FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

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1 Académie d Orléans-Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2011 N Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d Etat Discipline : médecine générale Par BEN ZID Saousen Née le 10 mars 1982 à Bar sur Aube (10) Présentée et soutenue publiquement le 1er avril 2011 à Tours (37) TITRE Stratégies de repérage de la Maladie d Alzheimer et des démences apparentées par les médecins généralistes d Indre-et-Loire : utilité des recommandations et variabilité inter-examinateurs du MMSE. JURY Président de Jury : Membres du Jury : Monsieur le Professeur Thierry CONSTANS Monsieur le Professeur Vincent CAMUS Madame le Professeur Caroline HOMMET Monsieur le Professeur Dominique HUAS Monsieur le Docteur Karl MONDON 1

2 REMERCIEMENTS Pour commencer, un grand merci à Monsieur le Docteur Karl MONDON, mon directeur de thèse, pour sa contribution et sa forte implication. Je tiens également à te remercier pour ta gentillesse, ton écoute attentive et ton soutien moral qui m ont été d une très grande utilité. Merci d avoir eu confiance en moi. Je te suis énormément reconnaissante. A Monsieur le Professeur Thierry CONSTANS, pour avoir accepté de présider ce jury. Mon semestre au MIG a été pour moi très enrichissant. J ai beaucoup appris à vos côtés. Je vous remercie grandement pour tout le temps que vous m avez consacré sans compter. A Madame le Professeur Caroline HOMMET, pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Merci de m avoir transmis une partie de votre passion pour la recherche et le repérage des malades souffrant de démence. Vous avez été un moteur pour moi et je vous en remercie. A Monsieur le Professeur Vincent CAMUS, pour avoir accepté de faire partie de ce jury et pour l intérêt porté à ce travail. A Monsieur le Professeur Dominique HUAS, pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Merci de m avoir fait comprendre ce qu était la médecine générale. Merci de m avoir rassurée. Je suis très heureuse de t avoir rencontré et d avoir eu la chance d être ton interne. Je n oublierai jamais ces 6 mois de stage. A Monsieur le Docteur François REAU, pour m avoir fait découvrir la médecine générale et pour tout ce que tu m as appris. J espère pouvoir travailler encore longtemps avec toi. A mes parents surtout, qui m ont permis de faire ces études et qui se sont privés pour donner le meilleur à chacune de leurs filles. A mes petites sœurs, plus particulièrement Maroua et Salma souvent obligées de me supporter. Merci Maroua pour tes remarques («J comprends pas c que tu comprends pas»). A toute ma famille tunisienne. Vous me manquez et en ces moments difficiles, je suis de tout cœur avec vous. A Emilia, Karim et Caroline qui m ont accompagnée tout au long de ces études. A Béa, Lora, Ouahid et Madame Martine FOSSE pour avoir accepté de relire ma thèse. A Ymeine et Marika pour m avoir supportée en P1 et à mon amie de toujours Khadija. 2

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7 TABLES DES MATIERES 1. INTRODUCTION LA MALADIE D ALZHEIMER ET LES DEMENCES APPARENTEES Concept du MCI Maladie d Alzheimer Epidémiologie Les lésions et la physiopathologie Diagnostic Evolution Traitement Intérêt et indication du dépistage précoce de la Maladie Alzheimer Démences apparentées Recommandations de la HAS pour le diagnostic de la Maladie d Alzheimer Instruments de repérage rapide des troubles cognitifs proposés aux médecins généralistes de l étude Le MMSE Les 5 mots de Dubois Le test de l Horloge Le test de fluence verbale Le CODEX Le MIS et le MIS-D Le GPcog Le 7 Minutes PRÉSENTATION DE L ETUDE Objectifs Objectif principal Objectifs secondaires Matériels et méthodes Type d étude et population étudiée Déroulement de l étude Questionnaire Entretien semi-structuré : Etude de la variabilité inter-examinateurs Analyse statistique Résultats Résultats de l enquête

8 3.3.2 Résultats de l entretien semi-structuré Discussion Conclusion BIBLIOGRAPHIE ANNEXES...67 ANNEXE 1 : MMSE version consensuelle selon le GRECO ANNEXE 2 : Lettre accompagnant le questionnaire ANNEXE 3 : Questionnaire ANNEXE 4 : Entretien semi-structuré ANNEXE 5 : Consignes de passation et de cotation du MMSE selon le GRECO 8

9 TABLE DES FIGURES Figure 1 : Lieu d exercice des MG ayant répondu à l enquête Figure 2 : Proportion de consultations pour une plainte mnésique par mois Figure 3 : Durée moyenne d une consultation pour une plainte mnésique Figure 4 : Connaissance des recommandations de la HAS par les MG Figure 5 : Connaissance des tests d évaluation cognitive proposés Figure 6 : Connaissance et utilisation du MMSE, de l horloge et des 5 mots Figure 7 : Consultation spécialisée Figure 8 : Lieu d exercice des MG ayant participé à l entretien semi-structuré Figure 9 : Localisation géographique des MG ayant participé à l entretien semi-structuré Figure 10 : Pourcentage de cotations erronées par item

10 LISTE DES ABREVATIONS APP ASMR CMRR CNOM CODEX CPAM DNF DSM-IV-TR EHPAD FMC GPcog GRECO HAS IADL INSEE IRM MA MCI MG MIS MMSE NINCDS-ADRDA NMDA NSC PAQUID RPS SMR SNIR TAU TDM TSH Amyloid Precursor Protein Amélioration du Service Médical Rendu Centre Mémoire de Ressources et de Recherche Conseil National de l Ordre des Médecins Cognitive Disorders Examination Caisse Primaire d Assurance Maladie Dégénérescence NeuroFibrillaire Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision Établissement d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Formation Médicale Continue General Practitioner Assessment of Cognition Groupe de Recherche et d Evaluation des Outils Cognitifs Haute Autorité de Santé Echelle d Activités Instrumentales de la Vie Courante Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire Maladie d Alzheimer Mild Cognitive Impairment Médecin Généraliste Memory Impairment Screen Mini-Mental State Examination National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorders Association N-Methyl-D Aspartate Niveau Socio-Culturel Personnes Agées QUID Service des relations de la CPAM avec les professionnels de santé Service Médical Rendu Système National Inter-Régimes Tubulin Associated Unit Tomodensitométrie Thyréostimuline Hypophysaire 10

11 1. INTRODUCTION Le diagnostic précoce est l un des enjeux majeurs de la prise en charge de la Maladie d Alzheimer (MA). Il conditionne et structure la préparation à la prise en charge future des patients et de leur famille afin d améliorer leur qualité de vie. Dans un futur proche, on l espère, il pourrait permettre un accès rapide aux thérapeutiques innovantes. Il fait d ailleurs partie des domaines prioritaires du plan Alzheimer (1). Ce diagnostic précoce est actuellement recommandé dans de nombreux pays (2-4), dont la France. Pourtant la MA reste insuffisamment, ou trop tardivement, diagnostiquée. On sait que seuls 50% des patients sont diagnostiqués. Au stade 1, cela concerne 33% des malades atteints, 46% au stade 2 et 73% au stade 3 (5). Le vieillissement de la population amène le médecin généraliste (MG) à prendre en charge un nombre croissant de patients alléguant une plainte mnésique ou présentant des troubles cognitifs (6). Actuellement, d après le rapport de l Assemblée Nationale de 2005, chaque MG aurait dans sa patientèle dix patients déments (7). D après une étude réalisée en 2004 et portant sur la plainte de mémoire en médecine de ville, le MG serait confronté douze fois par semaine à une plainte mnésique (8). Cette plainte apparaît donc être un motif fréquent de consultation en médecine générale. On comprend donc l importance du MG dans le diagnostic précoce de la MA. Il permet le repérage de patients suspects. Bien évidemment, l identification de patients suspects de démence est souvent difficile à objectiver durant une consultation de médecine générale. Cette dernière est souvent motivée par d autres motifs. Le MG doit donc disposer de données claires et facilement utilisables dans son cabinet. En 2008, la HAS a publié des recommandations sur le diagnostic de la MA et des démences apparentées, destinées entre autres, aux MG (9). Notre étude se propose d explorer l impact et la perception de ces recommandations par les MG. Plusieurs études françaises et internationales ont étudié les obstacles à l initiation du diagnostic de la démence en médecine générale. Le manque de tests cognitifs et d échelles utilisables en médecine générale a été mis en avant par les MG (10-12). Pourtant depuis quelques années, de nombreux tests ont été élaborés et validés pour la médecine générale. Il est primordial que le MG dispose de tests de repérage rapides, simples et fiables, comme le rappelait la Direction Générale de la Santé en 2007 (13). La Conférence internationale de consensus pour le repérage de la MA en 1995 (14) a dégagé les principaux avantages de cette pratique de tests rapides : i) améliorer l efficacité des méthodes diagnostiques, ii) 11

12 dépister précocément la maladie notamment chez les sujets à risque, iii) mettre en œuvre rapidement des mesures préventives de l aggravation de la maladie (15). Il nous est donc apparu intéressant d étudier les compétences ressenties des MG face à la pratique de certains de ces tests. Nous nous intéresserons plus particulièrement au MMSE, seul test recommandé par la HAS. En France, il s est rapidement imposé parmi les instruments d évaluation brève des fonctions cognitives (16). En 2004, une enquête réalisée auprès de 505 MG du réseau Sentinelles (17), montrait que le MMSE était utilisé dans 76% des cas comme questionnaire d évaluation des fonctions cognitives. A la même époque une autre étude consacrée à la plainte mnésique en médecine de ville et diligentée par Croisile et coll. (8) auprès de 726 MG provenant de l ensemble du territoire national, indiquait que le MMSE était réalisé de manière systématique dans 45,59% des cas. Devant cette forte utilisation de la part des MG, nous avons voulu évaluer la variabilité inter-examinateurs de ce test, lorsqu il est utilisé par des MG familiarisés avec les règles de passation, de cotation et d interprétation. 12

13 2. LA MALADIE D ALZHEIMER ET LES DEMENCES APPARENTEES 2.1 Concept du MCI Le concept de trouble cognitif léger (Mild Cognitive Impairment [MCI]) a été décrit pour la première fois par Petersen et coll. en 1999 (18). Il en définit les critères diagnostiques suivants : - Plainte mnésique, de préférence corroborée par l entourage - Activités normales de la vie quotidienne - Fonctionnement cognitif global normal, c est-à-dire supérieur ou égal à 0,5 écart-type sous la moyenne des sujets témoins au maximum - Performances mnésiques anormales pour l âge, c est-à-dire inférieures ou égales à 1,5 écart-type sous la moyenne de sujets témoins de même âge et de même niveau d éducation - Et absence de critères de démence. Diverses recherches menées sur le concept du MCI ont montré qu il existe différentes évolutions : un retour à la normale des performances un maintien des performances pendant des années ou une conversion en démence (19). Le taux annuel de conversion est estimé aux environs de 12 à 15% (allant de 6 à 25% selon les études) (19). Cette conversion peut se faire en MA ou en un autre type de démence. C est ce qui amène plusieurs auteurs à s intéresser à d autres formes de MCI, dans lesquelles le déficit peut affecter de multiples domaines cognitifs sans nécessairement affecter la mémoire. Il en ressort le concept de MCI amnésique et MCI non amnésique (20). Le MCI amnésique est généralement considéré comme la phase prodromique de la MA. Les autres types de MCI sont sujets à débat. 13

14 2.2 Maladie d Alzheimer Epidémiologie La MA est le prototype des démences d origine dégénérative (21). Elle en est la forme la plus fréquente et représente environ 55 à 70% des cas (22). Elle débute généralement chez des sujets de plus de 65 ans mais il existe des formes d installation précoce (23). Les données épidémiologiques françaises sur la démence proviennent en grande majorité de la cohorte PAQUID (étude réalisée chez les plus de 75 ans) (24). En Reprenant les données de cette dernière et les données d une cohorte italienne concernant les ans, il apparaît que le nombre de sujets déments en France métropolitaine en 2005 a été estimé à et le nombre de nouveaux cas annuels à , chez les personnes de plus de 65 ans (7). En l absence d avancées de la recherche et pour une prévalence constante, estimée à 17,8% chez les plus de 75 ans (24), on prévoit personnes démentes en 2020 (7). L une des conséquences majeures de ces maladies est la perte d autonomie pour les actes de la vie courante (toilette, habillage, élimination, locomotion, alimentation). D après les données de PAQUID, environ 14 % des personnes de plus de 75 ans sont dépendantes pour au moins un de ces actes et parmi ces «dépendants», 3/4 ont une démence (24). Le coût global de ces maladies a été estimé à dix milliards d euros par année (7) Les lésions et la physiopathologie A ce jour l étiologie de la MA reste inconnue (23). Les mécanismes impliqués sur le plan neuropathologique ont fait l objet de plusieurs recherches (23). Deux types de lésions neuropathologiques ont pu être mises en évidences : les plaques séniles les lésions de dégénérescence neurofibrillaire (DNF) avec une perte synaptique et neuronale (22). 14

