Méthodes de raisonnement cliniques et diagnostiques

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1 Méthodes de raisonnement cliniques et diagnostiques Introduction Les méthodes sont des démarches rationnelles de l esprit pour arriver à la connaissance ou à la démonstration d une vérité 50. Dans le soin, les méthodes sont inévitables et rien ne doit se définir «au hasard» ou au «petit bonheur la chance». Les activités de soins ne doivent pas être empiriques 51. Restant souvent implicites, elles sont peu souvent exprimées Si l expérience est un atout, la démonstration logique de la démarche soignante est essentielle. Les méthodes de raisonnement clinique et diagnostique signifient que nous allons nous «servir de notre raison pour connaître, pour juger. Passer d un jugement à un autre pour aboutir à une conclusion» 52 dans le soin (clinique) et la recherche du problème. Les méthodes de raisonnement clinique et diagnostique. C est le jugement que l on «fait au chevet du malade, d après l examen direct du malade» 53 et qui apporte des résolutions de problèmes sur les pathologies, des résultats, des conclusions, autrement dit «qui identifie une maladie par ses symptômes» 54. Hypothèse 5 UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière C est une proposition que vous faites mais qui n est que momentanée. Elle peut s accompagner d une action si celle- ci relève de 50 Larousse, Empirique : qui ne s appuie que sur l expérience (Larousse, 2011). 52 Larousse, Larousse, Larousse,

2 5 votre fonction mais elle doit toujours être contrôlée. Vous pouvez aussi la nommer : une supposition. UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière Exemple : - «Vous observez Madame M., les lèvres et la peau sont sèches, de plus, il fait très chaud dans la chambre et Madame M. s en plaint.» - Vous posez donc l hypothèse d un début de déshydratation. - Vous lui demandez si elle a soif, elle répond «oui». Vous venez de confirmer votre hypothèse. Modèle hypothético- déductif Si l analyse d une situation de soins part de ce modèle hypothéticodéductif, il doit s entendre ainsi : c est une hypothèse que vous posez grâce à des déductions que vous faites avant comme après une action. Cette méthode intervient après avoir recueilli des données issues de l observation et des connaissances professionnelles indispensables pour comprendre la situation. C est un début d analyse, voire une entrée dans le raisonnement mais elle n est rien si vous ne la confirmez pas. Exemple : - avant l action : «Vous observez Madame M., sa peau est sèche, le pli cutané se forme et les propos sont peu cohérents». Vos observations et vos connaissances théoriques vous font penser au syndrome de la déshydratation. Vous lui demandez si elle a soif. Madame M. répond «oui». Vous posez donc l hypothèse de la déshydratation. Vous agissez et vous donnez à boire. Vous en déduisez qu il faut avertir le médecin car les signes sont très marqués. - après l action : «Vous en parlez au médecin qui prescrit une prise de sang.» Les résultats de la prise de sang donnent un taux de sodium anormal. «Madame M. est physiologiquement déshydratée». Ce n est plus une hypothèse. C est une confirmation. 44

3 5 Suite à la prescription médicale, vous agissez et vous posez une perfusion. Anticipation Il s agit d agir avant que la situation ne se réalise. Dans le soin, c est l anticipation qui permet d éviter la «crise» ou le «risque» préjudiciable, voire fatal pour le patient. Exemple : - «Vous observez Madame M., ses lèvres et sa peau sont sèches, de plus, il fait très chaud dans la chambre et Madame M. s en plaint.» - Vous anticipez «l aggravation de la situation» en proposant de l eau et en baissant le chauffage. - Ici, l état de crise, si vous n anticipez pas, c est la déshydratation de la patiente. - Et le risque vital, si vous n anticipez pas, c est la mort de la patiente par déshydratation. UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière 45

