TOAC ORIENTATION 3105MP BULLETIN D'ADHESION 2016
|
|
- Didier St-Georges
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 TOAC ORIENTATION 3105MP BULLETIN D'ADHESION merci de renvoyer les documents suivants à : Hélène FOL-RIBET (helene.ribet-fol@orange.fr) 18 rue René Teisseire, GRENADE Pour tous les licenciés fiche de renseignement TOAC formulaire d'adhésion à la FFCO certificat médical bulletin d adhésion AXA (facultatif) cotisation à l'ordre de TOAC'ORIENTATION ou virement sur le compte du TOAC Coordonnées IBAN : FR Coordonnées RIB : Pour les mineurs : autorisation parentale décharge médicale L'autorisation de prélèvement anti-dopage est à conserver par le jeune avec sa licence Contacts utiles: président : André Amadou SYLLA amadouandresylla@gmail.com inscription courses : Alain SERRAND alain.serrand@airbus.com trésorier : Vincent DECREMPS vincent.decremps@orange.fr L'adhésion est valable du 1er Janvier au 31 Décembre. Dans le cas d'une première prise de licence FFCO, entre le 1er Septembre et le 31 Décembre, l'adhésion et la licence sont valables jusqu'au 31 décembre de l'année suivante (automne offert sauf l'assurance obligatoire TOAC). L'adhésion «Compétition»comprend : - la licence FFCO (avec abonnement à O'Mag, 6 numéros par an) - l'inscription aux courses régionales Midi-Pyrénéennes, nationales, et championnats de France (pédestre, ski'o, VTT'O, relais) définie en AG (29/11/2014) - l'accès aux classements (coupe Midi-Pyrénées, classement national), stages de perfectionnement et formations organisés par la Ligue Pour rappel : - depuis 2009, ½ tarif (hors assurance TOAC) pour les -18 ans prenant pour la première fois une licence FFCO - tarif étudiant (> 20 ans) égal au tarif des jeunes 19/20 alors que le prix de la licence est aligné sur celui des adultes Licence Sport-santé (adultes à partir de 19 ans) : Les droits et restrictions associés définis par la FFCO sont les suivants: - courses sur les circuits jusqu à niveau jaune inclus, inclusion au CN, - pas de participation aux championnats - pas de participations aux formations fédérales - participation à la vie des clubs, - bulletin CO Mag version numérique seulement Politique Club : 5 courses régionales prises en charge par le club par an
2 TARIFS OUVRANT-DROIT ou AYANT-DROIT AIRBUS OPERATIONS SAS (*) Ayants droit TOAC: AIRBUS OPERATIONS GmbH, AIRBUS OPERATIONS TOULOUSE, AIRBUS UK, ALENIA, CE AIRBUS OPERATIONS TOULOUSE, CIMPA, CVT SA GCS, DIRECT AEROCLUB, EADS AEROLIA TOULOUSE, EADS ATR, EADS TEST ET SERVICES, GIE ATR, LYCEE AIRBUS, MSAE, NDT EXPERT LICENCIES AIRBUS et AYANT-DROITS 21 ans et et avant 66,33 17,67 0,00 84,00 Etudiants 1995 et avant 66,33 9,67 0,00 76,00 19/ ,30 15,70 0,00 76, ans ,18 9,82 0,00 46, ans ere licence 36,18-13,18 0,00 23,00 14-moins 2002 et après 30,15 6,85 0,00 37,00 14-moins 2002 et après 1ere licence 30,15-11,65 0,00 18,50 Famille ,78 35,22 0,00 192,00 SPORT-SANTE : LICENCIES AIRBUS et AYANT-DROITS 21 ans et et avant 36,10 17,90 0,00 54,00 Etudiants 1995 et avant 36,10 15,90 0,00 52,00 19/ ,10 15,90 0,00 52,00 EXTERIEURS LICENCIES EXTERIEURS 21 ans et et avant 66,33 25,67 10,00 102,00 Etudiants 1995 et avant 66,33 14,67 10,00 91,00 19/ ,30 20,70 10,00 91, ans ,18 14,82 10,00 61, ans ere licence 36,18-10,68 10,00 35,00 14-moins 2002 et après 30,15 9,85 10,00 50,00 14-moins 2002 et après 1ere licence 30,15-10,15 10,00 30,00 Famille ,78 52,22 30,00 239,00 SPORT-SANTE : LICENCIES EXTERIEURS 21 ans et et avant 36,10 25,90 10,00 72,00 Etudiants 1995 et avant 36,10 19,90 10,00 66,00 19/ ,10 19,90 10,00 66,00