15 La responsabilité respective des deux lésions est encore discutée mais leur association est responsable du dysfonctionnement neuronal, de la perte synaptique et de la mort cellulaire. Les plaques séniles sont des dépôts extracellulaires de peptides β amyloïdes. La localisation de ces plaques est principalement corticale. Le peptide β amyloïde est un produit normal du catabolisme de la protéine APP (amyloid precursor protein). Dans les conditions physiologiques, la production de peptides β amyloïdes est faible. La plupart des recherches actuelles mettent en avant l altération du métabolisme de l APP comme évènement causal primordial «hypothèse amyloïde» (21). Les DNF sont des dépôts intracellulaires constitués par l accumulation de nombreuses fibres anormales. Ces dernières sont constituées d un composant normal de la cellule, la protéine tau, mais sous une forme anormalement hyperphosphorylée. Ceci aboutit à la dégénérescence puis à la mort neuronale (21) Diagnostic A ce jour le diagnostic de certitude ne peut être posé qu en post-mortem sur des lésions neuropathologiques caractéristiques. Du vivant du patient, il est au mieux probable. La confirmation de ce diagnostic clinique de MA probable est de l ordre de 85% à l autopsie (24). Les recommandations pratique de la HAS préconisent d utiliser les critères diagnostiques de la MA selon le DSM-IV-TR ou le NINCDS-ADRDA dans l attente de validation de critères plus spécifiques (9). Les critères de la DSM-IV TR permettent de porter le diagnostic s il existe, en plus d un noyau démentiel, trois autres critères (25) : le premier est un début progressif des troubles et un déclin cognitif continu le second est l exclusion de certaines pathologies le dernier consiste à montrer que le tableau clinique n est pas mieux expliqué par un trouble psychiatrique. Les critères du NINCDS-ADRDA permettent de classer le diagnostic de la MA en «possible», «probable», ou «certaine». 15

16 2.2.4 Evolution La MA comporte trois stades, définis par le score obtenu au MMSE (19) : MMSE supérieur à 20 : stade léger MMSE entre 10 et 20 : stade modéré MMSE inférieur à 10 : stade sévère. Le déclin cognitif plus lent aux stades «léger» et «sévère», est plus rapide au stade «modéré» (26). La pente de progression n est pas identique d un patient à l autre, sa rapidité est un facteur pronostique (26). En premier lieu, on voit apparaître des troubles de la mémoire, souvent non mentionnés par le patient et/ou minimisés par sa famille. Ils sont parfois associés à des manifestations anxio-dépressives (23). Chez certaines personnes, on peut noter au début de la maladie, une perte d autonomie pour les activités instrumentales de la vie quotidienne (téléphoner, prendre les transports en commun ) (23). Les troubles de la mémoire vont s aggraver et d autres atteintes cognitives vont apparaître. Les troubles du comportement (agitation, hallucinations, délires, agressivité, troubles du sommeil, apathie avec indifférence affective, déambulation, vocalisations ou comportements stéréotypés) se développent surtout dans les formes modérées à sévères (23). Au stade «très sévère», la perte d autonomie est majeure (23). La durée de survie, après l apparition des premiers symptômes, est estimée en moyenne à 8,5 ans (26) Traitement Aucun médicament n est disponible actuellement pour stopper l évolution de la maladie. Les traitements médicamenteux actuels sont essentiellement substitutifs. Ils n interfèrent pas dans la cascade physiopathologique et sont sujets à diverses controverses. Il en existe deux classes : les anti-cholinestérasiques et les antagonistes des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). 16

17 Les Anti-cholinestérasiques Dans la MA il existe un déficit cholinergique précoce et massif dû à une diminution de l activité de la choline-acétyltransférase et à l augmentation de l activité de l acétylcholinestérase et de la butyrylcholinestérase. Les anti-cholinestérasiques vont augmenter la quantité d'acétylcholine dans la synapse en bloquant l acétylcholinestérase (27). Trois médicaments sont actuellement commercialisés: donepezil (Aricept ), rivastigmine (Exelon ), galantamine (Reminyl ). Ils sont indiqués dans les stades légers à modérés (MMSE allant de 10 à 26) (9) Antagoniste des récepteurs N-méthyl-D asparate (memantine) Dans la MA, on observe une augmentation de la quantité de glutamate au niveau de la fente synaptique. Le glutamate sature les récepteurs NDMA, ce qui entraîne une augmentation intracellulaire en ions calcium, aboutissant à la mort neuronale. La mémantine va se fixer au niveau du canal cationique du récepteur NMDA et stopper l entrée du calcium (27). La mémantine (Ebixa ) est indiquée dans les stades modérés à sévères (MMSE allant de 0 à 20) (9) Prescription de ces traitements : limites et controverses Selon les recommandations de la HAS : «seuls les gériatres, neurologues, psychiatres ainsi que les médecins généralistes capacitaires en gériatrie ont le droit de faire une primo-prescription. Les médecins généralistes sont habilités à renouveler la prescription pendant un an; au terme de cette période, un spécialiste doit réévaluer son bien-fondé» (9). Certains auteurs ont mis en avant, le manque de données fiables sur l efficacité de ces traitements et le manque de données sur la tolérance de ces thérapeutiques au long cours (la durée des études disponibles, a été souvent limitée à 6 mois) (28). Dans la majorité des études, l efficacité thérapeutique a été évaluée par l évolution de scores sur différentes échelles (9). Ces auteurs mettent en avant que les qualités métrologiques de ces échelles n ont fait qu exceptionnellement l objet de publications (28). On note toutefois une efficacité significative bien que modeste à court terme (6 mois) dans le domaine de la cognition et de l impression clinique globale (9). Ces mêmes auteurs soulignent pourtant que cette amélioration ne représente qu une variation faible sur une échelle large (28). 17

18 Devant ces débats la Commission de la Transparence de la HAS a décidé de réévaluer ces traitements. Elle considère que le service médical rendu (SMR) par ces médicaments reste important mais que l amélioration du service médical rendue par ces traitements est mineure (ASMR IV) dans le cadre de la prise en charge globale de la maladie. Elle insiste sur le fait que : «la consultation de prescription des anti-alzheimer doit être l occasion privilégiée de coordonner les interventions de l ensemble des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux pour une prise en charge globale du patient et le soutien de ses aidants familiaux» (9) Traitements non pharmacologiques Les traitements non pharmacologiques consistent en une prise en charge orthophonique, psychologique et sociale. Cette prise en charge vise à entretenir la mémoire et l ensemble des fonctions cognitives dans le but d améliorer la qualité de vie du patient et des aidants Perspectives thérapeutiques La recherche de thérapeutiques ciblant les mécanismes étiologiques de la maladie est aujourd hui au premier plan. Elle repose surtout sur les cibles moléculaires que sont le peptide β amyloïde, la protéine tau ou les voies moléculaires favorisant la neurodégénérescence (29) Intérêt et indication du dépistage précoce de la Maladie Alzheimer Il est important de distinguer le dépistage précoce qui consiste à diagnostiquer une maladie à un stade non symptomatique par l application systématique d un test en population générale, d un diagnostic précoce qui va révéler une maladie à un stade pauci symptomatique chez des sujets ayant recours au système de soin (13). Comme le soulignait la Direction Générale de la Santé en 2007, les études sur l intérêt du dépistage dans la maladie d Alzheimer sont peu nombreuses et insuffisamment pertinentes sur le plan méthodologique. Actuellement aucune conférence de consensus ne recommande le dépistage précoce (13). 18

19 2.3 Démences apparentées Le terme démence regroupe un ensemble d affections qui associe une perte des capacités intellectuelles de sévérité assez importante pour interférer avec le fonctionnement social ou professionnel. Il s agit d une entité extrêmement hétérogène qui fait l objet de nombreux débats. 2.4 Recommandations de la HAS pour le diagnostic de la Maladie d Alzheimer La vingtième mesure du plan Alzheimer recommande le développement de métiers et de compétences spécifiques pour la MA (1). C est dans ce cadre et suite à la demande de la Société Française de Neurologie que de nouvelles recommandations ont été élaborées. La HAS a donc émis des recommandations pratiques pour le diagnostic de la MA destinées à plusieurs acteurs de santé dont les MG (publiées d abord en février 2000 et remises à jour en mars 2008). Elle insiste sur la nécessité d un diagnostic précoce, tout en soulignant que ce dernier ne doit être réalisé que s il est accompagné d un engagement de prise en charge avec un plan de soins et d aides. Pour le repérage de la Maladie d Alzheimer, la HAS recommande une évaluation initiale composée : d un entretien d une évaluation cognitive globale d une évaluation fonctionnelle d une évaluation thymique et comportementale d un examen clinique d une recherche des comorbidités. L évaluation cognitive globale doit être standardisée à l aide du MMSE dans sa version consensuelle établie par le GRECO. La HAS précise que le diagnostic de la MA ne doit pas reposer sur le seul MMSE. En ce qui concerne le choix des autres tests de repérage à effectuer dans le cadre d une évaluation des fonctions cognitives, il n y a pas d accord professionnel. 19

20 Parmi les tests utilisés et de passation brève, elle cite : l épreuve de rappel des 5 mots (30) le test de fluence verbale (31) le test de l horloge (32) le MIS (33) le 7 minutes test (34) le GPcog (35) Si l évaluation initiale montre : un déclin cognitif : il est recommandé que le diagnostic et la prise en charge soient assurés conjointement par le médecin traitant et le spécialiste. l absence de déclin cognitif objectivé : une évaluation cognitive comparative doit être proposée au patient 6 à 12 mois plus tard. un doute sur l intégrité des fonctions cognitives : des examens neurologiques, neuropsychologiques et psychiatriques doivent être proposés au patient. La HAS recommande également les examens para-cliniques suivants: un dosage de la thyréostimuline hypophysaire (TSH) un hémogramme un ionogramme sanguin une calcémie une glycémie une albuminémie un bilan rénal une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l hippocampe pour toute démence de découverte récente, afin de ne pas méconnaître l existence d une autre cause. À défaut, une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste peut être réalisée. Les dosages de la vitamine B12, B9, du bilan hépatique (transaminases, gamma- GT), des sérologies syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme ne doivent pas être prescrits de façon systématique mais en fonction du contexte. 20

21 2.5 Instruments de repérage rapide des troubles cognitifs proposés aux médecins généralistes de l étude Dans notre étude nous avons proposé aux MG les tests cités par la HAS en y rajoutant le CODEX Le MMSE Le MMSE (cf. Annexe 1) a été élaboré en 1975 par Folstein et coll. (36). C est un instrument d évaluation des fonctions cognitives conçu pour un dépistage rapide des déficits cognitifs (36). Sa durée de passation est estimée rapide, allant de 5 à 10 minutes. Ce test est connu et utilisé dans le monde entier. L étude de ses qualités métrologiques a donné lieu à plus de 150 publications essentiellement en anglais (37). Tous âges et tous niveaux socio-culturels (NSC) confondus, le seuil le plus discriminant est de 24 (38). Dans l étude initiale de Folstein et coll. pour ce même seuil, la sensibilité était de 87% et la spécificité de 82% (36). Différentes versions françaises sont apparues, du fait d un certain nombre d imprécisions concernant la passation ou la cotation de la version originale. Entre ces versions, les différences de score pouvaient atteindre plusieurs points. C est ce qui a conduit en 1998, le GRECO à élaborer une version française consensuelle, afin de limiter la variabilité inter-examinateurs (37). Le score global est sensible à l âge, au sexe et surtout au NSC. En 2003, cette constatation conduit à l élaboration, par Kalafat et coll., d un étalonnage du MMSE version GRECO avec des normes variant selon le sexe et le NSC pour les classes d âge de 50 à 79 ans (16) Les 5 mots de Dubois En 2002, devant la nécessité d améliorer les conditions du diagnostic de la MA, en France, Dubois et coll. proposent une épreuve simple et rapide (de l ordre de 2 minutes) destinée, entre autres, aux MG dont ils soulignent l importance du rôle de filtre et d orientation devant une plainte mnésique (30). Cette épreuve est inspirée de l épreuve de 21

