ECTOPARASITOSE CUTANE : GALE ET PEDICULOSE

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1 ECTOPARASITOSE CUTANE : GALE ET PEDICULOSE Points clés CEDEF 1. Penser au diagnostic de gale devant tout prurit de topographie évocatrice. 2. Diagnostics difficiles : gale des «gens propres» ; formes très profuses et hyperkératosiques ; gale du nourrisson : des vésicules palmaires et/ou plantaires chez un nourrisson doivent évoquer une gale. 3. Un impétigo de l'adulte doit faire suspecter une ectoparasitose. 4. II y a une recrudescence de «fièvre des tranchées» à Bartonella quintana transmise par les poux de corps dans les populations victimes de la précarité. 5. En cas de gale : les sujets atteints et contact doivent être traités simultanément, sans oublier la désinfection du linge et de la literie. 6. Schéma thérapeutique précis à détailler au malade par écrit. 7. Pas de traitements répétés abusifs. 8. Apparition de résistance des poux aux insecticides.

2 ITEM 79 ECTOPARASITOSE CUTANE : GALE ET PEDICULOSE - Diagnostiquer une gale et une pédiculose - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient POINTS-CLES : Penser au diagnostic de gale devant un prurit nocturne de topographie évocatrice (mains++ respect visage et dos) Deux diagnostics à ne pas méconnaître : la gale norvégienne (forme hyperkératosique et profuse) la gale du nourrisson (topographie acrale). En cas de gale, les patients doivent être traités simultanément. Le traitement est local par BENZOATE DE BENZYLE dans les formes classiques, éventuellement associé à une prise unique d IVERMECTINE. Ne pas oublier le traitement des lieux (literie et linge) et des sujets contacts 2 formes compliquées : la surinfection (impétiginisation), l eczématisation Connaître les causes du prurit post thérapeutique (echec de tt ou 0.irritation par le Benzoate de Benzyle, réinfestation, parasitophobie???) Connaître la pédiculose de la tête, corporelle et la phtiriase (poux du pubis, morpion) Les traitements doivent être efficaces sur les parasites (pédiculoïde) et les lentes (lenticide)

3 Item n o 84 : Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents :herpès cutané et muqueux Points clés CEDEF 1. Prévalence des infections herpétiques en augmentation constante. 2. Rôle important des défenses immunitaires cellulaires dans le développement de l'infection herpétique. 3. Modifications de l'épidémiologie avec augmentation des cas d'herpès génitaux à HSV1. 4. Fréquence des formes asymptomatiques de la primo-infection. 5. Gravité des primo-infections herpétiques chez les immunodéprimés. 6. Rareté, mais gravité de l'herpès néonatal. 7. Impact majeur de l'herpès génital, une des plus fréquentes infections sexuellement transmissibles, sur la qualité de vie des patients. 8. Diagnostic essentiellement clinique des infections herpétiques. 9. Intérêt de la culture virale dans les formes de diagnostic difficile. 10. Intérêt incontestable des antiviraux par voie générale dans les formes graves. 11. Rôle indispensable de la prévention chez les immunodéprimés, les nouveau-nés, les partenaires sexuels.

4 Item n o 84 : Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents :varicelle et zona Points clés CEDEF 1. Varicelle et zona sont dus au même virus VZV. La varicelle correspond à la primo-infection et le zona à une récurrence localisée. 2. La varicelle est une maladie très contagieuse, très fréquente et habituellement bénigne dans l'enfance. Elle ne nécessite dans ce cas que des soins locaux antiseptiques et pas de traitement antiviral systémique. 3. Les varicelles de l'adulte, surtout après 50 ans, peuvent se compliquer de pneumopathie varicelleuse sévère, pour laquelle le tabagisme constitue un facteur de risque. 4. La survenue d'une varicelle chez les femmes enceintes comporte pour l'enfant avant la 20 e semaine un risque de fœtopathie varicelleuse sévère et dans les jours qui précèdent ou suivent l'accouchement un risque de varicelle néonatale très grave. 5. La varicelle est grave chez les immunodéprimés et nécessite un traitement antiviral systématique. 6. Le zona est plus fréquent et plus grave chez les sujets âgés. Les algies postzostériennes sévères sont très fréquentes après 50 ans et altèrent la qualité de vie. Le zona ophtalmique avec complications oculaires graves se rencontre plus souvent à cet âge. 7. Le zona du sujet de plus de 50 ans et le zona ophtalmique quel que soit l'âge du patient nécessitent un traitement antiviral précoce pour prévenir les algies postzostériennes. 8. Les douleurs aiguës associées au zona sont fréquentes et nécessitent un traitement allant des antalgiques de classe II à la morphine. Au stade de douleurs postzostériennes, on utilise des antidépresseurs type amitriptyline et/ou de la carbamazépine ou la gabapentine. 9. La survenue d'un zona chez un adulte jeune doit faire proposer une sérologie VIH.

5 Item n o 85 : Infection à VIH :manifestations cutanéomuqueuses de la primo-infection à VIH Objectif pédagogique : Diagnostiquer une infection à VIH. Points clés CEDEF 1. La primo-infection à VIH est symptomatique dans environ 50 à 80 p. 100 des cas. 2. Une éruption cutanée est présente dans 60 à 70 p. 100 des cas symptomatiques. 3. La primo-infection à VIH doit être systématiquement évoquée devant un érythème généralisé fébrile de l'adulte. 4. Des érosions muqueuses, buccales, génitales ou anales sont fréquentes. 5. Les tests biologiques doivent être demandés avec l'accord du malade. 6. Le diagnostic au stade aigu repose sur l'antigénémie p24 et la charge virale sérique par PCR. 7. À ce stade, les sérodiagnostics sont en général négatifs ou douteux. Ils doivent être répétés 3 à 4 semaines plus tard. 8. La sévérité de la primo-infection est considérée comme un marqueur pronostique d'évolution de l'infection par le VIH, justifiant un traitement précoce. 9. Un traitement antirétroviral précoce est recommandé dans les formes symptomatiques sévères pour diminuer le taux de charge virale résiduelle après la primo-infection et éviter la progression de l'infection vers le SIDA.

