BPCO. Prise en Charge De la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Guide pratique à l usage du praticien

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1 BPCO Prise en Charge De la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Guide pratique à l usage du praticien 2 e Edition 2012

2 Éditions le Fascicule de la Santé Bâtiment D N 1 bis, Cité des 95 logements, Dely Ibrahim, Alger Mail : sante_fas@yahoo.fr Copyright Editions Les Fascicules de la Santé - Dépôt légal juillet 2013 Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l autorisation de l éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées les analyses et les courtes citations justifiées par le caractère scientifique.

3 BPCO Prise en Charge De la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Guide pratique à l usage du praticien Séminaire Atelier INSP Alger Octobre e édition 2012 (révision du guide de 2004)

4 Liste des pneumologues ayant participé à la révision du guide Ali Pacha S. Bacha H. Benani M.A. Boudouaouer H. Hammache N. Haouichet H Kheliouene A. Lebib A. Makhloufi M.T. Megueni W. Mezaib C. Nafti S. Nehal A. Snouber A. Terfani D. Ziane B. Comité de rédaction S. Ali Pacha, M. Gharnaout, M.T. Makhloufi, L. Nacer, S. Nafti, A. Nehal Bureau de la Société Algérienne de Pneumophtisiologie Président : S. Nafti Vice Présidents : W. Megenni ; A. Snouber ; B. Ziane Secrétaire général : S. Ali Pacha Secrétaire général adjoint : M. Gharnaout Trésorier général : M.T. Makhloufi Trésorier général adjoint : A. Nehal Relations extérieures : S. Mahi-Taright Conseillers : R. Oulmane ; L. Nacef ; S. Belmekki-Kermiche Secrétariat Clinique des Maladies Respiratoires «D. Larbaoui», CHU Mustapha, Alger Tél./Fax : (+) Site Web :

5 Préface Un mois avant la publication par le GOLD Science Committee de la dernière version sur la BPCO (2011), la Société Algérienne de Pneumophtisiologies (SAPP) avait regroupé des collègues pneumologues les 14 et 15 octobre 2011 à l INSP pour réviser le guide édité en Cette actualisation a apporté de nombreux changements et des précisions par rapport à la première version de Le premier changement est de taille, il concerne la classification de la sévérité de la maladie qui était anciennement basée sur la seule valeur du VEMS, est désormais calculée sur trois paramètres qui sont : les symptômes (dyspnée) et les exacerbations, en plus de la valeur du VEMS. Sur le plan thérapeutique, les broncho-dilatateurs de longue durée d action sont maintenant préférentiellement préconisés dans la BPCO à un stade très précoce. Les corticostéroïdes inhalés sont indiqués en cas de réponse spirométrique ou de VEMS inférieur à 50% de la valeur théorique et en cas d exacerbations fréquentes, il s agit des grades C et D avec exacerbations fréquentes. Les programmes de réhabilitation sont recommandés dès le début de la maladie et doivent être prolongés. Enfin, la prise en charge à domicile est programmée comme alternative à l hospitalisation en cas d exacerbation. En raison de ces modifications et de la difficulté d application de ces nouvelles recommandations, la SAPP préconise de surseoir, à l instar de nombreuses sociétés savantes, à leur utilisation immédiate, comme il est mentionné dans le présent guide. Dès sa conception, GOLD s est fixé comme objectif d être un ensemble de propositions, que chaque pays adopte ou modifie au gré des particularités, des options thérapeutiques et des réglementations locales. Il est à noter que les conditions de prise en charge des soins par la collectivité (systèmes d assurance) varient d un pays à l autre et influent les prescriptions. L architecture du présent guide suit d assez prés celle du GOLD et il a été décidé de limiter le travail d actualisation à la prise en charge des malades porteurs d une BPCO. Le corollaire est donc, de produire un document aussi concis que possible, s appuyant sur une analyse de la littérature médicale internationale. Le présent document est destiné aussi bien aux pneumologues qu aux médecins généralistes. Il s agit de recommandations pour la pratique clinique et constituent un guide de référence pour le prescripteur. Le Président Professeur Salim NAFTI

6 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Sommaire I Définition... 7 II Epidémiologie... 7 III Facteurs étiologiques... 9 IV Diagnostic V Pronostic VI Comorbidités VII Répercussions systémiques de la maladie VIII Exacerbations de la BPCO IX Moyens thérapeutiques X Prise en charge thérapeutique XI Déclaration et suivi XII Prévention XIII Annexes... 41

7 Guide Pratique à l usage du Praticien I- Définition La BPCO est une affection qui peut être prévenue et traitée ; elle se caractérise par une obstruction chronique des voies aériennes non complètement réversible associée à une réaction inflammatoire anormale, et à des conséquences systémiques (comorbidités) en réponse à des toxiques inhalés. Le diagnostic de la BPCO repose sur la mesure de la fonction respiratoire (EFR), qui identifie un rapport : VEMS/CV < 70% après inhalation de broncho dilatateurs. [1]. II- Epidémiologie La BPCO constitue un enjeu majeur de santé publique à l échelle mondiale. La prévalence de la BPCO est en augmentation croissante en raison de la consommation tabagique et de l allongement de l espérance de vie. La maladie est sous-diagnostiquée en raison de la difficulté à réaliser des épreuves fonctionnelles respiratoires dans le cadre d études épidémiologiques. Elle entraîne une augmentation des dépenses de santé et a un impact négatif sur la qualité de vie. Dans le monde - Morbidité : Selon l OMS en 2007, 210 millions de personnes présentaient une BPCO dans le monde et plus de trois millions en meurent annuellement (5% de l ensemble des décès survenus dans le monde) [2-3]. La prévalence varie de 4 à 10% selon les pays. La BPCO est la seule affection dont la prévalence a triplé au cours des 30 dernières années [4] - Mortalité : La BPCO sera la troisième cause de mortalité dans le monde en 2020 selon l OMS [2]. Parmi les maladies chroniques la BPCO est la seule dont la mortalité a le plus progressé au cours des 30 dernières années. En Algérie En 2009, la prévalence de la BPCO était de 4,9% à Alger, elle reste rare avant l âge de 40 ans (0,1%) et atteint 9,2% chez les plus âgés (avec 16,1% chez l homme, et 2,5% chez la femme) [5]. Cette prévalence dépend du statut tabagique ; elle est de 31,5% chez le fumeur, 14,6% chez les ex-fumeurs, et 2,5% pour les non fumeurs. La prévalence de la BPCO augmente avec l âge ; elle est retrouvée chez un homme sur quatre, et chez un fumeur sur deux après 65 ans. 3 7

8 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Etude Breathe 2011 [6] L étude BREATHE est une étude internationale multicentrique associant 11 pays de la région MENA allant du Pakistan au Maroc, dont l objectif principal était de déterminer la prévalence de la BPCO et ses facteurs de risque. Il est rapporté ci-dessous les valeurs retrouvées en Algérie : La prévalence du tabagisme est de 25,8%. En Algérie les cigarettes seules représentent 99% du tabagisme et l assciation cigarettes-chicha n est retrouvée que dans 1% des cas. Parmi les fumeurs de cigarettes seules on retrouve 2% de femmes pour 50% d hommes. 60% des fumeurs de cigarettes ont consommé plus de 10 paquets-année. 75% des fumeurs de chicha, ont fumé depuis plus de 5 ans. La prévalence de la BPCO est de 25.8% chez les fumeurs. La prévalence de la BPCO selon le statut tabagique est : 5,1% chez les non fumeurs. 8,1% chez les fumeurs de cigarettes seuls. 9,6% chez les consommateurs de chicha et de cigarettes. Les symptômes évocateurs de la BPCO chez les fumeurs. 2% Toux productive persistante seule. 14% Dyspnée seule. 12% Toux et dyspnée. La prévalence des symptômes évocateurs de la BPCO selon le sexe. Homme Femme Toux productive persistante seule 1% 3% Dyspnée seule 19 % 10% Toux et dyspnée 3 % 2% La prévalence de la BPCO basée sur les symptômes est de 3.7%. 0,5% chez la femme, 7% chez l homme. Cette prévalence calculée selon le statut tabagique est de : 5.1% non fumeur. 8.1% fumeur de cigarettes. 9.6% fumeur de chicha et cigarettes. 8

9 Guide Pratique à l usage du Praticien Progression de la mortalité causée par la BPCO au cours des 30 dernières années. 3.0 Taux de mortalité aux USA Maladies coronariennes A.V.C Pathologies cardiaques BPCO Autres causes % - 64% - 35% +163% - 7% Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de l estomac III - Facteurs étiologiques Facteurs de risque Facteurs de risque exogènes - Tabac : lien de causalité formel. Le déclin du VEMS est corrélé à la quantité de tabac consommée : Chez le non fumeur le déclin du VEMS est de l ordre de 8 à 20 ml/an alors qu il est de 60 ml/an chez le fumeur actif. En cas de BPCO, ce déclin est compris entre 60 à 90 ml/an L arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de réduire le déclin du VEMS. 9

10 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Déclin du VEMS en fonction de l âge et du tabagisme [7] 100 Non tabagique ou non sensible au tabac 75 VEMS (%th 25 ans) Incapacité Fumeur régulier sensible au tabac Arrêt tabac à 45 ans Arrêt tabac à 65 ans Décès 0 25 Age (année) 75 - Pollution professionnelle : La BPCO peut être consécutive à une exposition minérale, chimique, organique et parfois mixte. Il est indispensable de reconnaitre les principales substances toxiques, les postes de travail exposés et la durée d exposition. Étiologies professionnelles de la BPCO [8] Déclin accéléré du VEMS Relation dose-effet Mines A A BTP C Fonderie sidérurgie B C Textile (coton) B C Milieu céréalier (silos) B B Production laitière B B Travail du bois C C Soudage C C Cimenterie C C Usinage des métaux C C (Niveau de preuve : A B C) 10

11 Guide Pratique à l usage du Praticien - Pollution urbaine : elle est représentée essentiellement par une pollution engendrée par la circulation automobile [9]. - Pollution domestique : elle est fonction de l intensité des émissions, du taux de renouvellement de l air, de l humidité et de la température. Elle est donc variable selon le contexte géographique [10]. Elle est représentée essentiellement par les émissions des cuisinières et du chauffage, les aérosols, les émanations des détachants et des solvants organiques. A noter que le tabagisme passif représente un facteur de risque très important en particulier pour les enfants [11-12]. Dans certaines régions du pays, l utilisation du charbon de bois favorise l apparition de BPCO chez les femmes et les enfants (biomasse) [13]. Facteurs endogènes Les facteurs endogènes sont représentés essentiellement par une anomalie génétique qui est le déficit en alpha 1 antitrypsine qui est une cause de BPCO dans moins de 1% des cas [14]. IV - Diagnostic Diagnostic positif Le malade peut consulter à tous les stades de la maladie. Le diagnostic est évoqué dans les circonstances suivantes : - apparition ou aggravation de symptômes respiratoires chez un sujet présentant un facteur de risque (tabac). - chez tout consultant âgé de 40 ans et plus, présentant ou non des symptômes respiratoires évocateurs, avec notion d exposition à des facteurs de risque connus, au premier rang desquels le tabac ( 10 paquets-année). Clinique Les symptômes évocateurs de la BPCO - Toux persistante ou intermittente souvent négligée par le malade ; - Expectoration persistante, quel que soit le type ; - Dyspnée souvent négligée par le malade à laquelle il s accommode ; cette dyspnée s aggrave à l effort ou lors des exacerbations. Le degré de sévérité de la dyspnée est mesuré par l échelle du mmrc [15]. A l état stable L examen clinique est le plus souvent normal ou peut montrer des signes de sévérité de la maladie : respiration à «lèvres pincées», signe de Hoover, maigreur 11

12 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive avec fonte musculaire, hippocratisme digital, distension thoracique (thorax en tonneau), diminution des vibrations vocales, tympanisme et diminution du murmure vésiculaire et rares sibilants. Il existe 2 morphotypes classiquement décrits : Type A Type B Le typeaou pink puffer (sujet jeune maigre dyspnéique, déficit en alpha 1-antitrypsine). Le type B ou blue bloatter (sujet plus âgé corpulent et cyanosé, fumeur). L anamnèse et l examen clinique doivent être obligatoirement complétés par la spiromètrie qui confirme le diagnostic. Lors d une exacerbation : Les symptômes sus mentionnés sont majorés et peuvent être associés à une fièvre ; l expectoration est plus abondante, franchement purulente. L examen clinique objective des râles bronchiques polymorphes. Lors d une décompensation : Le patient est vu dans le cadre de l urgence et présente les signes suivants : - Signes neurologiques à type d obnubilation, d agitation, ou de coma. - Dyspnée de repos, à type de polypnée avec tirage. - Cyanose, - Sueurs profuses, - Tachycardie > 120 bts/min, - Signes de cœur pulmonaire aigu : œdèmes des membres inférieurs, hépatomégalie, reflux hépato jugulaire, signe de Harzer. 12

13 Guide Pratique à l usage du Praticien Examens complémentaires Radiographie thoracique de face : n est pas systématique mais permet d éliminer une autre pathologie respiratoire. Radiographie de face Radiographie de profil Elle peut être normale, cependant elle peut objectiver : - Un syndrome de distension : thorax quadrangulaire, élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes et aplatissement des coupoles diaphragmatiques ; - Un syndrome de destruction parenchymateuse : hyperclarté bilatérale diffuse (présence de bulles et aspect irrégulier des coupoles diaphragmatiques). Spiromètrie : courbe débit/volume Le diagnostic est posé sur l identification d un trouble ventilatoire obstructif (TVO) objectivé par le rapport : VEMS/CVL < 70% peu ou pas réversible après inhalation de broncho-dilatateurs. 13

14 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Courbe du sujet sain Courbe d une BPCO Classification de la sévérité La valeur du VEMS permet de classer la maladie en 4 stades de sévérité qui sont : CLASSIFICATION DE LA SEVERITE GOLD 2009 Stade VEMS/CV (Post BD) VEMS (% prédit) Stade I BPCO légère Stade II BPCO modérée Stade III BPCO sévère Stade IV BPCO très sévère <70% 80 <70% <70% 50 VEMS <80 <70% <70% 30 VEMS <50 <70% <70% < 30 ou < 50 avec IRC (Pao2<60 ±Paco2>50) Le degré de sévérité du trouble ventilatoire obstructif permet la classification de la maladie. La classification en plusieurs stades est nécessaire car elle conditionne le traitement. Malgré les nouvelles recommandations GOLD 2011 qui classent la BPCO en 4 grades : A B C D (voir annexe), la SAPP préconise l utilisation de l ancienne classification basée uniquement sur le VEMS. 14

15 Guide Pratique à l usage du Praticien Gazométrie sanguine et exploration cardio-vasculaire (échographie cardiaque) n ont pas d intérêt dans le diagnostic, mais sont utiles dans la prise en charge des exacerbations et des stades sévères de BPCO. Diagnostic différentiel La BPCO comporte des similitudes et des différences avec plusieurs pathologies respiratoires. Le diagnostic différentiel doit être impérativement établi car nécessaire pour le traitement et le pronostic. Les principales pathologies à discuter sont : L asthme - Terrain atopique, rhinite associée. - Antécédents familiaux d asthme. - Début des symptômes dans le jeune âge. - Variabilité des symptômes. - Sibilants. - Symptômes nocturnes, y compris en fin de nuit. - Obstruction bronchique complètement réversible. L insuffisance cardiaque gauche - Antécédents cardiaques. - Orthopnée. - Râles crépitants prédominant aux bases. - Cardiomégalie. - Trouble ventilatoire restrictif plutôt qu obstructif. Les bronchectasies - Bronchorrhée. - Antécédents d infections respiratoires dès l enfance. - Episodes infectieux bronchiques fréquents, récidivants et sévères. - Râles polymorphes. - Diagnostic à l imagerie (radiographie et tomodensitométrie thoraciques). - Trouble ventilatoire mixte. Ne pas hésiter à demander une fibroscopie bronchique car l association cancer- BPCO est fréquente. 15

16 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive V- Pronostic Les facteurs de pronostic sont basés sur les 4 variables suivantes : - Le degré de sévérité du syndrome obstructif (VEMS). - La tolérance à l effort mesurée par le TDM6. - L intensité de la dyspnée selon l échelle du mmrc. - L indice de masse corporelle ou BMI. Ces variables définissent l index BODE qui permet de retrouver les 4 quartiles suivants : Quartiles en fonction du score de l index BODE Quartiles Scores Le 4 e quartile est celui où le risque de mortalité est le plus élevé et correspond par conséquent aux patients les plus sévères ; il est corrélé à une qualité de vie basse. Par ailleurs en plus d un intérêt dans la prédiction de la qualité de vie, l index BODE est un prédicteur des risques d hospitalisation. L index BODE a été évalué pour prédire les risques de mortalité et peut être utilisé pour adapter le programme de réhabilitation respiratoire. La réhabilitation respiratoire permet de réduire les risques d hospitalisation et de mortalité par l amélioration du score de l index BODE [16]. Variables INDEX BODE VEMS (% prédit) 65% 50-64% 36-49% 35% TDM6 350 m m m 149 m Dyspnée mmrc BMI(IMC) (kg/m 2 ) >

17 Guide Pratique à l usage du Praticien VI - Comorbidités Les patients atteints de BPCO ont un risque multiplié par 5 d avoir une pathologie cardio-vasculaire et multiplié par 3 d avoir un accident vasculaire cérébral comparé au sujet sain. 40% des patients BPCO ont au moins une comorbidité [17]. Ces comorbidités sont représentées essentiellement par les pathologies cardiaques : l HTA, le diabète, l AVC et le SAS. L existence de comorbidité est un facteur d aggravation de la BPCO et peut compromettre le pronostic en raison de la polymédication et donc des interactions médicamenteuses. BPCO et comorbidités Comorbidités respiratoires Cancer bronchique SAS Exploration Radio +/- TDM, endoscopie Questionnaire, EPG, EPSG Comorbidités extra-respiratoires Dénutrition Excès pondéral Dysfonctionnement musculaire Exploration Poids, IMC (évolution ++) Quadriceps, exercice HTAP ECG, échographie Cardiovasculaire PA, ECG, échographie Dépression Syndrome métabolique Ostéoporose Anémie RGO Altérations cognitives Questionnaire Tour de taille, biologie Ostéodensitométrie NFS Interrogatoire +/- fibroscopie, PH métrie Questionnaire EPG : enregistrement polygraphique EPSG : enregistrement polysomnographique 17

18 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive VII - Répercussions systémiques de la maladie «La BPCO est une maladie générale à point de départ respiratoire» [18-19] - Les répercussions systémiques sont multiples et graves ; elles sont de nature musculaire, osseuse, nutritionnelle et psychique et sont la conséquence d un déconditionnement secondaire à une limitation des activités physiques suite à l aggravation de la dyspnée. - La sédentarité aboutit à une atrophie musculaire qui aggrave le déconditionnement et par conséquent la maladie. - Le sujet présente un handicap physique qui se complique d un handicap psychique. Ces répercussions nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir le nutritionniste, le rééducateur et le psychologue ; c est le volet non pharmacologique du traitement de la BPCO. La réhabilitation respiratoire représente l élément fondamental de la prise en charge de ces répercussions dès le stade précoce de la maladie. [ ] Évolution/conséquences de la BPCO [20] Obstruction bronchique Air piégé Exacerbations Distension pulmonaire Dyspnée Déconditionnement Inactivité Réduction de l exercice Dégradation de la Qualité de Vie Co-morbidités Décès 18

19 Guide Pratique à l usage du Praticien Histoire naturelle de la BPCO [23] VEMS (% predit à l âge 25 ans) I II III IV Dyspnée Limitationà l exercice Exacerbations Hospitalisations Effets systémiques Insuff. respiratoire IVD Age (ans) VIII - Exacerbations de la BPCO Définition L exacerbation de la BPCO se définit comme un événement survenant dans l histoire naturelle de la maladie, caractérisée par une augmentation de la dyspnée, de la toux et/ou du volume de l expectoration supérieure aux variations naturelles de ces symptômes d un jour à l autre, de début brutal et nécessitant une modification du traitement habituel. [1] Au cours d une exacerbation, il faut systématiquement rechercher les éléments permettant une conduite à tenir adaptée à l état du patient. Diagnostic Deux situations sont à envisager : - BPCO connue : le diagnostic d une exacerbation ou d une décompensation n est généralement pas un problème chez un sujet connu et suivi pour BPCO. - BPCO méconnue : la notion de tabagisme et d une symptomatologie ancienne évocatrice de bronchopathie chronique oriente le diagnostic vers l exacerbation de BPCO. 19

20 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive L Interrogatoire doit préciser : - Le nombre d exacerbations et d hospitalisations au cours de l année écoulée. - La valeur du VEMS antérieur (si possible). - Le traitement actuel. - La date de début des signes d aggravation des symptômes suivants : dyspnée : d aggravation récente, souvent associée à un sifflement, à une oppression thoracique ou à une toux tenace. toux productive exacerbée lors de l épisode aigu. expectoration abondante purulente en cas d infection. fièvre : en cas d infection. - L interrogatoire doit rechercher aussi une comorbidité. - L insuffisance ou l inobservance du traitement de fond doit être recherchée et sa cause corrigée après la résolution de l épisode actuel. L examen physique doit rechercher les signes de sévérité : - Respiratoires : tirage, respiration paradoxale, cyanose. - Cardiaques : instabilité hémodynamique, signes d insuffisance cardiaque droite. - Neurologiques : agitation, confusion, troubles de la vigilance, coma. La spirométrie est irréalisable ; elle doit être remplacée par la gazométrie ou à défaut par l oxymétrie qui a un double intérêt : - Diagnostique : précise la sévérité de l épisode actuel et permet une surveillance. - Thérapeutique : pose l indication de l oxygénothérapie et règle la FiO 2. NB. Si pa02 < 60 mm Hg et/ou SaO2 < 90% : hospitalisation dan un service de médecine. Si paco2 comprise entre 45 et 60 mm Hg avec acidose (ph < 7,36) hospitalisation en réanimation (VNI). Radiographie thoracique : à la recherche d une pathologie pulmonaire causale et permet d éliminer d autres diagnostics. FNS et prélèvements appropriés : examens des crachats, hémocultures et sérologies des germes atypiques. ECG : à la recherche d une embolie pulmonaire (dosage des D dimères), d une arythmie ou d un épisode ischémique. 20

21 Guide Pratique à l usage du Praticien Les exacerbations et l histoire naturelle de la maladie [23] Tabac Obstruction bronchique Limitation débit expiratoire Exacerbations Air piégé / Distension Dyspnée Déconditionnement locomoteur Intolérance à l effort Limitation des activités quotidiennes Handicap Pronostic vital Altération de la qualité de vie Les exacerbations sont des événements qui surviennent au cours de l histoire naturelle de la maladie dont elles modifient l évolution [23]. Classification de la sévérité La sévérité est appréciée sur la base des éléments retrouvés à l interrogatoire, à l examen physique et les résultats d examens paracliniques. L appréciation du degré de sévérité repose essentiellement sur une évaluation entre la 48 e et 72 e heure après instauration d un traitement de première intention. L absence de réponse ou d amélioration après ce délai signifie le passage à un degré supérieur tel que décrit dans le tableau ci- dessous : Degrés de sévérité d une exacerbation Degré de sévérité Légère Modérée Sévère Définition Exacerbation qui s améliore après majoration du traitement habituel prescrit à domicile. (évaluation à la 72 e heure) si aggravation modérée Nécessité d une assistance médicale (hospitalisation en pneumologie ou médecine interne) après majoration du traitement habituel prescrit à domicile (évaluation à la 72 e heure) si aggravation sévère Nécessité d une assistance médicale (hospitalisation en réanimation) après majoration du traitement habituel prescrit à domicile. (évaluation à la 72 e heure) 21

22 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive On distingue ainsi 3 degrés de sévérité d une exacerbation : - Légère : 80% des cas qui doivent être traités en ambulatoire; - Modérée : 10 à 15% des cas qui doivent être hospitalisés dans un service de médecine; - Sévère : 5% des cas qui nécessitent une admission en unité de soins intensifs. Etiologies des exacerbations Les exacerbations reconnaissent plusieurs étiologies qui peuvent être associées ou isolées. Ces étiologies sont regroupées en 5 grandes catégories : L origine infectieuse représente 80% des étiologies, l infection virale est responsable de 50 à 60% des cas alors que les bactéries et les germes atypiques sont impliqués respectivement dans 30 à 40% et 5 à 10% des cas. - D autres causes peuvent être incriminées, comme certaines comorbidités qui peuvent être sources de décompensation. Elles doivent être recherchées systématiquement (dysfonctionnement du VG, maladie thromboembolique, troubles du sommeil). Les complications : insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pneumothorax. L insuffisance de traitement de fond de la BPCO (non observance, traitement inadapté). Les facteurs environnementaux (pollution). Si les facteurs environnementaux ne représentent pas une cible thérapeutique, les autres étiologies imposent leur reconnaissance en urgence et un traitement spécifique. L origine infectieuse est la plus importante, sachant que la fièvre ne permet pas à elle seule d évoquer l infection bactérienne, mais sa persistance au-delà du 4 e jour peut l évoquer. Ces diverses causes parfois intriquées nécessitent des actions thérapeutiques spécifiques. NB. Environ 1/3 des causes d exacerbation restent inconnues en dépit de différentes explorations. Traitement de l exacerbation Les modalités et les lieux de traitement des exacerbations dépendent du degré de sévérité et de la réponse au traitement. Prise en charge en ambulatoire La majorité des exacerbations est prise en charge en ambulatoire en informant le patient et son entourage sur les signes de gravité qui doivent les inciter à reconsulter en urgence après 24 à 72 heures de traitement. 22

23 Guide Pratique à l usage du Praticien Algorithme de la prise en charge d une exacerbation en ambulatoire Prescrire ou augmenter la posologie ou la fréquence des broncho-dilatateurs de courte durée d action. ± association d anticholinergiques inhales. Kinésithérapie : désencombrement bronchique. ± Antibiotiques. Réévaluation (24/72 heures) Amélioration des signes cliniques Aucune amélioration Continuer le même traitement (10 j) Hospitalisation Prise en charge au long cours Prise en charge à l hôpital Seront hospitalisés : les malades présentant des signes de gravité immédiate. les sujets à risque de décompensation grave. les échecs du traitement ambulatoire. A l hôpital la prise en charge consiste à administrer : - Une oxygénothérapie : 1,5 l/mn en discontinu. - Des broncho-dilatateurs : indiqués systématiquement, β2 agonistes inhales de courte durée d action en première ligne, associés aux anticholinergiques en absence d amélioration rapide, - Les corticoïdes : systémiques, prescrits à dose modérée jusqu à l amélioration. - Antibiothérapie : n est pas systématique, la nature et les critères de choix des ATB utilisables dans cette situation sont détaillés ci-dessous. - La théophylline, les muco-modificateurs, les analeptiques respiratoires : n ont pas fait de preuve d une efficacité significative. - Les antitussifs, les sédatifs : sont contre-indiqués. 23

24 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Algorithme de la prise en charge des exacerbations en milieu hospitalier Désencombrement bronchique : libération des voies aériennes. Oxygénothérapie : 1,5 l/mn à 2 l/mn en discontinu. Β2 mimétiques inhales à courte durée d action : - En aérosol doseur dans une chambre d inhalation jusqu à 12 bouffées. - En nébulisation : 2 cc de salbutamol seul ou associé à 2 cc d ipratropium. ± anticholinergiques inhalés. Corticothérapie systémique. ± Antibiotiques. Anticoagulants : iso coagulation préventive. Traitement d une cause identifiée : pneumonie, PNO, IVG. Réévaluation (24 à 24 heures) Bonne évolution Pas d amélioration Maintenir le TRT pendant quelques jours Evacuation en réanimation ou USI en ambulance médicalisée* Contrôle 1 mois plus tard + EFR Intubation (assistance ventilatoire mécanique) Ventilation non invasive *La prise en charge en unité de soins intensifs (USI) ne sera pas détaillée. A la sortie de l hôpital, une visite systématique de contrôle doit être faite à 1 mois avec mesure spirométrique et gazométrique (si possible). Toute exacerbation quelle que soit sa gravité doit être l occasion d envisager diverses mesures visant à prévenir d autres épisodes aigus en améliorant la prise en charge de fond de la BPCO. 24

25 Guide Pratique à l usage du Praticien Algorithme résumant les différentes indications de l antibiothérapie au cours des exacerbations de la BPCO [24, 25] BPCO stades I, II, III, IV en exacerbation Purulence franche de l expectoration + Dyspnée et/ou augmentation du volume + Fièvre > 4 jours Oui Non Facteur(s) de risques : Exacerbations fréquentes Corticothérapie systémique au long cours Cormorbidité(s) Antécédents de pneumonie Surveillance, pas de traitement Aggravation ou apparition d une purulence franche de l expectoration Oui Non Amoxicilline ac clavulanique Céphalosporines C2G C3G Echec Amoxicilline Macrolide Pristinamycine Doxycycline Sulfamethoxazole Trimethoprime Céphalosporines (1 e Génération) Examen cytobactériologique (prélèvement protégé) 25

26 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive IX - Moyens thérapeutiques Les principaux moyens thérapeutiques sont représentés par : - Traitements pharmacologiques : différents médicaments nécessaires. - Traitements non pharmacologiques : le matériel et les équipements utiles. Traitements pharmacologiques Les médications à proscrire ou non recommandées - Muco-modificateurs quelle que soit leur présentation. - Antitussifs. - Psychotropes et opiacés. D autres médicaments ne sont pas recommandés par manque de preuve de leur efficacité : - L alpha-1 antitrypsine - Les antileucotriènes - L almitrine. Les médicaments utiles Les armes thérapeutiques essentielles utilisées dans la prise en charge des BPCO se résument dans 3 classes : - Les bronchodilatateurs. - Les anti-inflammatoires : corticostéroïdes. - Les antibiotiques. D autres médications à visée préventive sont également indiquées, ce sont : - La vaccination antigrippal et anti- pneumococcique ; - Les substituts nicotiniques. Les bronchodilatateurs Ils constituent le principal traitement symptomatique de la BPCO, leur but est de : Réduire la dyspnée Améliorer la tolérance à l exercice Améliorer la qualité de vie. Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont : - Les ß2 mimétiques. - Les anticholinergiques. Les ß2 mimétiques : Il en existe 2 formes : - à courte durée d action (BACA), - à longue durée d action (BALA). 26