22 Grober et Buschke (1987) (39) qui comporte 16 mots. Il s agit d un test évaluant les fonctions mnésiques. L épreuve des 5 mots consiste à faire apprendre au patient une liste de 5 mots non prototypiques (appartenant à des catégories sémantiques différentes) et à étudier le rappel différé (libre et indicé) de cette courte liste. Cette épreuve se décompose en deux étapes : la première permet de contrôler l encodage des informations à retenir. Cette phase consiste à s assurer par un rappel immédiat, que l information a bien été enregistrée la deuxième étape consiste en l étude de la mémorisation, c est la phase de rappel différé. C est deux étapes sont séparées par une épreuve interférente dont le but est de détourner l attention du sujet pendant un temps suffisant. Lors de la deuxième étape, on demande au sujet de redonner la liste des 5 mots (rappel différé libre), une diminution de la performance peut alors résulter soit d un trouble de mémorisation par atteinte des structures temporales internes (formation hippocampique) ou du circuit de Papez (comme dans la MA), soit d un trouble de récupération des informations pourtant stockées, par difficulté d activation des stratégies de récupération (comme au cours du vieillissement normal, de certains états dépressifs ou de démences sous-corticales). Pour faire la part des choses, il suffit de redonner au patient les indices sémantiques qui ont servi à contrôler l encodage (rappel différé indicé). Si le sujet redonne les 5 mots de façon spontanée ou à l aide de l indiçage, on peut considérer que les capacités de stockage sont préservées. La validation de ce test a été réalisée sur un échantillon de patients consultant des CMRR : un score inférieur à 10 a une bonne sensibilité (91%) et spécificité (87%) pour identifier les patients souffrant de MA probable (30). En 2005, P.Cowppli-Boni et coll. ont étudié la validité de ce test dans la détection de la MA en population générale. Pour un score inférieur à 10, la sensibilité est moins élevée (63%) et la spécificité de 91,1%. Ces derniers ont suggéré d améliorer la performance de détection par une pondération qui double le poids des rappels libres par rapport aux rappels indicés (coefficient 2 pour le rappel libre et coefficient 1 pour le rappel indicé). Le score 22

23 obtenu varie de 0 à 20 : pour un seuil de 17, la sensibilité de détection d une MA est de 75,3% et la spécificité de 92,8% (40). Le test des 5 mots est très utilisé en consultation mémoire (40) mais également en médecine générale. Dans une enquête réalisée auprès de 726 MG interrogés sur leur pratique clinique face à une plainte mnésique, 43% d entre eux déclaraient le réaliser de manière systématique. Par comparaison, 46% déclaraient effectuer le MMSE et 24% le test de l horloge (8). Dans une enquête réalisée par le réseau Sentinelles sur 505 MG, 32,59% d entre eux déclaraient utiliser le test des 5 mots (17). Devant ce succès, en 2008 Croisile et coll. ont établi des normes chez les sujets normaux âgés de 50 à 90 ans (41). D après ces derniers, le test des 5 mots semble moins sensible au niveau socio-culturel qu à l âge, surtout pour les plus de 80 ans. Dans cette tranche d âge, le test perd en spécificité pour le seuil de 10. Cette même équipe a suggéré qu un seuil de 8 pour le score total (Se=82,2% et Sp=94,7%) et un seuil de 14 pour le score total pondéré (Se=93,3% Sp=94,7%) seraient plus pertinents pour cette population (42) Le test de l Horloge Ce test est très ancien. Il a fait partie de plusieurs batteries de tests d évaluation cognitive (43). Ce n est pas un test de mémoire mais un moyen simple et rapide d évaluer les atteintes visuo-spatiales et les fonctions exécutives (43). Il ne doit pas être utilisé seul (8). Il consiste à demander au patient de dessiner un cadran d horloge, en y faisant figurer les heures, puis les 2 aiguilles de façon à ce qu elles indiquent une heure donnée. Ce test a fait l objet de plusieurs travaux de validation. Les systèmes de cotation sont à ce jour, multiples et non consensuels (43). Le GRECO propose une cotation sur 10 points. C est la cotation validée qui a donné les meilleures sensibilité et spécificité (32). Selon une revue de la littérature réalisée par Shulman en 2000, la sensibilité varie de 75 à 94%, soit une sensibilité moyenne de 85% et la spécificité de 65 à 96%, soit une spécificité moyenne de 85% (44). 23

24 2.5.4 Le test de fluence verbale Il existe deux types de fluence verbale : sémantique (ou catégorielle) et littérale (ou lexicale). Elles sont utilisées depuis longtemps (Isaac et Kennie, 1973 ; Rosen, 1980) (45) pour évaluer rapidement le stock et l accès au stock lexico-sémantique. Récemment une étude de la cohorte de PAQUID a constaté une baisse très précoce de la fluence verbale au cours de la MA (45). Ces tâches sont dépendantes de l âge et du NSC (45). Actuellement plusieurs normes françaises sont disponibles. Le GRECO présente celle de Cardebat et coll. (1990) qui propose des normes dépendant de l âge et du NSC pour une production verbale se déroulant sur deux minutes (31). En 2010, l équipe de Raoux et coll. propose des normes pour une production verbale se déroulant sur une minute (45) Le CODEX en Le CODEX a été validé et publié par une équipe de gériatres français, Belmin et coll Il a été conçu en analysant les données de tests classiques réalisés sur un large effectif de patients consultant un CMRR (46). L analyse statistique a permis de sélectionner deux sous-items du MMSE et un test de l horloge simplifié qui permettaient la meilleure discrimination pour le diagnostic de démence selon les critères du guide DSM-IV. Ces items ont été combinés pour obtenir un arbre décisionnel en deux étapes : une première destinée à tous les sujets, comportant le rappel différé de 3 mots et le test de l horloge une deuxième pour certains sujets en fonction du score obtenu à la 1 ère étape. Cette deuxième étape est le sous-item «orientation spatiale» du MMSE. Cet arbre décisionnel conduit à quatre catégories diagnostiques A, B, C, D caractérisées par une probabilité croissante pour le diagnostic de démence. Sa durée de passation est estimée à 3 minutes (2 minutes pour la première partie et 1 minute pour la deuxième). 24

25 La sensibilité du test est estimée à 92% et sa spécificité à 85% pour le dépistage de la démence (47). A l échelle internationale, il existe un test similaire, le Mini-cog, validé par Borson et coll. en La sensibilité est estimée à 76% et la spécificité à 80% (48) Le MIS et le MIS-D Le Memory Impairment Screen a été élaboré et validé en population générale par Buschke et coll. en 1999 (33) aux Etats-Unis. Il s agit d un test évaluant les fonctions mnésiques. Il consiste à faire apprendre une liste de quatre mots non prototypiques. Après cette phase d encodage, les mots sont cachés et une tâche interférente d environ 2 minutes est effectuée. L examinateur demande ensuite au patient de rappeler les quatre mots. En cas d échec à ce rappel libre, l examinateur effectue un rappel indicé à partir de la catégorie sémantique. Le score varie de 0 à 8. Il inclut une pondération qui double le poids des rappels libres par rapport aux rappels indicés (coefficient 2 pour le rappel libre et coefficient 1 pour le rappel indicé). Pour un seuil fixé à 4, la sensibilité est de 87% et la spécificité de 96% pour le dépistage de la MA (33). Le MIS a été traduit et adapté en français par Rotrou et coll. en 2007 (49) sur un groupe de patients consultant un CMRR. Les résultats obtenus en France montrent une sensibilité nettement moins bonne (pour le seuil fixé à 4). Pour cette raison, les auteurs ont complété la procédure originale par un rappel différé des quatre mots (MIS-D) environ 10 minutes après le premier rappel du MIS. Pour le MIS à la valeur-seuil 6, la sensibilité est de 60% et la spécificité de 88%. Pour ce même seuil, le MIS-D a une sensibilité de 81% et une spécificité de 91%. Le MIS-D contrairement au MIS garde sa pertinence dans le repérage des troubles cognitifs légers (MCI) avec une sensibilité à 75 % et une spécificité à 92% (49) Le GPcog Le GPcog a été développé en Australie par Brodaty et coll. en 2002 et validé en population générale (35). 25

26 Ce test est composé de deux étapes. La première en 9 points est effectuée avec le malade, elle explore la mémoire et les capacités visuo-spatiales (avec le test de l horloge) : Si le score obtenu est compris entre 5 et 8, le test est complété par une seconde partie en 6 questions posées à la famille (portant sur l historique récent de la maladie). A cette deuxième partie, un score 3 est considéré comme suspect d altération cognitive. Si le score est de 9, il n y a pas d autres investigations à effectuer. Le patient est considéré comme non altéré sur le plan cognitif. Si le score est entre 0 et 4, il y a une forte probabilité d altération cognitive. Brodaty et coll. avaient retrouvé une sensibilité de 85% et une spécificité de 86% en population générale pour le dépistage de la démence (35). Il a été traduit et validé en français par Thomas et coll. en 2004 (15). Les résultats obtenus en France montrent une meilleure sensibilité (96%), mais au détriment d une spécificité plus basse (63%) (15). Cependant, pour cette étude française, les patients ont été recrutés lors de leur hospitalisation dans une unité de psychogériatrie. L incidence de la démence dans cette population n était donc pas comparable à celle de la population générale. Il faudrait ainsi étudier le GPcog dans une population moins ciblée (la même remarque peut-être faite pour le MIS) Le 7 Minutes Ce test a été élaboré et validé par Salomon et coll. en 1998 (34). Il comprend : un test d orientation de mémoire le test de l horloge une fluence verbale. Il est appelé par certains auteurs : «batterie d évaluation cognitive courte». Sa sensibilité a été estimée à 93,8% et sa spécificité à 85% (34). En France, une étude de faisabilité de ce test en médecine générale a été réalisée dans le Limousin par Preux et coll. en 2006 (50). Il en ressort que le temps de réalisation moyen de ces tests est de 14 +/- 6 minutes (allant de 6 à 35 minutes). 26

27 3. PRÉSENTATION DE L ETUDE Cette étude portant sur l utilisation du MMSE en médecine générale a été développée afin de mettre en évidence plusieurs aspects. 3.1 Objectifs Objectif principal Evaluer la variabilité inter-examinateurs du MMSE lorsqu il est utilisé pour le repérage des troubles cognitifs en médecine générale Objectifs secondaires Identifier, parmi une liste d outils d évaluation de troubles cognitifs, ceux utilisés en pratique courante de médecine générale et étudier les compétences ressenties par les MG pour ces outils. Etudier les stratégies de repérage initiées par les MG et l impact des recommandations de la HAS sur ces dernières. 27

28 3.2 Matériels et méthodes Type d étude et population étudiée Il s agit d une enquête descriptive réalisée au sein d un échantillon de la population des médecins généralistes d Indre-et-Loire. Cet échantillon a été sélectionné à partir de la cohorte de l ensemble des MG installés en Indre-et-Loire fournie par le Conseil Départemental de l Ordre des Médecins (n=574). Les médecins remplaçants n ont pas été inclus dans l enquête. En effet, la construction de notre étude suppose que nous puissions rencontrer a posteriori un sous-groupe de médecins ayant répondu au questionnaire (cf. infra). De cette cohorte (n=574) nous avons choisi d exclure : les médecins exerçant la médecine générale de façon marginale, c est-à-dire présentant une pratique orientée quasi exclusive (acupuncture, mésothérapie, homéopathie, ostéopathie, échographie, angéiologie, sexologie) : n=84. les médecins capacitaires en gériatrie : n=22. En effet, ces médecins disposent de la possibilité de prescrire les traitements mis sur le marché pour la Maladie d Alzheimer sans recourir à la filière habituelle. Leur pratique était donc, de ce point de vue, non représentative. Parmi les 468 MG restants, nous avons tiré au sort 200 MG Déroulement de l étude Début juin 2010, nous avons envoyé, par voie postale, un questionnaire aux 200 MG de l échantillon. Il était accompagné d une lettre (cf. Annexe 2) expliquant le but de l étude et d une enveloppe pré-timbrée à l adresse du CMRR de Tours (pour en faciliter le retour). A la suite de l analyse des questionnaires, les MG disant utiliser le MMSE dans leur pratique et être à l aise avec sa passation, sa cotation et son interprétation ont été contactés par téléphone pour un entretien courant octobre et novembre Ils n ont été informés du 28

