QUESTIONNAIRE D'IDENTIFICATION DES ACTEURS DE LA COOPERATION ET DE LA SOLIDARITÉ INTERNATIONALE

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1 QUESTIONNAIRE D'IDENTIFICATION DES ACTEURS DE LA COOPERATION ET DE LA SOLIDARITÉ INTERNATIONALE CENTRES RITIMO DE LA REGION BRETAGNE 1. IDENTIFICATION ET COORDONNEES DE L ORGANISME (! ATTENTION IL S'AGIT DE LA STRUCTURE LOCALE) 1.1. Sigle de votre organisme : Nom exact de votre organisme (tel que figurant au JO pour les associations loi 1901) : Eventuellement, ancien nom de votre organisme et nom en langue étrangère (sigle + développé) : ADRESSE :... Chez (s'il y a lieu)... n et rue :... BP : Code Postal :... Ville :... Pays :... Téléphone :...Fax : Courriel :... Site Internet : SITUATION STATUTAIRE ET ENVIRONNEMENT DE L ORGANISME (! ATTENTION IL S'AGIT DE LA STRUCTURE LOCALE) 3.1. Date de création de votre organisme : / / 3.2. Quelle est la forme juridique de votre organisme? (ex : Association loi 1901, fondation, Etablissement ou service parapublic, organisation intergouvernementale, organisation internationale non gouvernementale, syndicat, comité d entreprise, collectivité territoriale, établissement d enseignement, de recherche, etc.) 3.3. Votre organisme est-il (! ATTENTION IL S'AGIT DE LA STRUCTURE LOCALE): national régional départemental local autre (précisez) : Votre organisme est-il rattaché à un collectif, une fédération, ou un réseau, national ou local? Si oui, le(s)quel(s)? 3.5. Votre organisme est-il rattaché à une structure centralisée (si vous êtes une délégation, un comité, une antenne, un groupe local )? Si oui, le(s)quel(s) et à quel endroit? 3.6. Votre organisme a-t-il des antennes ou autres implantations, dans la Région administrative, en France ou à l étranger? Si oui, combien et à quel endroit? 1 Ritimo février 2005

2 4. ORGANISATION (! ATTENTION IL S'AGIT DE LA STRUCTURE LOCALE) 4.1. Indiquez le nom et la fonction du ou des responsables de votre organisme : 4.2. Taille de votre organisme : Adhérents (payant cotisation) personnes morales (associations, collectivités, etc) Dans la Région Adhérents (payant cotisation) personnes physiques Bénévoles Volontaires (bénéficiant du statut) Salariés (y compris, CES, CEC, emploisjeunes ) En France A l étranger 5.RESSOURCES (! ATTENTION IL S'AGIT DE LA STRUCTURE LOCALE): 5.1. Quel est le budget global annuel (sans valorisation du bénévolat) de votre organisme? moins de de à moins de de à de à moins de 2 M de à de 2 M à moins de 7,6 M de à ,6 M ou plus (précisez) 5.2. Quelle sont vos principales sources de financement (y compris en nature)? autofinancement, vente de services ou de produits subvention internationale subvention européenne subvention nationale subvention régionale subvention départementale subvention municipale dons, cotisations ou legs d entreprises privées dons, cotisations ou legs de particuliers, d adhérents dons, cotisations ou legs de fondation 6. ACTIVITÉS DE L ORGANISME (! ATTENTION IL S'AGIT DE LA STRUCTURE LOCALE) : 6.1. Résumez en quelques lignes les activités, objectifs et missions de votre organisme Dans quelle proportion vos activités sont-elles orientées vers la solidarité internationale? moins de 20% de 20 à 49 % de 50 à 79 % 80% et plus 6.3. Dans quelle(s) zone(s) géographique(s) s exercent vos activités? Précisez le pays (obligatoire), la région (ex. 5 ème Région Administrative du Mali ), la ville, le village. 2 Ritimo février 2005