6 Item n o 87 : Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques :impétigo, folliculite/furoncle, érysipèle Objectif pédagogique : Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. La majorité des infections cutanées bactériennes sont dues à des cocci Gram + : streptocoque β-hémolytique du groupe A, Staphylococcus aureus. 2. Ces infections sont auto-inoculables et non immunisantes. 3. Elles sont favorisées par des facteurs locaux (plaies, dermatoses préexistantes, macération cutanée...), en particulier ectoparasitoses et dermatite atopique pour l'impétigo, intertrigo des orteils et ulcère de jambe pour l'érysipèle. 4. Les infections à staphylocoque témoignent souvent d'un portage chronique personnel et/ou dans l'entourage familial. 5. Le diagnostic de ces infections cutanées communes est surtout clinique. 6. Les complications sont rares mais potentiellement graves, justifiant le recours habituel à une antibiothérapie générale. 7. La prévention des récidives repose sur : traitement des portes d'entrée (intertrigo à dermatophytes dans l'érysipèle) ; détection et décontamination des gîtes en cas de furoncles.

7 Item n o 87 : Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques :Candida albicans Objectif pédagogique Diagnostiquer et traiter une infection cutanéo-muqueuse à Candida albicans. Points clés CEDEF 1. Les candidoses sont des infections opportunistes dues à des champignons levuriformes, du genre Candida dont l'espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l'homme. 2. Candida albicans existe à l'état saprophytique sur les muqueuses digestives et génitales. Un certain nombre de conditions favorisent le passage de la levure à un stade pathogène. 3. Les infections candidosiques les plus fréquentes sont muqueuses, mais C. albicans est toujours pathogène lorsqu'il est isolé d'une lésion cutanée. 4. Le diagnostic de candidose repose sur l'examen clinique. La confirmation par l'examen mycologique dont les résultats sont rapides est utile dans les cas atypiques ou certaines topographies. 5. La prophylaxie et le traitement des candidoses ne se réduisent pas au seul traitement de celles-ci par voie locale ou générale mais doivent rechercher des facteurs favorisants, particulièrement en cas de formes récidivantes.

8 Item n o 87 : Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques :infections à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères Objectif pédagogique : Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Une dermatophytose est une infection cutanéo-phanérienne superficielle, fréquente, due à des dermatophytes, champignons filamenteux kératinophiles, toujours pathogènes. 2. Humidité, traumatismes locaux, occlusion des plis sont des facteurs favorisants. 3. Les lésions cliniques sont squameuses, hyperkératosiques, vésiculo-bulleuses aux pieds et aux mains, arrondies ou sous forme de placards circinés limités par une bordure érythémato-vésiculosquameuse d'évolution centrifuge au niveau de la peau glabre et alopéciques au cuir chevelu. 4. L'examen mycologique est indispensable dans les atteintes phanériennes (ongles, cuir chevelu).

9 Item n o 94 : Maladies éruptives de l'enfant Objectifs pédagogiques Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubéole, un herpès, un mégalérythème, une varicelle, un exanthème subit, une mononucléose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Les fièvres éruptives infantiles correspondent surtout à des viroses exanthématiques ne justifiant que des traitements symptomatiques. 2. II n'existe aucun lien univoque entre un type d'exanthème, ou de maladie éruptive, et un agent infectieux donné. 3. L'hospitalisation n'est nécessaire que si l'exanthème s'associe à un ensemble d'autres manifestations viscérales aggravant l'état général de l'enfant. 4. De même, les examens complémentaires ne sont prescrits que si l'enfant est immunodéprimé, présente un contexte de survenue particulier ou a, dans son entourage, une femme enceinte imposant une prise en charge particulière. 5. Les diagnostics à ne pas manquer : syndrome de Kawasaki chez le nourrisson (urgence thérapeutique) ; mononucléose infectieuse chez l'adolescent recevant une aminopénicilline (il n'est pas allergique aux pénicillines).

10 Item n o 95 : Maladies sexuellement transmissibles :syphilis primaire et secondaire Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une syphilis. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Depuis quelques années, on assiste à une recrudescence de la syphilis. 2. La transmission est sexuelle après tout rapport avec pénétration non protégée. 3. Aucun signe clinique n'est pathognomonique de l'origine syphilitique d'une ulcération génitale. 4. Un chancre syphilitique doit être systématiquement évoqué devant une ulcération muqueuse (génitale, anale ou buccale). 5. La roséole syphilitique ne doit pas être confondue avec une éruption virale ou une toxidermie. La prescription d'un sérodiagnostic TPHA-VDRL est obligatoire dans ces circonstances. 6. Les éruptions de la syphilis secondaire sont polymorphes, mais sous l'épiderme lisse, croûteux, squameux ou érodé..., il y a presque toujours une papule. 7. Des lésions palmo-plantaires évoquent très fortement une syphilis. 8. TPHA et VDRL peuvent être négatifs au tout début du chancre (7 premiers jours). 9. TPHA et VDRL sont toujours fortement positifs au stade de syphilis secondaire. 10. Le TPHA affirme ou infirme une tréponématose et c'est le VDRL qui en précise l'évolutivité. 11. Aucun examen sérologique ne peut différencier une syphilis d'une tréponématose non vénérienne (pian, béjel...). 12. Le traitement de la syphilis primo-secondaire est : benzathine-pénicilline (Extencilline) 2,4 MUI en une injection IM. 13. Le suivi biologique d'une syphilis traitée se fait sur le VDRL quantitatif. 14. Les sujets contacts doivent être examinés et traités. 15. La syphilis est grave chez la femme enceinte.

