Dossier Sportif CDSA 38

Transcription

1 Isère Dossier Sportif CDSA 38 7 Rue de l Industrie EYBENS Cedex Tel. : / Mobile : emilie.cdsa38@gmail.com sportadapte38.fr Loisirs Le dossier sportif regroupe l ensemble des renseignements et documents nécessaires à l inscription des licenciés au programme Loisirs organisés par le CDSA 38. Une fois le dossier complet et transmis au CDSA 38, le licencié pourra s inscrire aux différents événements de l année en remplissant seulement la fiche d inscription. LICENCE SPORTIVE SPORT ADAPTÉ La participation aux week-ends et séjours du CDSA 38 est exclusivement réservée aux licenciés de la Fédération Française du. > Pour toutes personnes DEJA LICENCIEES (clubs, établissements spécialisés) : Prière de nous fournir le n de licence, le nom du club/etb et la photocopie du certificat médical. > Pour les personnes NON LICENCIEES : La demande de licence est à effectuer en même temps que le dossier sportif. Le coût de la licence Adulte loisir est de 31. Le coût de la licence Jeune loisir est de 26. La prise d une assurance est obligatoire. Il peut s agir soit d une assurance prise personnellement auprès d un autre organisme soit de l assurance FFSA qui propose plusieurs formules : - Option A : Responsabilité Civile à 0,95 euros - Option B1 : Responsabilité Civile + Indemnités Contractuelles, sans indemnités journalières à 2,00 euros - Option B2 : Responsabilité Civile + Indemnités Contractuelles, avec indemnités journalières à 7,00 euros CERTIFICAT MEDICAL : Celui-ci doit comporter la spécificité de non contre-indication aux Activités Physiques Adaptées, un certificat attestant la possibilité de pratiquer la natation (par exemple) n est pas suffisant. En cas de doute, il est plus simple d en refaire un (certificat type de la FFSA joint). LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Conformément à la loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, n 78/17 du 6 Janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant.

2 Isère Dossier Sportif CDSA 38 7 Rue de l Industrie EYBENS Cedex Tel. : / Mobile : emilie.cdsa38@gmail.com sportadapte38.fr Loisirs DOCUMENTS A FOURNIR pour la constitution du dossier sportif Fiche dossier sportif Fiche de renseignements Fiche médicale LICENCIÉS Fiche des traitements médicaux Copie ordonnance en cours * Copie pages vaccinations carnet de santé Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Attestation d assurance responsabilité civile Attestation d Assurance Maladie Copie Cartes : identité, mutuelle, invalidité Fiche dossier sportif Fiche de renseignements Fiche médicale NON - LICENCIÉS Fiche des traitements médicaux Copie ordonnance en cours Copie pages vaccinations carnet de santé Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Attestation d assurance responsabilité civile Attestation d Assurance Maladie Copie Cartes : identité, mutuelle, invalidité N licence et nom club Fiche demande de licence individuelle Autorisation parentale * En cas de modification d ordonnance en cours d année, celle-ci devra être transmise au CDSA 38.

3 Isère Dossier Sportif CDSA 38 7 Rue de l Industrie EYBENS Cedex Tel. : / Mobile : emilie.cdsa38@gmail.com sportadapte38.fr Loisirs Nom :... Prénom :... Date de Naissance :.. /.. /.... Age :... Sexe : Féminin Masculin PHOTO Obligatoire Contact : Participant Référent Parents Nom/Prénom :... Adresse :... Code Postal / Ville :... Téléphone fixe :... Téléphone portable :... (obligatoire) :.... Licence : Non licencié (Formulaire licence 2015/2016 à remplir) Déjà licencié : Club :...N Club :... N licence :... Assurance : Assurance Responsabilité Civile Société d assurance personnelle :... Fournir une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (Obligatoire) Assurance FFSA (voir fiche demande de licence) La prise d assurance FFSA n est possible qu au moment de la demande de licence. Responsabilité civile Option B 1 Option B 2

