Laminoplastie sacrée et fenestration kystique dans le traitement symptomatique de périneurale sacrée (Tarlov) des kystes

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1 Laminoplastie sacrée et fenestration kystique dans le traitement symptomatique de périneurale sacrée (Tarlov) des kystes Contexte: Kystes périneuraux du sacrum, ou des kystes de Tarlov sont liquide céphalorachidien (LCR)-sacs remplis qui se produisent souvent à l'intersection de la dorsale ganglion de la racine postérieure et la racine nerveuse dans la colonne lombo-sacrée. Bien souvent asymptomatique, ces kystes ont le potentiel de produire des symptômes importants, y compris la douleur, la faiblesse et / ou de l'intestin ou de la vessie incontinence. Nous présentons un cas dans lequel le toit sacré est enlevé et reconstruit par laminoplastie plaqué et décrire comment cette technique pourrait être de l'utilisation potentielle de maximiser les résultats. Méthodes: Nous décrivons les aspects techniques d'un laminoplastie sacrée en conjonction avec kyste fenestration pour un kyste périneurale sacrée symptomatique chez une femme de 50 ans avec une douleur intense sacrée, radiculopathie lombosacrée, et l'incontinence progressive. Ce patient avait imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM)-myélographique preuve d'une non-remplissage, 1,7 1,4 cm kyste périneurale qui causait compression importante de la queue de cheval et des racines nerveuses sacrées. Cette technique chirurgicale a été également utilisé dans un total de 18 patients pour les kystes de Tarlov symptomatiques d'avec leurs résultats radiographiques et cliniques suivies de façon prospective.

2 Résultats: Images peropératoires, des dessins et vidéo sont présentés pour démontrer les aspects techniques de cette technique et l'anatomie régionale. Postopératoire IRM élimination complète démontré du kyste de Tarlov. Les symptômes de la patiente s'est amélioré de façon spectaculaire et elle repris la fonction vésicale normale. Il n'y avait aucune preuve de récidive radiographique à 12 mois. À un intervalle 16 mois de suivi en moyenne 10/18 patients ont eu un soulagement significatif avec légère ou pas de plaintes résiduelles, 3/18 relief rapportés, mais eu coccygodynie persistante autour de la zone chirurgicale, 2/18 eu relief primaire mais développé une nouvelle douleur au bas du dos et / ou radiculopathie lombaire, 2/18 restés à leur niveau pré-opératoire des symptômes, et 1/18 a eu un soulagement de leur douleur à la jambe préopératoire mais développé une nouvelle douleur et les déficits neurologiques. Conclusions: Laminoplastie sacrée et fenestration kystique microscopique est une approche possible dans le traitement chirurgical de cette difficile et souvent controversée, la pathologie rachidienne. Cette technique peut être utilisée plus loin et a étudié dans une tentative de réduire la morbidité chirurgicale potentiel, y compris les fuites de LCR, kyste récidive, et les fractures par insuffisance sacrés. Introduction Kystes périneuraux du sacrum ont été décrites lors de dissections anatomiques par Tarlov en Ces périneurale, ou des kystes de Tarlov, se trouvent à l'intersection de la dorsale ganglion de la racine et la racine nerveuse postérieure.

3 Il a été montré que 4,6% de tous résonance magnétique lombaire études (MR) peut montrer des preuves d'un kyste de Tarlov, avec 1% de ces kystes produisant des symptômes cliniques significatifs. Plusieurs rapports soutiennent laminectomie sacrée et l'excision chirurgicale ou la fenestration de grande, kystes symptomatiques. Cependant, les taux variables de la résolution des symptômes, kyste récidive, ainsi que les complications post-opératoires ont été en outre signalé. D'autres méthodes d'obtention de décompression directe ou indirecte comprennent la mise en place d'un [kyste arachnoïde ou lombopéritonéal shunt et la tomodensitométrie de drainage (CT) guidée percutanée. Ceux-ci ont été essayé avec un succès mitigé. L'objectif de ce rapport technique est de décrire l'incorporation de laminoplastie sacrée comme une nouvelle technique dans le traitement chirurgical des kystes symptomatiques. Pour illustrer cette technique, nous présentons un cas représentatif avec des images peropératoires, illustrations chirurgicales et vidéo pour fonction de montrer les étapes techniques de cette opération et les nuances de l'anatomie régionale. Comme d'autres auteurs, nous croyons kystes de Tarlov sacrés présentent une pathologie chirurgicale rare difficile et mal compris. Nous croyons que cette technique doit être utilisée plus loin et étudié pour le traitement de cette pathologie difficile. La technique chirurgicale MATERIEL ET METHODES Le patient est en décubitus ventral sur une table de salle d'opération standard avec un cadre Wilson. Une incision médiane, similaire à celle utilisée dans une laminectomie lombaire basse, est prévu sur le sacrum à l'aide de la fluoroscopie multi-planaire. En général, l'incision planifiée est d'environ 5 cm de longueur.

