VOTRE&DOSSIER&D INSCRIPTION& PERMIS'HAUTURIER'

Transcription

1 Écoledenaviga-on permisbateau Rennes StMalo9Dinard VOTREDOSSIERD INSCRIPTION PERMISHAUTURIER Madame,Monsieur; Félicita-ons,vousvenezdevousinscrireàunstage permishauturier. Afindeconfirmervotreinscrip-on,mercideretournervotredossierauplusvite à l adressesuivante: L AtelierduLarge Serviceinscrip-on 13,ruedesacacias 35520LaMézière Mercidevotreconfiance,etàtrèsviteencompagniedenosinstructeurs. L équipedel AtelierduLarge

2 Écoledenaviga-on permisbateau Rennes StMalo9Dinard VOTREDOSSIERD INSCRIPTION PERMISHAUTURIER candidat école Piècesàjoindreàvotredossier: 9Lademanded inscrip-on«cerfan 14680*01»(ci9joint)dûmentremplie 9Des-mbresfiscauxàhauteurde38 (droitd inscrip-on)àcollersurlademanded inscrip-on 9L originaldevotrepermiscô-er (oupermisplaisanceéquivalent) 91photocopied unepièced iden-te (carted iden-te oupasseportuniquement) 91cer-ficatmédicaldemoinsde6mois(impéra-vementlecer-ficatmédicalci9joint) 92photosd iden-te récentesetencouleur(formatpréfecture) 91enveloppeformatA4-mbréeà1,65 (100g)(nepasmemred adresse) 91enveloppeformatcourriersimple-mbréeà0,61 (20g)(nepasmemred adresse) 9Votreréglementenchequeouespèces(chequeàl ordrede l AtelierduLarge ) 9Votrepréférencepourunedated examenthéorique(code)(ànoterci9dessous) Renvoyezparcourrier(oudéposez)votredossierd inscrip-on,àl adressesuivante: (bureauouvertdumardiauvendredisurrendez9vous) L AtelierduLarge Serviceinscrip-on 13,ruedesacacias 35520LaMézière Votreinscrip-onaupermisbateaudoitêtreenregistréeauprèsdesservicesde l administra-on,c estpourquoi,undossierincomplet,illisibleouavecundélaidépasse nepourraêtreenregistré.merciderenvoyervotredossierauplusviteafindevalider votreinscrip-on. Mercidevotrecompréhension. DATEDUPREMIERSTAGECHOISIE // DATED EXAMENsouhaitée(code) // Retrouvezlesdatesd examensur: (forma-onen2stages d unejournée) (examenpostérieurau deuxièmestage)

3 INFOSPRATIQUES LePERMISCÔTIER=3ETAPES 1 QStagesthéoriques(2journées) (lesamedi9h912h/13h917h30) Vousrecevrezune9maildeconfirma-onunesemaineavantladate devotrepremierstage. (2stagesd unejournéeà15joursd intervalles) Sujetsabordés:faireunpointpartroisrelèvements,larèglecras,les correc-onsducap,tracésderoutessurlacarte) Matérielnécessaire: 91carteShom9999(tarifécole=25 ) 91règletype«Cras»(tarifécole=18 ) 91compaspointessèches(tarifécole=26 ) 9livred appren-ssagehauturier(tarifécole=15 ) 9livred exerciceshauturier(tarifécole=22 ) Packcomplet«Hauturier»=95 2 QExamenthéorique(AffairesMariUmes) Programmableavecvotredossierd inscrip-on. Votreexamenseraconfirméparinternetsurnotresiteauplustard 72havantl examen. Durée:1h30: 92exercicesdecarte 91problèmedemarée 91QCM Votreinstructeurresteàvotredisposi-onpourtoutesques-ons.