4 Autorisation pour les participants mineurs ou sous tutelle : Je soussigné(e)... père, mère, tuteur (responsable légal du participant), atteste sur l honneur avoir l autorité nécessaire pour inscrire la personne dont le nom et le prénom figure ci-dessus et l autoriser à participer, sous ma responsabilité, au séjour indiqué. Fait le :...A :... Signature Autorisation médicale J autorise le directeur de séjour, en accord avec un médecin, à prendre toutes les mesures utiles concernant la santé du participant, y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention reconnus médicalement urgents. Fait le :...A :... Signature Droit à l image Les parents ou représentants légaux des personnes accueillies dans les week-ends et séjours sportifs autorisent le CDSA 38 à utiliser gracieusement photos ou films où figure leur enfant dans le cadre des activités des séjours sportifs pour utilisation dans les brochures ou sur le site Internet de l association. Si vous ne souhaitez pas que le CDSA 38 utilise photos et films de vos enfants, joindre une lettre au dossier d inscription le mentionnant. Fait le :...A :... Signature PRISE DE LICENCE LICENCE SPORT ADAPTÉ : Licence Adulte Non-compétitive Licence Jeune Non-compétitive (obligatoire pour les non licenciés) Assurance FFSA : RC = Responsabilité Civile FFSA Option B 1 (RC + garantie accidents corporels) Option B 2 (RC + garantie accidents corporels + indemn. journalières) Prix indicatif ,95 2,00 7,00 Prix à payer TOTAL à payer... Cadre réservé au CDSA 38 N Facture : Règlement :

5 Fiche Renseignements Loisirs Nom :... Isère Prénom :... VIE QUOTIDIENNE Pris en charge dans un établissement médico-social Scolarisé : en milieu ordinaire en intégration en CLIS Suivi par un système de type : CAMSP CMPP SESSAD Travailleur : en ESAT en atelier protégé en entreprise ordinaire Sans prise en charge Pour les actes de la vie quotidienne : Est autonome A besoin d aide Est dépendant pour les actes suivants : Est énurétique le jour : Oui Non Est énurétique la nuit : Oui Non Est encoprétique le jour : Oui Non Est encoprétique la nuit : Oui Non REPAS, ALIMENTATION Suit-il un régime : Oui Non Si oui, lequel :... Préconisations / Remarque : Nom + Coordonnées établissement : Faire sa toilette S habiller Aller au WC Autres : Autorisé à boire du café : Oui Non Faut-il lui mixer ses aliments : Oui Non NUIT, SOMMEIL, COUCHER, LEVER A des difficultés pour s endormir : Oui Non A des angoisses nocturnes, des insomnies : Oui Non Remarque : Se lève la nuit : Oui Non A peur de l obscurité : Oui Non SANTE (Voir Fiche médicale) Fume, quantité quotidienne :... Consommation d alcool autorisée : Oui Non Remarque :... SEXUALITE (Pour les femmes) La personne est-elle réglée : Oui Non Utilise-t-elle des serviettes périodiques : Oui Non Remarque : Utilise-t-elle des tampons : Oui Non Utilise-t-elle un moyen contraceptif : Oui Non COMMUNICATION Téléphone : Seul Avec aide Non Ecrit : Seul Avec aide Non Lit : Seul Avec aide Non Communication par langage : Oui Non Communication par gestes : Oui Non Communication par cris : Oui Non ARGENT PERSONNEL Gère son argent : Seul Avec aide Non Sait faire un achat simple : Seul Avec aide Non

6 SORTIE, DEPLACEMENTS Sort seul : Oui Non Sort en petit groupe : Oui Non Sait demander son chemin : Oui Non Lit l heure : Oui Non Remarque : ACTIVITES, LOISIRS Participe de manière volontaire aux activités : Oui Non A besoin d être stimulé pour participer : Oui Non Peut soutenir son attention de façon prolongée : Oui Non Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : Oui Non Si oui, lesquels : Quelle fréquence : + d 1 fois/semaine 1 fois/semaine Régulièrement Occasionnellement Rarement Jamais Comment : En club En institution En famille Marche : - d 1h 1-2h 2-3h 3-5h + de 5h Sait nager : Oui Non Avec aide (brassards / ceinture...) A peur de l eau Sait faire du vélo : Oui Non Avec aide (roulettes / tandem)) RELATIONS Apprécie la vie de groupe : Oui Non Se sent plus à l aise dans un petit groupe : Oui Non Manifeste peu de relations aux autres : Oui Non S adapte à des nouveaux lieux : Oui Non S y repère : Oui Non A besoin d une surveillance particulière : Oui Non Risque de fuite : Oui Non Non-conscient du danger : Oui Non La relation peut être problématique : Avec les autres sportifs : Oui Non Avec l encadrement : Oui Non Avec les inconnus : Oui Non Remarque : COMPORTEMENT A un objet fétiche : Non Oui, lequel :... A des rituels : Non Oui, lequel :... La personne est-elle sujette : délires hallucinations phobies A tendance à fuguer : Non Oui A des goûts particuliers : Non Oui, lequel :... Remarque : Indiquez ci-dessous tous renseignements que vous jugez utiles quant au comportement de la personne (émotivité, agressivité ) et quant à ses habitudes de vie (santé, religion, sens social ) : Qualité de la personne ayant remplie cette fiche :

