La maladie d Alzheimer

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1 La maladie d Alzheimer Pr Armelle Gentric Fédération de gériatrie CHRU Brest OMS : définition de la maladie d Alzheimer (MA) Maladie cérébrale dégénérative primaire Etiologie inconnue Altérations neuropathologiques et neurochimiques caractéristiques Commence, en général, de façon insidieuse et lente Evolue progressivement pendant plusieurs années 1

2 Un peu d histoire : Aloïs ALZHEIMER Neuro-psychiatre allemand : Augusta D 51 ans : troubles de mémoire, manque du mot, délire de jalousie Autopsie : cerveau Dégénérescence neuro-fibrillaire Plaques séniles (peptide β amyloide) Maladie d Alzheimer : «Démence présénile» «Démence Sénile» : Démence type Alzheimer Une seule maladie : MALADIE D ALZHEIMER (MA) Neuro-pathologie : deux «lésions fondamentales» Plaques «séniles» amyloïdes / neuritiques extra-neuronales (substance β amyloïde Aβ) Dégénérescence neuro-fibrillaire intra-neuronale Hypothèse physio-pathologique : Théorie amyloïde (Ann Int Med 2004 ; 140 : ) (N Engl J Med 2004 ; 351 : 56 67) 2

3 Coloration de Bodian PS neuritique PS mature 3

4 www-medlib.med.utah.edu www-medlib.med.utah.edu Plaques amyloïdes Dégénérescence neuro-fibrillaire 4

5 Dégénérescence neuro-fibrillaire (DNF) Paires de filaments en hélice intra-neuronaux Hippocampe lobe temporal frontal I VI (I : vieillissement normal) Protéine TAU anormalement phosphorylée (kinases) (chromosome 17) 5

6 6

7 Hypothèse amyloïde : peptide β amyloïde (AB) Chromosome 21* APP (Amyloid precursor protein) Aβ M. A. Aβ Aβ APP APP α sécrétase Résidus solubles éliminés β sécrétase APO E4 (chromosome 19) DEPOTS INSOLUBLES Aβ γ sécrétase Chromosome 14* Chromosome 1* PLAQUES AMYLOIDES Coloration de Bodian PS neuritique PS mature 7

8 Plaques neuritiques DNF Neuro-transmetteurs Acétyl-choline +++ Mort neuronale Maladie d Alzheimer % des syndromes démentiels Autres syndromes démentiels = syndromes apparentés maladie à corps de Lewy démences mixtes démences fronto-temporales démences vasculaires 8

9 Syndrome démentiel : définition (OMS) Altération progressive de la mémoire et trouble d au moins une autre fonction cognitive : langage, calcul, jugement, pensée abstraite, gnosie ou modification de la personnalité Suffisamment marqués pour handicaper les activités de la vie quotidienne Apparus depuis au moins 6 mois Maladie d Alzheimer et syndromes apparentés Nombre de malades FRANCE > 75 Ans 4 M 500 indivividus ~ malades ½ diagnostiqués 1/3 traités USA 4 M 500 MALADES (1,1 4,8) (N Engl J Med 2004 ; 351 : 56 67) ESTIMATION : ~ 30 MILLIONS DE MALADES DANS LE MONDE (Ann Int Med 2004 ; 140 : ) 9

10 Estimation du nombre de patients Alzheimer par département patients âgés de 75 ans et plus BRETAGNE Tous Stades n = FINISTERE COTES-D ARMOR ILLE-ET-VILLAINE MORBIHAN Sources : suivi prospectif à 10 ans de la cohorte Paquid - Recensement INSEE Rapport d'expert J.F. Dartigues : dossier technique Ebixa ; commission de la transparence Communiqué de presse Secrétariat d'état aux personnes âgées 16/01/2003 BRETAGNE 75 ANS ~ Malades ( en 1990) FINISTERE ( 75 ans : ) ILLE ET VILAINE ( 75 ans : ) COTES D ARMOR ( 75 ans : ) MORBIHAN ( 75 ans : ) 10

11 INCIDENCE nouveaux cas/an 2/3 85 ANS PROJECTIONS ANS population x 2 (2.2 millions) Nombre de malades : > 1 million PREVENTION +++ MA Formes héréditaires Formes sporadiques 11

12 +++ Début insidieux : TROUBLES DE MEMOIRE Parfois début «en apparence» brutal Syndrome confusionnel (hospitalisation, post-opératoire) Syndrome dépressif MA «HEREDITAIRES» MUTATIONS CHROMOSOMIQUES (Ann Int Med 2004 ; 140 : ) (Presse Méd ; 32 : ) Transmission autosomique dominante Début précoce : < 60 ans Moins de cas en France 14 % 69 % Chromosome 21 Gène APP (sites de clivage Aβ) production Aβ (maladie de Down) Chromosome 14 Gène PRESENILINE 1 (site actif γ secrétase?) production Aβ 42 Chromosome 1 Gène PRESENILINE 2 production Aβ 42 (Chromosome 17 : pas de mutation impliquée dans MA (DNF)) 12