3 FICHE de RENSEIGNEMENT pour la SECTION Mr-Mme NOM :... Prénom :... Date de naissance :.../.../... Ayant-droit Airbus : Sigle Matricule... Ancien club CO+année :.... Acceptez-vous que vos adresse et numéros de téléphone soient divulgués aux autres membres de la section - Etes-vous d'accord pour que votre image apparaisse sur tout support de communication? - Avez-vous bien pris connaissance de l'assurance complémentaire AXA proposée par le TOAC en annexe de ce fichier? - Souhaitez-vous y souscrire? remplir le bulletin et joindre le règlement correspondant Conformément à la loi Informatique et Liberté, la loi vous réserve le droit de ne pas apparaître sur le fichier que la Fédération Française de Course d Orientation peut avoir l occasion de diffuser auprès d organismes extérieurs. Dans ce cas, faîtes en mention sur le bulletin FFCO. DATE & SIGNATURE (signature des parents pour les mineurs) POUR LES MINEURS UNIQUEMENT A NOUS REMETTRE Autorisation en cas d accident J autorise l'animateur ou l'accompagnateur TOAC'ORIENTATION, en cas d accident ou en cas de maladie survenant à mon enfant dans le cadre de stage ou lors des entraînements de l'ecole de CO à prendre toutes dispositions médicales pour qu'il soit mis en état de sauvegarde. Nom et prénom de l enfant :... Nom et Prénom du représentant légal :... Date & Signature du représentant légal :... Personne à prévenir en cas d urgence ou d accident : NOM-Prénom... tél :... NOM-Prénom... tél :...
4 BULLETIN D'ADHESION Nom du club : T O A C O R I E N T A T I O N Numéro FFCO : M P Remplir en lettres capitales et cocher les cases Photo d'identité Renouvellement n de licence (si renouvellement) Année 1 e licence Nouvelle adhésion Numéro de puce S.I. NOM CO'magazine oui non (sera envoyé à mon adresse personnelle) Prénom Sexe D H Handicap Moteur Visuel Date de naissance - - (jj/mm/aaaa) Je pratique la CO Pédestre VTT Ski Raid O'Pré Adresse complète Code postal Ville Type de licence choisie Compétition Dirigeant Tarif Famille Ext.Handisport Profession Tél domicile Tél bureau Portable Courriel Travail Domicile Nationalité : Quels que soient la nationalité et l âge, joindre à ce formulaire les documents spécifiés dans le règlement administratif Certificat médical Date de délivrance - - (jj/mm/aaaa) Surclassement demandé Certificat de surclassement joint Catégorie demandée : Article L du code du Sport Pour ma licence compétition, je soussigné, certifie avoir produit un certificat médical attestant l absence de contre-indication à la pratique de la course d orientation en compétition, datant de moins d un an à ce jour. Assurances (loi du 16 juillet 1984, art 37, 38, 38-1 et suivants, modifiés par la loi du 6 juillet 2000) La FFCO, par l intermédiaire de son assureur, propose : à ses clubs : une assurance "responsabilité civile" garantissant le responsabilité du Club, des Bénévoles, Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l organisation de manifestation. Un club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la Fédération,il doit alors fournir une attestation d assurance prouvant qu il répond aux obligations de la loi (loi du 6 juillet 2000, art 37) aux licenciés : une assurance individuelle accident de base/assistance couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de la course d'orientation. Une option complémentaire IA Sport+ qui se substitue à la garantie de base et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires peut être souscrite : la notice individuelle et le bulletin de souscription sont disponibles en ligne sur le site de la FFCO. Je souhaite souscrire la garantie IA Sport+ qui se substituera, en cas d'accident corporel, à la garantie de base incluse dans la licence et j'adresse parallèlement directement à la MAIF le bulletin de souscription accompagné du règlement correspondant pour la saison en cours, libellé au nom de la MAIF. J'ai bien noté que la garantie IA Sport+ serait acquise à compter de la date de souscription jusqu'à la fin de période de validité de ma licence. Je ne souhaite pas souscrire la garantie IA Sport+ Le soussigné refuse de souscrire à l'assurance complémentaire IA Sport+ proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de la course d'orientation pouvant porter atteinte à son intégrité physique. Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l'assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles. Loi «informatique et libertés» Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l association ainsi qu au secrétariat de la Fédération. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communications des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l association» «Vos coordonnées, en particulier votre adresse internet, pourront être cédées à des partenaires de la Fédération Française de Course d Orientation et à eux seuls. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :» Droit à l image : La FFCO se réserve le droit d utiliser votre image (photo libre de droit) en tant que coureur et ou spectateur, dans le cadre de la promotion et de la pratique de la course d orientation, sauf demande exprès de votre part par mail (joignez votre photo en pièce jointe) au secrétariat fédéral (ffcorientation@orange.fr). Date et signature du licencié (date à reporter lors de l'achat) (des parents ou représentant légal si le licencié est mineur) Enregistré par - nom, date et signature TOUT TITULAIRE D UNE LICENCE FEDERALE S ENGAGE A RESPECTER LES STATUTS ET REGLEMENTS DE LA FEDERATION FRANÇAISE DE COURSE D ORIENTATION
5 BULLETIN D ADHESION ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT Je soussigné(e)..... si mineur, NOM du représentant légal, né(e) le adhérent(e) du TOAC sous le n., déclare (cochez la case correspondante à votre choix ; Vouloir souscrire une assurance individuelle me garantissant suite à un accident lors de la pratique d activités sportives dans le cadre du TOAC selon la formule (merci d entourer l option de votre choix) : Option A : Garanties décès (capital de ) et invalidité permanent partielle ou totale supérieure ou égale à 10% (à hauteur d un capital de ). Recommandée aux salariées d Airbus n ayant pas de licence fédérale. Tarif : 12,00 TTC par adhérent Ou Option B : garantie décès (capital de ), invalidité permanent partielle ou totale supérieure ou égale à 10% (à hauteur d un capital de ), incapacité tmporaire totale par accident (Indemnités journalières de 30 à partir du 8 ème jour jusqu au 365 ème jour suivant l arrêt), frais de soins (en complément du régime obligatoire et de la mutuelle et à concurrence de 1524 ) et frais de recherche (à concurrence de 457 ). Recommandée aux extérieurs d Airbus. Tarif : 28,00 TTC par adhérent Refuser de souscrire les garanties citées précédemment. Fait à, le Signature avec la mention «lu et approuvé» Garanties souscrites auprès d AXA France sous le n
6
7 POUR LES MINEURS UNIQUEMENT A CONSERVER AVEC LA LICENCE
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DU SACRE COEUR 31 avenue de la Marne 56100 LORIENT 02 97 64 43 95 http://www.ecole-sacre-coeur-lorient.com Mail : eco56.sc.lorient@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe :
Plus en détailDEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016
DEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016 Numéro de licence : NOM :... Prénom :.... Date de naissance :...... Lieu de naissance :....... Département :... Nationalité :.... Sexe :...