7 Fiche Médicale Loisirs Nom :... Isère Prénom :... Médecin traitant :... Adresse :... Tel. :... Informations médicales : Poids / Taille :... Pointure (location chaussures ski) :... Type de handicap : Déficience Intellectuelle Maladie génétique ou chromosomique type :... Troubles délirant type :... Schizophrénie ou trouble schizo typique type :... Trouble de l humeur, trouble affectif bipolaire type :... Troubles du comportement, accès d agitations type :... Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type :... Syndrome dépressif type :... Trouble de l alimentation type :... Trouble du sommeil type :... Trouble de la personnalité type :... Autisme ou syndrome autistique type :... Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type :... Autre trouble mental :... Suit un traitement médical Le prend : seul avec aide à donner (remplir fiche traitements médicaux jointe) Déficit sensoriel : Visuel, type :... Port de lunettes Port de lentilles Antécédents médicaux : Epilepsie type de crise : Stabilisée occasionnelle fréquente Maladies cardio-vasculaires type :... Asthme autres affections respiratoires type :... HTA, variation de tension habituelle :... Trouble de la coagulation type :... Maladie neurologique type :... Maladie rénale type :... Allergies type :... Affections dermatologiques, type :... Hernies type :... Prothèse dentaire type :... Problème orthopédique type :...

8 Antécédents chirurgicaux : Antécédents traumatiques sportifs : Allergies médicamenteuse connues : Autre type d allergie : Régime particulier : Diabète : Oui Non Vaccination Tétanos, date du dernier rappel :... (Joindre une copie des pages vaccinations du carnet de santé) Autres recommandations particulières :

9 Fiche Traitements Loisirs Nom :... Isère Prénom :... Fiche à barrer si pas de traitement TRAITEMENTS MEDICAUX DESIGNATION POSOLOGIE Matin Midi Soir Coucher Autres AUTRES (Injections, soins médicaux spécifiques...) POSOLOGIE DESIGNATION Matin Midi Soir Coucher Autres Joindre le(s) ordonnance(s) en cours. Et renvoyer en cours d année les ordonnances si modifications.

