CHIRURGIE PLASTIQUE 1

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1 CHIRURGIE PLASTIQUE 1

2 Sommaire Que signifie V.A.C. Therapy? Mode d action de la V.A.C. Therapy Indications contre-indications et précautions d emploi V.A.C. : unités et consommables Introduction à la pathologie Incidence et prévalence Bénéfices cliniques de la V.A.C. Therapy dans le traitement du pied diabétique Etudes Cas cliniques Conclusions 2

3 Que signifie V.A.C. Therapy? V.A.C. est l abréviation de : Vacuum Assisted Closure Fermeture des plaies assistée par pression négative Méthode de cicatrisation active, non invasive Thérapie locale, contrôlée, au travers d une mousse poreuse, stérile. 3

4 Mode d action de la V.A.C. Therapy Préservation d un milieu humide et tiède Contrainte mécanique Effet centripète Expansion tissulaire inverse Absence de toxicité : Mousse polyuréthane Élimination des sérosités Gestion des exsudats Élimination du liquide interstitiel Décompression tissulaire Stimulation du tissu de granulation Prévention des infections croisées Hygiène, intégrité corporelle Diminution de la charge bactérienne Amélioration de la circulation sanguine 4

5 Mode d action de la V.A.C. Therapy 5

6 Indications Contre-indications et précautions d emploi INDICATIONS : Plaie aiguë : post traumatique, infectée (cellulite) Plaie subaiguë : infection post op, plaie déhiscente Plaie chirurgicale : moignon d amputation, ventre ouvert Plaie chronique : ulcère veineux et mixte, escarre stades III et IV, pied diabétique (MPP) Désunion de lambeau Sécurisation de greffe en filet et substitut dermique Brûlure d épaisseur partielle Fistule intestinale PRECAUTIONS D EMPLOI : Anticoagulant à dose thérapeutique Hémostase difficile de la plaie : diminuer la dépression à 75 mmhg Proximité de vaisseaux, organes, zones sensibles : protéger par une interface Infection : mise en place d une antibiothérapie concomitante avec détersion initiale Fistule entérique non explorée CONTRE-INDICATIONS : Tissu dévitalisé / plaque nécrotique Mise en place directe sur des vaisseaux sanguins exposés Ostéomyélite non traitée Fistule non entérique non explorée Présence de tissu tumoral dans la plaie 6

7 V.A.C. Therapy : Unités et consommables V.A.C. ATS V.A.C. Freedom Pour les patients mobiles Liste complète des pansements, réservoirs et accessoires V.A.C. disponible auprès de votre commercial 7

8 V.A.C. Therapy : Unités et consommables des nouvelles générations InfoV.A.C. ActiV.A.C. Liste complète des pansements, réservoirs et accessoires V.A.C. disponible auprès de votre commercial 8

9 V.A.C. ATS versus InfoV.A.C. Caractéristiques V.A.C. ATS InfoV.A.C. Date de lancement Paramètres de soins Aigu, Soins de suite Aigu, Soins de suite Poids de l unité 5,6 kg 3,6 kg Volume du réservoir 500 ml et 1000 ml 500 ml et 1000 ml Durée de vie de la batterie (heures) 4 (max.) 6 (max.) Système de contrôle de la pression T.R.A.C. Pad SensaT.R.A.C. Interface utilisateur Ecran tactile monochrome 5.7 Ecran tactile couleur QVGA 5.5 Gamme de pression mmhg mmhg Seal Check Non Oui Mesure de la plaie Non Oui Historique de la thérapie Non Oui 9

10 Historique V.A.C. Caractéristiques V.A.C. Freedom ActiV.A.C. Date de lancement Positionnement Aiguë, Domicile Aiguë, Long Séjour, Domicile Poids de l unité 1.45 kg vide 1.31 kg plein Taille du réservoir 300 ml 300 ml Durée de vie de la batterie Bascule automatique AC-DC 12 hrs. (max) Bascule automatique AC-DC 14 hrs. (max) Système de contrôle de pression T.R.A.C. Pad SensaT.R.A.C. Ecran Ecran graphique plus large Ecran de contact intuitif en couleur Interface utilisateur graphique Gamme de pression mmhg mmhg Ecran d aide Ecran d aide indépendant pour tous les aspects opérationnels de l unité Guide de référence rapide Recommandations cliniques Guide de paramétrage 10

11 Jours (n) Durée médiane pour fermeture complète (jours) Bénéfices cliniques de la V.A.C. Therapy dans la prise en charge des plaies chirurgicales avec perte de substance Armstrong et al. Lancet 2005 Traitement des plaies par pression négative après amputation partielle du pied diabétique : étude multicentrique, randomisée et contrôlée Préparation du lit de la plaie deux fois plus rapide Cicatrisation complète plus rapide p= jours 84 jours p = jours 77 jours 3% 11% V.A.C. Therapy Groupe contrôle 11