29 contenu de ce dernier que le jour même. Il leur a été proposé un entretien semi-structuré à partir d un cas clinique établi Questionnaire Lors de l échantillonnage, un numéro d identification a été crée pour chaque MG. Il a été utilisé pour coder les questionnaires. Les MG ont donc reçu un questionnaire (cf. Annexe 3) composé de questions générales sur : les caractéristiques du MG (questions non numérotées) la démence dans leur pratique (question 1 à 4) leurs participations à des FMC (on entend par FMC : tout acte de formation volontaire sur le thème du repérage des troubles cognitifs) (questions 5) leurs connaissances des recommandations de la HAS (questions 6 et 7) leurs conduites après l évaluation initiale (questions 12 et 13) leurs connaissances et utilisation des tests proposés (questions 8 à 11). Nous avons voulu sa passation rapide, maximum 5 minutes. Nous avons choisi des réponses binaires (oui/non) pour la majorité des questions, dans le but de faciliter par la suite l analyse statistique Entretien semi-structuré : Etude de la variabilité interexaminateurs Lors de cet entretien en face à face nous avons demandé au MG, de faire passer un MMSE, à un patient «X». Les réponses du patient ont été formulées par moi-même. Elles ont été soumises à deux neuropsychologues du CMRR de Tours. Ces réponses correspondent à une situation clinique possible. Elles ont suivi une trame d entretien (cf. Annexe 4), identique pour tous les médecins. Nous avons choisi dans ce travail, non pas de comparer le score global au MMSE selon les examinateurs, mais d évaluer le nombre d items mal cotés dans notre situation expérimentale. 29

30 Dans notre trame d entretien, nous avons choisi des réponses non évidentes dans leur cotation mais dont la connaissance de la grille de passation et de cotation permet aisément une évaluation sans ambiguïté. Cela concerne 14 items (item 3, 4, 8, 9, 14, 15, 16, 17, 18, 24, 25, 26, 28, 29). Les cotations erronées comprennent les items mal cotés mais également les items dont la passation est estimée comme incorrecte (cotation correcte de l item pour une raison erronée) selon la grille du GRECO (cf. Annexe 5). Par exemple, dans la partie «Attention et Calcul», il est demandé au patient «de compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois jusqu à ce que je vous arrête». D après la grille de cotation et de passation du MMSE selon le GRECO, si le patient n a pas compris la consigne, nous sommes autorisés à l aider en lui présentant la première soustraction («100-7 Combien cela fait-il?»). Puis nous lui demandons de «continuer». En cours de tâche, si le patient redemande combien il doit retirer, nous ne sommes pas autorisés à répéter la consigne, puisque il s agit d une épreuve de calcul mais également d attention. Dans cet exemple, nous avons comptabilisé en «item mal coté», les items pour lesquels le médecin avait répété la consigne en cours de tâche. Effectivement, dans ce cas, il est impossible de savoir si le patient aurait pu continuer le calcul ou non sans son aide. De plus, si un item est oublié par le médecin, il sera également estimé comme mal coté. Nous avons également jugé important d étudier, lors de la passation du MMSE, des données plus qualitatives telles que les conditions de passation et de les noter dans nos résultats (par exemple, le lieu de déroulement de l entretien, l interruption de l entretien par un appel téléphonique, les questions posées par le médecin pendant la passation ). Ces données sont importantes, certaines d entre elles pourraient dégrader la qualité de la passation. Avant de commencer l exercice, les médecins ont reçu une explication sur le but et l intérêt de notre travail. Nous avons demandé aux médecins de faire passer le MMSE comme à leur habitude, de considérer le patient «X» comme ni sourd, ni aveugle et de se munir des objets qu ils avaient l habitude d utiliser. 30

31 3.2.5 Analyse statistique Les résultats sont présentés en valeurs absolues et/ou en pourcentages pour les variables qualitatives ainsi que par des moyennes et écart-types pour les variables quantitatives. Les comparaisons entre les variables qualitatives ont été réalisées à l aide du test du Chi-2. Ce dernier a été obtenu à l aide du logiciel informatique en ligne Open Epi version (site du laboratoire de biostatistique de la faculté de médecine de Tours), le seuil de significativité étant fixé à 5% (p=0.05). 31

32 3.3 Résultats Résultats de l enquête Sur les 200 questionnaires envoyés, 74 questionnaires nous ont été retournés, soit 37% de réponses. Quatre ont dû être retirés de l étude, les médecins correspondant à ces questionnaires ont répondu ne plus exercer la médecine générale (angéiologie, allergologie, tabacologie et acupuncture). 70 questionnaires ont donc été analysés Profils des médecins et caractéristiques de leur patientèle L âge moyen des MG ayant répondu est de 50 ans, +/- 8 ans (moyenne, +/- écart type). La part des plus de 55 ans est de 32% (n=23). La proportion de femme est de 26 % (n=18). Figure 1 : Lieu d exercice des MG ayant répondu à l enquête 39% (n=27) des MG exercent une activité en EHPAD. En moyenne leur proportion de patients de plus de 70 ans est de 27%, +/- 10%. (Moyenne réalisée sur 60 MG puisque 10 MG n ont pas répondu). 93% (n=65) des MG suivent des patients atteints de démence. Pour le lieu d exercice, un des médecins n a pas répondu à l item sur les

33 La plainte mnésique dans leur pratique Figure 2 : Proportion de consultations pour une plainte mnésique par mois Figure 3 : Durée moyenne d une consultation pour une plainte mnésique 33

34 Application des recommandations de la HAS : «Diagnostic de la maladie d Alzheimer et des maladies apparentées» émises en mars % (n=34) des MG répondent connaître les recommandations de la HAS. Parmi ces médecins, 41 % (n=14) des médecins trouvent ces recommandations inutiles. 56% (n=39) ont suivi au moins une FMC traitant du repérage des troubles cognitifs. Parmi eux, 64% (n=25) connaissent les recommandations de la HAS. Figure 4 : Connaissance des recommandations de la HAS par les MG 34

35 Tests proposés pour une évaluation cognitive globale Figure 5 : Connaissance des tests d évaluation cognitive proposés Figure 6 : Connaissance et utilisation du MMSE, de l horloge et des 5 mots 35

36 Tests effectués de manière systématique : 23% (n=16) des médecins effectuent de manière systématique le MMSE, le test des 5 mots et l horloge. 70% (n=49) des médecins effectuent au moins un de ces tests de manière systématique. 53% (n=37) des médecins effectuent de manière systématique au moins deux de ces tests. 30% (n=21) des médecins n effectuent aucun de ces tests de manière systématique. Compétences ressenties pour le MMSE, le test des 5 mots et l horloge chez les MG qui utilisent ces tests : MMSE : 58% (n=28) des MG l utilisant (n=48) répondent être à l aise à la fois dans la passation, la cotation et l interprétation. 75% (n=36) des MG l utilisant (n=48) répondent être à l aise avec au moins deux de ces items (passation, cotation ou interprétation). 5 MOTS : 49% (n=24) des MG l utilisant (n=49) répondent être à l aise à la fois dans la passation, la cotation et l interprétation. 67% (n=33) des MG l utilisant (n=49) répondent être à l aise avec au moins deux de ces items. HORLOGE : 47% (n=24) des MG l utilisant (n=51) répondent être à l aise à la fois dans la passation, la cotation et l interprétation. 67% (n=34) des MG l utilisant (n=51) répondent être à l aise avec au moins deux de ces items. 36

37 Autres tests non listés mais cités par les MG : Un MG a cité la BEC96, un autre le test du lion de Barbizet, et un autre l échelle de Hamilton L évaluation fonctionnelle 44% (n=31) des MG évaluent le retentissement des troubles cognitifs sur les capacités fonctionnelles. Quatre médecins seulement déclarent utiliser l IADL pour le faire Examens Complémentaires 66% (n=46) proposent un bilan d imagerie : 54% (n=25) d entre eux prescrivent une TDM cérébrale, 33% (n=15) une IRM cérébrale, 6,5% (n=3) prescrivent l un ou l autre de ces deux examens et 6,5% (n=3) n ont pas précisé l imagerie qu ils prescrivent. 73% (n=51) proposent un bilan biologique : parmi eux 69% (n=35) ont précisé le bilan prescrit. 69% (n=24) de ces derniers effectuent des analyses supplémentaires non recommandées en première intention (dosage des vitamines B9 et B12, sérologie syphilitique ou VIH, bilan lipidique, bilan hépatique). Aucun effectue par contre le bilan biologique complet recommandé par la HAS (il manque de manière quasi systématique la calcémie et l albumine). 57% (n=40) proposent à la fois une imagerie et un bilan biologique Parcours de soins proposés aux sujets suspects d un déclin cognitif 56% (n=39) effectuent un nouveau repérage dans les 6 mois à 1 an (trois des médecins ont précisé avoir cette démarche si le patient ou la famille refusait la consultation spécialisée et un autre a précisé qu il ne pouvait faire autrement étant donné des délais d attente trop longs pour obtenir une consultation spécialisée). 91% (n=64) proposent une consultation spécialisée de manière systématique. 37

38 Figure 7 : Consultation spécialisée Le total n est pas de 100% sur cette figure, certains médecins ayant proposé deux solutions. Pour exemple, certains ont envoyé leurs patients soit chez le neurologue soit en consultation mémoire. 6 médecins ne proposent pas de consultation spécialisée de manière systématique, mais «au cas par cas». 17% (n=12) des médecins ne proposent aucun examen complémentaire avant la consultation spécialisée. 19% (n=13) des médecins proposent un bilan orthophonique à leurs patients, et six d entres eux précisent le faire avant la consultation spécialisée. 38

39 Données comparatives A- La connaissance des recommandations Recommandations connues (n=34) Recommandations non connues (n=36) CHI2 p Suivi de FMC (n=39) Non suivi de FMC (n=31) ,50 0,0035 > 50ans (n=35) < 50 ans (n=35) ,05 0,41 Imagerie + (n=46) Imagerie - (n=24) ,1 0,74 Bilan biologique + (n=51) Bilan biologique - (n=19) ,43 0,23 5 Mots utilisé (n=49) Mots non utilisé (n=21) ,31 0,25 MMSE utilisé (n=48) MMSE non utilisé (n=22) ,75 0,38 Horloge utilisé (n=51) Horloge non utilisé (n=19) ,43 0,50 Utilisation systématique du MMSE (n=33) Utilisation non systématique du MMSE (n=37) ,62 0,057 Toutes ces comparaisons sont non significatives sauf une. Les MG qui ont assisté à des séances de FMC, connaissent plus les recommandations (64%) que les autres (29%) (p< 0,05%). 39

40 B- La participation à des séances de FMC et l utilisation des tests Suivi de FMC (n= 39) Non Suivi de FMC (n=31) CHI2 p 5 Mots utilisé (n= 49) Mots non utilisé (n= 21) ,09 0,01 MMSE utilisé (n=48) MMSE non utilisé (n=22) ,85 0,09 Horloge utilisé (n=51) Horloge non utilisé (n=19) ,95 0,16 Il n y a pas de différence significative entre ceux qui ont assisté à des séances de FMC et ceux qui n ont pas assisté à ces séances sur l utilisation du MMSE et du test de l horloge. Par contre les MG qui ont assisté à des séances de FMC utilisent plus le test des 5 mots (82%), que les autres (55%) (p< 0,05%). 40

41 C- Les compétences ressenties et l utilisation systématique des tests Le fait d être à l aise avec le MMSE (passation, cotation et interprétation) et son utilisation systématique : Utilisation systématique du MMSE (n= 33) Utilisation non systématique du MMSE (n=15) A l aise avec le MMSE (n= 28) Non à l aise avec le MMSE (n=20) CHI ,61 0,01 p Les MG qui sont à l aise avec l utilisation du MMSE l utilisent plus de manière systématique (82%) que les autres (50%) (p< 0,05%). Le fait d être à l aise avec le test des 5 mots (passation, cotation et interprétation) et son utilisation systématique : A l aise avec les 5 Mots (n=24) Non à l aise avec les 5 Mots (n=25) CHI2 p Utilisation systématique des 5 Mots (n=33) Utilisation non systématique des 5 Mots (n=16) ,26 0,61 Il n y a pas de différence significative entre ceux qui sont à l aise avec le test des 5 mots et ceux qui ne le sont pas sur l utilisation systématique de ce dernier. Le fait d être à l aise avec le test de l horloge (passation, cotation et interprétation) et son utilisation systématique : A l aise avec l horloge (n=24) Non à l aise avec l horloge (n=27) CHI2 p Utilisation systématique de l horloge (n=36) Utilisation non systématique de l horloge (n=15) ,42 0,51 Il n y a pas de différence significative entre ceux qui sont à l aise avec le test de l horloge et ceux qui ne le sont pas sur l utilisation systématique de ce dernier. 41

42 D- Le lieu d exercice Activité urbaine ou semi rurale (n=48) Activité rurale (n=19) CHI2 p Imagerie + (n=46) Imagerie - (n=24) ,086 0,76 Consultation < 5 par mois (n=39) Consultation > 5 par mois (n=29) ,005 0,98 Il n y a pas de différence significative entre les lieux d exercice des MG sur i) la prescription ou non d un bilan d imagerie, ii) le nombre de consultations pour une plainte mnésique par mois. E- La Durée des consultations Les analyses comparatives étudiant l influence sur la durée des consultations de : i) la connaissance des recommandations, ii) l utilisation du MMSE de manière systématique, iii) l utilisation de deux ou trois tests de manière systématique, se sont toutes montrées non significatives. Il faut noter que la majorité des médecins (73%) a déclaré effectuer des durées de consultation similaires (entre 15 et 30 minutes). De ce fait, une différence significative ne pouvait être mise en évidence. 42

43 3.3.2 Résultats de l entretien semi-structuré 28 MG ont déclaré être à l aise avec la passation, la cotation et l interprétation du MMSE. Ils ont tous été contactés par téléphone en passant par leur secrétariat. Deux MG ont refusé clairement, donnant comme raison un manque de temps. Cinq MG ont demandé à leur secrétaire de prendre mon numéro, pour me rappeler plus tard, mais ne l ont jamais fait malgré mes nombreuses relances. 21 MG ont donc accepté l entretien, mais l un d entre eux a déclaré lors du rendezvous «ne pas savoir coter le MMSE». (il utilise la trame du MMSE mais il ne la cote pas). Au total 20 MG ont accepté de se prêter à cet entretien semi-structuré Profil des médecins ayant participé à l entretien semi-structuré L âge moyen de ces médecins est de 49 ans, +/- 9 ans. Sur ces 20 MG, 9 sont des femmes. Leur proportion moyenne de patients de plus de 70 ans est de 18%, +/- 11%. Figure 8 : Lieu d exercice des MG ayant participé à l entretien semi-structuré 43

44 Figure 9 : Localisation géographique des MG ayant participé à l entretien semistructuré Entretien semi-structuré : Contexte de passation 18 de ces entretiens se sont déroulés dans le cabinet des MG. Un entretien a eu lieu dans un hôpital (le MG y faisant des vacations de gynécologie) et un autre a eu lieu dans une maison de retraite (le MG travaillait le jour de l entretien en EHPAD). Lors de l entretien : 20% (n=4) des MG ont été pressés par le temps. 10% (n=2) des MG ont perçu l entretien comme un «examen», malgré mes explications. Mais ils ont accepté de participer et ont pris le temps. Le reste des MG (n=14) a pris le temps et a trouvé l idée originale. Aucune interférence extérieure (tel qu un appel téléphonique, une secrétaire ) n a été notée au moment de la passation, mais 75% (n=15) des MG ont exprimé leur doute sur la cotation de certains items au moment de la passation, en grande majorité pour les items de calcul, parfois pour la cotation du mot «monde», ou pour les items 6, 9 et

45 30% (n=6) des MG ont recueilli en début de passation les caractéristiques du patient conditionnant l interprétation des résultats du MMSE : 20% (n=4) l âge du patient «X», 25% (n=5) son niveau socio-culturel, 25% (n=5) ont demandé de qui venait la plainte (patient, famille ou autre) et 10% (n=2) ont également demandé le sexe du patient. 75% (n=15) des MG ont présenté le test en lisant le préambule au début du test Items mal cotés Le nombre moyen d items mal cotés est de 10, +/- 3 items. Figure 10 : Pourcentage de cotations erronées par item 45

46 Erreurs et remarques notées par item Pour une compréhension des résultats suivants, il est essentiel de prendre connaissance de la trame d entretien (cf. Annexe 4). ORIENTATION TEMPOROSPATIALE (ITEMS 1 à 10) : 90% (18) des MG ont demandé d abord la date de manière complète. Item 2 : Erreur 10% (n=2) des MG ne l ont pas effectué. Item 3 : Erreur 15% (n=3) des MG ne permettent pas au patient de s auto-corriger. Items 4 et 5 : Remarque 70% (n=14) des MG n ont pas lu les intitulés exacts des items. Les items ont été transformés en «quel est le jour aujourd hui et donc nous sommes le combien». Erreur Pour l item 4, parmi les MG qui ont lu les intitulés exacts 25% (n=5) des MG n ont pas fait préciser le jour du mois pour permettre au sujet de se corriger et ont coté zéro à cet item. Pour l item 5, un MG ne l a pas effectué mais a coté un point pour le patient. Item 6 : Remarque 45% (n=9) des MG ont remplacé le nom de l hôpital par «quel est le nom de l endroit où nous sommes» et ont accepté la réponse «votre cabinet». 15% (n=3) des MG l ont remplacé par le nom du médecin, 20% (n=4) des MG l ont remplacé par le nom de la rue du cabinet, 5% (n=1) des MG par le nom du cabinet. Un MG a gardé le nom de l hôpital puisque l entretien se déroulait dans un hôpital. Erreur 15% (n= 3) des MG n ont pas effectué l item car nous n étions pas dans un hôpital (l un des médecins a coté un point à cet item, et les deux autres ont coté zéro). Item 8 : Remarque 55% (n=11) des MG ont fait préciser au patient le nom du département Erreur 35% (n=7) ont accepté la réponse «37» sans faire préciser, 10% (n=2) ont coté directement zéro à cet item. Item 9 : Erreur 25% (n=5) des MG n acceptent pas la réponse «Touraine» et cotent donc zéro à cet item. 46

47 Item 10 : Erreur Pour cet item, un des MG qui n avait pas réalisé l item 6, n a pas effectué celui-là non plus, mais a coté un point quand même, car le patient a répondu aux items 7, 8 et 9. APPRENTISSAGE (ITEMS 11 à 13) : Remarque 70% (n=14) des MG ne forcent pas l encodage. Erreur Parmi ceux qui force l encodage, un MG, cote 3/3 au lieu de 2/3. Deux MG n ont pas fait répéter les mots à la suite, mais ont fait répéter chaque mot de façon séparée. ATTENTION ET CALCUL (ITEMS 14 à 18) : Remarque 25% (n=5) des MG n ont pas fait épeler le mot MONDE à l envers au patient. 95% (n=19) des MG ont effectué l épreuve «attention et calcul» de manière incorrecte. Erreur 90% (n=18) des MG ont rappelé la consigne à chaque soustraction, et dans 35% (n=7) des cas, la consigne ne repartait pas du chiffre trouvé par le patient mais de l énoncé. 30% (n=6) des MG n ont pas respecté le pas de 7. 1 MG a fait lui même la première soustraction à titre d exemple et a coté un point pour le patient. 1 MG n a pas répété la consigne à chaque soustraction mais a estimé qu une erreur de 1 ou 2 points dans le calcul pouvait être tolérée. RAPPEL (ITEMS 19 à 21) : Erreur 10% (n=2) des MG ont indicé le troisième mot lors du rappel et ont compté un point pour le troisième mot indicé. 47

48 LANGAGE (ITEMS 22 à 29) : Item 22 : Erreur 80% (n=16) des MG ont montré un stylo au lieu d un crayon. Item 23 : Erreur 30% (n=6) des MG n ont pas montré une montre. Ils ont montré divers objets (Horloge, lunette, enveloppe, téléphone) et un MG a demandé au patient : «qu est ce qui s attache autour du poignet et qui donne l heure?». Item 24 : Erreur Un MG a répété la consigne et Un MG a coté bon malgré l erreur de répétition faite par le patient. Items 25, 26 et 27 : Remarque 90% (n=18) des MG ont effectué l épreuve de manière incorrecte. Erreur 80% (n=16) des MG ont dissocié les tâches. Parmi les 20% (n=4) des MG qui n ont pas dissocié les tâches, un MG a redonné la consigne en cours de tâche, un autre MG a stoppé l épreuve sans préciser au patient de continuer comme cela lui a été énoncé initialement. 10% (n=2) des MG ont coté 1 point pour les patients qui avaient plié la feuille en quatre. Item 28 : Erreur 30% (n=6) des MG ont répété la consigne plus de deux fois en demandant à voix haute au patient de fermer les yeux et ont coté un point à la réponse donnée par le patient. Item 29 : Remarque Aucun des MG n a tenu compte de l orthographe. Erreur 10% (n=2) des MG ont coté zéro à la phrase car il n y avait pas de sujet et de verbe accordé au sujet. 48

49 3.4 Discussion Le rôle clé du médecin généraliste pour initier le diagnostic de la Maladie d Alzheimer a été mis en avant dans plusieurs travaux (51). Dans l enquête organisée par le réseau Sentinelles, le nombre de nouveaux cas détectés en médecine générale est inférieur aux taux d incidence et de prévalence de la MA en population générale (17). Ce sous-diagnostic a été souligné dans de nombreux travaux et est plus important au stade précoce de la maladie (7, 17, 52). Pourtant dans l enquête organisée par le réseau Sentinelles 77% des médecins généralistes français étaient favorables à un diagnostic précoce (17). En 2008, des recommandations professionnelles ont été rédigées et publiées par la HAS (9). Elles avaient pour but de proposer une démarche diagnostique, réactualisée par rapport aux dernières données de la science et d améliorer le diagnostic précoce. Elles recommandent au médecin d effectuer une évaluation cognitive globale de manière standardisée à l aide du MMSE selon la procédure validée par le GRECO. En précisant que le repérage de la Maladie d Alzheimer ne doit pas reposer sur le seul MMSE, la HAS conseille l utilisation d autres tests qui ne font cependant pas l objet d un accord professionnel. Le médecin est donc laissé seul juge face à l utilisation d un test ou d un autre, exception faite du MMSE. D après plusieurs études, le MMSE apparaît être le test d évaluation cognitive global le plus connu et le plus utilisé par les médecins généralistes français (8, 17). Devant cette forte utilisation, l étude de la variabilité inter-examinateurs du MMSE en médecine générale devient indispensable. Cette reproductibilité d un examinateur à l autre est primordiale en terme de «dépistage». Notre étude s est divisée en deux parties. La première avait pour objectif de mettre en évidence les stratégies de repérage initiées par les médecins généralistes, la perception et l impact des recommandations sur ces stratégies et les compétences ressenties par les médecins généralistes sur la pratique de certains tests d évaluation cognitive. La deuxième partie s est centrée sur l étude de la variabilité inter-examinateurs du MMSE en médecine générale. Dans un premier temps, sur l ensemble des MG installés en Indre-et-Loire, 468 ont été retenus. 200 ont été tirés au sort parmi eux soit 42% de la population de médecins 49

50 généralistes d Indre-et-Loire. Sur ces 200 médecins, 74 ont répondu à l enquête, et 70 questionnaires ont été analysés. Le taux de réponses est estimé à 37%. Ce faible taux de réponses oblige à réfléchir aux raisons de ce désintérêt pour notre travail : i) un manque d intérêt et de motivation pour la démence en général et la MA en particulier, ii) ou un manque de temps. On peut faire l hypothèse que les médecins n ayant pas répondu ne font pas, encore aujourd hui, de la Maladie d Alzheimer «une priorité». Cela peut être à l origine d un sousdiagnostic déjà montré dans de précédents travaux : moins de 50% des diagnostics de démence sont évoqués par les médecins généralistes (5, 7, 52). Le diagnostic de la Maladie d Alzheimer est encore aujourd hui perçu par certains médecins généralistes comme «inutile» du fait de l absence de thérapeutiques curatives (53). Cela peut expliquer un manque d intérêt et de motivation pour la pathologie. Pourtant de nombreux travaux ont souligné l intérêt de ce diagnostic sur la qualité de vie du patient et de son entourage (7, 26, 52). Le manque de temps en médecine générale a été identifié comme un des obstacles à l initiation du diagnostic de la MA (11, 12, 54, 55). Lors d une consultation en médecine générale, les patients se présentent souvent avec plusieurs motifs, en moyenne plus de deux et ce chiffre augmente avec l âge (56). Le médecin doit hiérarchiser la demande et parer au plus urgent. Ce qui peut l amener à reporter l analyse de signes évocateurs de démence à une prochaine consultation. Dans notre étude, l âge moyen des médecins interrogés était de 50 ans, pour une moyenne estimée à 51 ans en Indre-et-Loire par le CNOM en 2009 (57). La part des plus de 55 ans était de 33% contre 35% pour les données estimées par le CNOM. La part des femmes était de 26% contre 27% pour les données du CNOM. Notre cohorte semble avoir conservé la représentativité de la population initiale. La part des patients âgés de plus de 70 ans représentait en moyenne 27% de la patientèle (écart-type 10%) des médecins interrogés. Nous avions demandé aux médecins de mentionner le chiffre de leur relevé individuel d activité et de prescriptions (SNIR), afin que les résultats fournis soient basés sur des données objectives. Selon les données fournies par le service RPS de la CPAM d Indre-et-Loire au niveau régional, en 2009 la proportion moyenne de sujets âgés de plus de 70 ans dans la patientèle d un MG est estimée à 14,62%. 39% des médecins interrogés exerçaient une activité supplémentaire en EHPAD ce qui peut expliquer cette différence. De plus, 93% déclaraient suivre des patients atteints de démence. Malgré la représentativité de notre échantillon, celui-ci semble avoir sélectionné les médecins les plus intéressés et concernés par les démences. 50

51 Si l intensité d une plainte de mémoire ne préjuge en rien d une altération mnésique (8, 58), l étude PAQUID a révélé que cette plainte constituait à terme un facteur de risque d évolution vers une démence (59). Dans notre étude, le nombre de consultations pour ce symptôme s était avéré faible : moins de cinq consultations par mois pour 57% des médecins et entre 5 et 15 consultations par mois pour 38% des médecins. En 2004, Croisile et coll. avaient évalué la fréquence de cette plainte au sein des consultations de médecine générale à 12,1 consultations en moyenne par semaine. Nos résultats sont donc inférieurs. Cette différence, outre le fait que l effectif de notre échantillon soit plus faible (n=70 contre n=726), provient de la formulation de notre question. Nous avions demandé aux MG : «Combien de patients consultent pour une plainte mnésique chaque mois?». Or pour étudier la fréquence de cette plainte, le questionnaire de Croisile et coll. avait envisagé quatre situations : la plainte de mémoire était i) spontanément exprimée par le patient, ii) spontanément exprimée par sa famille, iii) spontanément exprimée par le patient et sa famille, iv) spécifiquement recherchée par le médecin. Dans notre enquête, les médecins n avaient probablement répondu qu à la première situation (plainte de mémoire spontanément exprimée par le patient). Dans l étude de Croisile et coll., pour cette situation les médecins avaient répondu environ 12 fois par mois. Ce résultat, supérieur au nôtre, reste faible. Cela peut s expliquer puisque les patients déments sont souvent atteints d une anosognosie et ne vont donc pas se plaindre spontanément. Une recherche systématisée des troubles cognitifs par le médecin, chez les patients ayant des facteurs de risque, est donc indispensable. En France, la durée moyenne d une consultation de médecine générale est estimée à 15 minutes (60). Dans notre série, 84% des médecins effectuaient des consultations d une durée supérieure à 15 minutes, avec pour 73% d entre eux des consultations comprises entre 15 et 30 minutes. Les troubles cognitifs et la durée nécessaire pour leur exploration sont à l origine d une augmentation de la durée moyenne des consultations. Cette donnée a également été soulignée dans l étude de Croisile et coll. : 80% des médecins avaient estimé avoir un temps de consultation plus long en cas de plainte mnésique. Cette majoration du temps de consultation pourrait être un frein au repérage des troubles cognitifs. Effectivement, les médecins généralistes bénéficient pour le moment d une rémunération à l acte. La durée de la consultation n intervient pas dans le calcul de cette rémunération. Une réévaluation de cette rémunération dans le cadre du repérage des troubles cognitifs pourrait être une des solutions à envisager. Une cotation spécifique pourrait être prévue pour la réalisation d un test de repérage cognitif rapide et simple, comme c est le cas pour la réalisation d un électrocardiogramme. Actuellement une cotation 51

52 spécifique (Titre XIII de la Nomenclature des actes médicaux) existe pour la réalisation de tests d'évaluation cognitive, mais ces derniers ne sont pas adaptés à la médecine générale du fait de leurs caractères spécialisé et «chronophage» (ADAS, BEC96, échelle de Mattis ). Afin de trouver des explications à cet allongement du temps de consultation, nous avons mesuré le lien entre d une part la durée d une consultation pour une plainte mnésique et d autre part la connaissance des recommandations, l utilisation du MMSE de manière systématique ou l utilisation de deux ou trois tests de manière systématique. Ces analyses ont été non significatives. Les recommandations de la HAS sont destinées à plusieurs acteurs de santé, dont le médecin généraliste. Dans l enquête du réseau Sentinelles, 16% des médecins ont déclaré suivre les recommandations pratiques de la HAS (2000) (17). Nous avons voulu savoir si les recommandations pratiques de 2008 avaient eu plus d impact sur la pratique des médecins et quelle en était la perception. Dans notre enquête la moitié des médecins généralistes (51%) ne connaissait pas ces recommandations. Parmi ceux qui les connaissaient, 41% les estimaient comme inutiles à leur pratique. Ces chiffres sont décevants. Il est important que ces recommandations soient diffusées auprès des MG et surtout qu elles soient adaptées à leurs pratiques et à leurs conditions de travail. La connaissance des recommandations n avait aucune influence sur la prescription d examens complémentaires ou sur l utilisation des tests les plus connus (MMSE, test de l horloge et test des 5 mots). Les recommandations de mars 2008 («Diagnostic et prise en charge de la MA et des maladies apparentées») sont composées de 93 pages dans leur version intégrale (argumentaire) et de 40 pages dans la version courte. Il existe une synthèse portant uniquement sur le diagnostic, mais composée de 8 pages peu claires et qui aborde des démences rares telles que la maladie de Creutzfeld-Jakob. Les connaissances requises en médecine générale sont vastes. Il est certain que le MG ne peut pas se plonger dans des recueils aussi longs. Le contenu de ces recommandations ne le concernant pas exclusivement, il est peu pratique pour lui de rechercher les seules informations qui lui sont nécessaires. En septembre 2009, une nouvelle synthèse de 2 pages présentant les points essentiels des recommandations de 2008 (diagnostic et prise en charge) a été publiée. Cette initiative ne semble pas avoir eu d impact. Deux hypothèses peuvent être émises : i) les médecins préfèrent réactualiser leurs connaissances sur des pathologies aiguës, ii) le contenu actuel ne satisfait pas les MG. 52

53 La liste des participants à l élaboration de ces recommandations comprend une majorité de médecins spécialistes et très peu de généralistes (9). Dans l avenir, il semble important que le groupe de travail compte plus de MG afin d avoir leurs opinions sur l application en pratique réelle de nouvelles recommandations. Ainsi on pourrait espérer des recommandations claires, synthétiques, à destination du MG et adaptées à ces conditions de travail. D après nos données, contrairement à l âge qui n influait pas, la participation à des séances de FMC avait un rôle sur la connaissance des recommandations. Elles étaient plus connues par les MG déclarant avoir participé à des FMC. Ces dernières permettent donc une bonne diffusion des informations auprès des médecins. Les séances de FMC sont un bon moyen d informer les médecins sur les attitudes diagnostiques à favoriser et sur leur nécessité. Dans notre étude, 56% des médecins déclaraient avoir suivi des FMC sur le repérage des troubles cognitifs en médecine générale. Ce résultat est prometteur. Une augmentation du nombre de séance de FMC pourrait permettre d obtenir une plus forte participation et donc une meilleure diffusion des attitudes diagnostiques à favoriser. Dans notre enquête, parmi les examens complémentaires pratiqués, le bilan biologique arrivait en première position (73%). L étude réalisée par Croisile et coll., avait retrouvé un score comparable (60%). Il s agit d un examen facile à réaliser ce qui explique ce taux élevé. Son apport étiologique reste modeste. Cependant la HAS recommande, dans le cas d une suspicion de MA, la prescription d une NFS, d un ionogramme sanguin, d une TSH, d une glycémie, d une albumine et d une calcémie. Dans l étude, 70% des MG avaient précisé le bilan biologique prescrit à leurs patients suspects. Deux tiers d entre eux prescrivaient des examens onéreux, recommandés dans des cas très particuliers (Vit B12, B9, la sérologie de la syphilis ou du VIH). Aucun ne pratiquait entièrement les dosages biologiques recommandés. Les médecins qui disent connaître et trouver utiles ces recommandations, n en ont à priori qu une connaissance partielle. Encore une fois des recommandations claires et destinées aux MG auraient permis de mieux retenir les informations. L imagerie cérébrale arrivait en deuxième position. Plus de la moitié des MG (66%), prescrivait une imagerie cérébrale à leurs patients suspects d un déclin cognitif, leur lieu d exercice n influençant pas leur prescription. Dans une enquête réalisée auprès des médecins du réseau Sentinelles (17), 72% des MG prescrivaient un scanner cérébral. Dans notre enquête, les médecins avaient prescrit en grande majorité (54%) un scanner cérébral. 53

54 Recommandée en première intention par la HAS, l IRM restait moins prescrite (33%). Les délais d attente pour une IRM cérébrale expliquent certainement ce choix. Les recommandations ne précisent pas si ces examens doivent être prescrits par le MG ou par le spécialiste. Pourtant plus de la moitié des médecins interrogés (57%) proposait à leurs patients suspects à la fois une imagerie et un bilan biologique. Seulement 17% ne prescrivaient aucun examen complémentaire avant d adresser le patient à une consultation spécialisée. Dans notre enquête, 91% des MG avaient adressé leurs patients suspects de démence en consultation spécialisée. Ce résultat est comparable à celui du réseau Sentinelles. Si on le compare à ceux obtenus dans d autres pays d Europe (Pays Bas 42%, Danemark 71%, Suède moins de 20%) (17), il est largement supérieur. Les MG de l enquête avaient adressé leurs patients suspects en grande majorité (80%) à un neurologue qui se trouve être pour eux un interlocuteur de choix. Ce résultat correspond également à trois grandes études françaises (8, 10, 17). La consultation mémoire arrivait en deuxième position (65%). Aucun médecin n adressait ses patients à un psychiatre. La MA est donc perçue par les MG comme une maladie neurologique et non psychiatrique. Le gériatre n était pas non plus très sollicité (20% seulement). Pourtant d après les données du Conseil de l Ordre, la Région Centre inscrit plus de gériatres (n=45) que de neurologues (n=23). Notre questionnaire ne mentionnait pas le bilan orthophonique alors que 19% des MG indiquaient le prescrire. La moitié d entre eux précisait le demander et en attendre le résultat avant d envisager une consultation spécialisée. Cette démarche peut être contestée car le bilan orthophonique demande du temps et est souvent source d angoisse pour le patient. Il est souhaitable d en discuter avec le spécialiste avant d envisager cet examen. De plus ce bilan neuropsychologique n est indiqué qu en cas de doute sur l intégrité des fonctions cognitives. Si le patient présente un déclin cognitif sévère confirmé par l évaluation cognitive globale, ce bilan n est pas nécessaire. Il est important de souligner que cette évaluation doit être réalisée par des orthophonistes ou des psychologues spécialisés en neuropsychologie. Un nouveau repérage dans les 6 mois à 1 an avait été proposé par la moitié des MG (56%) pour les patients suspects d un déclin cognitif. Certains (n=3) avaient précisé avoir cette démarche, si le patient ou la famille refusait une consultation spécialisée. Un autre des MG avait indiqué ne pas pouvoir faire autrement étant donnés des délais d attente trop longs 54

55 pour obtenir une consultation spécialisée. Ces précisions proviennent d un nombre très limité de médecins et ne sont pas interprétables. Si l examen établi par le médecin est en faveur d un déclin cognitif, il est impératif de mettre en place rapidement les investigations nécessaires. Il est donc indispensable que le médecin puisse obtenir, dans un délai assez court, un bilan d imagerie et une consultation avec un spécialiste. Les délais d attente pour une consultation spécialisée ont été estimés entre 1 à 6 mois selon les études (8, 61). Si les MG semblent utiliser les tests d évaluation cognitive comme nous allons le voir ensuite, ils ne semblent pas utiliser les tests d appréciation du retentissement de la démence, comme par exemple l échelle IADL de Lawton et Brody, simplifiée à quatre items (62). Cette dernière évalue la capacité à réaliser quatre actes de la vie quotidienne : l utilisation du téléphone, l utilisation des transports, la prise des médicaments et la gestion du budget. L étude PAQUID avait montré qu un score élevé obtenu à l échelle IADL (simplifiée) était associé à un risque élevé de démence et de MA (63). Selon certains auteurs, le déclin de l autonomie liée aux activités de la vie quotidienne est un meilleur facteur prédictif de démence en médecine générale que les troubles cognitifs (51). Dans notre enquête, très peu de MG l utilisaient. Pourtant le retentissement des troubles cognitifs sur les capacités à réaliser les actes de la vie quotidienne était évalué par 44% des MG interrogés. La plupart d entre eux n utilisaient pas de test pour le faire et précisaient faire cette évaluation lors de leur interrogatoire. D autres études ont retrouvé un taux d utilisation de l échelle IADL plus élevé (61% dans l étude réalisée par Croisile et coll. et 32% dans l étude réalisée par le réseau Sentinelles). Encore une fois, la différence notée peut être expliquée par la formulation des questions. Contrairement aux deux études citées, nous avons demandé aux médecins : dans un premier temps, s ils évaluaient le retentissement des troubles cognitifs, puis dans un second temps, pour ceux qui l évaluaient, s ils utilisaient un test pour le faire. Cela supposait que les médecins pouvaient évaluer ce retentissement sans faire de test. Dans les deux études sus-citées, il a été demandé aux MG s ils recherchaient une atteinte des activités de la vie quotidienne par l IADL. On ne peut exclure pour ces études que l appréciation globale de l autonomie du patient par un interrogatoire informel n ait pas fait office d IADL pour les médecins interrogés. L IADL est un test simple, rapide qui a montré son intérêt dans plusieurs études (51, 63). Sa promotion reste encore à faire. Il est important de préciser que ce questionnaire nécessite souvent la présence d un proche. Ce n est souvent pas le cas et c est ce qui peut limiter l utilisation de ce test. Le repérage de patients suspects de troubles cognitifs passe entre autre par l utilisation de tests cognitifs. Ils permettent de dépister précocement la maladie notamment 55

