoc, immuno Causes évitables IST, infection post-partum, tuberculose 24

25 Epidémiologie de la reproduction humaine (22) Traitements médicaux Inducteurs de l ovulation Insémination Artificielle avec le sperme du Conjoint (IAC) Insémination Artificielle avec le sperme d un Donneur (IAD) Fécondation In Vitro (FIV) Injection Intra-Cytoplasmic de Spermatozoïde (ICSI)

26 Epidémiologie de la reproduction humaine (23) Les étapes de la FIV Stimulation Traitement hormonal administré par injection pour dvpt de plusieurs follicules et ponction des ovocytes Ponction Préparation des gamètes Mise en fécondation FIV classique Développement embryonnaire Transfert («frais») Souvent plusieurs embryons Congélation embryonnaire ICSI Source: Le guide de l assistance médicale à la procréation, Agence de la biomédecine, /- Transfert(s) d embryon(s) congelé(s) 26

27 Epidémiologie de la reproduction humaine (24) Vocabulaire de l assistance médicale AMP: Assistance Médicale à la Procréation PMA: Procréation Médicalement Assistée ART: Techniques d Assistance médicale à la Reproduction (Assisted Reproductive Technnologies) Pour tout le monde: = traitements et procédures durant lesquels il y a une manipulation de l ovocyte et du sperme ou des embryons afin de permettre le commencement d une grossesse (= FIV, ICSI) Pour les français (légalement, DGS): = FIV + ICSI + IAC + IAD 27

28 Epidémiologie de la reproduction humaine (25) Accès à l AMP en France et prise en charge par l AM «La mise en œuvre de l assistance médicale à la procréation est indiquée lorsque le couple se trouve face à une infertilité médicalement constatée ou pour éviter la transmission d une maladie grave à l enfant ou à l un des membres du couple. Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents pour ces activités. Le couple (un homme et une femme) doit être en âge de procréer. En France, il est interdit de faire appel à une «mère porteuse» et d avoir recours à un double don de gamètes.» loi n du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique Pour les couples inféconds, les actes d AMP sont pris en charge par l assurance maladie jusqu au 43 ème anniversaire de la femme, sous accord préalable (Ameli.fr). Sont pris en charge : six inséminations pour obtenir une grossesse ; quatre tentatives de fécondation in vitro pour obtenir une grossesse. 28

29 Devenir à long terme de couples traités par FIV dans la cohorte DAIFI Devenir Après Initiation d un programme de FIV 29

30 Contexte Une augmentation du recours à l AMP 24% des couples cherchant à concevoir n ont pas obtenu de naissance après 1 an recours croissant aux techniques d AMP enfants conçus par FIV en France depuis 30 ans de la proportion d enfants conçus par FIV: 1,9% en 2010 Source: Population & Société, 2008, n o 451 qui soulève de nombreuses questions Evaluation en FIV? succès: taux de grossesse par tentative vs naissance d un enfant taux de naissance cumulé sur l ensemble d un programme de FIV Devenir des couples quittant le centre de FIV sans enfant? peu de données disponibles fréquence des interruptions de traitements rôle des facteurs pronostiques? naissances naturelles fréquence? facteurs associés? réalisation du projet parental qqs mode de réalisation? 30

31 Objectifs Approche globale du parcours des couples Objectifs de la thèse Etudier le parcours des couples durant et après le traitement par FIV fréquence de réalisation du projet parental interruptions précoces de traitement naissances naturelles Approche biologique/ clinique approche socio-épidémiologique Originalité du projet Considérer la totalité du parcours Prise en compte de l ensemble des tentatives d un couple Evaluer le résultat en terme de réussite du projet parental plutôt qu obtention d une grossesse, en intégrant la réalisation «sociale» du projet parental (adoption) 31

32 Population et méthodes (1) L enquête DAIFI Population DAIFI = cohorte rétrospective multicentrique couples ayant débuté un programme de FIV entre 2000 et 2002 dans l un des 8 centres* de FIV participant à l étude suivis jusqu en par questionnaire postal Données recueillies données médicales des centres bilan d infécondité parcours du couple dans le centre questionnaire postal parcours du couple et vécu dans le centre et après données socio-démographiques * Centres de FIV participant: Besançon, Cochin (Paris), Caen, Marseille, Sèvres, Bois-Guillaume (Rouen), Clermont-Ferrand et Montsouris (Paris). 32