13 MA sporadique:facteurs de risque FACTEURS DE RISQUE PREVENTION Age Terrain familial Formes héréditaires : 1 % Sexe féminin (x 1,5) Faible «Niveau d éducation» Faible «Réserve cérébrale» Activités intellectuelles Loisirs (jardinage, bricolage, sport ) Vie socio-affective, réseau social +++ Facteurs de risque cardiovasculaires Hypertension artérielle(hta) - Diabète, obésité,sédentarité - Tabac Alimentation équilibrée Exercice physique Traitement HTA Un peu de vin? NOMBRE DE MALADES EN FONCTION DE L AGE (Données PAQUID 2002 France) AGE % , , , /3 85 ANS 13

14 Facteurs de risque Le sexe et l âge MA : 3 phases Phase silencieuse «préclinique» ans Phase prédémentielle 3 4 ans (troubles de mémoire, modifications de comportement) Phase démentielle 3 10 ans Stade léger (MMS 21-30) (1/4) 85 % à domicile - Stade modéré (MMS 10-20) (1/2) Stade sévère (MMS < 10) (1/4) 35 % à domicile - 14

15 Phase prédémentielle Troubles de mémoire 50 % > 50 ans 70 % > 70 ans Autres causes Vieillissement +++ Médicaments (psychotropes,benzodiazépines) Pathologies Anxiété, dépression La mémoire ENCODAGE Dépression Vieillissement STOCKAGE (mise en mémoire) Alzheimer RECUPERATION Vieillissement Dépression Autres démences 15

16 Plaintes mnésiques banales et «suspectes» Plaintes mnésiques banales j ai du mal à me souvenir des numéros de téléphone je pose mes lunettes, mes clefs, mon portefeuille, des papiers et j oublie où ils sont j ai besoin d une liste écrite pour faire mes courses j oublie en cours de route des courses que j avais prévu de faire j oublie aussitôt le nom des gens que l on me présente Plaintes mnésiques suspectes j ai du mal à fixer mon attention sur ce que je lis j ai besoin de me faire répéter plusieurs fois des consignes j oublie aussitôt ce que les gens me disent je perds le fil de mes idées quand je parle avec quelqu un j ai du mal à raconter une émission que je viens de voir à la télévision j ai l impression d avoir la tête vide Modifications du comportement Modifications «affectives» Diminution d intérêt Perte d initiative Repli Indifférence, apathie Irritabilité Dépression 16

17 Evolution Phase démentielle Déficit cognitif léger + + Troubles de mémoire Altération d une autre fonction intellectuelle aphasie (difficultés de langage) apraxie (exécution de gestes) agnosie (reconnaissance objets/personnes) fonctions exécutives et jugement Retentissement sur la vie quotidienne (téléphone, médicaments, budget, transports) Evolution : variable d un individu à l autre Altération progressive des fonctions intellectuelles Troubles du comportement (symptômes psycho comportementaux) Agitation (50 90 %) Agressivité (30 50 %) Déambulation, cris, fugues (anxiété) (50 %) Délires (40 %) Hallucinations (10 50 %) Troubles du sommeil (50 %) Troubles de l alimentation Perte d autonomie (activités de la vie quotidienne : cuisine, habillage, hygiène, toilette ) Dépendance totale (confinement au lit) 17

18 Evolution classiquement progressive Parfois aggravation brusque après une période de stabilité Toujours chercher une cause Déshydratation Infection Iatrogénie Décès (médiane de survie F : 5.7 ans - H : 4.2 ans) Maladie associée (cancer, accident cardiaque ou vasculaire) Conséquence d un confinement au lit (infection, dénutrition ) 18

19 Diagnostic MA : MA probable Interrogatoire (patient famille) Examen clinique Tests neuropsychologiques Examens complémentaires Bilan biologique Imagerie cérébrale(irm,scanner) 1. Evaluation initiale Entretien (patient + accompagnant) Antécédents personnels (alcool, dépression, facteurs de risques cardiovasculaires, déficits sensoriels, troubles sphinctériens ) et familiaux (MA) Traitements antérieurs et actuels (BZD ) Mode de vie, niveau d éducation +++ Histoire de la maladie (début des troubles, évolution, modifications du caractère, troubles psychologiques et comportementaux, activités vie quotidienne,sommeil) 19