4 La peau et les tissus sous-cutanés est fortement ouverts sur la ligne médiane et une dissection sous-périostée attention de la musculature paravertébrale expose le toit sacré. Dans de nombreux cas, la lame peut être sacral sensiblement érodé et une teinte bleuâtre du kyste sous-jacente est visible à travers la lamina sacral. Il faut prendre soin de ne pas briser une lame érodé et nous conseillons d'éviter la coagulation monopolaire sur des zones avec des os notamment amincie. Après l'exposition du toit sacré, l'attention est tournée vers le développement de creux osseux laminaires bilatérales pour en bloc enlèvement du toit sacré recouvrant le kyste. Analyse préopératoire et mesures de fine coupe tomodensitométrie permettent la planification de la largeur et de la longueur de forage dans le but ultime de la création d'une fenêtre osseuse qui expose les frontières du kyste et la partie caudale du sac dural [ figure 1 ]. Une perceuse à grande vitesse est ensuite utilisée pour créer des creux sacrés bilatéraux de rostrale à caudale sur la lame sacrée. Ces creux sont reliés par des découpes linéaires forage à travers le toit du sacrum, perpendiculaire au sac dural, à la fois au-dessus et au-dessous du niveau du kyste. Nous préférons utiliser un foret avec un arrondi pointe de type allumette douce lors de cette étape. Cela nous permet de couper à travers le toit sacrée tandis que les caractéristiques combinées d'une pointe non coupante et un retour tactile du chirurgien se préserver le tissu mou sous-jacent. Nous avons également constaté qu'un scalpel osseuse harmonique peut être utilisé et a ses propres avantages. Nous élevons ensuite la lame sacral ensemble comme une seule pièce, disséquer soigneusement la surface inférieure de l'os avec des instruments de microchirurgie de manière à préserver l'anatomie du kyste.

5 L'os est alors conservé pour le placage et re-positionnement suivant fenestration. Figure 1 Cette illustration montre la planification des lignes de coupe chirurgicaux avant le développement de creux osseux avec la bavure d'allumettes L'objectif principal de dissection microchirurgicale est de décompresser les racines nerveuses environnantes et enlever toute connexion persistante entre le kyste et le liquide céphalo-rachidien (LCR) de la citerne lombaire. Dans tous nos cas opératoires, nous avons trouvé un lien discret où CSF intermittence remplir le kyste en conjonction avec chaque pulsation de CSF. Ceci est communément associée avec des toiles et des membranes arachnoïde intradurales.

6 Ceux-ci sont souvent trouvés à la connexion entre le kyste et le sac dural et peuvent travailler pour bloquer l'écoulement rétrograde du kyste. À notre avis, cette observation peut être suggestive de la "boule-valve" mécanisme hydrostatique qui est communément noté par d'autres rapports. Il convient de noter que les kystes de Tarlov communiquent généralement librement avec l'espace sous-arachnoïdien. En conséquence, les objectifs de microchirurgie sont à la fois accise la paroi du kyste, imbriquer toute communication trouve à la partie rostrale de la cavité du kyste, et fermer le kyste, et de mettre fin à toute communication avec l'espace sous-arachnoïdien Après le retrait de la lame du sacrum, la paroi du kyste est exposé [ figure 2 ]. Au cours de l'exposition de la paroi du kyste, il faut prendre soin de la présence éventuelle de fibres nerveuses sacrées de racine s'étendant dans ou à proximité du kyste. Comme d'autres auteurs, nous préférons utiliser la surveillance électrophysiologique pour minimiser les dommages aux racines nerveuses sacrées. Avant la dissection de la paroi du kyste, la membrane de la paroi du kyste est soigneusement évaluée avec une sonde de nerf à déterminer les éléments si neuronaux sont présents sur la surface. Un chemin sûr pour incision est ainsi identifié, et la mince paroi, transparent kyste est ensuite largement ouvert avec microciseaux et l'effondrement du kyste est facilitée par la poursuite de la dissection de la paroi.

7 Figure 2 Illustration montrant l'apparition de la queue de cheval sous-jacente, les racines nerveuses sacrées, et la présence du kyste périneurale Invariablement, la dissection révèle un lien discret à la partie supérieure du kyste. La paroi du kyste est disséqué pour exposer cet égard. Une greffe de graisse locale et / ou de la greffe de muscle est alors obtenue localement à partir d'au-dessous de l'ouverture sous-cutanée et positionnées dans cette communication [ Figure 3 ]. Bien que ce soit une greffe de matière grasse ou d'une greffe de muscle peuvent être utilisées, une greffe de muscle est préféré. Dans de nombreux cas, des greffes de graisse peuvent diminuer avec le temps. Ce problème peut être évité grâce à l'utilisation de greffons de muscle. Par conséquent, les greffes musculaires sont généralement préférés.