4 Méthodes de raisonnement cliniques et diagnostiques Introduction Les méthodes sont des démarches rationnelles de l esprit pour arriver à la connaissance ou à la démonstration d une vérité 50. Dans le soin, les méthodes sont inévitables et rien ne doit se définir «au hasard» ou au «petit bonheur la chance». Les activités de soins ne doivent pas être empiriques 51. Restant souvent implicites, elles sont peu souvent exprimées Si l expérience est un atout, la démonstration logique de la démarche soignante est essentielle. Les méthodes de raisonnement clinique et diagnostique signifient que nous allons nous «servir de notre raison pour connaître, pour juger. Passer d un jugement à un autre pour aboutir à une conclusion» 52 dans le soin (clinique) et la recherche du problème. Les méthodes de raisonnement clinique et diagnostique. C est le jugement que l on «fait au chevet du malade, d après l examen direct du malade» 53 et qui apporte des résolutions de problèmes sur les pathologies, des résultats, des conclusions, autrement dit «qui identifie une maladie par ses symptômes» 54. Hypothèse 5 UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière C est une proposition que vous faites mais qui n est que momentanée. Elle peut s accompagner d une action si celle- ci relève de 50 Larousse, Empirique : qui ne s appuie que sur l expérience (Larousse, 2011). 52 Larousse, Larousse, Larousse,

5 5 votre fonction mais elle doit toujours être contrôlée. Vous pouvez aussi la nommer : une supposition. UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière Exemple : - «Vous observez Madame M., les lèvres et la peau sont sèches, de plus, il fait très chaud dans la chambre et Madame M. s en plaint.» - Vous posez donc l hypothèse d un début de déshydratation. - Vous lui demandez si elle a soif, elle répond «oui». Vous venez de confirmer votre hypothèse. Modèle hypothético- déductif Si l analyse d une situation de soins part de ce modèle hypothéticodéductif, il doit s entendre ainsi : c est une hypothèse que vous posez grâce à des déductions que vous faites avant comme après une action. Cette méthode intervient après avoir recueilli des données issues de l observation et des connaissances professionnelles indispensables pour comprendre la situation. C est un début d analyse, voire une entrée dans le raisonnement mais elle n est rien si vous ne la confirmez pas. Exemple : - avant l action : «Vous observez Madame M., sa peau est sèche, le pli cutané se forme et les propos sont peu cohérents». Vos observations et vos connaissances théoriques vous font penser au syndrome de la déshydratation. Vous lui demandez si elle a soif. Madame M. répond «oui». Vous posez donc l hypothèse de la déshydratation. Vous agissez et vous donnez à boire. Vous en déduisez qu il faut avertir le médecin car les signes sont très marqués. - après l action : «Vous en parlez au médecin qui prescrit une prise de sang.» Les résultats de la prise de sang donnent un taux de sodium anormal. «Madame M. est physiologiquement déshydratée». Ce n est plus une hypothèse. C est une confirmation. 44

6 5 Suite à la prescription médicale, vous agissez et vous posez une perfusion. Anticipation Il s agit d agir avant que la situation ne se réalise. Dans le soin, c est l anticipation qui permet d éviter la «crise» ou le «risque» préjudiciable, voire fatal pour le patient. Exemple : - «Vous observez Madame M., ses lèvres et sa peau sont sèches, de plus, il fait très chaud dans la chambre et Madame M. s en plaint.» - Vous anticipez «l aggravation de la situation» en proposant de l eau et en baissant le chauffage. - Ici, l état de crise, si vous n anticipez pas, c est la déshydratation de la patiente. - Et le risque vital, si vous n anticipez pas, c est la mort de la patiente par déshydratation. UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière 45