20 Examen clinique Etat général (perte de poids) Examen cardio-vasculaire (TA, FA, dysautonomie ) Examen neurologique Signes pyramidaux Signes parkinsoniens Marche / posture Oculo-motricité (verticalité du regard) Troubles sphinctériens Recherche de comorbidités Apnée du sommeil, dénutrition (EGS) 2. Examen neuropsychologique spécialisé 3. Examens paracliniques Hémogramme Ionogramme + calcémie + glycémie + créatinine (clairance CG) Albuminémie TSH Bilan hépatique,b12, folates, sérologies (syphilis, VIH, Lyme) en fonction du contexte clinique Imagerie cérébrale : IRM (hippocampe), à défaut scanner sans injection Scintigraphie cérébrale HMPAO (tableau atypique diagnostic différentiel : démence fronto-temporale ou autre atrophie focale) DAT Scan (doute avec diagnostic de démence à corps de Léwy) 20

21 Autres examens (contexte clinique atypique) TEP tomographie à émission de positrons Analyse du LCR Tau totale, phospho tau, Aβ 42 (MA), protéine (Creutzfeld Jacob) EEG Etude génétique : histoire familiale (mutation chr 21,1,14), ApoE : non Biopsie cérébrale Annonce et accompagnement du diagnostic Consultation dédiée Annonce par le médecin spécialiste À qui? Le patient Pourquoi? Cadre légal : loi du 04 mars 2002 Code de Déontologie médicale «Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé» (sauf refus du patient) 91 % veulent connaître le diagnostic Cadre éthique:respect de la personne Cadre éthique : respect de la personne Diminue l angoisse,permet de consentir aux soins,de mieux comprendre,de prendre certaines décisions(directives anticipées,mandat de protection fut La personne de confiance ou un proche désigné par le patient 61% des familles souhaitent que le diagnostic ne soit pas annoncé au patient Le médecin traitant 21

22 Comment? Lieu approprié, disponibilité, entretien singulier Tenir compte de l histoire du patient, de sa personnalité, de ses représentations, du vécu de l aidant Utiliser des termes clairs et précis «Maladie d Alzheimer» Etre à l écoute du patient, le laisser réagir, répondre aux questions Laisser de l espoir, insister sur les capacités préservées, parler d une évolution qui peut être lente, éventuellement parler de la recherche D emblée, proposer l accompagnement = plan de soins et d aides Angoisse majeure du patient, déni, anosognosie, stade sévère, réticence ou opposition de la famille nécessitent d adapter l annonce diagnostique avec éventuellement l aide du MG MG doit être informé avant qu il ne revoie le patient, doit recevoir le CR d annonce(dans les 8 jours) il lui revient d évaluer la bonne compréhension par le patient, de reformuler si besoin, de répondre aux questions, de présenter le plan de soin et d aides, et d en assurer la mise en place Désignation précoce d un aidant ( personne de confiance en cas d hospitalisation), directives anticipées, mandat de protection future 22

23 Plan de soins et d aides Mise en place de l ALD 15 Traitements médicamenteux éventuels et non médicamenteux Evaluation globale (prise en charge des comorbidités, nutritionnelle ) Soutien du patient et / ou de son aidant par un psychologue ou un psychiatre Prise en charge sociale (aides, financements, CLIC, APA) Information sur les structures de répit (accueils de jour, hébergements temporaires) Conseils pour l adaptation du logement Information sur les associations de malades et de familles des malades Carte d information «Maladie d Alzheimer» Suivi par le médecin traitant et le médecin spécialiste du malade et de l aidant Traitements médicamenteux A. Symptomatiques spécifiques Acetyl-choline (MMS 10 26) Anticholinestérasiques Glutamate (MMS 3 20) Antiglutamatergique Stabilisation Fonctions intellectuelles Autonomie Comportement 3 ème mois 3 ans Retardent de 2 ans l entrée en institution 23

24 B. Symptomatiques non spécifiques Symptomes psycho-comportementaux Anti-dépresseurs Anxiolytiques Hypnotiques Thymorégulateurs Neuroleptiques antipsychotiques :à éviter +++ Traitements non médicamenteux Valoriser les capacités restantes (stimulation cognitive, réadaptation cognitive) Favoriser la communication (orthophonie) Renarcissiser le malade (confiance plaisir place au sein de la famille) (activités motrices stimulations sensorielles) Ne pas mettre en échec Préserver l autonomie 24