11 Item n o 95 : Maladies sexuellement transmissibles :infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis (en dehors de la maladie de Nicolas-Favre) Objectifs pédagogiques : Diagnostiquer une gonococcie, une infection Chlamydia trachomatis. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés 1. C. trachomatis et le gonocoque sont les deux principaux germes responsables d'urétrite. Leurs équivalents féminins, cervicites et cervico-vaginites partagent la même épidémiologie et la même prise en charge diagnostique et thérapeutique. 2. L'incidence des urétrites gonococciques est en légère augmentation en France depuis 1998 mais reste bien inférieure à l'incidence des années La fréquence du portage asymptomatique et son risque de transmission «à bas bruit» combinés aux complications sur le haut appareil génital féminin (grossesse extra-utérine [CEU], stérilité tubaire) font de C. trachomatis un enjeu de santé publique chez les sujets les plus jeunes. 4. Les progrès dans le diagnostic biologique avec les techniques d'amplification génique permettent des diagnostics plus rapides et plus sensibles pour le dépistage de Chhmydia trachomatis. 5. L'émergence de souches résistantes aux antibiotiques impose de réactualiser régulièrement les schémas thérapeutiques des infections à gonocoque. 6. Intérêt épidémiologique et économique d'un traitement probabiliste immédiat en prise unique (traitement minute) sans examen microbiologique pour les patients ayant une urétrite et de leurs contacts sexuels.

12 Item n o 114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant et l'adulte :urticaire et œdème de Quincke Points clés CEDEF 1. Les urticaires sont un motif fréquent de consultation : 15 p. 100 des individus sont concernés au moins une fois dans leur vie. 2. La lésion élémentaire est une papule œdémateuse «ortiée», prurigineuse, fugace et migratrice. 3. L'histamine est le principal médiateur inflammatoire impliqué dans la survenue des lésions, que l'urticaire soit d'origine immunologique ou non immunologique. 4. L'urticaire est un syndrome aux multiples causes, parfois intriquées, particulièrement dans les formes chroniques. 5. L'urticaire aiguë correspond plus souvent à un épisode unique et ne nécessite aucune exploration complémentaire. 6. Les causes physiques, les médicaments et certains aliments sont les principales causes d'urticaire aiguë. 7. L'œdème de Quincke ou angio-œdème est une urticaire profonde qui peut mettre le pronostic vital en jeu quand elle concerne la sphère oro-laryngée. 8. Le diagnostic d'œdème angioneurotique héréditaire est très souvent fait tardivement. Un quart des malades atteints meurent d'un œdème laryngé. 9. Le syndrome de vasculite urticarienne doit faire chercher une affection systémique qui peut n'apparaître que secondairement. 10. L'adrénaline en injection IM est le traitement du choc anaphylactique et de l'œdème de Quincke entraînant une détresse respiratoire.

13 ITEM 211 OEDEME DE QUINCKE ET ANAPHYLAXIE - Diagnostiquer un œdème de quincke et une anaphylaxie - Prise en charge immédiate (P) POINTS-CLES : - angio-œdème : l apparition d une dysphagie et d une hypersalivation par trouble de la déglutition est un signe d alarme - L œdème de Quincke peut être le signe inaugural d un choc anaphylactique - le traitement en urgence, avec transfert en service de réanimation via le service d aide médicale d urgence (SAMU) - L Adrénaline en SC (ou en IM) est le traitement des formes graves - Dans les formes modérées, on peut commencer par les corticoïdes en IV - Mesures associées : mise en place d une voie d abord veineux, oxygénothérapie, intubation

14 ITEM 114 ALLERGIE CUTANEO-MUQUEUSE CHEZ L ENFANT ET L ADULTE Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë ou chronique chez l enfant et l adulte. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient POINTS CLES Urticaire : Connaître la définition de l urticaire aiguë (épisode unique ne nécessitant aucune exploration complémentaire) et de l urticaire chronique (>6S) DA : Le diagnostic de DA est clinique et anamnestique La DA est un des composants du terrain Atopique avec la conjonctivite allergique, la rhinite allergique et l asthme qu il faut savoir rechercher à l interrogatoire. La topographie des lésions varie avec l âge (convexité chez le nourrisson, plis de flexion des membres chez l enfant et l adulte) Toute aggravation brutale des lésions doit faire évoquer une impétiginisation (staphylocoque) ou à herpès virus (kaposi Juliusberg urgence, prélèvement et sans attendre tt antiviral) Penser aux émollients en alternance avec les dermocorticoïdes, utilisation savons surgras, prévention acariens, coton et non laine,.

15 Item n o 114 : Allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte :eczéma de contact Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un eczéma de contact chez l'enfant et chez l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. L'éviction de l'allergène est une condition indispensable à la guérison. 2. Les eczémas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus fréquentes des maladies professionnelles indemnisables. 3. La réalisation des tests épicutanés doit être orientée par l'interrogatoire et l'examen clinique. 4. La pertinence des tests épicutanés positifs doit être discutée. 5. Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, en particulier le nickel. 6. En cas de persistance ou d'aggravation des lésions sous traitement, il faut penser à une allergie aux corticoïdes. 7. L'ubiquité de certains allergènes rend leur éviction difficile et rend compte de la chronicité de certains eczémas de contact. 8. Le traitement repose sur l'application de corticoïdes locaux. Il n'y a pas souvent d'indication à une corticothérapie systémique. L'emploi des antihistaminiques, tant locaux que généraux, est inutile. 9. L'information du patient est indispensable pour qu'il parvienne à se protéger de tout contact ultérieur avec l'allergène.

16 Item n o 114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant et l'adulte :dermatite atopique Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une dermatite atopique chez l'enfant et chez l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés 1. La prévalence de la dermatite atopique est en augmentation constante en Europe. 2. La DA est un des composants de la «maladie atopique» avec la conjonctivite allergique, la rhinite allergique et l'asthme. 3. Le prurit est un symptôme-clé de la DA : il en entretient les lésions. 4. La sécheresse cutanée (xérose) est également un élément majeur de la DA. 5. La topographie caractéristique des lésions de DA varie avec l'âge : convexités chez le nourrisson ; plis de flexion des membres chez l'enfant plus âgé et l'adulte. 6. Toute aggravation brutale des lésions cutanées de DA doit faire évoquer une infection à staphylocoque ou à herpès virus. 7. Les dermocorticoîdes sont le traitement de référence de la DA.