33 Population et méthodes (2) Le questionnaire postal 33

34 Population et méthodes (3) Participation à l enquête Réalisation du projet parental après le centre de FIV connue seulement pour les répondants Taux de participation 36% Couples ayant débuté des FIV en dans 8 centres* Taux de contact 62% n=6 507 Couples contactés Taux de réponse 58% n=4 029 Répondants Couples non contactables n=2 478 Non répondants Réalisation du projet parental dans le centre d inclusion et facteurs pronostiques disponibles pour l ensemble des couples (données médicales des centres de FIV) (questionnaire postal en ) n=2 321 n= * Centres de FIV participant: Besançon, Cochin (Paris), Caen, Marseille, Sèvres, Bois-Guillaume (Rouen), Clermont-Ferrand et Montsouris (Paris).

35 Population et méthodes (4) Description de la cohorte (n= 6 507) Distribution (%) Effectifs (n) Age de la femme < 30 ans 24% ans 37% ans 28% ans 11% 694 Origine de l infécondité Féminine 36% Masculine 33% Mixte 18% Inexpliquée 13% 833 Initiation des FIV dans le centre d inclusion % % % Nombre de tentatives dans le centre d inclusion 1 42% % % % Centre d inclusion Marseille 25% Bois-Guillaume 18% Sèvres 13% 864 Caen 10% 638 Montsouris 9% 607 Besançon 9% 597 Clermont-Ferrand 9% 572 Cochin 7% 475 Naissance d un enfant dans le centre d inclusion Oui 41% Non 59% Interruption avant la 4 ème tentative 48% Réalisation des 4 tentatives sans enfant 11%

36 Population et méthodes (5) Plan d analyses Objectifs de la thèse Etudier le parcours des couples durant et après le traitement par FIV 1) étude des facteurs associés à la participation à l enquête postale 2) estimation de la fréquence de réussite du projet parental et de son mode de réalisation (FIV, autre ttt, conception naturelle, adoption ) 3) étude des facteurs médicaux associés aux interruptions précoces des FIV 4) étude des facteurs médicaux et sociaux associés aux naissances naturelles 36

37 Population et méthodes (6) Axes et populations d étude 37

38 Axe 1 Facteurs associés à la participation à l enquête postale 38

39 Axe 1: Facteurs associés à la participation (1) Contexte et méthodes Contexte participation dans les enquêtes épidémiologiques, taux de participation < 50% nécessité d évaluer les biais potentiels mais informations sur les non participants DAIFI: 36% de participation à l enquête postale Objectif: étudier les facteurs associés à la participation à l enquête postale Méthodes Hypothèse: les facteurs pronostiques de succès en FIV pourraient avoir un impact sur la probabilité de réponse mais pas sur la probabilité de contact recherche de facteurs associés à la probabilité de contact de facteurs associés à la probabilité de réponse analyses univariées et multivariées par régression logistique, ajustées sur le centre facteurs étudiés: - facteurs «structurels» recul (année d initiation des FIV, nb tentatives) - facteurs médicaux et naissance d un enfant dans le centre de FIV (proxy de la réalisation du projet parental après le centre) 39

40 Axe 1: Facteurs associés à la participation (2) Participation et réalisation du projet dans le centre couples ayant débuté des FIV en dans 8 centres 41% de naissance dans le centre Taux de participation 36% Taux de contact 62% Couples contactés n= % Couples non contactables n= % Taux de réponse 58% Sur représentation des couples ayant réalisé leur projet dans le centre parmi les couples répondants Répondants n= % Non répondants n= % 40

41 Axe 1: Facteurs associés à la participation (3) Synthèse des résultats et perspectives Synthèse des résultats DAIFI: 7-9 ans de recul, taux de contact 62%, taux de réponse 58% taux comparables avec ceux observés dans des études de couples traités par FIV facteurs associés au contact: - âge semble agir comme un facteur démographique - facteurs structurels «attendus» mais facteurs médicaux «non attendus» facteurs associés à la réponse: Perspectives - âge semble agir comme un facteur médical (relation en «J inversé») - facteurs structurels & facteurs médicaux sur représentation des couples avec de bons facteurs pronostiques chez les répondants risque de surestimation de la fréquence de réalisation du projet parental à long terme si estimation parmi les répondants seulement Âge de la femme nécessité d estimer la fréquence de réalisation du projet parental sur l ensemble de la cohorte en tenant compte des données manquantes (repondération, imputation multiple ) 41 Troude P, Bailly E, Guibert J, Bouyer J, de La Rochebrochard E. Who does not participate in a follow-up postal study? a survey of infertile couples treated by in vitro fertilization. BMC Med Res Methodol 2012,12:104. P (réponse)