4 5 Demande d inscription à une extension du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur Ministère chargé de la mer et des transports N 14680*01 Eaux maritimes : Extension «hauturière» Eaux intérieures : Extension «grande plaisance eaux intérieures» Décret n du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié Identification du demandeur Madame Monsieur Nom de famille (suivi du nom d usage s il y a lieu) Prénoms (au complet dans l ordre de l état-civil) Né(e) le A Nationalité Adresse complète : Numéro Extension Nom de la voie Code postal Localité Pays Téléphone Courriel Numéro du candidat(e) І І І І І І І І І (renseignement à fournir par l établissement de formation) Composition du dossier d inscription La présente demande complétée Un timbre fiscal correspondant au droit d inscription Une photographie didentité récente et en couleur (1) Original du titre permettant l inscription à l extension et éventuellement des autres titres (1) Les titulaires d un permis délivré après le 1 er janvier 2008 en sont dispensés Je soussigné(e), déclare sur l honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à : le, Signature Timbre fiscal correspondant au droit d inscription 38 (à coller ici par le demandeur) La loi n du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à linformatique, aux fichiers et aux libertés, sapplique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit daccès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l organisme géograph iquement dépendant où la demande a été déposée.

5 Ministère chargé de la mer N 14673*01 et des transports CERTIFICAT DAPTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS AU TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR (Décret n du 2 août 2007 modifié, Arrêté du 28 septembre 2007 modifié) Le présent certificat doit être établi depuis moins de six mois à la date de dépôt du dossier. Le candidat et le médecin consultant prennent connaissance des dispositions réglementaires figurant au dos Réservé au médecin consultant Réservé au candidat Je soussigné(e), docteur en médecine, Certifie avoir examiné ce jour Nom :... Prénom :... Je déclare que lintéressé(e) : satisfait ne satisfait pas satisfait sous réserve(s)* aux conditions daptitude physique requises par les textes en vigueur. * Si cette case est cochée, les réserves ci-dessous seront reportées sur le titre de conduite 1. Port dune correction optique et paire de verres correcteurs de rechange. 2. Port dune prothèse auditive. 3. Port dune prothèse de membre fonctionnellement satisfaisante. 4. Adaptation du système de commande du moteur et de la barre pour les handicaps du membre supérieur. 5. Nécessité dêtre accompagné dune tierce personne. Fait à... Le... Signature et cachet du médecin consultant Mme M. Nom :... Prénom :... Né(e) le... A... Adresse : déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires concernant les conditions daptitude physique requises pour se présenter à lexamen pour lobtention du permis. sengage à respecter les prescriptions particulières qui sont reportées sur le permis dans le cas dune aptitude physique «satisfaisante sous réserve(s)». Fait à... Le... Signature du candidat Le cas échéant, décision finale du médecin des gens de mer Les honoraires demandés pour lobtention de ce certificat ne font pas lobjet dun remboursement par les caisses dassurance maladie La loi n du 6 janvier 1978 relative à linformation, aux fichiers et aux libertés, sapplique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit daccès et de rectification pour les données vous concernant auprès de lorganisme géographiquement dépendant où la demande à été déposée.