7 14 UE 3.2 Projet de soins infirmiers Contexte de la pluriprofessionnalité dans l élaboration et le suivi du projet de soins pour un patient ou un groupe de patients Introduction «Penser le soin requiert une grande humilité. C est cette humilité qui nous conduit, par exemple, à constater que personne n est propriétaire du soin car il concerne absolument chacun. Personne ne peut donc être tenu à l écart d une réflexion sur le soin et des actions qui en découlent. Ceci implique, en contrepartie, que personne, quel que soit son statut, ne peut se sentir étranger au soin. En guise d illustration, ceci suppose que les infirmières et les infirmiers ne puissent se sentir davantage en charge du soin que leurs collègues qui composent les équipes pluriprofessionnelles. Bien que cela soit encore répandu, il ne peut ainsi être considéré que le médecin pourrait s affranchir de questionner la dimension soignante de sa pratique en abandonnant cette dimension aux infirmières et infirmiers ou aux psychologues, aux psychiatres, aux travailleurs sociaux, etc. qui devraient compenser les effets d une pratique médicale parfois plus soucieuse de la maladie que du malade. Le soin ne saurait être confié aux uns et ignoré des autres, il ne saurait non plus être capturé par les uns pour être interdit aux autres, y compris au nom de l identité professionnelle.» (W. Hesbeen) Équipe pluridisciplinaire «Groupe de personnes ayant des qualifications professionnelles diverses et complémentaires qui élaborent et mettent en œuvre un projet de soins commun.» 3 3 Amiec Recherche. Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière. Paris : Masson ; p

8 14 La pluridisciplinarité est essentielle dans le soin et la prise en charge globale de la personne : sanitaire et sociale. De la pédiatrie à la gériatrie en passant par la psychiatrie, toutes les équipes travaillent en pluridisciplinarité (différentes disciplines) et/ou aussi nommée pluriprofessionalité (différentes professions). Cette approche est à inclure dans le projet de soins, voire le projet de vie de la personne. Continuité du projet de soins dans l équipe pluridisciplinaire Le travail en équipe est l association de professionnels ancrée sur un objet commun à partir duquel se construit un lien constructeur de projets. Collaboration : - collaborer : «travailler avec d autres à une œuvre commune.» 4 - la collaboration : c est l action de s impliquer dans un engagement mutuel entre professionnels de la santé et/ou sociaux, pour résoudre ensemble les éléments à gérer dans l intérêt du patient. UE 3.2 Projet de soins infirmiers Coopération : - coopération : «agir conjointement avec quelqu un.» 5 - la coopération : c est l action de participer en même temps et ensemble à la résolution d une partie ou de tout un projet dans l intérêt du patient. Coopération et collaboration s appuient sur la parité, reconnaissance de l égalité de chaque discipline, et de l équité, reconnaissance de la différence de chaque discipline, voire de chaque expertise. La coopération interpersonnelle est définie comme la structuration d une action collective entre partenaires en situation d interdépendance à travers le partage d informations et la prise de décisions. 4 Larousse, Larousse,

9 14 UE 3.2 Projet de soins infirmiers La pluri- ou multidisciplinarité concerne l étude d un objet par plusieurs disciplines, elles se juxtaposent et tendent vers un but commun. L interdisciplinarité désigne l engagement vers l atteinte d objectifs communs de la part d intervenants de différentes disciplines qui collaborent par le dialogue, les échanges, voire les transferts de connaissances, d analyses, de méthodes entre les disciplines. Edgar Morin 6 cite la transdisciplinarité : elle concerne ce qui est entre, à travers et au- delà des disciplines. Sa finalité est la compréhension du monde présent, dont un impératif est l unité de la connaissance. Équipe interdisciplinaire Le travail d équipes interdisciplinaires repose sur : - la connaissance des différents partenaires et de la dynamique du groupe ; - le respect et la confiance entre les professionnels ; - la communication interpersonnelle ; - le sentiment d appartenance, de cohésion, de culture partagée ; - la répartition des activités, l expression des difficultés, l entraide et la suppléance. Suivi des soins dans l équipe interdisciplinaire La réunion de synthèse : regroupe l ensemble des professionnels qui interviennent auprès du patient et/ou sa famille. C est un temps et un lieu de concertation et d élaboration du projet de soins, notion de partenariat, de contrat de soins avec le patient. On y élabore des synthèses d entrée et de suivi. Le travail en binôme : c est l exercice professionnel entre aidesoignant(e) et infirmier(ère), avec les notions de délégation et de supervision, de reconnaissance professionnelle. 6 Edgar Morin, sociologue français. 146

10 14 Le travail pluriprofessionnel est le binôme soignant- rééducateur qui partage ses connaissances et ses expériences, voire ses expertises. L outil : le dossier patient partagé qui réunit la notion de langage commun et, de partage d informations. Le projet de soins est inscrit dans un travail réunissant plusieurs professionnels : coopération pluriprofessionnelle. Ces professionnels ont un but et un engagement communs, des responsabilités propres, des missions et des compétences reconnus. Ils collaborent efficacement sans arrière- pensées, ils échangent leurs savoirs, leur culture et leurs méthodes de travail. Le travail en collaboration nécessite des séances de debriefing (ou réunion de synthèse) où le vécu, les résultats ou les difficultés et conflits sont partagés. Il impose une relation de confiance. Il est important de s échanger les informations, de respecter les rôles et les positionnements de chacun. UE 3.2 Projet de soins infirmiers Le patient doit sentir la cohésion de l équipe et bénéficier du travail entre les partenaires dans l accomplissement du projet de soins individualisé. Intérêts du travail pluridisciplinaire Pour le patient Une mise en confiance et sentiment de sécurité. Une meilleure perception de la cohésion de l équipe. Une efficience et une meilleure cohérence dans les soins. Des effets positifs pour le projet de soins individualisé. Exemple : la participation du kinésithérapeute au lever d un patient portant une prothèse de hanche permet de mettre en place des gestes soignants adaptés et individualisés. De préserver les capacités du 147

11 14 patient. D être vigilant grâce à une connaissance plus précise de la prise en charge. UE 3.2 Projet de soins infirmiers Pour le soignant Une aide et un soutien réflexifs. Une amélioration de la cohésion d équipe. Un enrichissement mutuel des connaissances et du savoir- faire. Une réduction de l effet de morcellement (travail sur les liens dans le soin). Un projet de soins articulé par un ensemble de professionnels et donnant tout son sens à la prise en charge du patient. Le cadre réglementaire Décret n du 11/02/02 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. Annexe à la circulaire du 02/03/06 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée. Loi n du 21/07/09 dite loi HPST pour «hôpital, santé, territoire». 148

12 Réseaux de soins et interdisciplinarité Les réseaux de soins (pluridisciplinarité des acteurs aux compétences multiples) ont tout leur intérêt dans le cadre des maladies chroniques (population vieillissante), telles que le diabète, le cancer, le sida. Les interventions ponctuelles curatives ne suffisent pas. Certains groupes de population sont en grande difficulté, en précarité, ils nécessitent une coordination de soins. Le terme générique «réseau» définit un ensemble d entités (objets, personnes, etc.) interconnectées les unes avec les autres. Un réseau permet ainsi de faire circuler des éléments matériels ou immatériels entre chacune de ces entités selon des règles bien définies. Quatre catégories de réseaux 5 : - les réseaux centrés sur une pathologie : cancérologie, VIH ; - les réseaux institutionnels : urgences, périnatalité ; - les réseaux relationnels ; - les réseaux de proximité : dans un espace géographique (groupement de coopération sanitaire). - Exemple : les réseaux de soins palliatifs coordonnent l ensemble des autres structures afin de maintenir le lien entre tous les professionnels qui ont pris en charge le patient. Le réseau participe activement au maintien à domicile des malades qui le désirent dans les meilleures conditions. Le réseau est une coordination formalisée (de professionnels de santé et/ou de tous les intervenants sur le parcours d un patient dans le cadre de sa prise en charge médico- sociale) ou de coopération de ces mêmes professionnels autour du patient. Depuis la loi du 4 mars 2002, art. L : - «Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise 5 Larcher P. La santé en réseaux. Paris : Masson ; UE 3.3 Rôles infirmiers, orga nisation du travail et inter professionnalité 197