17 Item n o 116 : Dermatoses bulleuses auto-immunes Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une pemphigoïde bulleuse, un pemphigus. Argumenter les principes du traitement et la surveillance au long cours. Points clés CEDEF 1. Le diagnostic des différentes maladies bulleuses auto-immunes repose sur l'examen clinique complété par l'examen histologique d'une biopsie cutanée et par la recherche d'anticorps antiépiderme (dirigés contre des protéines de la jonction dermo-épidermique au cours de la pemphigoïde et des jonctions interkératinocytaires au cours du pemphigus). 2. Les anticorps antiépiderme fixés in vivo sont détectés par immunofluorescence directe et les anticorps sériques par immunofluorescence indirecte, immunotransfert ou ELISA. 3. Une dermatose bulleuse étendue et/ou rapidement évolutive impose une hospitalisation en service spécialisé. 4. La plus fréquente des dermatoses bulleuses auto-immunes est la pemphigoïde bulleuse : elle se traduit par un prurit et des lésions cutanées à type de grosses bulles tendues ; elle survient chez les sujets âgés et est à l'origine d'une importante mortalité (30 p. 100 après 1 an de traitement) et d'une lourde morbidité principalement d'origine iatrogène. 5. Le pemphigus vulgaire se traduit essentiellement par des érosions muqueuses, en particulier de la muqueuse buccale, à l'origine d'une dysphagie. 6. Le traitement des principales maladies bulleuses auto-immunes repose principalement sur la corticothérapie locale ou générale.

18 Item n o 123 : Psoriasis Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un psoriasis. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse chronique fréquente. 2. Les localisations sont le plus souvent très caractéristiques : coudes, genoux, région lombosacrée, cuir chevelu, ongles. 3. Il existe des formes graves : érythrodermie, rhumatisme psoriasique, psoriasis pustuleux. 4. Le but du traitement est symptomatique : soulager le patient et ramener la dermatose à un niveau lésionnel acceptable au long cours. 5. Le traitement est le plus souvent uniquement local. 6. La photothérapie est très efficace dans les formes étendues de psoriasis. 7. Les traitements généraux, utilisés exceptionnellement, doivent faire l'objet d'une surveillance précise et rigoureuse. 8. La prescription d'acitrétine chez la femme nécessite l'adhésion à des règles strictes de contraception.

19 Item n 137 : Ulcère de jambe Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un ulcère de jambe. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF séparés en 3 parties C LOK 1. généralités La plupart des ulcères de jambe sont de cause vasculaire par hyperpression veineuse ou insuffisance artérielle. Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par insuffisance veineuse chronique superficielle, dans les ulcères de cause artérielle et dans l'angiodermite nécrotique. Dans tous les ulcères, la vérification de la validité de la vaccination antitétanique est obligatoire. Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases évolutives successives de l'ulcère : détersion, bourgeonnement épithélialisation. Pour l'exécution des soins locaux, la coopération entre le médecin, le personnel soignant et le patient est primordiale.

20 Item n 137 : Ulcère de jambe Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un ulcère de jambe. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF séparés en 3 parties C LOK 2. Ulcères veineux Les ulcères les plus chroniques sont les ulcères post-thrombotiques. Les modifications de la peau périulcéreuse sont plus fréquentes dans les ulcères de cause veineuse. La surinfection et l'allergie de contact aux topiques utilisés sont les principales complications des ulcères veineux, hormis le risque de retard à la cicatrisation et de récidive après fermeture. Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par insuffisance veineuse chronique superficielle, dans les ulcères de cause artérielle et dans l'angiodermite nécrotique. La contention veineuse diurne est obligatoire, à tous les stades de l'ulcère d'origine veineuse (C LOK 30 mmhg cheville) + C LOK : systématiquement echodoppler veineux avec mesure des indices de pression pour dépister une artériopathie assoçiée + C LOK : compléter par écho doppler artériel dans 3 cas : sigens clinques artériopathie associée, IPS < 0,9 ou IPS > 1,3 (artères incompressibles diabète) + C LOK : hypertension veineuse ambulatoire due à reflux dans les veines superficielles, perforantes ou profondes et/ou à une obstruction dans les veines profondes et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet

21 Item n 137 : Ulcère de jambe Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un ulcère de jambe. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF séparés en 3 parties C LOK 2. Ulcères artériel ou angiodermite nécrotique 3. La douleur et l'extension nécrotique sont les signes d'orientation vers une cause artérielle (ulcère artériel) ou artériolaire (angiodermite nécrotique). 6. Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères (par insuffisance veineuse chronique superficielle), dans les ulcères de cause artérielle et dans l'angiodermite nécrotique. 8. La prise en charge d'un ulcère d'origine artérielle est multidisciplinaire. 11 Une bonne hygiène de vie, la rééducation de la marche et le traitement des facteurs aggravants ou étiologiques (tabac, HTA, diabète,...) sont les compléments indispensables aux traitements spécifiques de l'ulcère artériel. C LOK Angiodermite nécrotique : terrain 8/10 F>60 ans, HTA 9/10 Diabète 3/10 Lésions artères petit diamètre (artériolosclérose) gros vx normaux echo Do plaque de nécrose noirâtre superficielle arrondie ou polycyclique à bords cyanotiques et purpuriques face antéro-externe jambe, douleurs++

22 Item n o 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques :carcinomes cutanés et lésions précancéreuses. Verif Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale maligne (carcinomes cutanés) Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Développés aux dépens du kératinocyte, les carcinomes basocellulaires (CBC) et épidermoïdes (CE) ont une évolutivité différente. Ils ont en commun une augmentation d'incidence (rôle de l'exposition solaire) et leur prise en charge avant tout chirurgicale. 2. Le CBC est le plus fréquent des cancers épithéliaux. Il ne survient pas sur une lésion précancéreuse et n'est pas localisé sur les muqueuses. Son évolution est lente, purement locale. 3. Le CE survient souvent sur une lésion précancéreuse : kératoses photo-induites, cicatrices de brûlures ou de radiodermite, plaies chroniques, états sdéro-atrophiques génitaux, certaines lésions muqueuses virales à HPV. Il est potentiellement agressif (métastases ganglionnaires ou à distance).

23 Item n o 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques :mélanomes Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur cutanée mélanique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Le soleil est le seul facteur d'environnement impliqué (expositions intermittentes, brutales, et reçues dans l'enfance), mais n'est pas exclusif : 10 p. 100 des mélanomes sont familiaux (dépistage et surveillance particulière). 2. La plupart des mélanomes naissent de novo. 3. Le diagnostic du mélanome est anatomoclinique. 4. Le diagnostic précoce et l'exérèse correcte sont les clés du pronostic au stade primaire. Les marqueurs pronostiques sont surtout histologiques, ils sont dominés par l'épaisseur tumorale selon Breslow qui guide l'extension de l'exérèse chirurgicale. 5. Excepté pour les mélanomes de très faible épaisseur, le risque de récidive existe.

24 Item n o 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques :mélanomes (C Lok ) 3 marqueurs pronostiques histologiques MM localisé 1. épaisseur tumorale selon Breslow (> 1,5 ou 2mm ) qui guide l'extension de la reprise chirurgicale (simplifié : Breslow<1 mm = 1cm de reprise ou Breslow >1mm = 2 cm) 2. Clark I epiderme V hypoderme II III IV derme sup moyen ou tout derme 3. Ulcération (récent) Bilan extension mm localisé Clinique++ aires gg, suffit dans mm faible épaisseur Épaisseur intermédiaire (>2mm ou >1mm ulcéré : echographie aire drainage, Seulement si 4mm ulcéré : scanner corps entier (ou ds formes métastatiques ex récidives ganglionnaires) Devant naevus suspect : Règles ABCDE Sujets à risques : peaux claires, ATCD familiaux, nombreux naevus, n congénitaux.

25 Item n o 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques :nævus Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur cutanée, mélanocytaire bénigne (nævus). Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés 1. Le naevus est une tumeur mélanocytaire bénigne fréquente dont la multiplication dès l'enfance varie selon l'exposition solaire et les caractéristiques personnelles. 2. Le risque de transformation d'un naevus en mélanome est très rare excepté pour les naevi congénitaux de grande taille. 3. Tout naevus ne doit donc pas être enlevé. 4. Si un naevus est enlevé pour une quelconque raison, la pièce d'exérèse doit être confiée à l'anatomopathologiste. 5. Une surveillance régulière des naevi est proposée en cas de nombreux naevi, ou chez des personnes à risque (phénotype clair, phototype à risque, antécédent familial de mélanome). 6. Le seul moyen d'espérer la guérison dans le mélanome est de dépister la tumeur au stade le plus précoce possible, c'est-à-dire quand la tumeur est la moins épaisse possible. Il est donc indispensable d'entever toute lésion suffisamment douteuse ou suspecte pour laisser penser qu'il s'agit en fait d'un mélanome. 7. Le seul élément permettant le diagnostic formel de bénignité ou de malignité est l'examen anatomopathologique.

26 Item n o 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques :tumeurs à papillomavirus humain Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique bénigne : papillomes viraux cutanés et condylomes Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés 1. Plus de 120 génotypes d'hpv actuellement connus, 20 d'entre eux ont un tropisme génital dont certains (HPV 16/18) ont un potentiel oncogène bien documenté dans le cancer du col de l'utérus. 2. Les infections génitales à HPV sont une des MST les plus fréquentes dans les pays développés en raison des formes latentes. 3. Le dépistage systématique par frottis des infections HPV cervicales assure la prévention du cancer du col. 4. L'infection VIH et l'immunodépression augmentent la prévalence des infections HPV, la sévérité des récidives, la progression des néoplasies intraéphhéliales. 5. Le diagnostic positif des infections HPV repose sur la clinique ; celui des infections génitales infra-cliniques sur le frottis, l'acidoréaction et la colposcopie/biopsie. 6. Le traitement des verrues cutanées n'est pas consensuel : leur régression spontanée écarte les traitements agressifs. Les mesures thérapeutiques seront adaptées au type clinique et à la localisation. 7. Le traitement des condylomes doit être adapté aux formes cliniques et à la localisation ; les récidives fréquentes imposent un suivi médical à 6 mois. 8. La présence de verrues anogénitales impose la recherche d'une MST associée et l'examen du partenaire.

27 Item n o 127 : Transplantation d'organes : complications cutanées Objectif pédagogique Dépister et prévenir les complications cutanées des transplantations. Points clés CEDEF 1. La principale préoccupation est la prévention et repose sur : l'examen cutané systématique des greffés avant et régulièrement après transplantation : une fois par an en l'absence de complications, plus souvent par ailleurs, notamment en cas de lésions cancéreuses ; la photoprotection qui doit être décrite, explicitée largement et surveillée en raison des risques de carcinome induits par les UV ; la prise en charge précoce des lésions précancéreuses et tumorales. 2. Par ailleurs, les carcinomes et les lésions infectieuses étant de sémiologie souvent trompeuse, des biopsies doivent être effectuées au moindre doute.

28 Item n o 174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens : traitement dermocorticoïde Points clés CEDF 1. Surtout utilisés pour leurs actions antiinflammatoire et antiproliférative. 2. Classification en fonction du niveau d'activité (de 1 faible 4 à très forte) estimé d'après le test de vasoconstriction et les essais thérapeutiques comparatifs. 3. Les DC sont un traitement symptomatique et non pas étiologique. 4. La prescription en pratique associe le choix de la classe (en fonction du diagnostic, de la topographie et de l'àge) ; de la galénique ; du rythme d'application (inférieur ou égal à deux fois par jour) ; de la quantité nécessaire selon la surface à traiter. 5. Le suivi est nécessaire en cas de dermatose chronique, surtout chez l'enfant.

29 Item n 181 : Iatrogénie. Diagnostic et prévention :toxidermies médicamenteuses Objectif pédagogique Identifier le caractère iatrogène d'une éruption cutanée. Points clés CEDEF 1. Fréquence des toxidermies. 2. L'infection par le VIH est un facteur de risque majeur de toxidermies. 3. Le diagnostic de toxidermie est un diagnostic de présomption, fondé sur un faisceau d'arguments, la certitude est exceptionnelle. 4. L'aspect histologique est rarement spécifique. 5. Ne pas confondre éruption polymorphe (association chez un même patient de lésions de sémiologie différente) avec érythème polymorphe (chaque lésion a une morphologie complexe «polymorphe» mais toutes les lésions sont semblables). 6. En cas de toxidermie érythémateuse : lésions très étendues, fièvre, adénopathies, œdème du visage doivent faire redouter une forme grave («syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse») et faire pratiquer NFS et bilan hépatique. 7. Érosions muqueuses, lésions cutanées vésiculeuses ou bulleuses font suspecter une nécrolyse épidermique toxique et imposent l'hospitalisation. 8. L'administration du (des) médicament(s) suspect(s) doit être arrêtée d'urgence en cas de toxidermie grave. 9. L'administration du (des) médicament(s) suspect(s) ne peut être poursuivie sous surveillance qu'en cas de toxidermie érythémateuse bénigne, et si le bénéfice attendu du traitement le justifie. 10. Une réintroduction à visée diagnostique n'est pas justifiée. 11. En cas de réaction sévère et d'urticaire, l'utilisation du/des médicament(s) suspect(s) doit être contre-indiquée par écrit. 12. Toute réaction grave ou inattendue doit être notifiée.

30 Item n 204 : Grosse jambe rouge aiguë Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Points clés CEDEF 1. L'érysipèle est la cause la plus fréquente des grosses jambes rouges aiguës et fébriles. Il ne faut pas pour autant méconnaître les formes graves ou atypiques d'hypodermites infectieuses qui nécessitent une prise en charge différente. 2. La mise en route du traitement des dermo-hypodermites bactériennes ne doit pas être retardée par l'attente d'examens complémentaires qui ont en général peu d'intérêt diagnostique. 3. Les dermo-hypodermites inflammatoires sur insuffisance veineuse chronique aboutissent à la lipodermatosclérose du tiers inférieur de jambe ; elles évoluent sur un mode chronique avec parfois des poussées inflammatoires aiguës.

31 Item n o 232 Acné Points clés Objectifs pédagogiques Diagnostiquer l'acné. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 1. L'acné est une maladie très fréquente de l'adolescence. 2. L'acné est une maladie inflammatoire des follicules pilo-sébacés, les propionibactéries anaérobies jouant néanmoins un rôle dans sa physiopathologie. 3 La conversion des androgènes circulants dans les glandes sébacées joue un rôle physiopathologique, mais l'acné n'est qu'exceptionnellement associée à une endocrinopathie. 4. Le diagnostic de l'acné est clinique. 5. L'acné commune ne nécessite pour son diagnostic ni biopsie ni autres examens biologiques. 6. La séborrhée est le symptôme commun à toutes les formes d'acné. 7. Les lésions élémentaires sont rétentionnelles (comédons, microkystes) et inflammatoires (papules, pustules, nodules). 8. Les formes cliniques sont dénommées et classées selon la prépondérance des lésions élémentaires. 9. Les formes graves de l'acné sont l'acné nodulaire ou conglobata et l'acné fulminante. Il n'y a pas de traitement local efficace de la séborrhée. 10. Les traitements locaux validés sont les rétinoïdes, le peroxyde de benzoyle et certains antibiotiques (érythromycine, clindamycine). 11. Le traitement de l'acné par voie générale fait l'objet de recommandations d'un groupe de travail constitué par l'agence du médicament. 12. Il n'y a pas de mesures d'hygiène ou de régime alimentaire particuliers imposés par l'existence d'une acné. C LOK 1. La prescription de dérivés de vit A per os chez la femme nécessite l'adhésion à des règles strictes de contraception, 2. penser rechercher signes hyperandrogénie femme

32 Item n o 232 Rosacée Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une rosacée. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. Visage rouge de l'adulte avec bouffées vasomotrices. 2. Diagnostic clinique : aucun examen complémentaire. 3. Atteinte oculaire possible. 4. Chronicité.

33 Item n o 232 Dermatite séborrhéique Diagnostiquer une dermatite séborrhéique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points clés CEDEF 1. La dermatite séborrhéique est une dermatose très fréquente. 2. La dermatite séborrhéique touche de manière sélective les zones séborrhéiques avec le rôle probable d'une levure, le Malassezia furfur. 3. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, sans biopsie ou autre examen biologique. 4. La localisation la plus fréquente est au visage. 5. Les nourrissons peuvent être atteints, parfois avec une érythrodermie (Leiner-Moussous). 6. Il existe une association préférentielle avec l'infection VIH. 7. Le traitement est essentiellement local (kétoconazole). 8. Dans les formes très inflammatoires ou en préalable des formes plus modérées, une corticothérapie locale de courte durée peut être utile. 9. Il s'agit d'une dermatose chronique évoluant par poussées, parfois favorisée par le stress.

34 Item no 288 Alopécie Diagnostiquer une alopécie et un onyxis Points clés CEDEF 1. L'interrogatoire et l'examen clinique sont essentiels pour l'orientation diagnostique d'une alopécie permettant de les classer en alopécie acquise/constitutionnelle, diffuse/localisée et cicatricielle/non cicatricielle. 2. Les examens complémentaires ont des indications limitées. 3. L'effluvium télogène, l'alopécie androgénogénétique et la pelade sont les trois principales causes d'alopécie. 4. Seules les alopécies cicatricielles à type de pseudopelade justifient la réalisation d'une biopsie du cuir chevelu. 5. Évoquer une teigne devant tout état squameux, alopécique chez l'enfant

35 Item no 288 Onyxis Diagnostiquer une alopécie et un onyxis Recueillir les données sémiologiques d'un onyxis et orienter le diagnostic étiologique. Points clés CEDEF 1. Une atteinte matricielle a pour conséquence une dystrophie de la tablette alors qu'une atteinte du lit de l'ongle a pour conséquence un décollement et/ou un épaississement de l'ongle. 2. De principe, toute onychopathie d'un seul ongle traînante et inexpliquée doit faire suspecter une tumeur de l'appareil unguéal. 3. Les onychopathies mécaniques par microtraumatismes répétés sont fréquentes aux orteils, de 3. Les onychopathies mécaniques par microtraumatismes répétés sont fréquentes aux orteils, de diagnostic difficile avec les onychomycoses d'où la nécessité fréquente d'effectuer un prélèvement mycologique en cas de doute.

36 ITEM 288 TROUBLES DES PHANERES ++ - Diagnostiquer une alopécie et un onyxis POINTS-CLES alopécie localisée examen du cuir chevelu permet d orienter le diagnostic : Cuir chevelu squameux, cheveux cassés à ras : teigne Cuir chevelu «lisse», cheveux en point d exclamation : pelade Cheveux cassés de taille irrégulière : trichotillomanie Aspect cicatriciel : pseudo-pelade (lupus, lichen) La biopsie cutanée du cuir chevelu n est indiquée qu en cas de pseudo pelade pour confirmer en particulier le diagnostic de lichen ou de lupus

37 ITEM 288 TROUBLES DES PHANERES - Diagnostiquer une alopécie et un onyxis Alopecie diffuse 1. Alopécie androgénique première cause d alopécie diffuse chez l homme taux normal d androgènes circulants, hyperactivité de la 5 alpha réductase locale L alopécie androgénique chez la femme : rechercher signes d hyper androgénies : hirsutisme, dysménorrhée, acné, Si signes hyperandrogénie femme : bilan hormonal: Testostérone libre Origine surrénalienne : sulfate de déhydroandrostènedione, 17OH-progestérone Origine ovarienne : delta-4-androstènedione 2. Effluvium télogène : on peut demander un bilan biologique minimum : NFS, ferritinémie, TSH (sinon grossesse..)

38 ITEM 288 TROUBLES DES PHANERES - Diagnostiquer une alopécie et un onyxis POINTS-CLES : Teigne : prélèvement mycologique avec examen direct et culture Teigne : micosporum canis: première cause Onyxis à dermatophytes : Trichophyton rubrum le + pratiquer un prélèvement mycologique unguéal pour examen direct et culture avant mise en route d un traitement général antifongique Toute mélanonychie longitudinale acquise, unique, d élargissement progressif est un mélanome malin jusqu à preuve du contraire : biopsie de la matrice au moindre doute Le traitement des pelades sévères : photothérapie ou les immunosuppresseurs.

39 Item n 314 Prurit Points clés CEDEF 1. Le prurit est un signe fonctionnel responsable de grattage. 2. Il n'y a pas de traitement général symptomatique du prurit 3. Les lésions élémentaires d'une dermatose prurigineuse doivent être différenciées de celles dues au grattage ou à une surinfection. 4. S'il y a des lésions élémentaires, celles-ci orientent vers une étiologie spécifique. 5. En l'absence de lésion élémentaire, la recherche d'une cause de prurit repose sur un examen clinique exhaustif et quelques examens complémentaires systématiques.

40 ITEM 314 PRURIT AVEC LE TRAITEMENT - Chez un sujet se plaignant d un prurit, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient POINTS-CLES : Concernant la topographie : 2 éléments à préciser : est-il localisé ou diffus? Savoir rechercher l existence de signes généraux. Le traitement est tout d abord étiologique (sinon antihistaminiques qd même symptomatique) Eviter les facteurs déclenchants ou aggravants. Bien insister sur les règles hygiéno-diététiques (utilisation d émollients, ongles courts afin d éviter la surfinection) Verifier systématiquement l hypothèse gale Tout prurit chez un sujet âgé, d apparition récente, vivant en collectivité, avec notion de contage doit faire évoquer une gale +++ (classique : mains, p nocturne ou gale norvégienne diffus kératosique par endroit) En l absence de lésion élémentaire, la recherche d une cause de prurit repose sur un examen clinique exhaustif et quelques examens complémentaires systématiques

41 Item n o 327 Phénomène de Raynaud Objectif pédagogique :,Devant un phénomène de Raynaud, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Points clés CEDEF 1. Acrosyndrome vasculaire paroxystique déclenché par le froid. 2. Étiologies multiples avec phénomènes de Raynaud secondaires accompagnant des maladies oblitérant la macro- ou la microcirculation des extrémités ou, plus souvent, phénomène de Raynaud primitif, idiopathique. 3. L'enquête étiologique découle de l'interrogatoire et de l'examen clinique. 4. Un phénomène de Raynaud bilatéral et tardif, chez l'adulte d'âge moyen, doit faire pratiquer un bilan étiologique minimum, notamment une capillaroscopie périunguéale, pour éliminer une sclérodermie systémique.