12 Pourcentage Jours Bénéfices de la V.A.C. Therapy dans la prise en charge des greffes en filet Scherer, L.A., Shiver, S., Chang, M. et al. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg 2002; 1378: Description de l étude : Etude prospective et comparative 61patients, groupes homogènes, V.A.C. (n=34), groupe contrôle (n=27) Type de plaie : brûlures, perte de substances, couverture de site de prélèvement Groupe contrôle : «bolster dressing»= pansement compressif Groupe V.A.C. : V.A.C. Classic % 89% p=0,04 19% V.A.C. Therapy Contrôle V.A.C. Therapy Contrôle % 0 Taux de prise de greffe 0 Taux de reprises pour greffe Résultats : La V.A.C. Therapy est une méthode sûre et efficace pour sécuriser les greffes de peau mince en filet, elle améliore de plus l efficacité du traitement grâce à une réduction du taux de reprises pour greffe 12

13 Pourcentage Jours Bénéfices de la V.A.C. Therapy dans la prise en charge des tissus bio-artificiels Jeschke et al. Plastic & reconstructive Surgery, February (2) : Développement de nouvelles techniques de reconstruction : Utilisation de Intégra en combinaison avec de la colle de fibrine et la V.A.C. Therapy pour la reconstruction de plaies aiguës et chroniques Description de l étude : Type d étude : randomisée, prospective, comparative Nombre de patients : 12 patients, groupes homogènes Type de plaie : large défect d origine traumatique, brûlure, carcinome, plaie chronique Groupe contrôle : Integra Groupe V.A.C. : V.A.C. + Fibrine colle & Integra % 78% V.A.C. Therapy Integra jours 24 jours V.A.C. Therapy Integra Taux de prise de greffe 5 0 Délai pour couverture par greffe épidermique Résultats : Réduction statistiquement significative du délai prêt pour greffe de la matrice Integra par l association Fibrine colle / V.A.C. comparé au groupe contrôle 13

14 Traitement du pied diabétique avec la V.A.C. Therapy REGLAGE DE LA DEPRESSION ( Mousse polyuréthane noire : V.A.C. GranuFoam *) Dépression standard : 125 mmhg En continu pendant la phase de détersion Augmentation par pallier (si douleur) Diminuer la dépression : Plaie hémorragique Algie ++ Post-greffe Augmenter la dépression : 175 mmhg Phase de détersion Mode intermittent : 2 min d arrêt / 5 min de thérapie Suite à la phase de détersion (sauf algie ou défaut d étanchéité) (* Mousse polyvinylalcool blanche : V.A.C. WhiteFoam : augmenter la dépression de 50 mmhg) RENOUVELLEMENT DU PANSEMENT Renouvellement : Toutes les 48 à 72 heures Plaies infectées : toutes les 12 à 24 heures Préalable : Arrêt de la thérapie 30 min avant le renouvellement Si adhérence de la mousse : Instillation de sérum physiologique ± analgésie locale Possibilité d utiliser une interface entre la mousse et la plaie Mousse polyvinylalcool blanche : V.A.C. WhiteFoam 14

15 Optimisation de la thérapie 22 à 24 heures de thérapie par jour Visualisation et quantification des exsudats Contrôle périodique du fonctionnement Suivi iconographique et/ou mesure de surface Arrêt de la thérapie A) Dès possibilité de greffe (1 à 2 semaines) B) Dès obtention d un bourgeonnement permettant un relais par traitement conventionnel (1 à 6 semaines) Remarque : une absence de résultat à 1 semaine nécessite l arrêt de la V.A.C. Therapy et la recherche de l étiologie 15

16 Algorithme décisionnel de la V.A.C. Therapy Bilan local Bilan loco-régional Bilan général Traiter la cause Déterminer le potentiel de cicatrisation Perte de substance Aiguë Chirurgicale Chronique Consultation médicochirurgicale spécialisée Patient Psychologie Respect du traitement Structure de soins Hospitalière HAD Cicatrisation non chirurgicale Préparation de la plaie Détersion Hémostase Prise en charge chirurgicale Lambeau Greffe V.A.C. Therapy Pansements modernes Immédiate V.A.C. Therapy Suivi de la progression du tissu de bourgeonnement Suivi de la progression du tissu de bourgeonnement Cicatrisation complète Chirurgie Lambeau Greffe L. Téot, J.-C. Castède, L. Lantiéri, P. Léger, S. Meaume Modalités pratiques d utilisation de la V.A.C. Therapy en milieu hospitalier. Rapport consensuel d experts Journal des plaies et cicatrisations, 44, tome 10, Juin

17 Objectifs de la V.A.C. Therapy Proposer une solution d attente avant chirurgie Optimiser le geste de chirurgie Sécuriser le geste de chirurgie Simplifier la procédure de chirurgie 17

18 Cas cliniques Pied diabétique Amputation d orteils J - 12 J - 0 Pose V.A.C. J + 8 J 8 post greffe Préparation à la chirurgie d escarre KCI Mediscus GmbH, Grindlenstrasse 5, CH-8954 Geroldswil, Suisse. J - 0 J - 12 F. Lambert, T. Leguyadec, A. Lackel, J.B Seigneuric, P. Sonneville, G. Paiement Hôpital d Instruction des Armées Percy Clamart. 18