10 FORMULAIRE LICENCE INDIVIDUELLE SAISON 2015/2016 Ce formulaire doit être rempli, signé et conservé par le club avant toute saisie via votre espace licence RÉGION RHONE ALPES N d af iliation FFSA : Nom du club FFSA : Civilite : Madame Monsieur Nom :. Ne (e) le :.. Pre nom :.. Nationalite : Adresse :. CP :.. Ville :... E Mail : Licencié N Licence FFSA :. (Dans le cas d un renouvellement uniquement) Licence Adulte Compétitive 39 (dont quote part régionale : 14 ) Licence Adulte Non Compétitive 31 (dont quote part régionale : 6 ) Licence Jeune Compétitive 30 (dont quote part régionale : 10 ) Licence Jeune Non Compétitive 26 (dont quote part régionale : 6 ) Licence Cadre Bénévole 31 (dont quote part régionale : 6 ) Licence Autre pratiquant 31 (dont quote part régionale : 6 ) La licence FFSA s adresse exclusivement aux personnes en situation de handicap mental ou psychique. En cas de besoin, une attestation de l e tablissement spe cialise (milieu me dico social), de l e tablissement de l Education Nationale (classes inte gre es), de l e tablissement ou structure spe cialise e (milieu hospitalier) ou de la MDPH pourra vous e tre demande e par les instances fe de rales. Date du certi icat médical :... /... / Avec contre indications Sans contre indications Attention : L assurance Responsabilité Civile couvrant les activités physiques et sportives est obligatoire mais non imposée par la FFSA. La garantie accidents corporels est facultative mais recommandée. Il est ne cessaire de prendre connaissance de la notice d information qui vous a e te envoye e par courrier et e galement disponible sur rubrique «Espace Club» (Onglet > Licences) : RC Responsabilite Civile F.F.S.A, Assistance J ai pris connaissance de la notice d information* et je souscris à l assurance suivante (Cochez l assurance souhaite e ci dessous, un seul choix possible) B1 (RC comprise) B2 (RC comprise) B3 (RC comprise) 0,95 2,00 7,00 14,00 Sans assurance Fe de rale Assurance Si vous ne souscrivez pas à l assurance fédérale, merci de bien vouloir nous faire parvenir une attestation d assurance en Responsabilité Civile couvrant les activités physiques et sportives pour valider l envoi de la licence. (Photocopie par courrier ou PDF par courrier électronique à sandra decrescenzo@ffsa.asso.fr) Je soussigne (e) Pre sident (e) de l association certifie l exactitude des informations porte es ci dessus, notamment celles relatives aux indications me dicales. Date : Signature du (de la) Pre sident(e) et cachet de l association OBLIGATOIRE Je de clare accepter que les informations porte es sur cette fiche soient traite es informatiquement, sachant que la loi du 6 janvier 1978 (art. 26 et 27) me donne un droit d acce s et de rectification. Si vous ne souhaitez pas que vos donne es soient utilise es par nos partenaires a des fins de prospection, veuillez envoyer votre demande a Fe de ration Française du Sport Adapte 9, rue Jean Daudin PARIS Date : Signature du sportif ou de son repre sentant le gal OBLIGATOIRE * Notice d information adresse par le sie ge aux associations / comite s de partementaux et ligues en juillet 2015 et e galement disponible sur le site dans l onglet «La Fe de ration» puis «documents officiels». (Lien direct : documents officiels)

11 Fédération Française du - SAISON 2015/2016 CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (en SPORT ADAPTE) Durée de validité : Un an (Obligatoire pour la délivrance d une licence sportive) Je soussigné(e), Docteur... certifie que Mme, Mlle, Mr... né(e) le... Ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités physiques adaptées compétitives et/ou Ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités physiques adaptées non compétitives SAUF pour les disciplines suivantes : merci de cocher les sports contre-indiqués : Les activités physiques proposées par la FFSA sont toutes adaptées, c est à dire régies par des règlements sportifs spécifiques, rendant la pratique accessible à chaque sportif, quelques soient ses capacités. SPORTS INDIVIDUELS SPORTS D EQUIPE SPORTS D OPPOSITION ACTIVITES DUELLES ACTIVITES DE PLEINE NATURE Athlétisme et cross Basket-ball Badminton Canoë-Kayak Cycles - VTT Football Escrime Aviron Frisbee-Golf Handball Judo Voile Activités physiques d expression Hockey/Parquet Karaté Randonnée pédestre Sports boules-sports de quilles Rugby Lutte Raquettes à neige Patinage sur glace Flag Rugby Boxe Spéléologie Tir à l arc Ultimate frisbee Tennis Golf Gymnastique Volley-ball Tennis de table Escalade Activités équestres Pelote basque Ski Alpin Activités aquatiques Ski de fond Cirque Tandem ski Snowboard Restrictions ou remarques éventuelles : Fait à...le... Signature et cachet du médecin :

12 Fédération Française du - SAISON 2015/2016 AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE (Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle) N.B. : Ce document reste au siège de l association Je soussigné(e), Madame, Mlle, Mr... Père, mère, tuteur, tutrice (rayer les mentions inutiles) Autorise : Nom... Prénom... Sexe :... Né(e) le :... à... N de licence : à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du, par l intermédiaire de l association sportive : N affiliation :... Raison sociale : à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu aux déplacements. 3 - les responsables de l association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du, à prendre toute décision d ordre médical et chirurgical, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. Fait à...le... Signature