42 Item n o 327 Phénomène de Raynaud C LOK 3 phases: syncopale (blanche), asphyxique, érythermalgique Etiologie Idiopathique, primitive: maladie de Raynaud le + (femme jeune, recul, jamais de troubles trophiques type ulcéres pulpaires) Secondaires (voir si unilatéral causes locales ex cote cervicale, sd défilé ou bilatéral..) -médicaments ex B bloquants -Connectivite, vascularite, cryo : (femme jeune : sclérodermie systémique++examens des mains sclérodactylie, doigts boudinés.., LES) -Artériopathie: buerger (homme jeune), athérome -Professionnel : engins vibrants.. Bilan selon orientation clinique principalement : capillaroscopie, anticorps antinucléaires (anticentromères et anti scl70 si hypothèse sclérodermie) Traitement : arrêt tabac, arrêt médicaments inducteurs ou aggravants, protection froid, inhibiteurs calciques si gène importante

43 Item no 343 : Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales Objectif pédagogique En présence d'ulcération et/ou d'érosion des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Points clés CEDEF 1. L'érosion et l'ulcération sont des lésions élémentaires dont les étiologies sont orientées prioritairement par l'anamnèse et l'examen clinique. 2. L'aphte est une forme particulière d'ulcération buccale caractérisée par son fond jaunâtre et son halo inflammatoire rouge. 3. Une ulcération buccale chronique et indolore doit faire éliminer un carcinome épidermoïde. 4. Une ulcération traumatique disparaît en 8 à 15 jours après suppression de la cause. 5. Une ulcération ou une érosion génitale récente doivent faire rechercher une maladie sexuellement transmissible. 6. L'herpès génital est une cause fréquente d'érosions génitales. 7. Le chancre syphilitique est caractérisé par une (érosion) indolore et indurée.

44 ITEM 343 ULCERATIONS OU EROSION DES MUQUEUSES ORALES ET OU GENITALES Devant les ulcérations ou érosions des muqueuses orales et ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents POINTS-CLES : L érythème polymorphe est caractérisé par des cocardes et peut s associer à des érosions buccales et/ou génitales. Les principales étiologies de l érythème polymorphe sont l herpes, l infection à chlamydia pneumoniae et une toxidermie. Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) sont des urgences médicales nécessitant une hospitalisation dans un service spécialisé. Etiol toxidermie++

45 ITEM 343 ULCERATIONS OU EROSION DES MUQUEUSES ORALES ET OU GENITALES - Devant les ulcérations ou érosions des muqueuses orales et ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents POINTS-CLES : La présentation muqueuse du carcinome épidermoïde est caractérisée par une ulcération chronique, indolore, indurée, de la lèvre, chez un patient souvent tabagique. Les MST occupent une place privilégiée parmi les étiologies des érosions/ulcérations génitales et imposent de rechercher au minimum : herpès, syphilis primaire, VIH

46 ITEM 343 ULCERATIONS OU EROSION DES MUQUEUSES ORALES ET OU GENITALES - Devant les ulcérations ou érosions des muqueuses orales et ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents POINTS-CLES : Les deux principales étiologies des érosions/ulcérations douloureuses des muqueuses sont l herpes et les aphtes. L atteinte muqueuse buccale est souvent inaugurale dans le pemphigus alors qu elle survient peu fréquemment en cas de pemphigoïde bulleuse. Le syndrome mains-pieds-bouche est du au virus Coxsackie.

47 Angiomes Objectif pédagogique : Diagnostiquer les différents types d'angiome. Points clés CEDEF 1. Les angiomes, pour la plupart sans caractère héréditaire, sont congénitaux ou de survenue précoce. 2. Il faut distinguer les tumeurs régressives (hémangiomes) des malformations vasculaires portant sur les capillaires (angiomes plans), les veines, les artères ou les vaisseaux lymphatiques. 3. Les hémangiomes doivent habituellement être respectés sauf en cas d'occlusion palpébrale, de dyspnée laryngée, ou d'ulcération. 4. Les angiomes plans peuvent être traités par laser. 5. Les malformations artérioveineuses et les malformations complexes nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

48 Item n o 314 Exanthème érythrodermie Objectif pédagogique Devant une érythrodermie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires. Points clés CEDEF 1. L'érythrodermie est un érythème généralisé associé à une desquamation et d'évolution prolongée. 2. L'aspect clinique de l'érythrodermie ne préjuge pas de sa cause. 3. L'érythrodermie est un syndrome dermatologique grave dont les principales causes sont : psoriasis, dermatite atopique, lymphome cutané et réaction médicamenteuse.

49 Purpura chez l'enfant et chez l'adulte Devant un purpura chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Points clés CEDEF 1. Tout purpura aigu peut être inaugural d'une maladie grave à diagnostiquer en urgence. 2. Un purpura thrombopénique s'accompagne habituellement de signes hémorragiques (gingivorragies, épistaxis, méno-métrorragies...). 3. Une infection systémique (méningococcémie, gonococcémie, endocardite bactérienne) peut se révéler par un purpura vasculaire peu étendu et pas uniquement par un purpura fulminans. 4. Le purpura fulminans impose un traitement antibiotique immédiat puis une prise en charge en extrême urgence dans un service de réanimation. 5. Chez un enfant, avant de penser au purpura rhumatoïde (plus fréquent), il faut écarter le diagnostic de méningococcémie. 6. Un purpura vasculaire impose de rechercher des signes de vasculite d'autres organes (arthralgies/arthrites, neuropathie périphérique, néphrite, atteinte digestive). 7. Une cryoglobulinémie est le plus souvent due à une hépatite C. 8. Les purpuras vasculaires, associés aux «maladies systémiques», sont le plus souvent chroniques et/ou récidivants.

50 Item n o 117 : Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides Objectif pédagogique Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des antiphospholipides. Points clés CEDEF 1. Le LES est très hétérogène dans sa présentation clinique. 2 Les manifestations dermatologiques sont d'une grande aide diagnostique. 3. Les signes cutanés «spécifiques» sont presque toujours déclenchés ou aggravés par l'exposition solaire. 4 Les variantes de lupus discoïde (le plus souvent) et de lupus cutané subaigu (dans la moitié des cas) peuvent rester isolées ou paucisymptomatiques sans évoluer vers un LES. 5. Les signes cutanés «spécifiques» sont en régle très sensibles aux antipaludéens de synthèse et à la photoprotection. 6 Les signes cutanés vasculaires (en particulier livédo, purpura, ulcère) sont souvent associés à un syndrome des antiphospholipides. 7 Les atteintes rénales sévères et les manifestations neurologiques dominent le pronostic. 8. La présence d'anticorps anti-adn natif est l'élément clé du diagnostic biologique. 9. Le traitement doit être adapté à la gravité de la maladie.