CONDUITE PRATIQUE DU CLINICIEN FACE
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- Amandine Bernard
- il y a 8 ans
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1 Grande Soirée de Formation Médicale Continue Délégation Régionale Ile de France de la Société Française de Radiologie «TROUBLES COGNITIFS : DEMENCE / ALZHEIMER Paris, Jeudi 13 février 2014 CONDUITE PRATIQUE DU CLINICIEN FACE A UN PATIENT AYANT DES TROUBLES COGNITIFS : PLACE DES DIFFÉRENTS EXAMENS ET BILAN Dr Catherine Belin UF Mémoire & Maladies Neuro-dégénératives CHU Avicenne AP-HP Bobigny catherine.belin@avc.aphp.fr
2 COMMENT EXPLORER LES PATIENTS AYANT DES «TROUBLES DE MÉMOIRE»?
3 PLUSIEURS PROFILS DE VIEILLISSEMENT COGNITIF VIEILLISSEMENT NORMAL VIEILLISSEMENT ANORMAL DEMENCE Supra Normaux Normaux Vieillissement Optimal Vieillissement normal (psychométriquement) (statistiquement) Trouble Cognitif Léger MCI Progressif Détérioration cognitive pathologique avec perte d autonomie Non Progressif Sujets conscients des modifications cognitives Les catégories cognitives des personnes âgées d après H. Chertkow & H. Bergman
4 La plainte mnésique : La plainte mnésique : trouble subjectif, fréquent au cours du vieillissement normal Troubles attentionnels Dans différentes circonstances: vieillissement normal état dépressif ou anxieux trouble du sommeil pathologie générale ou endocrinienne (hypothyroidie par ex) iatrogénie (BZD, anticholinergique) démence : maladie d Alzheimer ou autre Peut ne pas être liée à un trouble de mémoire
5 LA COGNITION LES FONCTIONS COGNITIVES Processus mentaux : perception, communication, mémorisation et raisonnement : Langage Mémoires Episodique /Sémantique /Procédurale /Implicite Praxies Gnosies Capacités visuo-spatiales Fonctions Exécutives Planifier Organiser Exécuter Contrôler, Inhiber Cerveau
6 Consultation Mémoire Consultation Mémoire de Proximité Centre Mémoire Recherche et Ressources CMRR - CMRR Ile de France Sud - CMRR Ile de France Nord Lariboisière Avicenne
7 DIAGNOSTIC LE PLUS PRÉCOCE POSSIBLE 7
8 ETIOLOGIE DES DÉMENCES Démences dégénératives Démence de Type Alzheimer, DFT, MCL, Huntington, PSP, DCB, MP Démences vasculaires, CADASIL HPN, HSD, Tumeurs Démences toxiques Alcool, agents chimiques, drogues, Démences infectieuses SIDA, Syphillis Démences à prions (MCJ) Démences inflammatoires SEP, LEAD, Sarcoidose, Sjögren, Behcet Démences métaboliques et nutritionnelles Thyroïde, carences vitaminiques, maladie de la SB par tr du métab lip, adrénoleucodystrophie, Whipple, Démences séquellaires CO, TC, Anoxie cérébrale Syndromes paranéoplasiques
9 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Ponction Lombaire Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir SUIVI
10 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Ponction Lombaire Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir SUIVI
11 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir Ponction Lombaire SUIVI
12 LES TESTS NEUROPSYCHOLOGIQUES
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14 PLATON «La mémoire est comme une volière» Fonctions Exécutives Attention Fonctions Exécutives Attention
15 Fonctions Exécutives Attention Fonctions Exécutives Attention
16 INFLUENCE DU NIVEAU D ÉDUCATION SUR LES TESTS NEUROPSYCHOLOGIQUES
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18 N. Lechevallier-Michel, C. Fabrigoule, S. Lafont, L. Letenneur, J.-F. Dartigues, Normative data for the MMSE, the Benton visual retention test, the Isaacs s set test, the digit symbol substitution test and the Zazzo s cancellation task in subjects over the age 70: results from the PAQUID Study.Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 11,
19 2 SITUATIONS DIFFICILES Sujets de haut niveau d éducation Sujets de faible niveau d éducation
20 CAPACITÉS DE DÉCISION D UN PATIENT ATTEINT DE DÉMENCE Prendre une décision Analyser les tenants et les aboutissants Comprendre l information qui est donnée, comprendre la situation Etre capable de transmettre son point de vue, répondre à la question posée
21 CAPACITÉS DE DÉCISION D UN PATIENT ATTEINT DE DÉMENCE Troubles dysexécutifs Volition, planification, exécution, rétro-contrôle Troubles du langage Perturbation de la communication Troubles de la mémoire Mémoire épisodique, faits récents
22 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Ponction Lombaire Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir SUIVI
23 ETIOLOGIE DES DÉMENCES Démences dégénératives Démence de Type Alzheimer, DFT, MCL, Huntington, PSP, DCB, MP Démences vasculaires, CADASIL HPN, HSD, Tumeurs Démences toxiques Alcool, agents chimiques, drogues, Démences infectieuses SIDA, Syphillis Démences à prions (MCJ) Démences inflammatoires SEP, LEAD, Sarcoidose, Sjögren, Behcet Démences métaboliques et nutritionnelles Thyroïde, carences vitaminiques, maladie de la SB par tr du métab lip, adrénoleucodystrophie, Whipple, Démences séquellaires CO, TC, Anoxie cérébrale Syndromes paranéoplasiques
24 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir Ponction Lombaire SUIVI
25 INTÉRÊT DE L IMAGERIE 1. Diagnostic des démences secondaires
26 Démences secondaires : Tumeurs Cérébrales
27 Démences secondaires HPN, HSD
28 RECHERCHE D ANOMALIES VASCULAIRES Facteurs de Risque Vasculaires
29 Viswanathan et al. Neurology 2009 Vieillissement cérébral
30 INTÉRÊT DE L IMAGERIE 1. Diagnostic des démences secondaires 2. Caractériser les démences primaires
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32 PET-Scan : PIB Marquage des Plaques Amyloïdes
33 MALADIE NEURO-DÉGÉNÉRATIVE AVEC DES TROUBLES COMPORTEMENTAUX AU 1ER PLAN Démence fronto-temporale DFT Sujet jeune ans Troubles comportementaux +++ Indifférence affective Désinhibition, rupture des convenances sociales, troubles alimentaires, désinhibition sexuelle Bilan cognitif : Trouble des fonctions exécutives+++ Tests mnésiques possiblement déficitaires mais par trouble de récupération Pas de désorientation spatiale Bilan complémentaire : TDM : atrophie frontale Scintigraphie : hypométabolisme antérieur
34 DÉMENCE FRONTO-TEMPORALE Aphasie Primaire Progressive de Mesulam
35 MALADIES NEURO-DÉGÉNÉRATIVES Démence à corps de Lewy Troubles attentionnels prédominants Syndrome parkinsonien précoce d intensité variable Hallucinations Fluctuations+++ CI aux neuroleptiques Sensibilité aux anticholinestérasiques Dégénérescence cortico-basale Démence de la maladie de Parkinson Paralysie Supranucléaire Progressive Chorée de Huntington
36 LIGAND DU TRANSPORTEUR DE LA DOPAMINE : 123 I-FP-CIT (DATSCAN ) MA DCLD Maladie d Alzheimer ou Maladie à Corps de Lewy?
37 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Ponction Lombaire Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir SUIVI
38 PONCTION LOMBAIRE RECOMMANDATIONS HAS
39 MARQUEURS DU LCR protéine Tau totale augmente protéine Tau phosphorylée augmente peptide -amyloid (1-42) diminue JAMA. 2003; 289: Meta-analysis involving 17 studies of CSF ß-amyloid and 34 studies of CSF tau. THE LANCET Neurology Vol2. October 2003 CSF markers for incipient AD.
40
41 EN PRATIQUE, COMMENT HIERARCHISER LES EXAMENS?
42 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) Ponction Lombaire Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir SUIVI
43 TOUT EST HOMOGÈNE Pas de nécessité d aller plus loin dans les explorations Diagnostic probable ou possible d un TNC
44 LE DIAGNOSTIC N EST PAS EVIDENT Difficultés à interpréter les données des Tests Neuropsychologiques Sujets peu scolarisés et Sujets de haut niveau : discordance plainte / tests Discordance entre Clinique /Neuropsycho / IRM Tableaux Atypiques Stades de début : MCI et TNC légers
45 Consultation Mémoire HDJ (ou Consultations) Neurologue Psychiatre Gériatre Neuropsychologue Psychologue Assistante Sociale Biologie IRM PET-Scan (FDG, Imagerie Amyloïde) DAT-Scan Ponction Lombaire Patient Famille MT Spécialiste Réunion de Synthèse Diagnostic Conduite à Tenir SUIVI
46 MA À FORME FRONTALE
47 V
48 23 patients consécutifs Sémantique : n=4 AD = 4 Agrammatique : n=6 FTD = 6 Mixed : n=5 AD = 3 FTD = 2 Logopénique : n=11 AD = 7 FTD = 4
49 23 patients consécutifs Sémantique : n=4 AD = 4 Agrammatique : n=6 FTD = 6 Mixed : n=5 AD = 3 FTD = 2 Logopénique : n=11 AD = 7 FTD = 4
50 LÉSIONS HISTOLOGIQUES
51 LÉSIONS HISTOLOGIQUES
52 GÈNE PGRN
53 CONCLUSION France Alzh Aides Radio Neuro Famille Patient MT PET Gériatre Psychos Psy
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55 DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE Annonce du Diagnostic Patient Famille
56 DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE Annonce du Diagnostic Traitement Spécifique
57 TRAITEMENTS DISPONIBLES ACTUELS POUR LA MALADIE D ALZHEIMER Anticholinestérasiques Donépézil (Aricept ) Rivastigmine (Exelon ) Galantamine (Reminyl ) Glutamergiques Mémantine (Ebixa) Ralentir l évolution de la Maladie
58 Traitements spécifiques existants INDICATIONS Stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestérase (donépézil, galantamine ou rivastigmine) Stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur de la cholinestérase ou antiglutamate (mémantine) Stade sévère (MMSE < 10) : antiglutamate (mémantine)
59 LA RECHERCHE Les essais cliniques Traitements modifiant l évolution de la maladie Différents mode d action Immunisation passive anti-amyloïde Anti tau Secrétases Le plus tôt possible : Stade de MCI En pré-clinique? 59
60 DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE Annonce du Diagnostic Traitement Spécifique Non-Spécifique Tr comportementaux Tr du sommeil Affections intercurrentes
61 DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE Annonce du Diagnostic Traitement Spécifique Non-Spécifique Tr comportementaux Tr du sommeil Affections intercurrentes Prise en Charge des Troubles Cognitifs
62 DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE Annonce du Diagnostic Traitement Prise en Charge Sociale
63 DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE Annonce du Diagnostic Traitement Prise en Charge Sociale Arrêt de travail, COTOREP AHA Tierce personne Mesures de Protection Lieu de vie Domicile Accueil de jour Placement
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