13 23 UE 3.3 Rôles infirmiers, orga nisation du travail et inter professionnalité en charge adaptée aux besoins de la personne, tant sur le plan de l éducation, de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.» - «Une filière est un mode d organisation interne à l établissement pouvant se prolonger en externe à travers un réseau structuré ou informel. C est avant tout une succession de stades de prise en charge visant à orienter la trajectoire du patient pour une meilleure qualité des soins, une meilleure utilisation des équipements et une prise en charge pluridisciplinaire. L organisation en filière favorise la conciliation de deux logiques complémentaires, l interdisciplinarité dans l approche de la maladie pour les phases diagnostique, thérapeutique, de prévention et de suivi de chaque patient, avec la nécessité de disposer d un interlocuteur préférentiel dans l approche globale du patient.» 6 Exemples : - en cas d un AVC, il est essentiel que le diagnostic soit évoqué le plus tôt possible et que les patients soient transférés au plus vite dans un milieu neurologique spécialisé. La filière de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est une institution qui prend en charge le patient dès la phase initiale avec des programmes personnalisés de rééducation depuis l unité neurovasculaire d urgence jusqu à la réinsertion du patient ; - la filière nationale centrée sur l ambulatoire : depuis la loi du 13 août 2004 portant réforme sur l assurance maladie, le parcours de soins a été spécifié en France pour mieux coordonner et optimiser l efficience des soins. Le médecin traitant devient le référent santé principal du patient, un interlocuteur privilégié. Il est présenté comme coordinateur pour chacun de «ses patients». Il doit gérer le dossier médical et orienter le parcours vers d autres professionnels de santé, dès que nécessaire. Son rôle d éducateur pour la santé est réaffirmé. 6 Accessible sur le site colmar.fr/filiere- reseau- soins- colmar.htm. 198

14 Fondements de la recherche, notion de paradigme La notion de paradigme Un paradigme est une vision, une représentation du monde. Il correspond à une réalité reconnue mais il peut être aussi un choix. Un paradigme permet de comprendre le système de référence d un groupe (communauté scientifique, sociale ). Il est un ensemble de croyances, de valeurs et de techniques communes au groupe lors d une recherche spécifique. Il permet une compréhension et une adhésion, un langage commun. Les choses posées au sein d un paradigme (modèle théorique ou courant de pensée) peuvent se comparer entre elles. Le paradigme est un ensemble de : - pratiques ; - observations ; - questions à résoudre ; - indications méthodologiques ; - modes d interprétations. Pour Kuhn (1983), l adhésion à un paradigme est un phénomène sociologique, qui implique la genèse d une communauté de pensée, de méthodes et d objectifs, autour d outils communs (journaux, conférences) UE 3.4 Initiation à la démarche de recherche Il conditionne le raisonnement et permet une compréhension commune au groupe. En dehors du paradigme, les questions, les méthodes de recherche sont très différentes. Par exemple, l avis d un étudiant en architecture sur un travail de fin de formation infirmière sera différent de celui de l étudiant en soins infirmiers. Les points de vue et le cadre de référence ne sont pas les mêmes. 6 Khun TS. La structure des révolutions scientifiques. Paris : Flammarion ;

15 25 UE 3.4 Initiation à la démarche de recherche «Une discipline scientifique est un ensemble de connaissances et de compétences construites et standardisées par un groupe de personnes ayant des intérêts communs en fonction d un paradigme, pour répondre à des questionnements.» 7 La communauté scientifique est liée par un ensemble de critères : origines professionnelles (histoire), buts et finalités 8, fondements (que l on pourrait nommer «valeurs»), ressources de connaissances, intérêts reconnus par d autres communautés ou groupes sociaux. La notion de chercheur Chercher : métier ou fonction? La recherche revêt des formes très variées. Le chercheur est un «spécialiste travaillant à la conception ou à la création de connaissances, de produits, de procédés, de méthodes et de systèmes nouveaux et à la gestion des projets concernés» 9. La recherche fait référence aux domaines sociaux, économiques, scientifiques, politiques sert à comprendre les mécanismes de la société et en améliorer ses conditions de vie. Chercher signifie : explorer une notion scientifique, identifier un ensemble de phénomènes, s inspirer de connaissances établies et en créer de nouvelles, résoudre des problèmes, expérimenter des procédés, des ensembles théoriques Par exemple, la recherche scientifique est une investigation rigoureuse et un processus dynamique explorant des phénomènes pouvant poser un certain nombre de problèmes. Passer du stade d étudiant à chercheur est un moyen d expression, une façon de s affranchir d un statut relativement passif. Le chercheur est initié mais débutant. L étudiant- chercheur est débutant dans le domaine du travail de recherche, sans doute, mais pas dans celui de l apprentissage intellectuel, ni de la prospection. 7 Le Boterf G. Construire les compétences individuelles et collectives. Paris : Éditions d Organisation ; Accessible sur le site en- ifsi/cours/. 9 OCDE. Manuel de Frascati. Méthode type proposée pour les enquêtes sur la recherche et le développement expérimental