27 Guide Pratique à l usage du Praticien Les BALA ont une efficacité supérieure sur les débits expiratoires (VEMS, DEP) comparativement aux BACA. Leur utilisation est plus pratique car elle permet la réduction du nombre de prises de BACA en état stable. Les effets secondaires des ß2 mimétiques sont : palpitations, tachycardie et tremblements des extrémités. Les anticholinergiques Deux formes sont également disponibles : à courte durée d action (ACCA), à longue durée d action (ACLA). L effet bronchodilatateur des anticholinergiques est attribué à la réduction de l hypertonie vagale par le blocage des récepteurs muscariniques. * La durée de l effet bronchodilatateur des ACCA est intermédiaire entre celle des BACA et à celles des BALA. Elle est de 24 heures pour le Tiotropium. Le principal effet secondaire des anticholinergiques est la sécheresse de la bouche. Les formes combinées des Béta-2 mimétiques et d anticholinergiques Les associations d un BACA et d un ACCA ont montré des effets additifs sur les débits expiratoires sans amélioration de la symptomatologie par rapport à chacun des produits pris séparément à même posologie : Salbutamol + Iprotropium. Les Méthylxantines. Les théophyllines LP ont un effet bronchodilatateur modeste. Elles sont proposées en cas de difficulté d utilisation des bronchodilatateurs inhalés, ou dans les formes évoluées de BPCO en cas d amélioration insuffisante de la dyspnée. Les effets secondaires importants en limitent leurs utilisations. Les anti-inflammatoires (corticostéroïdes). Le traitement anti-inflammatoire dans les BPCO fait appel essentiellement aux corticoïdes inhalés (CSI). Les corticostéroïdes inhalés (CSI) : Les CSI ne ralentissent pas la vitesse du déclin du VEMS, facteur pronostique majeur de la maladie. Leurs indications ne concernent que les patients des stades III et IV, ainsi que les patients avec exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale. Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés dans le traitement au long cours, car les effets secondaires qu ils induisent sont trop importants. 27

28 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Les Formes combinées : Corticoïdes + bronchodilatateurs - Salmétérol + Fluticasone. - Budosénide + Formotérol. Les formes combinées de ces 2 produits pourraient améliorer l observance du traitement. L association CSI et BALA permet la réduction de la fréquence de survenue des exacerbations. Les antibiotiques : La prescription d antibiotique n est pas systématique. En pratique, dans la grande majorité des situations, si l antibiothérapie est indiquée, elle est probabiliste. Leur indication est posée devant une exacerbation d origine bactérienne [23-24]. Les quinolones antipneumococciques : leur usage doit être limité aux formes sévères en deuxième et troisième intention compte tenu du fait que ces antibiotiques sont utilisés dans le traitement des tuberculoses à bacilles résistants (risque de résistance croisée). Antibiotiques recommandés dans l exacerbation d origine bactérienne Pénicillines A Amoxicilline PO : 1 g x 3/j Amoxicilline/acide clavulanique PO (rapport 8/1) : 1 g x 3/j. (Dose exprimée en amoxicilline) Céphalosporine de deuxième génération. Orale Céphalosporines de troisième génération. Orales Céfuroxime-axétil PO : 250 mg x 2/j Cefpodoxime-proxétil PO : 200 mg x 2/j Céfotiam-hexétil PO : 400 mg x 2/j Céphalosporines de troisième génération. Injectables Ceftriaxone IV/IM/SC : 1 à 2 g x 1/j. Durée de traitement : 5 jours. Céfotaxime IV : 1 à 2 g x 3/j Synergistine Pristinamycine PO : 1 g x 3 / j. Durée de traitement : 4 jours. Kétolide Télithromycine PO : 800 mg x 1/j. Durée de traitement : 5 jours. Macrolides Azithromycine PO : 500 mg le premier jour, puis 250 mg les 4 jours suivants. Durée de traitement : 5 jours. Erythromycine : IV : 1 g x 3 à 4 / j ; PO : 1 g x 3 / j Clarithromycine PO : 500 mg x 2/j Clarithromycine PO (cp LP) : 1 g x 1/ j. Durée de traitement : 5 jours Josamycine PO : 1 g x 2/j Roxithromycine PO : 150 mg x 2/j Spiramycine : IV : 1.5 MUI x 3/j ; PO : 6 à 9 MUI/j en 2 ou 3 prises. Fluoroquinolone anti-pneumococcique Lévofloxacine PO : 500 mg x 1/j Moxifloxacine PO : 400 mg x 1/j NB : Les choix de l antibiotique et de la voie d administration dépendent de la gravité de la maladie et du terrain. 28

29 Guide Pratique à l usage du Praticien Traitements non pharmacologiques Il s agit de tous les moyens (matériel et équipements) nécessaires pour la prise en charge thérapeutique de la BPCO. L oxygénothérapie Toute hypoxémie amenant la saturation de l hémoglobine du sang artériel (SaO 2 ) mesurée au repos, en air ambiant en deçà de 90% (PaO 2 < 60 mm Hg, en l absence de fièvre et d acidose), doit être corrigée sans délai. L administration de l O 2 se fait sous le contrôle de la SpO 2 (oxymètre). L oxygénothérapie de longue durée (OLD) (annexe 9) C est la seule thérapeutique ayant fait la preuve de son efficacité pour réduire la mortalité. Elle améliore également : - La performance à l effort ; - La réduction de la fréquence des hospitalisations ; - La diminution de l hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ; - La polyglobulie. Les indications de l OLD sont : Une PaO 2 < 55 mm Hg. Une PaO 2 entre 56 et 60 mm Hg, si présence d un ou plusieurs éléments suivants : - HTAP (avec pression artérielle pulmonaire moyenne 20 mm Hg) - Désaturation nocturne non apnéique - Polyglobulie (Hématocrite > 55%) - Signes cliniques de CPC. Elle doit être réalisée au moins 15 heures par jour. La nébulisation (annexe 4) La nébulisation est utile en cas d efficacité insuffisante de l inhalation classique. Ses indications sont : - la fuidification des sécrétions bronchiques au cours des exacerbations ; - la bronchodilatation dans les formes graves de BPCO après échec des traitements inhalés classiques et fait appel au bromure d Ipratropium seul ou associé à la terbutaline ou au salbutamol. 29