19 Plaie de Scarpa Cas cliniques J 0 J +8 J 30 : arrêt V.A.C. J + 50 Brûlure radique Dr Desgranges, Chirurgie vasculaire, Hôpital Henri Mondor, Créteil. J 0 J 5 H. Carsin, Service des Brûlés, Hôpital d Instruction des Armées Percy, Clamart 19

20 Cas cliniques Ulcère de jambe infecté J 0 J 21 F. Lambert, T. Leguyadec, A. Lackel, J.B Seigneuric, P. Sonneville, G. Paiement Hôpital d Instruction des Armées Percy Clamart. 20

21 Cas cliniques Dégantage : greffe de peau en filet Interface + V.A.C. en post-greffe (2 pansements de 4 jours) J 30 N. Caye, Chirurgie plastique, C.H.U. Nantes Approche en une étape de la greffe de peau sur crâne ouvert Ostectomie, J 0 Greffe + V.A.C., 1 pansement de 3 jours 1 mois post greffe Molnar et coll, University of Wake Forest ; Caroline du Nord, USA 21

22 Cas cliniques Plaie traumatique complexe Problématique Fracture ouverte comminutive, fixateur externe, exposition du tendon d Achille et de l articulation, écoulement de liquide synovial Objectifs Eviter un geste de chirurgie lourde (lambeau libre) Assainir l épanchement synovial et éviter l arthrite septique Optimiser le délai «prêt pour greffe de peau mince» Sécuriser la prise de greffe Résultats Drainage efficace des exsudats et absence d infection Alternative efficace à un geste de chirurgie (lambeau libre) Sécurisation de la prise de greffe J 0 mise en place du V.A.C. Greffe à J 18, interface + V.A.C. en post-greffe. (3 pst = 12 jours) J 10 J 52 (arrêt V.A.C. à J 30) Aspect final Dr F. Bonnet, Service de Chirurgie Plastique, Hôpital Henri Mondor, Créteil 22

23 Cas Cliniques Plaie traumatique complexe Femme de 40 ans, immunodéprimée, infection initiale à pseudomonas aeruginosa Fasciite nécrosante sur un cathéter central de longue durée Objectifs : éliminer les éléments infectieux et promouvoir le tissu de granulation éviter des pansements conventionnels complexes et douloureux espacer le renouvellement des pansements optimiser le délai «prêt pour greffe de peau mince expansée» sécuriser la prise de greffe Résultats : drainage efficace des exsudats, absence d infection et comblement de la perte de substance sécurisation de la prise de greffe confort pour la patiente et l équipe soignante Avant nécrosectomie Greffe en filet Après 3 semaines de V.A.C. Therapy Epidermisation de la greffe 23 Dr Bonnamy, Serv. Chir. viscérale, CHU Caen

24 Fracture fémorale Cas Cliniques Fracture tibia Nécrose cutanée Conservation du matériel Lambeau de grand dorsal N. Caye, Chirurgie plastique, C.H.U. Nantes Nécrose cutanée Détersion chirurgicale + V.A.C. Therapy Exposition crête tibiale Lambeau de rotation pour couvrir la crête tibiale Greffe de peau mince en complément Consolidation Prof. Lantiéri, Chirurgie reconstructive, Hôpital Henri Mondor, Créteil. 24

25 Médiastinite Cas cliniques J0, déhiscence sternale ++ J 7, rapprochement des berges ++ Autres indications M.C. Obdeijn, Department of Cardiac Surgery, Hospital Groningen, Groningen 1999, The Netherlands. Toute perte de substance pouvant bénéficier du drainage et de l élimination par pression négative d éléments infectieux et/ou d exsudats des plaies 25

26 Conclusion - 1 La V.A.C. Therapy s utilise pour toute perte de substance : En solution d attente avant chirurgie réparatrice En préparation et optimisation de la chirurgie En préparation à la cicatrisation dirigée La V.A.C. Therapy est préconisée devant toute lésion aiguë ou chronique nécessitant : Une accélération du processus de détersion Un comblement rapide de la perte de substance Tout retard de cicatrisation ne répondant pas aux techniques conventionnelles 26

27 Conclusion - 2 Améliore la qualité de cicatrisation de la plaie Préparation du lit de la plaie plus rapide Plus efficace dans la réduction du volume et de la taille de la plaie Accélère la vitesse de fermeture des plaies Améliore le taux d'épithélialisation ainsi que la qualité des greffes Avantages cliniques et économiques de la V.A.C. Therapy Efficace dans la réduction des complications et la gestion des infections Réduit les complications liées à la prise en charge des plaies Réduit le taux d'amputations secondaires Rentable Réduit les coûts de traitement Réduit le temps et les coûts de soins infirmiers Niveaux d'évidence I et II (SIGN) 27