16 25 - En principe, le chercheur est peu envahi des contraintes du réel, ce qui peut en limiter les biais (sauf les contraintes pragmatiques telles que les questions de temps et de budget). - L étudiant- chercheur identifie un problème, choisit un phénomène qui l attire (ou bien un thème lui est attribué par son directeur de mémoire [ou guidant] ). Il observe et expérimente ce phénomène de la manière la plus objective possible. L hypothèse posée est que l étudiant est objectif car très peu expérimenté et peu dans la reconduction de règles ou d habitus. - L intérêt pour lui est de produire un ensemble de connaissances utiles professionnellement. Il participe à la réflexion et à l innovation professionnelles. - Toutefois, certaines capacités de réflexion critiques, de distanciation, d apprentissage actif, de curiosité, de persévérance sont nécessaires pour aboutir à un travail de qualité. - Une publication dans une revue spécialisée est en principe attendue. Toutefois, les étudiants infirmiers qui ont un article à rédiger à l issue de leur travail d initiation à la recherche n ont pas d obligation de le publier dans une revue spécialisée... UE 3.4 Initiation à la démarche de recherche 209

17 Relation pédagogique et posture professionnelle La formation infirmière se situe dans l alternance intégrative (travail en IFSI et en stage). Les formateurs et les tuteurs se complètent, travaillent ensemble pour baliser le dispositif de formation et le rendre apprenant. Il existe deux logiques : la démarche inductive et la démarche déductive. L intérêt est d accompagner chaque étudiant pour qu il puisse identifier progressivement ce qui lui convient le mieux (métacognition ou apprendre à apprendre). «Permettre à l autre d être ou devenir auteur, c est faire en sorte de rendre la vie formative et non normative, donc d effectuer un travail d éducateur.» (M. Desplebin) Démarche inductive Les étudiants apprennent à partir de situations réelles d apprentissage (mais peuvent regretter de ne pas avoir les connaissances nécessaires avant d aller en stage, ce qui correspondrait à une démarche déductive ). L étudiant apprend au cours de son stage à partir de situations réelles. L intention du tuteur est de les lui montrer, son rôle est de les expliciter. «On n enseigne pas ce qu on sait, on n enseigne pas ce qu on croit ; on enseigne ce qu on est.» (J. Jaurès) 33 UE 3.5 Encadrement des professionnels de santé L apprentissage de la prise en charge d un patient atteint d une pathologie serait bien du ressort du terrain (compagnonnage). Le mode professionnel facilite les apprentissages, grâce, entre autres, à la rencontre avec la personne malade (contexte psychologique). L étudiant se situe dans une démarche proactive dans un climat propice, avec une planification commune avec les professionnels. Il a la possibilité avec son tuteur de diagnostiquer ses besoins de formation, d évaluer ses résultats (et d identifier ses manques pour l efficience de 275