42 Axe 2 Estimation de la fréquence de réalisation du projet parental 42

43 Axe 2: Réalisation du projet parental (1) Contexte Peu d études sur le «projet parental», succès en FIV +/- naissances naturelles Intérêt pour les couples de connaître leur chance de réaliser leur projet parental quelle que soit la modalité de réalisation Facteurs associés à la participation couples avec de bons facteurs pronostiques surreprésentés dans l échantillon des répondants Objectif: estimer la fréquence de réalisation du projet parental sur l ensemble de la cohorte 43

44 Axe 2: Réalisation du projet parental (2) 41% Méthodes Ensemble des couples n= % Modélisation Réalisation «biologique de la participation» naissance suite à d autres pondération traitements ou suite à une Modélisation conception naturelle de la réussite du Réalisation projet parental «sociale» imputation adoption Projet parental réalisé dans le centre suite aux FIV n= Projet parental non réalisé dans le centre suite aux FIV n= % 55% 29% 71% Par9cipants à l enquête postale n= % Non par9cipants à l enquête postale n= % Par9cipants à l enquête postale n= % Non par9cipants à l enquête postale n= % Réalisation du projet parental connue 561 couples ont réalisé leur projet parental n= (51%), incluant % adoptions Réalisation du projet parental? inconnue mais n= données médicales 42% des centres disponibles

45 Axe 2: Réalisation du projet parental (3) Résultats (1) Fréquence de réalisation du projet parental a Méthode d estimation Après avoir quitté le centre Dans le centre et après avoir quitté le centre Biologique Biologique et sociale Biologique Biologique et sociale Cas complets 31,8% 51,0% 60,0% 71,3% Pondération IPW 32,5% 50,9% 60,4% 71,2% Pondération méthode des scores b 32,4% 51,0% 60,4% 71,3% Imputation multiple 33,1% 51,3% 60,8% 71,5% Imputation et pondération 33,1% 49,7% 60,8% 70,5% a Première réalisation du projet parental b 10 GHR : groupe homogène de réponse 45

46 Axe 2: Réalisation du projet parental (4) Résultats (2) 100 couples débutant un traitement par FIV dans un centre d AMP 41 couples ont un enfant grâce aux FIV dans le centre 59 couples n ont pas eu d enfant suite aux FIV dans le centre 7 couples ont eu un enfant suite à des FIV/ un autre traitement ailleurs 12 couples ont eu un enfant naturellement 11 couples ont adopté un enfant 29 couples n ont pas réalisé leur projet parental 48 couples ont eu un enfant grâce à un traitement médical 60 couples ont eu un enfant biologique 71 couples ont réalisé leur projet parental 46

47 Axe 2: Réalisation du projet parental (5) Discussion Participation à l enquête postale Avec prise en compte de l indice de Carstairs Oui Synthèse des résultats Réalisation du projet et interprétation Fréquence de réalisation du projet Fréquence parental 7 à de 9 ans réalisation après initiation du projet des parental FIV a parental après avoir Oui 561?? - cas complets : quitté 60% le de centre réalisation Non biologique %? de réalisation? Après avoir quitté le Dans le centre et bio après ou sociale - avec les autres méthodes, estimations Total en moyenne 1100 : Méthode d estimation centre avoir quitté le centre > 0,6% pour la réalisation biologique < 0,2% pour la réalisation bio ou sociale Estimations très proches Participation à l enquête postale Biologique Biologique Biologique Oui Biologique Non Total 2 interprétations possibles Réalisation du projet et social et social ) Non réponse non parental ou mal dans corrigée: le Oui - variables manquantes? Cas complets 32,0% - réalisation (45%) 51,0% déterminante (55%)? (100%) centre 60,2% 71,3% 2) Non réponse corrigée mais relation Non complexe participation réalisation du projet parental et Pondération mécanismes de IPW compensation 31,7% Total 49,8% ,0% ,6% Pondération méthode Comparaison avec les données de la littérature 31,9% 49,7% 60,1% 70,5% des scores b Réalisation du projet Oui Non DAIFI: 71% de réalisation parental après du avoir projet Oui parental 7 à ans après 686 début FIV Imputation multiple 32,3% 50,3% 60,3% 70,9% concordants avec quitté les le quelques centre données Non de la 539 littérature Imputation 60 à 83% et de réalisation du projet Total parental à 10 ans 2 après 716 le début des FIV 32,4% 50,2% 60,4% 70,8% mais pondération variabilité des populations étudiées, des durées de suivi et effectifs souvent faibles couples ont réalisé leur projet dans le centre à confirmer dans d autres couples études ont réalisé leur projet après le centre / a Première réalisation du projet parental P. Troude, G. b 10 Santin, GHR J. : groupe Bouyer, homogène E. de La Rochebrochard. de réponse Estimation of long-term cumulative parenthood rates in 6,507 couples treated by in vitro fertilization 61% using des multiple couples imputation ont (article réalisé en préparation) leur projet parental Non Participation à l enquête postale Total Total 47