30 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive La réhabilitation (annexe 13) C est l ensemble des moyens préconisés dans la prise en charge des patients atteints de BPCO dans le but d améliorer la tolérance à l effort et la qualité de vie par : - La diminution de l essoufflement ; - L amélioration de la force musculaire ; - L augmentation du périmètre de marche ; - L amélioration de la qualité du sommeil et la réduction de l anxiété. Il faut au préalable renforcer la motivation du patient et assurer une prise en charge optimale de sa maladie. Elle est indiquée en cas de dyspnée ou intolérance à l exercice et lors d une réduction de l activité sociale inhérente à l altération de l état de santé. La réhabilitation est actuellement indiquée chez tous les patients motivés quel que soit le stade de la BPCO, en état stable ou au cours et au décours d une exacerbation. Par ailleurs rares sont les contre-indications et sont représentées par les pathologies cardio-vasculaires instables ou sévères, un état respiratoire instable (acidose respiratoire non compensée) et au cours des maladies neuromusculaires, ostéo-articulaires et psychiatriques sévères. Il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière au moins 5 fois/semaine durant 30 à 45 mn. La kinésithérapie respiratoire (annexe 10). Elle est indiquée pour traiter l encombrement bronchique. Elle est recommandée à l état stable et au cours des exacerbations. Les techniques utilisées sont : Le drainage postural. L amélioration du flux expiratoire. La kinésithérapie respiratoire a pour but d améliorer le souffle aux deux temps de la respiration, par l acquisition d une technique respiratoire efficace : - soulage la gêne respiratoire ; - réduit la dépense d énergie pour respirer ; - augmente la capacité à accomplir des efforts ; - favorise les échanges gazeux; - Prévient le mauvais fonctionnement et les déformations de la cage thoracique. La pratique régulière d une kinésithérapie respiratoire associée à une réhabilitation respiratoire permet la reprise d une activité physique satisfaisante. La ventilation non invasive (VNI) (annexe 8) [26] La VNI regroupe l ensemble des techniques d assistance ventilatoire prenant 30

31 Guide Pratique à l usage du Praticien en charge tout ou partie du travail respiratoire en l absence de dispositif endotrachéal afin d assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante. Elle retarde et permet d éviter le recours à la ventilation assistée. Ce mode ventilatoire réduit la morbidité, le risque d infection nosocomiale et la durée de séjour hospitalier par rapport à la ventilation conventionnelle avec intubation. La VNI est une ventilation mécanique en pression positive utilisant une interface (masque ou canules nasales plus rarement un masque bucco-nasal). Elle est indiquée dans le cadre de l urgence au cours des décompensations des insuffisants respiratoires chez qui elle représente une alternative à l intubation endotrachéale. Chez les malades intubés, elle permet un sevrage plus rapide X Prise en charge thérapeutique Objectifs Les objectifs du traitement de la BPCO sont bien définis par les recommandations GOLD [1]. Ils sont au nombre de deux : Eviction des facteurs de risque : tabac principalement. Et : - Soulager les symptômes. - Améliorer la tolérance à l exercice. - Améliorer l état de santé. - Prévenir et traiter les complications. - Prévenir et traiter les exacerbations. - Prévenir la progression de la maladie. - Réduire la mortalité. BPCO à l état stable [27] L arrêt définitif du tabagisme est la seule mesure indispensable pour atteindre les objectifs de la prise en charge au long cours de la BPCO. Objectifs et moyens thérapeutiques Limiter le déclin du VEMS L arrêt du tabagisme est le seul moyen, le moins coûteux et le plus efficace, pour réduire le déclin du VEMS. L aide au sevrage tabagique va du simple conseil donné par le médecin au traitement pharmacologique de la dépendance (substituts nicotiniques, thymomodulateurs). 31

32 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Améliorer ou réduire les symptômes, voire les amender. favoriser la bronchodilatation en cas de dyspnée : Les bronchodilatateurs : Ils favorisent la bronchodilatation et réduisent la distension thoracique avec comme corollaire une diminution de la sensation de dyspnée chez le patient et une augmentation de ses capacités d exercice. La voie inhalée : - Doit toujours être préférée et avantagée. - Elle expose à moins d effets secondaires que la voie générale. - L apprentissage du patient au maniement correct des dispositifs est nécessaire. - Les bronchodilatateurs inhalés comprennent les ß2 agonistes et les atropiniques de synthèse. - Les bronchodilatateurs de courte durée d action (BACA) doivent être donnés en première intention. - Les bronchodilatateurs de longue durée d action (BALA) sont prescrits si les besoins en BACA sont quotidiens. Les principaux bronchodilatateurs inhalés Familles DCI Nom commercial Formes galéniques B2 Agonistes de courte durée d action B2 Agonistes de longue durée d action Salbutamol Terbutaline Formoterol Salmeterol Asthalin* Ventoline* Bricanyl* Foradil* Serevent* Suspension pour inhalation 100 µg/200 µg bouffées Solution pour aérosol 0.5% 5 mg/2 ml Poudre à inhaler 12 µg Suspension pour inhalation 25 µg Atropiniques de synthèses Associations Ipatropium bromure Atrovent* Suspension pour inhalation 20 µg Solution pour aérosol 0.5 mg/1ml Salbutamol-Ipatropium Combivent* Suspension pour aérosol 100/20 µg bromure Ipralin* Poudre à inhaler 100/40 µg Feneterol-Ipatropium Bronchodual* bromure La voie orale : Les bronchodilatateurs oraux sont considérés comme des médicaments de seconde intention du fait de leurs nombreux effets secondaires. Ils sont réservés aux patients qui éprouvent des difficultés à l utilisation de la forme inhalée. 32

33 Guide Pratique à l usage du Praticien Les principaux bronchodilatateurs oraux Classes DCI Nom commercial B2 Agoniste de courte durée d action Salbutamol Terbutaline Asthalin* Ventoline* Bricanyl* Formes galéniques Sirop, Cp 2 mg Sirop, Cp 2,5 mg Sirop, Cp 2,5 mg B2 Agoniste de longue durée d action Terbutaline Bricanyl LP* Cp 5 mg Bases xanthiques Théophylline anhydride Théophylline* Cp 50, 100, 150, 200, 300 et 400 mg Lutter contre l inflammation bronchique Les corticoïdes inhalés : En réduisant l inflammation bronchique, ils entraînent une diminution du nombre des exacerbations par an et une amélioration de la qualité de vie. Ils sont préconisés chez les patients atteints de BPCO avec VEMS inférieur à 50% de la valeur prédite et chez ceux présentant des exacerbations répétées malgré un traitement optimal. Principaux corticoïdes inhalés DCI Nom commercial Présentations Dipropionate de beclomathasone Budésonide Beclate* Becotide* Beclojet* Clenil* Budecort* Pulmicort* Aérosol doseur 250 µg Aérosol doseur 200 µg Fluticasone Flixotide* Aérosol doseur 125, 250 µg Budésonide Méflonil* Aérolizer 200 et 400 µg Les Associations ß2 mimétiques de longue durée d action (BALA) et corticoïdes inhalés : Ce type d association est réservé aux patients ayant une BPCO sévère à très sévère avec VEMS < 50% et présentant des exacerbations itératives malgré l utilisation continue des ß2 mimétiques de longue durée d action (BALA). Ils améliorent l état de santé en réduisant les symptômes et en diminuant le nombre des exacerbations. 33