56 chez les sujets à risques (14). Parmi ceux proposés aux MG, trois tests ressortent comme étant les plus connus et les plus utilisés : le MMSE, le test de l horloge et le test des 5 mots. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus dans d autres études (8, 17). Les autres tests proposés dans notre étude sont très peu connus. Il est important d indiquer que tous les tests cités par la HAS en dehors du MMSE, ne font pas l objet de fiche explicative, ni de stratégie d utilisation. Les recommandations n ont pas cherché à faire connaître ces tests. Les médecins préfèreront utiliser ceux qu ils connaissent déjà et qu ils pensent maîtriser plutôt que d aller s informer sur d autres tests. La grande majorité des médecins interrogés adhérait à la pratique d une évaluation cognitive par l intermédiaire de tests. 70% des médecins effectuaient au moins un des trois tests sus-cités. L utilisation d au moins deux d entre eux de manière systématique obtenait l adhésion de 53% des médecins. Par contre seulement 23% des médecins utilisaient les trois tests de manière systématique. Nous supposions auparavant que notre échantillon avait sélectionné les médecins les plus intéressés et les plus concernés. Les résultats sont donc à pondérer. En réalité, on peut s attendre à une plus faible fréquence d utilisation des tests cognitifs. Rappelons que le manque de temps en médecine générale a été identifié comme un des obstacles à l initiation du diagnostic de MA (51). L association recommandée du MMSE et d un autre test cognitif au choix aura probablement peut de chance d obtenir l adhésion de tous les médecins. La connaissance d un test n entraînait pas son utilisation systématique. Le MMSE était connu par 94% des médecins et seulement 50% d entre eux l utilisaient de manière systématique. Les mêmes résultats avaient été obtenus pour le test de l horloge et celui des 5 mots. Soit un médecin sur deux utilisait de manière systématique un test qu il déclarait connaître. Concernant ces trois tests, un médecin sur deux répondait se sentir complètement à l aise avec l un d eux. Nous avons pu remarquer que les compétences ressenties des médecins (à l aise avec la passation, la cotation et l interprétation) influençaient de manière positive l utilisation systématique du MMSE. Ce n était pas le cas pour le test des 5 mots et pour celui de l horloge. Dans notre questionnaire, il aurait été intéressant de récolter les raisons de la non-utilisation de ces tests : i) tests jugés trop longs, trop compliqués, non rémunérés, voire trop formels, ii) mauvaise connaissance des informations fournies par le test, iii) impression que le MMSE représente le «gold standard» de l évaluation cognitive Les recommandations actuelles et l utilisation du MMSE en médecine générale rendent légitime l étude de sa variabilité inter-examinateurs lorsqu il est utilisé par des MG. 56

57 En statistiques, la variabilité inter-examinateurs est également appelée fidélité interobservateurs ou concordance inter-cotateurs. Cette variabilité est calculée statistiquement par le coefficient kappa, à partir du score final obtenu au test. Une très bonne fidélité interobservateurs suppose que le score obtenu par le sujet à un test est le même quel que soit l examinateur, dans les mêmes conditions de passation. Après une revue de la littérature, nous avons retrouvé deux études dont l objectif était l analyse de cette variabilité : une étude italienne réalisée en 2008 (64) et une étude française réalisée en 2003 (65). Dans chacune d entre elles, chaque MG ayant participé a fait passer un MMSE à l un de ses patients. Tous les patients ont été adressés à un Centre de mémoire quelques semaines plus tard. Là, des neuropsychologues leur ont fait passer un nouvel MMSE. Les deux études ont comparé les scores obtenus par les MG à ceux obtenus par les neuropsychologues. Dans l étude italienne, les scores des MMSE effectués par les MG étaient significativement moins élevés que ceux obtenus par les neuropsychologues. Dans l étude française, au contraire, les résultats des MMSE effectués par les MG étaient significativement plus élevés. Cependant dans chacune d entre elles la concordance (coefficient kappa) était bonne. Mais on peut discuter la méthode de ces deux études puisqu un même score peut être obtenu au MMSE en cotant ou en faisant passer les items de manière différente. Pour exemple, si je cote un point à l item n 3 alors qu e la cotation aurait dû être 0, mais qu à l item n 27 je cote 0 alors que j aurais dû coter 1, le score final obtenu est identique dans les deux cas. De plus, la répétition du MMSE peut entraîner un effet d apprentissage (effet retest), y compris chez les patients présentant une Maladie d Alzheimer (37). Ces données constituent des biais importants à prendre en compte dans l interprétation des résultats. Dans ces deux études, les MG avaient suivi au préalable une formation sur la cotation et la passation du MMSE ce qui peut diminuer la variabilité. Dans notre étude, ce n était pas le cas puisque nous voulions étudier ce qui se faisait en pratique réelle. Par contre, nous avons choisi des médecins l utilisant et répondant être à l aise à la fois dans sa passation, sa cotation et son interprétation. Nous avons supposé que si pour ces médecins la variabilité était élevée, elle le serait encore davantage pour les médecins utilisant le MMSE sans être totalement à l aise avec les règles de son utilisation. Vingt médecins ont accepté de réaliser un entretien semi-structuré. Nous avons comparé les caractéristiques de ce sous-groupe à la cohorte initiale (n=70). L âge moyen et le pourcentage de médecins de plus de 55 ans étaient comparables. La proportion de femmes était plus élevée (45% contre 26% dans la cohorte initiale). La proportion de patients de plus de 70 ans (18% contre 27% dans la cohorte initiale) était par contre moins élevée. 57

58 Lors de l entretien semi-structuré peu de médecins avaient été pressés par le temps, une majorité de médecins avait trouvé l idée originale et aucune interférence extérieure n avait été relevée. Les réponses données aux médecins avaient toujours suivi la même trame. Donc même si cet entretien représentait une situation semi-réelle, les conditions de sa passation étaient comparables d un médecin à l autre. Le nombre moyen d items mal cotés était de 10 avec un écart type de 3. Ce chiffre entraînait une variabilité inter-examinateurs élevée et rendait donc ininterprétable le score obtenu au MMSE. Lors de l entretien, les items d attention et de calcul (items 15 à 18) avaient été incorrectement effectués par 95% des médecins. Ce résultat était dû à un manque de connaissance des règles de passation et de cotation (comme l impossibilité de répéter la consigne plus d une fois ou le respect du pas de 7). La même conclusion peut être faite pour d autres items comme par exemple les items du langage (items 24 à 27). Les médecins avaient dissocié dans 80% des cas les différentes tâches à effectuer, alors que les règles de passation ne le permettent pas. Pour l apprentissage (items 11 à 13), 70% des médecins n avaient pas forcé l encodage ce qui faussait le score du rappel (items 19 à 21). Pour le GRECO, «l épreuve de rappel ne peut être analysée que si les 3 mots ont été enregistrés». Lors de l élaboration de la trame d entretien, 14 items sur 30 ont été sélectionnés afin de vérifier la bonne conduite de ces règles de passation et de cotation. Pour cela, nous avons volontairement choisi des réponses non évidentes dans leur cotation mais toutes issues de situations cliniques possibles en pratique réelle. Ce chiffre majore certainement le nombre d items mal cotés. Mais comme nous l avons précisé dans la partie «méthodologie», la connaissance de la grille de passation et de cotation du MMSE permet aisément une évaluation sans ambiguïté. Les MG sélectionnés avaient tous déclaré au préalable être à l aise avec l utilisation du MMSE. Pourtant une majorité (75%) avait exprimé des doutes sur la cotation de certains items. On peut penser qu ils ne sont pas totalement à l aise en pratique réelle avec ce test. Cette variabilité peut être expliquée par la fréquence d utilisation du MMSE en médecine générale. La patientèle d un MG n est pas composée exclusivement de personnes âgées de plus de 70 ans. En effet, au niveau régional cette catégorie de la population ne représente, en moyenne que 14,62% de la patientèle. Cela entraîne donc une utilisation moins fréquente du MMSE que chez un spécialiste de la mémoire ou un gériatre. De plus, 50% des MG interrogés avaient déclaré ne pas l utiliser de manière systématique. Une 58

59 utilisation peu fréquente du MMSE peut entraîner un oubli des règles d utilisation, celles-ci ne sont pas intuitives. Une autre explication peut être apportée à cette variabilité inter-examinateurs. L âge moyen des médecins interrogés étant de 49 ans, la plupart ont donc fini leurs études depuis environ 20 ans. La gériatrie n étant enseignée dans toutes les facultés en France que depuis 1999, une partie d entre eux n a pas reçu de formation en gériatrie au cours de leurs études. Ces MG ont dû se former seuls à cette spécialité et par conséquent à l utilisation du MMSE. Depuis quelques années, une multitude de tests d évaluation cognitive rapide a vu le jour. Au niveau international, en 2002 une méta-analyse effectuée par Lorentz et coll. (66) a comparé treize outils de passation simples et rapides (dont le MMSE), afin de faire ressortir les tests les plus pertinents pour la médecine générale. Ces treize tests ont été retenus pour leur temps d administration (égal ou inférieur à 10 minutes) et pour la validité de leur étude dans une population de sujets âgés (en clinique ou en population générale). Ils ont tous été comparés du point de vue : de leur sensibilité et spécificité respectives de leur acceptabilité par les médecins généralistes et par les patients de leur vulnérabilité aux biais sociodémographiques non liés à la démence de leur rapidité et facilité de passation, de cotation et d interprétation par un médecin non spécialiste. Les résultats de ce travail ont permis de sélectionner les trois outils suivants : le MIS, le Minicog et le GPcog. Ces tests ont également obtenu des taux moins élevés d erreurs de classement comparativement au MMSE (67). Deux autres grandes études internationales, effectuées par Brodaty et coll. en 2006 (67) et Milne et coll. en 2008 (68), ont mis en avant les mêmes tests. Depuis leur arrivée, le MMSE n est plus le test le mieux adapté au repérage des troubles cognitifs en médecine générale. En France, des tests similaires et validés existent : MIS version française, GPcog version française, CODEX (équivalent du Mini-cog) et le test des 5 mots. Il est important que de nouvelles recommandations à destination des MG prennent en compte ces informations et puissent apporter, si elles existent, des preuves suffisantes pour recommander un test plutôt qu un autre. Le manque de temps en consultation de médecine générale fait qu il est difficile de demander au médecin de faire plusieurs tests cognitifs. Il est préférable qu il n en fasse qu un seul, mais que ce dernier soit connu et utilisé correctement afin de maintenir toute sa pertinence. 59

60 Ces tests sont pratiquement inconnus des médecins interrogés, en dehors du test des 5 mots. Publié en 2002, son utilisation chez les MG remporte depuis une forte adhésion. Il a été validé en population générale et a fait l objet de plusieurs études (30, 40-42). Ses qualités métrologiques, sa rapidité d administration, son utilisation déjà fréquente en font très certainement un bon test de repérage en médecine générale. D autant plus que les deux éléments démontrés les plus fiables devant une plainte mnésique sont : la sémiologie de la plainte mnésique et les outils qui permettent une comparaison du rappel libre et du rappel indicé (58). Malgré sa simplicité et sa facilité de réalisation, ce test demande une grande rigueur d exécution pour être correctement coté et interprété. Dans notre étude, la participation à des séances de FMC avait eu une influence positive sur son utilisation par les MG. Lors de ces FMC, il est donc important que les règles de passation, de cotation et d interprétation y soient correctement réexpliquées. Comme pour le MMSE, leur connaissance est primordiale. 60