Plus en détailTRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE
DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU
Plus en détailBULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE
BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT
Plus en détailCFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr
CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné
Plus en détailPour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :
Toute manifestation sportive (Pédestre, cycliste, cyclotourisme, VTT, cyclo-cross) organisée sur la voie publique doit obligatoirement être assurée. La FSGT par l intermédiaire de la Mutuelle des Sportifs
Plus en détailFICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION AUX COURS DE SURF
Document à compléter et renvoyer signé accompagné de votre chèque d acompte à l adresse suivante : Santocha surf club ECOLE 43 rue des Pyrénées 40130 Capbreton FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION AUX COURS
Plus en détailLivret Club des Bricoleurs
Livret Club des Bricoleurs Numéro de carte : Contenu 1. Bulletin d inscription 2. Autorisation de prélèvement 3. Mode d emploi FICHE D ABONNEMENT 1 ère inscription Renouvellement Exemplaire abonné A retourner
Plus en détailBulletin d adhésion Saison 2014/2015
Renouvellement d inscription : Oui Bulletin d adhésion Saison 2014/2015 Non A déjà pratiqué la Capoeira : Oui Non Photo d identité à coller (Pour les nouveaux adhérents) NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE
Plus en détailMODALITÉS D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION AU CLUB DE PLONGEE DU Ve Saison 2015-2016 POT DE RENTREE informations et inscriptions Mercredi 9 septembre 2015 1 ère séance de piscine Mercredi 16 septembre 2015 1ère séance de fosse
Plus en détailMODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement)
DÉCLARATION de sinistre des licenciés de la FSASPTT Responsabilité Civile N S019128.021C MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement) Lors d un sinistre, 2 cas peuvent se présenter : 1 Cas 1 : Vous avez deux
Plus en détailSTAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION :
CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION : 1) Modalités d inscription A retourner à l adresse suivante : ACADEMIE DE TENNIS FRANCK LEROUX, TENNIS CLUB D ARCACHON 7 avenue du Parc - 33120 ARCACHON FRANCE Le bulletin
Plus en détailDIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : Perfectionnement
Plus en détailRenseignements relatifs aux représentants
VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires
Plus en détailPour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :
Toute manifestation sportive (Pédestre, cycliste, cyclotourisme, VTT, cyclo-cross) organisée sur la voie publique doit obligatoirement être assurée. La FSGT, par l intermédiaire de la Mutuelle des Sportifs,
Plus en détailLe dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 :
Dossier d inscription Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 : Le Masque de Fer de Lyon 41 rue Crillon 69006 LYON Tel : 04 78 93 08 98 Fax : 04 72 44 24 78
Plus en détailBTS ASSISTANT DE GESTION PME À RÉFÉRENTIEL EUROPÉEN
BTS ASSISTANT DE GESTION PME À RÉFÉRENTIEL EUROPÉEN Parc Tecnosud 283, rue James Watt 66100 Perpignan tél. 04 68 35 76 76 fax 04 68 35 76 77 contact@neosup.fr www.facebook.com/neosup.perpignan Parc Tecnosud
Plus en détailBASKET CLUB DE L ETOILE Site Internet : www.bcetoile.com
Dossier d inscription saison 2015/2016 A remettre complet au secrétariat à l entraineur Pièces à frnir (tt dossier incomplet sera immédiatement rendu à l adhérent) : Le bulletin d inscription rempli et
Plus en détailFFJDA 2014-2015. www.ffjudo.com HORS SÉRIE - SEPTEMBRE 2014 - PRIX 10. honneur
HORS SÉRIE - SEPTEMBRE 2014 - PRIX 10 FFJDA 2014-2015 www.ffjudo.com honneur JUDO JUJITSU KENDO SUMO IAÏDO NAGINATA JODO SPORT CHANBARA JUDO-TAÏSO KYUDO LE CODE MORAL DU JUDO Politesse Le respect d'autrui
Plus en détailCadre réglementaire Licence fédérale (en ligne)
Licence fédérale (en ligne) Siège fédéral F.F.E.S.S.M Licence carte plastifiée Information 1 fichier à archiver Récépissé provisoire L adhérent Comité Régional Enregistrement en ligne Zone Internet Facture
Plus en détailCONTRATS RAQVAM COLLECTIVITés
Prévenir Assurer une collectivité les risques... CONTRATS RAQVAM COLLECTIVITés et AUTO-MISSION Résumé du contrat d assurance de la FFCO > Les garanties de la licence assurance de la fédération et les garanties
Plus en détailRèglement La Noble Race EPREUVE DE VTT CROSS COUNTRY & RANDONNEE
Règlement La Noble Race EPREUVE DE VTT CROSS COUNTRY & RANDONNEE 1. DEFINITION 1.1 Le TOAC cyclisme organise la compétition «La Noble Race» dans le cadre d une épreuve régionale sous l égide de la Fédération
Plus en détailTOUT SAVOIR SUR LA SAISON 2015. Partenaire Officiel
TOUT SAVOIR SUR LA SAISON 2015 Partenaire Officiel PRATIQUE SPORTIVE? LOISIR? SCOLAIRE? A CHACUN SA LICENCE licence canoe plus 51,61 (Adulte) 35,62 (Jeune) La Licence Canoë Plus est le titre d adhésion annuel
Plus en détailNOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...
Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...
Plus en détailDossier assurances. La responsabilité civile. des associations. L assurance activité. La responsabilité civile. des mandataires sociaux
Dossier assurances La responsabilité civile des associations L assurance activité La responsabilité civile des mandataires sociaux Le contrat auto-mission Numéro Orias : 10058752 Sommaire La Responsabilité
Plus en détailTEXTES OFFICIELS 2011-2012. FFjudo. Respect. www.ffjudo.com. INFORMATIONS : 4 et 5 Février 2012 Tournoi de Paris Ile-de-France Grand Slam
Hors série - Septembre 2011 Prix : 10 FFjudo TEXTES OFFICIELS 2011-2012 Respect INFORMATIONS : 4 et 5 Février 2012 Tournoi de Paris Ile-de-France Grand Slam www.ffjudo.com LE CODE MORAL DU JUDO Maître
Plus en détailNotre priorité? Bien s assurer au meilleur prix
Habitation Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Formule Étudiant À partir de 39 e TTC/an* * Selon clauses et conditions du contrat. Tarif pour une chambre, garantie vol non souscrite. Valable
Plus en détailDijon - samedi 13 juin
ensemble contre le cancer du sein Dijon - samedi 13 juin Article 1 : Organisation Règlement Général L association ODYSSEA organise une épreuve pédestre mixte de 5 km et 10 km ainsi qu une course enfants
Plus en détailLE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE. Constitution du dossier de demande d agrément
LE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE haute-garonne.fr Le dossier de demande Constitution du dossier de demande d agrément Les pièces à communiquer à la confirmation de la demande : u Le formulaire «ADOPTION-Demande
Plus en détailDemande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants
frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l
Plus en détailBulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique
2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com
Plus en détail- L arrivée, des deux épreuves se fera place du Chardonnet à Saumur.
Règlement : 1- Généralités : Le Saumurban Trail est une épreuve pédestre organisée par le Club d Athlétisme du Pays Saumurois (CAPS), répondant à la réglementation des courses hors stade. 2- Lieux et horaires
Plus en détailDemande d agrément d assistant(e) maternel(le)
N 13394*03 Demande d agrément d assistant(e) maternel(le) Notice Vous allez faire une demande d agrément ou de renouvellement d agrément pour exercer la profession d assistant(e) maternel(le); ce métier
Plus en détail1. ETAT CIVIL. Madame
DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité GOLF ANNEE 2015-2016 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle
Plus en détailen cas d accident subi lors d une activité garantie
Madame, Monsieur, Je vous informe qu en plus des garanties souscrites avec votre licence carte neige 2014-2015 vous pouvez souscrire à vos frais une option complémentaire «Elite» valable jusqu au 14 octobre
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES AGLY-FENOUILLEDES NAP ALSH DES MERCREDIS APRES-MIDI ALAE RESTAURATION SCOLAIRE Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance
Plus en détailCertificat de Qualification Professionnelle
Certificat de Qualification Professionnelle Photographie A agrafer Ou à coller Dossier de candidature Formation CQP zone nord Date : du lundi 2 mars au samedi 7 mars 2015 Lieu : CDFAS 64, rue des Bouquinvilles
Plus en détailCHALLENGE NATIONAL de COURSE HORS STADE de la FCD «20 KILOMÈTRES de PARIS»
Arcueil, le 04 juillet 2014 CHALLENGE NATIONAL de COURSE HORS STADE de la FCD «20 KILOMÈTRES de PARIS» N 1772/FCD/Sports Affaire suivie par Catherine MACQUET : 01.79.86.34.88 ou 821.947.34.88 - : c.macquet@lafederationdefense.fr
Plus en détailPROCEDURE D ADMISSION INTERNATIONALE SUR DOSSIER EN 1ERE ANNEE
PROCEDURE D ADMISSION INTERNATIONALE SUR DOSSIER EN 1ERE ANNEE RENTRÉE 2015-2016 L ESAM offre la possibilité aux élèves de terminale scolarisés dans : un lycée français à l étranger DOM TOM d intégrer
Plus en détailAllianz, assureur officiel de la FFME
Allianz, assureur officiel de la FFME Assurance automobile des déplacements bénévoles www.allianz.fr Avec vous de A à Z Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la
Plus en détailDTS IMAGERIE MÉDICALE ET RADIOLOGIE THÉRAPEUTIQUE
DTS IMAGERIE MÉDICALE ET RADIOLOGIE THÉRAPEUTIQUE Formation sous contrat d association avec l Etat Dossier d inscription en 2 ème ou 3 ème année ÉCOLE MASO 7, avenue des Palmiers 66000 Perpignan tél. 04
Plus en détailDOSSIER UNIQUE ETAT / REGION / DEPARTEMENTS DE L OISE ET DE LA SOMME AIDE INDIVIDUELLE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU Année 2015
DOSSIER UNIQUE ETAT / REGION / DEPARTEMENTS DE L OISE ET DE LA SOMME AIDE INDIVIDUELLE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU Année 2015 1 ETAT CIVIL NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Sexe :
Plus en détailAssociation le Belval Journée Croix en Ternois Le 04 juillet 2015
Association le Belval Journée Croix en Ternois Le 04 juillet 2015 L'Association Le Belval perdure dans l'organisation de journées de roulage moto au circuit de Croix en Ternois. Voici le dossier d'inscription
Plus en détailproposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier
RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire
Plus en détail- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ;
Nous vous remercions de bien vouloir : - Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ; - Joindre les documents justificatifs demandés ; - Envoyer votre dossier complet par envoi recommandé
Plus en détailBulletin d inscription
Bulletin d inscription Information importante : Payez moins cher en adhérent à l www.associationtreeoflife.org Identité : Ecrivez lisiblement vos noms et prénoms de la même manière et dans le même ordre
Plus en détailSéjours - Missions - Études - Stages - WHV. www.asfe-expat.com. ASFE, l'assurance santé sans frontières
Séjours - Missions - Études - Stages - WHV www.asfe-expat.com ASFE, l'assurance santé sans frontières L'assurance Jeunes Loin de votre pays, en mission, en stage / études, vous vous posez naturellement
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH
Tampon dateur de la MDPH Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH N 13788*01 A - Identification de l enfant ou de l adulte concerné par la demande Nom de naissance : Nom d épouse ou nom d usage : Prénom(s)
Plus en détailSéjour de Conduite Accompagnée 2015
Séjour de Conduite Accompagnée 2015 La commission jeunesse vous propose cette année encore des séjours de conduite accompagnée. Ce séjour s adresse aux adolescents de 15 et 2 mois à 17 ans. Ce stage de
Plus en détailCOURSE D ORIENTATION
JE SUIS JEUNE OFFICIEL EN COURSE D ORIENTATION Programme 2004-2008 PREAMBULE Ce petit mémento doit aider l élève du collège ou du lycée à arbitrer les rencontres sportives, en cours d éducation physique
Plus en détailF.F.M.E. Assurance automobile des déplacements. bénévoles. Notice. Assurance. Assureur officiel de la FFME
F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements Notice bénévoles Assurance Assureur officiel de la FFME Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la Fédération Française
Plus en détailLes modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.
INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal
Plus en détailLe contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.
: comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.
Plus en détailDEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS
DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailDECLARATION D ACCIDENT
CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE
Plus en détailAssociation Le Belval Journée Circuit Croix en Ternois. Le 24 avril 2013
Association Le Belval Journée Circuit Croix en Ternois Le 24 avril 2013 L'association le Belval de type loi 1901 à but non lucratif gère une structure médico-sociale (La Maison de Belval) bénéficiant d'un
Plus en détailDossier commun de demande de subvention au titre de la part territoriale du Centre National pour le Développement du Sport - 2013
Dossier commun de demande de subvention au titre de la part territoriale du Centre National pour le Développement du Sport - 2013 ------------- C. N. D. S. ------------ Retour des dossiers des Ligues Régionales
Plus en détailBulletin d inscription Circuit de tournois 2015
Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015 Renseignements sur le ou la stagiaire Documents à fournir Nom : Prénom :... Date de naissance : / / Tél portable :... E-Mail :... Classement FFT :... N de
Plus en détailLe contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.
: comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.
Plus en détailOffre MMJ - Ouverture
M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N
Plus en détailL assurance de la FFE et de ses pratiquants. Présentation du 20 septembre 2014
L assurance de la FFE et de ses pratiquants Présentation du 20 septembre 2014 1 Vos interlocuteurs Courtier gestionnaire: Aiac courtage Assureur: La Sauvegarde GMF 2 Deux idées fortes : Se protéger Les
Plus en détailRèglement Ekiden de Paris, Marathon relais 2015
Règlement Ekiden de Paris, Marathon relais 2015 Article 1- Organisation La troisième édition de l Ekiden de Paris est organisée le 1 er novembre 2015 par la Fédération Française d Athlétisme (FFA) sous
Plus en détailConditions Générales d Inscription (Extrait)
Conditions Générales d Inscription (Extrait) La participation aux prestations dispensées par l Alliance Française de Montpellier (AFM) nécessite le paiement en Euros des frais suivants : 1. Le droit d
Plus en détailAssociation sportive PLUS ON S ENGAGE, AVEC LA MAIF.
Association sportive PLUS ON S ENGAGE, plus on est exigeant, ET MIEUX ON PROTÈGE SON ACTIVITÉ AVEC LA MAIF. Nous avons créé une base nautique sur les bords du Gardon il y a quelques années. Le parcours
Plus en détailA-CAMP 5.1 STAGE SNOWBOARD FREESTYLE" Vars 11 au 19 avril 2015"
A-CAMP 5.1 STAGE SNOWBOARD FREESTYLE" Vars 11 au 19 avril 2015" Merci d'avoir choisi les stages A-Camp Ces stages d entrainement sont destinés aux mordus de glisse de tous âges qui désirent progresser
Plus en détailFormulaire d inscription
Modules complémentaires en vue d une admission dans une filière d une Haute Ecole Spécialisée dans le domaine Santé. Formulaire d inscription Je m inscris aux modules complémentaires en vue d une formation
Plus en détailBULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE
BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA
Plus en détail- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion
Nous vous remercions de bien vouloir : - Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion - Joindre les documents justificatifs demandés - Envoyer votre dossier complet par envoi recommandé
Plus en détailVotre commission des Jeunes
Présidente, Président, Responsable d école de Tennis, Nous avons le plaisir de vous adresser le livret Jeunes version 2013. Conçu et réalisé par l équipe bénévole de la Commission Départementale des Jeunes,
Plus en détailL ASSURANCE FÉDÉRALE
L ASSURANCE FÉDÉRALE SOMMAIRE I. L assurance en responsabilité civile II. Les garanties protection pénale et recours III. L assurance accidents corporels I. L ASSURANCE EN RESPONSABILITÉ CIVILE LE CADRE
Plus en détailLA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION N AURA LIEU QUE SI TOUS LES DOSSIERS SONT COMPLETS PROCEDURE D INSCRIPTION
FORMATION EN PARTENARIAT AVEC LE www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT EN PARTENARIAT AVEC
Plus en détailVILLE D ANGLET. (Association sportive) EXERCICE 2016. Association. Section.
VILLE D ANGLET (Association sportive) EXERCICE 2016 Association. Section. Subvention obtenue exercice précédent Subvention sollicitée AUTRES PIECES à FOURNIR - Statuts de l Association (si modifiés dernièrement
Plus en détailBulletin individuel d adhésion
Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailinfirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant
2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins
Plus en détailPharmaciens de l industrie. Art. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publique. Votre état civil. Remplir en majuscules accentuées
Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section B de l Ordre des pharmaciens Pharmaciens de l industrie Art. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publique Votre état
Plus en détailDEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE
Réservé au Conseil régional Code du dossier : Date de la demande : Inscription : session du (dossier complet) DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE MORALE A retourner
Plus en détailRèglement de l Etape du Tour 2014
Règlement de l Etape du Tour 2014 Article 1 L EPREUVE L'Etape du Tour est une épreuve cyclosportive qui se déroulera le dimanche 20 Juillet 2014 sur l'itinéraire de la 18ème étape du Tour de France entre
Plus en détailDemande de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un magistrat
Nous sommes là pour vous aider Demande de retraite d un fonctionnaire de l Etat Articles D.1 et D.21 du code des pensions civiles et militaires de retraite et demande de retraite additionnelle Article
Plus en détail** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS
DOSSIER D INSCRIPTION DIPLÔME D ÉTAT DE PROFESSEUR DE DANSE DE1 (1ère année de formation) ** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS À retourner au CREPS - pour l audition de juillet
Plus en détailForfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150
! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailBordereau de transmission accident du travail
Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations
Plus en détailAide aux manifestations sportives
Conseil général du Lot Aide aux manifestations sportives Demande de subvention 2012-2013 Le Conseil général partenaire du sport INFORMATIONS PRATIQUES L aide du Département à l organisation de manifestations
Plus en détailCREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux 92291 Châtenay-Malabry Cedex. Contacts : 01.41.87.18.44 Formation-judo@creps-idf.
CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux 92291 Châtenay-Malabry Cedex Contacts : 01.41.87.18.44 Formation-judo@creps-idf.fr Date limite de retour du dossier : Jeudi 10 septembre 2015 Cadre réservé
Plus en détailAFGHANISTAN Visas Humanitaire e Journalisme
Cher voyageur, Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient : Les informations sur les documents que vous devez fournir pour obtenir votre
Plus en détailSTAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS
STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS DESCRIPTIF DE LA JOURNEE : Sur ce circuit d une longueur totale de 3801 mètres avec des dénivelés techniques dont la parabolique avec une pente de 11%, nous privilégions
Plus en détailAIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée
Pour tout renseignement, contacter le Centre de la Relation Clients : Tél. 01 44 90 13 33 Fax 01 44 90 20 15 Formulaire de contact accessible sur notre site Internet www.crpcen.fr AIDES SOCIALES 2015 Cocher
Plus en détailMerci d indiquer 2 choix d hébergement et l ordre de préférence des étudiants 1 et 2.
Biarritz Bulletin d inscription 2013 L étudiant Homme Femme Nationalité Nom Prénom Date de naissance Profession Autre(s) langue(s) parlée(s) par l étudiant Personne à contacter en cas d urgence (nom et
Plus en détailConditions Générales. Caroline et Rosario CARRIERI 41 Rue De Mirande 21000 DIJON Tel : 06.86.71.37.76 //06.52.89.71.29 rwww.mirande-trackevents.
Conditions Générales Caroline et Rosario CARRIERI 41 Rue De Mirande 21000 DIJON Tel : 06.86.71.37.76 //06.52.89.71.29 rwww.mirande-trackevents.com ARTICLE 1 Champ d application Les présentes Conditions
Plus en détailSESSION D HIVER 2012/3-13 JANVIER JANVIER FORMULAIRE D INSCRIPTION. date limite : 1 er DÉCEMBRE 2011
SESSION D HIVER 2012/3-13 JANVIER JANVIER FORMULAIRE D INSCRIPTION date limite : 1 er DÉCEMBRE 2011 Contact Florence Bouvet 1 bis, rue Georges Lefèvre 59044 LILLE Cedex Tel : +33 (0) 320 298 560 Mob :
Plus en détailASSURANCES 2013/2014. n o 23. Edito. Déclaration d accident en ligne (p. 2) Assurances du contrat fédéral (p. 3) Déclaration d accident (p.
n o 23 juin 2013 ASSURANCES 2013/2014 Edito La mutualisation est l une de nos valeurs fondamentales («entraide et prospérité mutuelle» référence à notre Maître, Jigoro KANO). Qu il s agisse de la pratique
Plus en détailDossier d inscription English Club Année 2015-2016
Dossier d inscription English Club Année 2015-2016.. Photo de l enfant I. Information de l élève ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/---------/-------
Plus en détail1. ETAT CIVIL. Adresse : code postal :.ville. Téléphone fixe (obligatoire) :.Portable... Courriel : SITUATION FAMILIALE
DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité GOLF ANNEE 2013-2014 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle
Plus en détail41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*
Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi
Plus en détailDemande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités)
Demande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités) A réception : - du mandat ci-dessous signé, accompagné d un chèque de 118,00 s il s agit d un premier contrat ou 60,00
Plus en détailinfirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte
2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,
Plus en détail