34 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Associations ß2 mimétiques de longue durée d action et corticoïdes inhalés DCI Nom commercial Présentation Fluticasone - Salmeterol Seretide* Diskus 500/50 µg Budesonide - Formoterol Symbicort* Turbuhaler 400/12 µg Beclometasone - Formoterol Foster* Inhalateur-doseur 100/6 µg Les corticoïdes par voie générale : Ils n ont pas de place dans la prise en charge des patients présentant une BPCO en situation stable. Modifier la qualité et la quantité des sécrétions bronchiques Il n existe pas de place pour les muco-modificateurs dans le traitement au long cours de la BPCO en état stable. Leur utilisation est laissée à l appréciation des kinésithérapeutes. Gérer la toux Les anti-tussifs sont contre-indiqués dans la BPCO. La toux doit être respectée. Prévenir les infections broncho-pulmonaires La vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique est recommandée à tous les stades de la BPCO. Les antibiotiques n ont pas d indication dans la BPCO en état stable. Améliorer la tolérance à l effort par une réhabilitation respiratoire [22] La réhabilitation prend en compte l ensemble des répercussions de la pathologie par un programme personnalisé à chaque patient. C est une prise en charge multidisciplinaire comportant : Une kinésithérapie d éducation à la ventilation basée sur des positions améliorant le rendement mécanique du diaphragme et une modification du mode ventilatoire spontané du patient. Elle est réservée pour les patients dont l hématose est perturbée. Une kinésithérapie de désencombrement bronchique améliorant la progression du mucus. Les techniques les plus efficaces sont l augmentation du flux expiratoire et la toux. Leur maîtrise par le patient permet l acquisition d une autonomie. Elle doit être proposée quel que soit le niveau de gravité de la maladie à chaque fois qu il existe un encombrement bronchique avec difficulté d évacuation des sécrétions. 34

35 Guide Pratique à l usage du Praticien Une prise en charge nutritionnelle en cas de surcharge pondérale ou de dénutrition. Une éducation sanitaire à la maladie chronique. Une prise en charge psychosociale. Un réentraînement à l exercice des membres inférieurs et un reconditionnement des membres supérieurs. Le principal objectif de cette réhabilitation sera l amélioration de la qualité de vie par la diminution de la dyspnée et par l amélioration de la tolérance à l effort. NB : Une marche de 30 à 45 mn, au moins 5 fois/semaine, représente un moyen suffisant et efficace pour la réhabilitation des BPCO dès le stade précoce. Corriger les troubles de l hématose - L indication d une oxygénothérapie de longue durée (OLD) à domicile repose sur les résultats d au moins deux mesures de gazométrie artérielle à distance d une exacerbation et à au moins trois semaines d intervalle et sous réserve d une prise en charge optimale. L OLD améliore la survie des patients. Elle doit être indiquée : Pour une PaO 2 < 55 mmhg en état stable avec ou sans hypercapnie. Pour une valeur comprise : 55 mmhg < PaO 2 < 60 mmhg en présence d une HTAP. Elle doit être administrée pendant 15 heures par jour. BPCO : synthèse GOLD 2010 Stades de sévérité Léger Modéré Sévère Très sévère VEMS 80% 50% VEMS< 80% 30% VEMS< 50% VEMS<30% avec ou sans symptômes Eviction tabac vaccinations activité physique Plus bronchodilatateur à courte durée d action à la demande Plus BD à LDA : antichol. et/ou ß2. Plus réhabilitation Ajouter des corticoïdes inhalés si exacerbations répétées Plus OLD si IRC 35

36 Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive XI- Déclaration et suivi Enregistrement du cas de BPCO dans le registre de déclaration des maladies chroniques Une fois le diagnostic de BPCO établi, le médecin doit enregistrer le cas dans le registre de déclaration des maladies chroniques et dans le registre des soins pour un suivi au long cours. Rythme des consultations La périodicité des consultations est fonction de la sévérité de la maladie et s établit comme suit : Stades de Sévérité BPCO légère BPCO modérée BPCO sévère BPCO très sévère Rythme des Consultations Tous les 6 mois 3 à 6 mois 3 mois Tous les mois Rythme des explorations La réalisation régulière de certains examens complémentaires en fonction de la gravité de la maladie doit être proposée comme suit : Sévérité de la maladie TVO léger à modéré TVO sévère sans OLD IRC chronique avec OLD Rythme des examens (EFR + radiographie thoracique) Tous les 1 à 2 ans 3 mois Tous les mois XII - Prévention La BPCO est une maladie qui peut être traitée et prévenue [1]. Pour prévenir la maladie, et notamment ses exacerbations, il faut d abord la diagnostiquer. Pour beaucoup de malades, le diagnostic n est posé qu au moment d une exacerbation, les symptômes comme la toux et la dyspnée ont été négligés voire absents. Les principaux facteurs de risque sont : - Le tabac. - Les pollutions professionnelle, atmosphérique et domestique. 36

37 Guide Pratique à l usage du Praticien Le tabac [28] La première mesure de prévention est l arrêt du tabac ; cependant le sevrage tabagique est difficile à obtenir. L arrêt du tabagisme est le seul moyen connu susceptible de ralentir le déclin du VEMS. Il peut être mené dans une structure dédiée au sevrage tabagique, il fait appel à des moyens d aide à l arrêt, tels que les substituts nicotiniques. La pollution La lutte contre la pollution est difficile voire impossible à réaliser et nécessite un engagement politique suivi de mesures législatives réalisables et applicables et dépendant des conditions socio-culturelles et économiques. La vaccination La vaccination antigrippale annuelle est indiquée dans la BPCO car elle diminue la mortalité par infection grippale de 50%. La vaccination anti-pneumococcique indiquée tous les 5 ans est efficace pour la prévention des pneumonies. Sa prescription est préconisée chez les sujets de plus de 65 ans et dans les BPCO sévères. 37