25 Le plan Alzheimer axes, 11 objectifs, 44 mesures Axe 1 : Améliorer la qualité de vie des malades et des aidants Axe 2 : Connaître pour agir Axe 3 : Se mobiliser pour un enjeu de société Objectif n 1 - Apporter un soutien accru aux aidants Mesure n 1 - Développement et diversification des structures de répit : accueils de jour (transport), hébergements temporaires, structures innovantes. Mesure n 2 - Consolidation des droits et de la formation des aidants (2 jours/an/aidant) Mesure n 3 - Amélioration du suivi sanitaire des aidants naturels Objectif n 2 - Renforcer la coordination entre tous les intervenants Mesure n 4 - Labellisation sur tout le territoire de «portes d entrée unique» les «Maisons pour l Autonomie et l Intégration des maladies Alzheimer» (MAIA) Mesure n 5- Mise en place de «coordonnateurs» sur l ensemble du territoire 25

26 Objectif n 3 - Permettre aux personnes atteintes et à leurs proches de choisir le soutien à domicile Mesure n 6 - Renforcement du soutien à domicile, en favorisant l intervention de personnels spécialisés Equipes spécialisées : assistants en gérontologie, ergothérapeutes, psychomotriciens, SPASAD, SSIAD Mesure n 7 - Amélioration du soutien à domicile grâce aux nouvelles technologies : domotique, gérontechnologie Objectif n 4 - Améliorer l accès au diagnostic et optimiser le parcours de soins Mesure n 8 - Elaboration et mise en œuvre d un dispositif d annonce et d accompagnement Mesure n 9 - Expérimentations de nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santé Mesure n 10 - Création d une carte d information «Maladie d Alzheimer» pour chaque malade Mesure n 11 - Création des consultations mémoire dans les zones non pourvues : 38 en France (Carhaix) Mesure n 12 - Création de «centres mémoire de ressources et de recherche» dans les zones non pourvues Mesure n 13 - Renforcement des consultations mémoire à forte activité (122/234) Mesure n 14 - Surveillance des accidents iatrogènes médicamenteux : formation +++ Mesure n 15 - Amélioration du bon usage des médicaments : formation (psychotropes) Objectif n 5 - Améliorer l accueil en établissement pour une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer Mesure n 16 - Création ou identification, au sein des EHPAD, d unités adaptées pour les patients souffrant de troubles comportementaux Poles d activités et de soins adaptés(pasa) (journée) / unités d hébergement «renforcées» (UHR) (10 à15 places). Architecture +++ Mesure n 17 - Création d unités spécialisées au sein des services de Soins de suite et de réadaptation (SSR), pour malades atteints d Alzheimer(UCC unités cognitivocomportementales) Mesure n 18 - Hébergement des malades jeunes Mesure n 19 - Identification d un «centre national de référence pour les malades Alzheimer jeunes» 26

27 Objectif n 6 - Valoriser les compétences et développer les formations des professionnels Mesure n 20 - Un plan de développement de métiers et de compétences spécifiques pour la maladie d Alzheimer Coordinateurs «de cas», assistant en gérontologie, ergothérapeutes, psychomotriciens, personnel d EHPAD Formation médicale +++ Objectif n 8 Organiser un suivi épidémiologique Mesure n 34 Mise en place d un suivi épidémiologique Objectif n 9 - Informer et sensibiliser le grand public Mesure n 35 - Mise en place d un numéro unique et d un site Internet d information et d orientation locale Mesure n 36 - Tenues d assises régionales pour accompagner la mise en œuvre du plan Mesure n 37 - Connaissance du regard porté sur la maladie Objectif n 10 - Promouvoir une réflexion et une démarche éthique Mesure n 38 - Création d un espace de réflexion éthique sur la maladie d Alzheimer(EREMA) Mesure n 39 - Lancement d une réflexion sur le statut juridique de la personne atteinte de la maladie d Alzheimer en établissement Mesure n 40 - Organisation régulière de rencontres autour de la thématique de l autonomie de la personne souffrant d une maladie d Alzheimer Mesure n 41 - Informations des malades et leurs proches sur les protocoles thérapeutiques en cours en France 27

28 Réseaux de soins Spécialiste Hôpital Consultation Mémoire Hôpital de jour Court séjour gériatrique SSR (UCC) USLD(UHR) Accueils de jour Malade Famille Médecin traitant Associations (France Alzheimer) Réseau de santé Personnes âgées Soutien à domicile IDE, aides-soignants Aides à domicile Aménagement Institutions (EHPAD) (Unités Alzheimer, PASA, ) Hébergements temporaires Services sociaux CLIC, MAIA Démences non Alzheimer (syndromes apparentés) Démence à corps de Léwy et démence associée à la maladie de Parkinson Démence vasculaire/démence «mixte» Dégénérescences lobaires fronto-temporales (Maladie de Creutzfeld-Jacob) 28