48 Axe 3 Facteurs médicaux associés aux interruptions précoces des FIV 48

49 Axe 3: Interruption précoce des FIV (1) Contexte taux d interruption important, 30% après 1 ère tentative dans DAIFI 1 malgré prise en charge par l assurance maladie de 4 tentatives poids de facteurs autres qu économiques, comme les facteurs pronostiques? Objectif: étudier les facteurs médicaux associés aux arrêts précoces des FIV, càd après une 1 ère tentative infructueuse dans le centre d inclusion Méthodes Population: couples n ayant pas obtenu de naissance après la 1 ère tentative dans le centre d inclusion couples ayant réalisé une 2 ème tentative dans le centre d inclusion couples ayant abandonné après la 1 ère tentative Etude des facteurs associés aux arrêts précoces des FIV par régression logistique, ajustée sur le centre d inclusion Facteurs étudiés: - âges de l homme et de la femme - durée de l infécondité - origine de l infécondité - déroulement de la 1 ère tentative Contexte et méthodes - 0 ou 1 ovocyte ponctionné & pas de transfert - 2 ovocytes ponctionnés & pas de transfert - transfert d embryon(s) frais & pas de congélation - transfert d embryon(s) frais & embryon(s) congelé(s) 49 - grossesse (incluant les TEC) sans naissance vivante

50 Axe 3: Interruption précoce des FIV (2) Résultats et discussion Synthèse des résultats et littérature 26% d interruption des FIV après la 1 ère FIV dans le centre d inclusion facteurs associés aux arrêts précoces = facteurs mauvais pronostic - âge de la femme concordant avec la littérature mais relation en «J» - durée de l infécondité > 6 ans pas retrouvée dans la littérature mais hypothèse de linéarité - déroulement de la 1 ère FIV: arrêt + fréquent lorsque la FIV échoue à l étape de la ponction % d arrêts > si 0 / peu d ovocytes ponctionnés concordant avec la littérature origine de l infécondité: résultats divergents dans les études antérieures % d arrêts > si origine inexpliquée: hypothèse = naissances naturelles + fréquentes Limites et perspectives interruption des FIV dans le centre d inclusion (poursuite dans un autre centre?) raison d arrêt non connue; décision du couple, de l équipe médicale ou des 2? question des interruptions = complexe; dans l enquête postale (n=299): personne à l origine de la décision: 25% NR, 13% «pas une décision», 44% couple raison d arrêt: 22% NR, 10% insatisfaction du centre, 9% trop pénible, 8% FIV inefficace autres études nécessaires pour mieux comprendre le processus d interruption P (interruption) Âge de la femme P. Troude, J. Guibert, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard. Medical factors associated with early in vitro fertilization discontinuation. Reproductive BioMedicine Online, 30 octobre

51 Axe 4 Facteurs médicaux et sociaux associés aux naissances naturelles 51

52 Axe 4: Naissances naturelles (1) Contexte couples ayant eu un enfant par FIV/ICSI 16-17% de naissances naturelles couples après échec des FIV 11-19% de naissances naturelles! une étude anglaise: 35% 4 à 10 ans après début traitement données hétérogènes: population étudiée, durée de suivi (2-10ans) + effectifs souvent réduits très peu d études sur les facteurs associés Contexte et méthodes Objectif: estimer la fréquence des naissances naturelles et étudier leurs facteurs associés chez des couples inféconds traités par FIV Méthodes Population: couples ayant répondu au questionnaire postal toujours ensemble au moment de l enquête postale Analyse séparée selon l issue des traitements d AMP: couples ayant donné naissance à 1 enfant conçu par AMP 814 couples n ayant pas eu d enfant par AMP Fréquence des naissances naturelles et délais Etude des facteurs associés aux NN dans chaque groupe: - facteurs médicaux et sociaux - régression logistique, ajustée sur le centre d inclusion 52