18 33 UE 3.5 Encadrement des professionnels de santé son processus d apprentissage). Il peut déterminer et négocier ses apprentissages, concevoir les expériences d apprentissage par rapport aux techniques utilisées dans le service. Par exemple : prise en charge d une personne souffrant d une appendicite (sans complication). - L étudiant, après avoir été accompagné par son tuteur, accueille le patient, sa famille, effectue une prise de sang, prépare le champ opératoire - Ensuite, l étudiant a besoin de données théoriques pour comprendre son action, ses priorités et ses risques (si les examens sanguins sont en faveur d une contre- indication mais qu ils n ont pas été montrés rapidement à l anesthésiste, des complications peuvent apparaître ). Il a donc besoin d un cours, d une explication immédiate et précise sur les circonstances de son action ou des informations écrites contextuelles, claires, synthétiques mais suffisantes. Démarche déductive L étudiant apprend «ce qu il y aurait à savoir» avant de démarrer le stage (pathologies, risques et pratiques) pour appliquer la théorie à l action. Ces informations théoriques doivent être pertinentes pour répondre logiquement et facilement à une réalité professionnelle. Selon Bergson, «la théorie sans pratique est impuissante et la pratique sans théorie est aveugle.» Les deux savoirs différents, savoirs savants et savoirs de l action sont reconnus et développent l intelligence pratique. Entre démarche inductive et déductive, l étudiant en formation en alternance a l avantage de pouvoir varier les modes d apprentissage. Il doit, en cela, être accompagné. Expliciter les apprentissages Le formateur et le tuteur expliquent leurs intentions pédagogiques pour faciliter la démarche d apprentissage (métacommunication). Ils 276

19 33 permettent la transformation de toute situation de travail en activité d apprentissage. Rendre explicite les méthodes pédagogiques permet à l étudiant de donner du sens à sa formation. Lors de tout apprentissage en situation, l étudiant doit conserver une image positive de lui- même. Les formateurs et tuteurs ne doivent pas isoler un étudiant par des méthodes mal comprises. La difficulté est dans l apprentissage de la matière pas dans celle de la pédagogie. Les moyens d apprentissage sont propres à chaque apprenant. Il faut donc encourager les apprenants à réfléchir sur leurs méthodes (qu elles semblent appropriées ou non). La pratique réflexive par analyse de cas Réfléchir à partir d une situation vécue est une forme de régulation. C est la pédagogie par l erreur «Une personne ne pourra être reconnue comme compétente que si elle est capable, non seulement de réussir une action, mais aussi de comprendre pourquoi et comment elle s y prend pour agir.» (G. Le Boterf) Les groupes de réflexion à l IFSI, par exemple, permettent de réaliser un retour d expérience, de confronter les différents points de vue, de valoriser les actes et les acquis, de vérifier des décisions ou de les discuter pour pouvoir y remédier par la suite, d acquérir de nouveaux savoirs 44. La pratique réflexive par analyse de cas est issue de la didactique professionnelle «qui vise à comprendre et à agir sur les processus qui relèvent de la transmission et de l acquisition des domaines de savoirs en vue de les améliorer». UE 3.5 Encadrement des professionnels de santé Une démarche d analyse réflexive permet l émergence des contenus théoriques et leurs mises en lien avec les problèmes pratiques. L idée initiale est qu en formation professionnelle, ce ne sont pas les savoirs scientifiques et techniques qui sont prédominants mais les situations qui obligent à prendre du recul et à conceptualiser. 44 Schön DA. Le praticien réflexif, à la recherche du savoir caché dans l agir professionnel. Montréal : Éditions Logiques ;

20 33 UE 3.5 Encadrement des professionnels de santé La conceptualisation permet alors de construire les invariants de l action en les décontextualisant et en permettant à l étudiant de construire des situations de plus en plus riches lui permettant d affronter la variabilité des situations. Les étudiants «doivent» : - accepter d être responsable de leurs actes ; - savoir écouter l autre et s écouter ; - savoir analyser et problématiser ; - pouvoir conceptualiser ; - prendre du recul face à l événement ; - comprendre et transférer ; - développer des repères identitaires en lien avec la profession. Les étudiants ne sont pas évalués (sanctionnés) dans ce cadre. 278