6 CERTIFICAT MEDICAL (Extrait de lannexe VI de larrêté du 28 septembre 2007 modifié relatif au permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur, à lagrément des établissements de formation et à la délivrance des autorisations denseigner) Conditions daptitude physique pour les candidats au permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur Les conditions daptitude physique requises pour pouvoir se présenter à lexamen pour le permis sont les suivantes : 1 - Acuité visuelle minimale sans correction ou avec correction : 6/10 dun oeil et 4/10 de lautre ou 5/10 de chaque oeil. Verres correcteurs admis, sous réserve : - de verres organiques ; - dun système dattache de lunettes ; - dune deuxième paire de lunettes de rechange à bord. Lentilles pré-cornéennes admises sous réserve : - de port de verres protecteurs neutres par dessus les lentilles, pour engins découverts ; - dune paire de verres correcteurs de rechange à bord. Les borgnes et amblyopes unilatéraux peuvent être autorisés à conduire les navires de plaisance, sous réserve dun minimum dacuité visuelle de loeil sain de 8 / 10 sans ou avec correction. Les sujets présentant cette acuité visuelle sans correction devront porter des verres protecteurs neutres sur les engins découverts. Pour les borgnes, le permis ne pourra être délivré quun an après la perte de loeil. 2 - Champ visuel périphérique : normal. Pour les borgnes et les amblyopes, contrôle à lappareil de Goldmann obligatoire. 3 - Sens Chromatique : satisfaisant. Les sujets faisant des erreurs au test dishihara devront obligatoirement subir un examen à la lanterne de Beyne. 4 - Acuité auditive minimale : - voix chuchotée perçue à 0,50 mètre de chaque oreille ; - voix haute à 5 mètres de chaque oreille ; - prothèse auditive tolérée Membres supérieurs (exigences pour se présenter au permis) : Les fonctions de préhension des membres supérieurs nécessaires au pilotage du bateau doivent être satisfaisantes. En cas dinfirmité ou damputation de lun des membres supérieurs, le candidat pourra néanmoins être déclaré apte sil est porteur dune prothèse fonctionnellement satisfaisante et si des modifications adéquates ont été apportées au système de commande du moteur et de la barre Membres inférieurs (exigences pour se présenter au permis) : Intégrité fonctionnelle des deux membres inférieurs ou intégrité de lun des membres et appareillage mécanique satisfaisant de lautre. Au cas où ces conditions ne seraient pas remplies, le candidat sera néanmoins autorisé à se présenter à lexamen au permis; en cas de succès, il ne pourra embarquer seul et devra être accompagné dune tierce personne âgée dau moins 16 ans, présentant les conditions daptitude physique sans restriction. Il nest pas nécessaire que cette tierce personne soit elle-même titulaire du permis de conduire. 7 - Etat neuropsychiatrique et cardio-vasculaire : satisfaisant. 8 - Dune manière générale, toute affection faisant courir le risque dune perte brutale de connaissance entraînera linaptitude. Toutefois, les affections parfaitement bien contrôlées par le traitement, en particulier le diabète et la comitialité, pourront être tolérées. Elle feront lobjet dun examen approfondi avant la délivrance du certificat. 9 - En cas de difficulté ou de contestation dordre médical, le médecin des gens de mer statue en dernier ressort, après avoir procédé ou fait procéder, aux frais du candidat, à tous les examens quil juge nécessaires.

7 SARLL Atelierdularge Bureau St/Malo LaMézièrecentre Rennes Bureau dépôtdedossier/inscrip=ons 13ruedesAcacias 35520LaMézière Tel: Rennes«Cleunay» Sallesdestages RocadeOuest Sor9eCleunay Cleunay Rennes«RoutedeLorient» Rennes Salledestage«RennesCleunay» Centred affaires«lecalypso» 130rueEugènePoQer 35000Rennes (entrebiocoopetpicwic) encasd urgence Tel: Salledestage«Rennesroutede Lorient» HotelduStade«BritHotel» ParcMonnier 167routedeLorient 35000Rennes encasd urgence Tel:

8 StWMalo«LaGrassinais» LaMadeleine Salledestage«StWMaloLaGrassinais» Hotel«laGrassinais» ZACdelamaisonneuve 12alléedelaGrassinais 35400SaintWMalo (enfacedeintersport) encasd urgence Tel: Sallesdestages Aquarium de St/Malo StWMalo«LaMadeleine» LaMadeleine Salledestage«StWMaloLaMadeleine» HotelBritHotel«leTransat» ruedelasaulaie 35400SaintWMalo encasd urgence Tel: Dinard«LaRichardais» Dinard BarragedelaRance St/Malo Salledestage«DinardLaRichardais» HotelKiriadDinard 14ruedesGenêts 35780LaRichardais encasd urgence Tel: