Jeudi 14 juin 2007 LINUT. Dr Damien COYRAL Rhumatologue - Clinique CHENIEUX

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1 Jeudi 14 juin 2007 LINUT Dr Damien COYRAL Rhumatologue - Clinique CHENIEUX

2 Introduction l Ostéoporose : maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture l Fractures ostéoporotiques caractéristiques de la maladie : vertèbres, extrémité supérieure du fémur et extrémité distale de l avant-bras l La densitométrie est la technique de référence pour estimer la résistance osseuse par la mesure du contenu minéral osseux : T score >-1 : densité normale -2,5 < T -1 : ostéopénie T score -2,5 : ostéoporose T score -2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostéoporose sévère

3 EPIDEMIOLOGIE 30 % de femmes Seules 20 % des femmes sont traitées Près de la moitié des femmes arrêtent leur traitement au bout d un an.

4 Principaux messages l Objectif du traitement de l Ostéoporose Post-Ménopausique : Prévenir la survenue de fractures dans les 5 à 10 ans l Stratégie de traitement selon: Âge Existence de fractures par fragilité DMO Facteurs de risque de fractures associées (corticothérapie ancienne ou actuelle, antécédent de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré, diminution de l acuité visuelle, insuffisance de masse corporelle, troubles neuro-musculaires ou orthopédiques, tabagisme) l Traitements prescrits qu après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D (par correction des apports spontanées ou supplémentation médicamenteuse)

5 Stratégies Thérapeutiques l Objectif du traitement de l Ostéoporose Post-Ménopausique (accord professionnel) : Prévenir la survenue de fractures dans les 5 à 10 ans l Les preuves du bénéfice anti-fracturaire des médicaments de l Ostéoporose ont été établies dans des populations définies par des critères densitométriques et/ou par l existence d une fracture l Le diagnostic d ostéoporose (avec ou sans fractures) impose de s assurer de l absence d autre cause d ostéopathie fragilisante, avant tout traitement.

6 Traitement préventif Ø régime alimentaire: apports en Calcium et vitamine D carence en Vit D: 55% des femmes de 65 ans, 98 % des personnes institutionnalisées Ø Activité physique, régulière mais sans excès: > ans 45 minutes de marche 2 à 3 fois /semaine Ø Prévenir les chutes:cause de 50 % des fractures du col développer les muscles en kinésithérapie vérifier les traitements associés sécuriser l environnement quotidien port de lunettes et cannes protecteurs de hanche

7 ACTIVITE PHYSIQUE Régulière mais non intensive Contraction des muscles des avant-bras Extension des muscles dorsaux Flexion des hanches Marche

8 La Marche!

9 CONSEILS Eviter les CHUTES pour limiter le risque des fractures du col et du poignet Attention aux troubles de vision Attention aux tapis par terre Attention aux sols glissants Ne pas trop boire le soir Pas de sport violent (ski)

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12 TRAITEMENTS DE L OSTÉOPOROSE FACTEURS DE RISQUE CALCIUM ± VIT D ACTIVITE PHYSIQUE FORMATION PTH Forsteo FORMATION et RÉSORPTION RANELATE DE STRONTIUM Protelos RÉSORPTION RALOXIFENE Evista Optruma BISPHOSPHONATES Actonel Fosamax Bonviva

13 LES TRAITEMENTS Le calcium Souvent en association A prendre à distance des BP Surtout si alimentation carencée ou si personne âgée Très souvent associé à la vitamine D

14 ALIMENTATION Equilibrée en calcium et en vitamine D Conférence de consensus Femmes > 50 ans Femmes > 65 ans THS + : 1000 Mg/j THS : 1500 Mg/j 1500 Mg/j Quels aliments? 3 à 4 produits laitiers/jour : fromages ( Beaufort, Emmental), yaourts Eaux : Hépar, Contrex, Thalians

15 Teneur en calcium des produits laitiers Teneur en calcium (en mg/100 g) Lait maternel Lait de chèvre Lait de brebis Lait de vache Lait de soja Lait entier Lait ½ écrémé Lait écrémé Lait en poudre écrémé * Lait concentré sucré * 10 g de poudre permet de reconstituer 100 ml de lait

16 VITAMINE D L insuffisance en vitamine D : altère : le métabolisme osseux (hyperparathyroïdie secondaire) la fonction musculaire augmente le risque de fracture La prévalence de l insuffisance en vitamine D est de 60 % environ Le taux sérique optimal de 25OHD3 est de l ordre de 30ng/ml L apport ne peut pas être seulement alimentaire ensoleillement supplémentation

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18 Quelques aliments riches en vitamine D Aliment Vitamine D Ul/100g (unités internationales) Bolets, cèpes Beurre Huile de foie de morue oeuf Jaune d'oeuf Lait de vache Lait condensé Lait de chèvre Edamer Emmental Crème entière Foie de volaille Anguille Crevettes Hareng Saumon Sardines ,5-4 3,

19 LES TRAITEMENTS (1) LE THS (Traitement Hormonal Substitutif) Au moment de la ménopause en cas de signes climatériques Mais Polémique è Augmentation du cancer du sein après plusieurs années de traitement è Augmentation du risque thrombo-embolique Diminue le cancer du colon Effet préventif sur perte osseuse Ne fait pas grossir Durée du traitement?? A discuter

20 LES TRAITEMENTS (2) Les phytooestrogènes Substances naturelles d origine végétale Isoflavones Soja, Thé, Pois chiches et lignanes Céréales, Fruits, légumes, Pas d efficacité préventive osseuse prouvée Diminution des bouffées de chaleur et des insomnies

21 Avantages LES SERMs : Le Raloxifène Réduit le risque de fracture vertébrale Réduit le risque du cancer du sein hormonodépendant Effet neutre sur le risque coronarien Inconvénients Augmente le risque de bouffées de chaleur Efficacité antifracturaire non démontrée sur l ESF et les fractures périphériques Augmente le risque de phlébite (RR X 2)

22 LES BISPHOSPHONATES : Risédronate / Alendronate/ Ibandronate Avantages Réduisent le risque de fracture vertébrale Réduisent le risque de fracture périphérique Inconvénients Mauvaise biodisponibilité Tolérance et conditions précises de la prise

23 Actonel 5 mg par jour ou 35 mg/semaine 30 mg/ jour 2 mois dans la maladie de Paget

24 Fosavance Association alendronate et vitamine D 3 1 comprimé/semaine Équivalence 2800 Unités Vit D3/ semaine

25 Ibandronate Bonviva Problèmes observance médicament dans une pathologie «silencieuse» Biphosphonate en une prise mensuelle 150 mg/ mois Modalités et prise et Ci identiques aux autres bientôt disponible en IV 30 secondes / 3 mois

26 LE RANÉLATE DE STRONTIUM Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale Réduit le risque de fracture périphérique et de l ESF chez les sujets à risque Efficacité démontrée après 80 ans Inconvénients Conditions de prise Précaution en cas d ATCD de phlébite

27 Ranélate de Strontium Protélos Stimule la formation et diminue la résorption Sachet 2 g/j le soir 1 h après le repas Diminue 40 à 50% risque de fracture vertébrale diminue 16 % fracture périphérique Pbs digestifs et diarrhée les 3 premiers mois Augmentation faible risque thromboembolique

28 Avantages LE TÉRIPARATIDE Partie active 1_34 de la PTH humaine Réduit le risque de fracture vertébrale Réduit le risque de fracture périphérique Inconvénients Injection sous cutanée quotidienne Coût Tolérance : crampes, céphalées

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35 Suivi du Traitement l Durée du traitement à adapter en fonction (Accord professionnel): Risque de fracture individuel : traitement plus long si risque initial élevé Efficacité clinique du traitement : une fracture la 1ère année de traitement peut être interprétée comme un échec de ce traitement Données disponibles sur les effets osseux et la tolérance des traitements chez les femmes ménopausées ostéoporotiques Traitement Durée du traitement avec preuve d un effet antifracturaire (vs placebo) Durée maximale de suivi (données publiées) Alendronate Risédronate Raloxifène Tériparatide Ranélate de Strontium 4 ans 5 ans 4 ans 18 mois 3 ans 10 ans 7 ans 8 ans 18 mois 3 ans

36 Suivi du Traitement l La durée de traitement par alendronate, risédronate ou raloxifène devrait être d au moins 4 ans. Au-delà, la décision d un traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire l Les traitements de l ostéoporose, comme de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu en cas d observance optimale. Pour vérifier celle-ci, le suivi clinique peut être suffisant (Accord professionnel)

37 Suivi du Traitement DMO l l Recommandée pour la prescription (mais pas dans le suivi des traitements de l ostéoporose (Accord Professionnel) Une 2ème mesure de la DMO est recommandée à la fin d un traitement en dehors de l arrêt précoce pour événement indésirable et sera prise en compte dans la réévaluation du risque de fracture (Accord professionnel) Examens biologiques du remodelage osseux l l Pas d intérêt diagnostique et leur résultat ne permet pas de choisir entre les traitements Intérêt dans le suivi des traitements anti-résorptifs car leur diminution à 3 ou 6 mois permet de vérifier l effet osseux du traitement NB: la mise en évidence de la diminution du marqueur peut améliorer la persistance du traitement.

38 Suivi du Traitement Les autres méthodes de suivi des traitements l l La réduction de la Taille (à mesurer 1 fois par an chez les sujets ostéoporotiques). NB : c est un signe d alerte non spécifique de la pathologie rachidienne La radiographie standard - Il n existe pas d indication à un suivi radiologique d une fracture vertébrale ostéoporotique connue, - Une radiographie du rachis peut être pratiquée chez une femme ménopausée traitée pour l ostéoporose s il existe (Accord professionnel) : - des rachialgies - et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement

39 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS Examens biologiques : a priori peu fréquents A part : surveillance gynécologique pour THS Densitométrie osseuse tous les trois ans Radiologie : non sauf si évènement fracturaire TAILLE : Oui

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41 Aclasta Acide zolédronique 5 mg Perfusion de 20 minutes Rémission de au moins 18 mois dans la maladie de Paget Pb prix aclasta (5mg) 476,67 euros Zometa (4mg) 288,83 euros Avenir traitement ostéoporose

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44 Preotact (Preos laboratoire Nycomed)

45 CONCLUSION (1) Maladie silencieuse è Importance de la prévention avant la fracture Importance de traiter dès la première fracture Rôle des antécédents familiaux Surveillance de la taille Respect de certaines règles simples Traitement en pleine évolution

46 CONCLUSION (2) Suis-je à risque d ostéoporose? Si vous avez plus de 60 ans et répondu oui à l une de ces questions, alors consultez votre médecin J ai eu une fracture (poignet ou vertèbre ou épaule ou autre) Ma mère a eu une fracture du col du fémur J ai été ménopausée avant 40 ans Je me suis tassée et j ai diminué d au moins 4 cm de taille J ai pris un médicament à base de cortisone pendant au moins trois mois

47 CONCLUSION Les moyens d une prise en charge optimale de l ostéoporose existent : Dépistage des facteurs de risque Conditions de remboursement de la densitométrie Remboursement possible des traitements avant fracture L évaluation du risque fracturaire doit être un «réflexe» au même titre que l évaluation du risque cardio-vasculaire.