8 Les bords du kyste coupées sont ensuite fermées sur la greffe musculaire avec interrompus, sutures non résorbables. Nous suggérons 7-0 sutures de Gortex, car ceux-ci sont moins susceptibles de se desserrer. colle de fibrine (de Tisseel; Baxter Healthcare Products, Deerfield, IL, USA) ainsi que DuraGen (Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ, USA) est ensuite appliquée sur la fermeture. La lame sacrée précédemment retiré est alors repositionné en bloc sur le site de l'enlèvement. Un ensemble de titane mini-plaques (Aesculap USA Corporation, Center Valley, PA, USA) est ensuite fixé à l'os enlevé et fixé sur la lame natif Certains auteurs suggèrent placement de routine d'un drain sous-arachnoïdien lombaire pour éviter fuite de LCR [ 3, 7 ] et de drainage pour un maximum de 7 jours. Bien que nous ayons rencontré un seul cas de fuite de LCR post-opératoire (dans 18 cas opératoires), nous pensons que le remplacement de l'os du patient à travers laminoplastie reconstructive renforce la fermeture étanche à l'eau et empêche le développement d'une fuite de LCR ou pseudoméningocèle. Les étapes chirurgicales décrites sont en outre démontré dans le contenu vidéo supplémentaire attaché Figure 3 Illustration montrant le placement de la greffe de graisse après kyste fenestration

9 RESULTATS Figure 4 Dans de nombreux cas, les kystes peuvent apparaître comme discrètes masses T2 hyperintenses. Sagittale (a) et axiales (b) une vue de la pondération T2 IRM en évidence la présence de la hyperintenses en T2 de forme ovoïde kyste périneurale du cas clinique décrit

10 Figure 5 Le toit sacré est enlevé en bloc. Dissection minutieuse permettra de préserver l'anatomie du kyste sous-jacent, comme indiqué ici.compte tenu de l'étroite association des racines nerveuses sacrées et la queue de cheval (voir ci-dessous et aux côtés de kyste), la paroi du kyste est étroitement (plus...)

11 Figure 6 Communément érosion osseuse sévère se trouve sur la face inférieure du toit du sacrum, comme indiqué en (a). La lame d'un toit sacré sont repositionnés et sécurisé avec titane mini-planches suivantes kyste imbrication, la fermeture et le placement de la colle de fibrine d'étanchéité. Les résultats cliniques Un total de 18 patients ont été traités avec cette technique pour les patients atteints de kystes symptomatiques du sacrum qui ont des symptômes progressifs et avoir des options de gestion conservatrices ont échoué.

12 Le but de ce rapport technique est de décrire et d'illustrer les aspects techniques de notre approche chirurgicale. Bien que plusieurs techniques ont été signalés précédemment, peu de consensus existe quant à l'approche chirurgicale la plus efficace. Traitements percutanées, y compris par voie percutanée thérapie de colle de fibrine et le drainage percutané CT-guidée, ont été rapportés. Dans l'étude de Patel et al., en dépit d'un effet clinique initial, trois des quatre patients ont développé une méningite aseptique suivant thérapie colle de fibrine. De plus, Paulson et al. rapporté que quatre de leurs cinq patients présentaient des symptômes récurrents suite d'un drainage de CT-guidée. Voyadzis et al. en outre également rapporté des résultats médiocres en utilisant cette technique. L'efficacité de CSF détournement par le placement soit d'un shunt lombopéritonéal ou le placement direct d'un shunt de kyste arachnoïde a également rapporté. Comme nous l'avons dans d'autres rapports, il ya eu des résultats cliniques mitigés et ces procédures transporter à la fois les risques d'infection et de dysfonctionnement du shunt. Plusieurs rapports recommandent l'excision microchirurgicale ou kyste fenestration pour les patients sélectionnés de façon appropriée avec les kystes de Tarlov symptomatiques.

13 À notre connaissance, il n'existe aucune preuve actuelle en faveur d'une simple laminectomie et décompression, et certains auteurs ont fortement suggéré contre cette approche. Dans ce rapport de cas technique, nous décrivons une technique non déclarés antérieurement pour la prise en charge chirurgicale et le traitement chirurgical des kystes de Tarlov symptomatiques sacrés. Nous pensons que le remplacement de la toiture du sacrum peut être bénéfique pour renforcer et soutenir une fermeture durale. Chez 18 patients traités avec cette technique, un seul patient a nécessité une reprise chirurgicale pour une fuite de LCR postopératoire. Dans ce cas, il y avait une grande communication avec le sac dural, et la résection enthousiaste de la paroi du kyste laissé un défaut avec des murs atténués qui étaient difficiles à fermer. Contrairement à certains auteurs, nous ne pensons pas que un drain lombaire est nécessaire. En outre, la technique de laminoplastie peut diminuer le potentiel de l'espace anatomique et le risque de récurrence kyste. Dans 14 patients atteints d'une année d'irm de suivi, il n'y avait pas de cas de récidive radiographique. En outre, laminoplastie peut ajouter à la stabilité osseuse post-opératoire. Cela peut être particulièrement bénéfique dans la prévention des fractures par insuffisance osseuse du sacrum. Le traitement de ces kystes reste très controversée, et la sélection appropriée des patients et judicieuse reste critique.

14 Ce point doit être souligné que cette technique peut être faite que pour les patients avec de grandes, cliniquement significatifs, et élargissant progressivement kystes. Cependant, lorsque cela est indiqué, nous croyons que cette technique offre une alternative importante pour les techniques décrites précédemment.