3 6.4. Quel(s) principal(aux) type(s) d action exercez-vous? Choisissez 6 actions maximum à classer par ordre d importance (mettez le chiffre 1 pour l action principale, le chiffre 2 pour l action secondaire, etc.). toujours mettre en relation un type d'action avec un domaine d'activité Action médicale Action socioculturelle Aide d urgence Appui au développement économique Appui institutionnel Assistance technique Chantiers Collecte de fonds Commerce Défense des droits Education au développement Enseignement, Formation Envoi de volontaires Envoi en nature Etudes, enquête, recherche Financement d opérations / soutien financier de projets Information Jumelage Parrainage Plaidoyer (groupe de pression) Prévention Réalisation de projets Soutien logistique Tenue d'un fichier Transfert de technologie Voyage d'études Autre(s) 6.5. Quels sont les principaux domaines d activités de votre organisme en France (F) et à l étranger (E)? Choisissez 6 domaines maximum dans chacune des deux colonnes E et F, à classer par ordre d importance (mettez le chiffre 1 pour le domaine principal, le chiffre 2 pour le domaine secondaire, etc.). Développement international Géopolitique des conflits Politique d aide au développement Relations économiques internationales Développement durable Développement rural Aménagement de l'espace rural Accès à l'eau Irrigation Organisation du milieu (formation agricole, organisation paysanne) Agriculture, agroforesterie Elevage Pêche Politique agricole Développement urbain Développement social urbain (dsu) Eau et assainissement Equipement collectif Habitat Organisation des habitants Politique de la ville Activités économiques Appui a la commercialisation Artisanat, petite entreprise Commerce équitable Coopérative Crédit-épargne Economie solidaire Lutte contre les trafics illicites Tourisme solidaire Action sociale Accueil des étrangers Appui aux médiateurs sociaux Lutte contre la pauvreté Lutte contre les exclusions Promotion des femmes Promotion, insertion de la jeunesse Protection de l enfance Santé et hygiène Action médicale Handicap Infrastructure sanitaire Malnutrition Médicament Mst/sida Planning familial Politique de santé Prévention, soins de santé primaires, pmi Toxicomanies Intervention d'urgence Assistance aux réfugiés et déplacés Logistique Médecine d'urgence Mobilisation des médias Prévention des risques Secours alimentaire Secours aux sinistres Education formation Alphabétisation Education de base Enseignement général Enseignement technique Enseignement supérieur Formation linguistique Formation permanente Formation professionnelle Organisation des systèmes éducatifs Parrainage éducatif Environnement Aménagement du territoire Biodiversité Energie Gestion des ressources naturelles Protection de l'environnement Ressource en eau Action culturelle Création artistique Echange culturel Echange scolaire Echange linguistique Promotion de la culture Production culturelle Etat et défense des droits Appui a la décentralisation Appui a la démocratisation Assistance juridique Droit d asile Droits de l'homme Droits de l'enfant Droits de la femme Droits économiques et sociaux Liberté d'expression LibertéS publiques Lutte contre le racisme Information, communication Bibliothèque Campagne d'opinion Centre de documentation Education au développement Medias Personnes ressources Production et diffusion de documents NTIC 3

4 7. INFORMATIONS DIVERSES 7.1. Quels sont, s il y a lieu, les lieux, horaires et conditions d ouverture au public de votre organisme? 7.2. Travaillez-vous avec des partenaires, situés en France ou à l étranger, dans le cadre de vos activités? Si oui, citezles avec le nom de la ville (pour ceux basés en France) ou du pays (pour ceux basés à l étranger), en indiquant si ce sont des partenaires ponctuels ou réguliers Publiez-vous un bulletin d information ou une revue? Titre :... Périodicité :... Si vous êtes rattachés à une structure (collectif, fédération, réseau, structure centralisée ), celle-ci publie-t-elle un bulletin d information ou une revue? Titre : Périodicité : Quels sont vos besoins concernant vos activités et vos projets en cours? Information et documentation Partenariat (Nord et Sud) Conseils en financement Formation générale sur le développement Echanges / mutualisation Formation méthodologique (montage de projets) Evaluation Autres (précisez) :... Merci d avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Il permettra de mettre à jour la base de données et/ou l annuaire des acteurs de la solidarité internationale de [indiquer la région et le nom du centre de documentation]. Merci de compléter l autorisation de publication ci-dessous : L organisme... représenté par M... siège social... autorise le réseau Ritimo auquel appartiennent les Centres de Documentation de Lorient, Rennes, St Brieuc et Quimper à utiliser et à exploiter les informations contenues dans ce questionnaire pour la mise à jour de la base de données des acteurs de la Solidarité Internationale de Bretagne de la CASI Bretagne dans les limites fixées par la loi Informatique et Libertés. Ces informations sont consultables dans les centres Ritimo, sur le site internet de la CASI et, le cas échéant, pourront être publiées dans le cadre de répertoires des acteurs de la solidarité. Le réseau Ritimo garantit l accès aux données concernant votre organisme, pour information, corrections et mises à jour, conformément à la Loi ci-dessus. Fait le... à... Signature et fonction : Cachet de l organisme Afin de répertorier de manière la plus complète possible les organismes, pourriez-vous nous donner les coordonnées (ou joindre une liste sur une feuille à part) d organisations travaillant dans le domaine de la solidarité internationale ou locale (éducation au développement, échanges culturels, etc...) dans votre ville ou votre département? Renvoyer le questionnaire ainsi que l autorisation de publication et les informations complémentaires (brochure de présentation, revues...) à : CRISLA (Centre RITIMO du Morbihan), 1 av. de la Marne, Lorient Tel : ou Mail : Site : 4

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