53 Axe 4: Naissances naturelles (2) Synthèse des résultats et littérature Fréquences et délais de survenue des naissances naturelles couples avec enfant AMP 17% IC95% [15%-19%] ~ littérature en médiane 33 mois après la naissance de l enfant AMP [22-42mois] 814 couples sans enfant AMP 24% IC95% [21%-27%] > littérature (généralement < 17%) NN déclarée comme motif d arrêt des FIV par 15% des couples (29/193) en médiane 28 mois après début des FIV [16-41mois] en médiane 6 ans après le début de recherche de grossesse [5-7ans] Facteurs associés aux NN = facteurs pronostiques en FIV âge de la femme concordant avec littérature origine de l infécondité: origine inexpliquée +++ vs origine masculine 32% de NN chez les couples sans enfant AMP avec une origine inexpliquée nombre de tentatives dans le centre durée d infécondité: pas associée chez couples avec enfant AMP concordant avec littérature 53

54 Axe 4: Naissances naturelles (3) Discussion Limites et points forts sur représentation des femmes avec de bons facteurs pronostiques surestimation? - analyse conduite séparément selon issue des ttt d AMP - taux DAIFI chez couples avec enfant AMP comparables aux taux publiés suivi long (7 à 9 ans), effectifs importants: 411 naissances naturelles facteurs médicaux et sociodémographiques Conclusion les naissances naturelles restent possibles et pas si rares chez les couples traités par FIV particulièrement chez les jeunes couples avec une infécondité d origine inexpliquée à moduler tout de même car taux cumulés sur une longue période correspondant à un très faible taux mensuel de conception Troude P, Bailly E, Guilbert J.,Bouyer J, de La Rochebrochard E, for the DAIFI Group. Spontaneous pregnancies among couples previously treated by in vitro fertilization. Fertil Steril 2012 Jul;98(1):63-8. Epub 2012 Apr

55 Discussion 55

56 Discussion (1) Mode de recueil des données Choix d un recueil rétrospectif après évaluation des problèmes soulevés par un recueil prospectif - difficulté d interroger régulièrement des couples inféconds cherchant à concevoir - inclusion des femmes dans le centre de FIV donc étude «liée» au centre si interruption des FIV, risque de quitter l étude problème «éthique» et doute sur l efficacité recueil rétrospectif Conséquences taux de participation: suivi long, population relativement mobile, risque de PDV % de PDV parfois important aussi dans des enquêtes prospectives limitation des types d analyses possibles réduction du nombre d informations et de la précision des dates demandées dans questionnaire difficulté d interprétation de certains informations (ex: raison d interruption de traitement) Perspectives: données de l assurance maladie? 56

57 Discussion (2) Représentativité de DAIFI Centres de FIV ayant participé à DAIFI 8 centres de FIV 8% des centres mais 12% de l activité réalisée en 2002 dispersion sur le territoire & représentation des statuts d établissement efficacité clinique taux d accouchement/ ponction 23% parmi les centres de DAIFI vs 20% au niveau national (ABM) Ensemble de la cohorte âge femme à la 1 ère tentative: DAIFI: 33,2 ans vs FIVNAT 1997: 33,9 ans 61% de femmes < 35 ans vs ABM 2006: 57% origine de l infécondité: distribution de FIVNAT 2000 mais probable hétérogénéité des info durée d infécondité: 4,5 ans dans DAIFI vs 4,9 ans pour FIVNAT 2000 Couples ayant participé à l enquête postale peu de données surreprésentation probable des couples les plus diplômés et CSP + dans DAIFI 57

58 Conclusion Principaux résultats 71% des couples ont réalisé leur projet parental 7 à 9 ans après initiation des FIV 1 couple sur 4 interrompt les FIV après une 1 ère tentative infructueuse 24% des couples n ayant pas eu d enfant suite aux FIV ont finalement conçu naturellement rôle des facteurs pronostiques: âge de la femme, durée & origine de l infécondité Perspectives fréquence des naissances naturelles & lourdeur des traitements intérêt de retarder l initiation des FIV pour certains couples? - modèle de «prédiction» des chances de conception naturelle - pas d argument en faveur d une initiation «trop précoce» des FIV - difficulté en pratique clinique de proposer l expectative devenir des couples intégrant les interruptions de traitement et les adoptions jusqu à présent peu étudié alors que imbrication des éléments de parcours - interruption des FIV si abandon du projet parental, naissance naturelle ou adoption - lien entre adoption et conception impact des stratégies de coping? «letting go» coping strategy accompagnement psychologique 58