61 3.5 Conclusion Confrontés au vieillissement de la population, les médecins généralistes ont su adapter leur pratique au prix d un allongement du temps de consultation. Les recommandations ne semblent pas avoir d influence sur les stratégies de repérage mises en place par ces derniers puisque peu de médecins les connaissent et les trouvent utiles. La grande majorité (70%) pratique une évaluation cognitive globale systématique à l aide de l un des tests suivants : MMSE, test de l horloge et test des 5 mots. L utilisation de plusieurs tests de manière systématique est moins fréquente. Le manque de temps en consultation de médecine générale justifie la difficulté de demander au MG de faire plusieurs tests cognitifs. Il est préférable de ne faire qu un test mais que ce dernier soit connu et utilisé correctement afin de maintenir toute sa pertinence. Une rémunération revalorisée par une cotation spécifique pourrait améliorer l utilisation systématique d un test de repérage cognitif rapide et simple (comme c est le cas pour la réalisation d un électrocardiogramme). 73% des MG pratiquent également un bilan biologique et 66% un bilan d imagerie. Enfin ils envoient de façon quasi-systématique leurs patients suspects aux spécialistes. Nos résultats sont à pondérer. Les réponses des médecins interrogés sont probablement optimistes, notre échantillon semble avoir sélectionné les MG les plus concernés et les plus intéressés par la démence en générale. Le MMSE est validé depuis plus de trente-cinq ans, il est le test de référence et le seul recommandé de manière systématique. Son score détermine l entrée dans la démence, la sévérité de la maladie et permet d adapter la prise en charge pharmacologique et sociale. Cependant, plusieurs études ont montré que le MMSE n était pas l épreuve la plus pertinente, ni la plus facilement applicable dans le repérage de troubles cognitifs en médecine générale (66-68). La variabilité inter-examinateurs élevée mise en évidence dans notre étude est un frein à son utilisation en médecine générale. D autant qu il existe d autres solutions de repérage. On peut citer : le test des 5 mots, le MIS, le GPcog et le CODEX. En dehors du test des 5 mots, ils sont inconnus par les médecins interrogés, et pourtant les diffuser reste important. Des recommandations reprenant ces tests et à destination du MG sont également à envisager. Les démarches de formation spécifique doivent ainsi être intensifiées afin que les stratégies de repérage et de suivi des patients soient opérationnelles. 61

62 4. BIBLIOGRAPHIE 1. Plan Alzheimer pdf ; Available from 2. Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith IG, Rossor M, et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur. J. Neurol Jan;14(1):e Patterson CJ, Gauthier S, Bergman H, Cohen CA, Feightner JW, Feldman H, et al. The recognition, assessment and management of dementing disorders: conclusions from the Canadian Consensus Conference on Dementia. CMAJ June 15;160(12 Suppl):S Guidelines abstracted from the American Academy of Neurology's Dementia Guidelines for Early Detection, Diagnosis, and Management of Dementia. J Am Geriatr Soc June;51(6): Dartigues JF, Gagnon M, Michel P, Lettenneur L, Commenges D, Barberger-Gateau P, et al. Le programme de recherche paquid sur l'épidémiologie de la démence méthodes et résultats initiaux. Revue Neurologique. 1991;147(3): Lucas-Couturier L, Fainsilber P, Hercek A. Troubles de la mémoire: comment dépister, diagnostiquer et prendre en charge. La Revue du Praticien Médecine Générale Oct;20(744/745). 7. Gallez C. Rapport sur la Maladie d'alzheimer et les maladies apparentées. Paris: Assemblée nationale ; Sénat: Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, Croisile B, Rothoft J. Plaintes de mémoire en médecine de ville : présentation et prise en charge. La Revue de Gériatrie Mar;29(3). 9. Haute Autorité de Santé - Diagnostic et prise en charge de la maladie d'alzheimer et des maladies apparentées; 2008 Mar; Available from: 10. Ledesert B, Ritchie K. The diagnosis and management of senile dementia in general practice: a study of 301 general practitioners in the Montpellier region. International Journal of Geriatric Psychiatry Jan;9(1): Van Hout H, Vernooij-Dassen M, Bakker K, Blom M, Grol R. General practitioners on dementia: tasks, practices and obstacles. Patient Educ Couns Feb;39(2-3): Hinton L, Franz CE, Reddy G, Flores Y, Kravitz RL, Barker JC. Practice constraints, behavioral problems, and dementia care : primary care physicians' perspectives. J Gen Intern Med Nov;22(11): Blanchard F. Alzheimer : l'éthique en questions. Paris: Ministère de la santé et des solidarités: Direction générale de la santé, France Alzheimer, Association francophone des droits de l'homme âgé. AFDHA;

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67 5. ANNEXES ANNEXE 1 : MMSE 67

68 ANNEXE 2 : LETTRE ACCOMPAGNANT LE QUESTIONNAIRE BEN ZID Saousen Interne de médecine générale en dernier semestre PROJET : THESE DE MEDECINE GENERALE Cher confrère, Je m adresse à vous en tant qu interne en médecine générale pour participer à une étude s intégrant dans le cadre de ma thèse de docteur en médecine. L objet de ma thèse concerne l utilisation pratique des tests de dépistage et d évaluation de la Maladie d Alzheimer par les médecins généralistes d Indre-et-Loire, tels que proposés par les recommandations pratiques de la HAS en mars Cette thèse est coordonnée par le Centre mémoire de ressources et de recherche de la Région Centre, après validation par le département de médecine générale de la faculté de médecine de Tours. Pour cela il me serait utile de connaître votre pratique en acceptant de remplir le questionnaire ci-joint et de me le ré-adresser dans l enveloppe timbrée ci-jointe. Nous avons voulu sa passation rapide (5 minutes environ). Il me semble important de vous indiquer la nécessité de ne pas lire ou relire ces recommandations avant d y répondre, afin de ne pas biaiser l interprétation. A l issue de l analyse des questionnaires, il se peut que je sois amenée à vous solliciter de nouveau pour un entretien rapide (cette seconde partie ne concernera qu un nombre limité d entre vous, et est indépendante de la complétion du présent questionnaire). Je vous remercie de votre aide précieuse et je vous prie d agréer, cher confrère, l expression de mes salutations distinguées. 68

69 ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE Numéro du questionnaire : : âge Votre Votre lieu d exercice : Urbain Rural Semi rural Avez-vous une activité en EHPAD Oui Non 1-Quel pourcentage de vos patients, sont âgés de plus de 70 ans? (Voir relevé individuel d activité et de prescriptions SNIR) % 2-Suivez-vous des patients atteints de démence? Oui Non 3-Combien de patients consultent pour une plainte mnésique chaque mois? Moins de 5 entre 5 et 10 entre 10 et 15 plus de Quelle est la durée moyenne d une consultation pour plainte mnésique? Moins de 15mn entre 15 et 30mn entre 30 et 45 mn plus de 45 mn 5- Avez-vous suivi des FMC sur le repérage des troubles cognitifs? Oui Non 6-Connaissez-vous les recommandations professionnelles de l HAS concernant le diagnostic de la maladie d Alzheimer et des maladies apparentées émises en mars 2008? 7-Si oui, ces recommandations vous sont-elles utiles? 8-Pour chacun des tests suivants merci de préciser : Oui Oui Non Non Test de dépistage des troubles cognitifs MMSE TEST DES 5 MOTS TEST DE L HORLOGE TEST DE FLUENCE VERBALE MIS (memory impairment screen) Je connais le test Je l utilise Je suis à l aise avec sa passation Je suis à l aise avec sa cotation Je suis à l aise avec son interprétation oui non oui non oui non oui non oui non 7 MINUTES TEST GPcog CODEX 69

70 9-Quels autres tests non listés ici utilisez-vous éventuellement? Evaluez-vous le retentissement des troubles cognitifs sur les capacités fonctionnelles Oui Non Si vous utilisez un test, indiquez le ou lesquelles: Que proposez-vous à vos patients suspects d un déclin cognitif, établi par votre examen : -Un nouveau repérage dans six mois à un an Oui Non -Un bilan d imagerie Oui Non -si oui lequel : TDM IRM - Un bilan biologique Oui Non -si oui lequel : 12 -Adressez-vous vos patients à une consultation spécialisée? Oui Non Neurologue Gériatre Psychiatre Consultation mémoire Autres 70

71 ANNEXE 4 : ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE Les réponses du patient sont notées en italique. A la suite de chaque item, les principes de cotation selon le GRECO ou des remarques sont notés. ORIENTATION Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez. Quelle est la date complète d aujourd hui? Je ne sais pas. Si la réponse est incorrecte, posez les questions restées sans réponse, dans l ordre suivant : 1. En quelle année sommes-nous? En quelle saison? Automne. 3. En quel mois? Le patient donne d abord le mois précédent et s auto-corrige rapidement. Même si le patient s est trompé initialement, il s est rapidement auto-corrigé, le point doit lui être accordé. 4. Quel jour du mois? Le patient donne le jour de la semaine. Si le médecin fait corriger : le patient donne le jour du mois (soit la réponse correcte). Pour cet item il est permis au patient de corriger la réponse erronée, en lui relisant la consigne. 5. Quel jour de la semaine? Le patient donne une réponse correcte. Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l endroit où nous nous trouvons. 6. Quel est le nom de l endroit où nous sommes? Le patient donne une réponse correcte en fonction de ce qui aura été demandé par le MG. 7. Dans quelle ville sommes-nous? Le patient donne une réponse correcte. 8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville? 37. Le numéro du département n est pas admis. Si le sujet le donne, il faut lui demander de préciser le nom qui correspond à ce numéro. Si le médecin fait corriger : Le patient répond Indre-et-Loire. 9. Dans quelle province ou région est situé ce département? Touraine. La réponse est exacte. La Touraine est la province. 10. À quel étage sommes-nous? Le patient donne une réponse correcte. 71

72 APPRENTISSAGE Je vais vous dire trois mots ; je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les demanderai tout à l heure. 11. Cigare 12. Fleur 13. Porte Répéter les 3 mots : Fleur, cigare et je ne me souviens plus du troisième mot. Normalement le médecin ne doit pas passer à l item suivant, avant de reprendre l apprentissage. L épreuve de rappel ne peut être analysée que si les 3 mots ont été enregistrés. Si le médecin reprend l apprentissage : Le patient donne les trois mots. ATTENTION ET CALCUL Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois? 14. Alors je fais 100-7? On repose la question à l examinateur en attendant de lui qu il redonne la consigne. Cela n est admis qu une seule fois pour la première soustraction. Si la consigne est redonnée : = 93 et après combien faut-il retirer? Ici normalement le médecin ne doit pas redonner la consigne une nouvelle fois. Il n est pas admis de répéter la consigne en cours de tâche (on demande au patient de «continuez comme avant») On compte un point par soustraction exacte c'est-à-dire lorsque le pas de 7 est respecté quelle que soit la réponse précédente. Si le MG, demande au sujet de reprendre à partir de la réponse de l énoncé (réponse qui aurait dû être donnée par le patient), les réponses du patients seront : 79 PUIS 71 PUIS 65. RAPPEL Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous avais demandé de répéter et de retenir tout à l heure? 19. Cigare 20. Porte 21. Et je ne sais plus LANGAGE Montrer un crayon 22. Quel est le nom de cet objet? Si le médecin montre un crayon : Crayon Si le médecin montre un stylo : Stylo Montrer votre montre. 23. Quel est le nom de cet objet? Si le MG montre une montre : Montre Si le MG montre autre chose : Le patient répondra correctement en fonction de ce qui aura été demandé par le MG. 24. Ecoutez bien et répétez après moi : «Pas de mais, de si, ni de et» Pas de mais, de si et de et On ne compte un point que si la répétition est entièrement correcte. La consigne ne doit pas être répétée. Si le MG répète plus de deux fois la consigne : Le patient répètera correctement la phrase. Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : «Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire» : 25. Prenez cette feuille de papier avec votre main droite 26. Pliez-là en deux 27. Et jetez-là par terre 72

73 Le patient s empare du papier dès la fin de la première consigne. Il dissocie donc les tâches. Normalement le médecin lui explique qu il doit attendre la fin des consignes. Si le médecin empêche le patient de dissocier les tâches : Le patient prendra la feuille avec la main droite mais s arrêtera en cours de tâche pour demander ce qu il doit faire. Il ne faut pas répéter la consigne, mais dire «faites ce que je vous ai dit de faire» : Le patient pliera la feuille en quatre et la jettera par terre. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractère : «FERMEZ LES YEUX» et dire au sujet : 28. «Faites ce qui est écrit» Le patient lit : «Fermez les yeux» mais ne le fait pas. Le point n est accordé que si le sujet ferme les yeux. Il n est pas accordé s il se contente de lire la phrase. Le médecin ne doit pas insister de nouveau pour que le patient ferme les yeux. (La consigne ne doit pas être répétée). Si le MG répète la consigne plus de 2 fois le patient fermera les yeux. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : 29. «Voulez-vous m écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière». Merci d avoir accepter de me recevoire. On ne doit pas tenir compte des fautes d orthographe. PRAXIES CONSTRUCTIVES La figure est effectuée correctement 73

74 ANNEXE 5 : CONSIGNES DE PASSATION ET DE COTATION DU MMSE SELON LE GRECO 74