59 Production scientifique Articles publiés Troude P, Bailly E, Guibert J, Bouyer J, de La Rochebrochard E. Who does not participate in a follow-up postal study? a survey of infertile couples treated by in vitro fertilization. BMC Med Res Methodol 2012,12:104. Troude P, Bailly E, Guilbert J.,Bouyer J, de La Rochebrochard E, for the DAIFI Group. Spontaneous pregnancies among couples previously treated by in vitro fertilization. Fertil Steril 2012 Jul;98(1):63-8. Epub 2012 Apr 21. P. Troude, J. Guibert, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard. Medical factors associated with early IVF discontinuation. RBMO Articles soumis P. Troude, G. Santin, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard. Estimation of long-term cumulative parenthood rates in 6,507 couples treated by in vitro fertilization using multiple imputation Communications P. Troude, E. Bailly, J. Guilbert, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard, for the DAIFI Group. Spontaneous live birth after in vitro fertilization treatment: frequency and associated factors. World Congress of Epidemiology, 7-11th August 2011; Edinburgh, Scotland. [Oral presentation] P. Troude, E. Bailly, J. Guilbert, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard, for the DAIFI Group. Biais de sélection dans les enquêtes postales: une étude sur le devenir de couples traités par FIV. Congrès ADELF-EPITER, sept 2012; Bruxelles, Belgique [Communication orale]. P. Troude, G. Santin, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard, for the DAIFI Group. Cumulative parenthood rates in 6,507 couples treated by in vitro fertilization. 29th Annual Meeting of ESHRE, 7-10th July 2013; London, UK. [Poster] P. Troude, E. Bailly, J. Guilbert, J. Bouyer, E. de La Rochebrochard, for the DAIFI Group. Spontaneous live birth after IVF treatment: what can we learn? 27th Annual Meeting of ESHRE, 3-6th July 2011; Stockholm, Sweden. [Poster] Articles de vulgarisation scientifique La Rochebrochard E. (de), Troude P, Bailly E, Guibert J, Bouyer J, pour le groupe DAIFI. Rentrer à la maison avec un bébé après avoir initié un traitement par FIV, Actualité et Dossier en Santé Publique (ADSP) n 75, Bouyer J, Troude P. Peut-on comparer les centres d AMP entre eux? les pays européens entre eux? Actualité et Dossier en Santé Publique (ADSP) n 75, La Rochebrochard E (de), Troude P, Bailly E, Guibert J, Bouyer J, pour le groupe DAIFI. Quelles sont les chances d'avoir un enfant durant ou après la prise en charge pour FIV? Une enquête de cohorte rétrospective en France, BEH, 2011 ; :

60 Merci de votre attention Merci aux centres de FIV, aux couples ayant participé à l enquête et à toutes les personnes qui ont collaboré à ce projet Groupe DAIFI Institut National d Etudes Démographiques (INED) - Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) Université Paris Sud XI: Elise de La Rochebrochard (coordonnateur national), Estelle Bailly, Jean Bouyer, Juliette Guibert, Henri Leridon, Pénélope Troude, Patricia Thauvin, Laurent Toulemon; Auvergne: Rusudan Peikrishvili, Jean-Luc Pouly (CHU Estaing, Clermont-Ferrand 63); Basse-Normandie: Isabelle Denis, Michel Herlicoviez (CHU Clémenceau, Caen 14); Franche-Comté: Christiane Joanne, Christophe Roux (CHR Saint-Jacques, Besançon 25); Haute-Normandie: Catherine Avril, Julie Roset (Clinique Saint-Antoine, Bois-Guillaume 76); Ile-de- France: Joëlle Belaisch-Allart, Olivier Kulski (Centre hospitalier des 4 Villes, Sèvres 92); Jean-Philippe Wolf, Dominique de Ziegler (Cochin, Paris 75); Philippe Granet, Juliette Guibert (Institut Mutualiste Montsouris, Paris 75); Provence-Alpes-Côte d Azur: Claude Giorgetti, Géraldine Porcu (Institut de Médecine de la Reproduction, IMR, Marseille 13).