11 Non conformités... 6

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1 SOMMAIRE 1 OBJET DOMAINE D APPLICATION RESPONSABILITES DOCUMENTS DE REFERENCES DOCUMENTS ASSOCIES ABREVIATIONS DEFINITIONS DEROULEMENT Généralités Modalités de signalement et de dépôt d un prélèvement au laboratoire de biologie médicale par les professionnels du CH En journée du lundi au vendredi de 8 h à 17h En garde du lundi au vendredi de 17 h à 20 h, le samedi et dimanche de 8h à 20 h La nuit de 20 h à 8h tous les jours de la semaine Non conformités... 6 Indice Date Objet de la mise à jour 0 Mai 2012 Création 1 Mars 2013 Réactualisation 2 26 Mai 2014 Réactualisation 3 10 octobre 2016 Réactualisation 4 14 mars 2017 Réactualisation avec modalités de signalement d un prélèvement au laboratoire 5 02/04/2019 Réactualisation Nom Fonction Date Visa Groupe de travail Rédaction Techniciennes 02/04/2019 labo L BENABBOU Biologiste 02/04/2019 Vérification STORCHAN 02/04/2019 Approbation MC PETIT Chef de service 02/04/2019 P 1/6

2 1 OBJET Cette procédure a pour but de définir les pratiques à mettre en œuvre pour réaliser des prélèvements sanguins, urinaires et bactériologiques conformément aux règles imposées par la norme NF EN ISO DOMAINE D APPLICATION Cette procédure s applique à l ensemble des unités de soins devant réaliser des examens biologiques ainsi qu aux préleveurs externes. 3 RESPONSABILITES La responsabilité des prélèvements repose sur le médecin prescripteur, le préleveur et le personnel du laboratoire de biologie médicale. 4 DOCUMENTS DE REFERENCES Norme NF EN ISO : 5.4 SH REF 02 5 DOCUMENTS ASSOCIES Procédure d organisation du pré analytique LBM/PRC6B Mode opératoire de prélèvement LBM/MO6G 6 ABREVIATIONS COFRAC : Comité Français d Accréditation LBM : Laboratoire de Biologie médicale NC : Non-conformité SIL : Système informatique du laboratoire 02/04/2019 P 2/6

3 7 DEFINITIONS Phase préanalytique Processus commençant chronologiquement par la prescription des examens par le clinicien, comprenant la demande d examen, la préparation et l identification du patient, le prélèvement de l échantillon primaire, son acheminement jusqu au laboratoire et au sein du laboratoire et finissant au début de l analyse. Examen de biologie médicale (cf. articles L et L du CSP) : ensemble des phases pré-analytique, analytique et post-analytique au sens des normes NF EN ISO L'examen de biologie médicale est un acte médical. Non-conformité : (ISO 8402) un écart par rapport à une spécification. Cette spécification peut être une spécification du produit, mais aussi une procédure ou un processus documenté 02/04/2019 P 3/6

4 8 DEROULEMENT QUI? QUOI? COMMENT? P h a s e Médecin SF Médecin SF IDE Technicien préleveur Prescription médicale Prélèvement biologique (sanguin, urinaire ou bactériologique) LBM/MO6B LBM/MO6G p r é a n a l y t i q u e Médecin IDE Personnel de l unité Information au laboratoire en particulier en garde et en cas d urgence Transport du prélèvement Dans les 2h qui suivent le prélèvement dans la majorité des cas sauf pour : - les gaz du sang, ammoniemies, lactates - les bactériologies à germes fragiles, - certains tests de coagulation qui doivent être envoyés immédiatement après le prélèvement Appel téléphonique LBM/PRC6C Techniciens, Cadre, Biologiste Prélèvement conforme? non Déclaration de NC dans le SIL Tableau décisionnel LBM/PRC9A oui Techniciens Réalisation des analyses Biologistes Techniciens Secrétaires Mise à disposition des résultats sur le serveur ou envoi par courrier ou voie électronique LBM/PRC8A 02/04/2019 P 4/6

5 9 Généralités Le laboratoire de biologie médicale est ouvert du lundi au vendredi de 8H00 à 17H00. En dehors des heures d ouverture, un service de garde est assuré 24h sur 24 et 7 jours sur 7 (poste 7250). Les prescriptions sont effectuées soit sur Sillage soit via les bons d examens à cocher fournis par le laboratoire soit sur ordonnance. Le matériel utilisé pour les prélèvements est distribué dans les unités de soins une fois par mois par un agent du laboratoire. Toute demande complémentaire doit être faite par le cadre du service du lundi au vendredi de 8H00 à 16H00. Toute information relative aux prélèvements est consultable sur le manuel de prélèvement présent sur intranet et internet (http// : 10 Modalités de signalement et de dépôt d un prélèvement au laboratoire de biologie médicale par les professionnels du CH En journée du lundi au vendredi de 8 h à 17h Les prélèvements des patients hospitalisés sont acheminés au laboratoire de biologie médicale soit par le coursier soit par le personnel du service et déposés dans le tiroir de réception des prélèvements accessible par l entrée réservée aux services. En cas d absence de personnel du laboratoire dans la salle des urgences, le professionnel chargé de l acheminement se signale au moyen de la sonnette située à droite du tiroir. Les prélèvements des patients en consultations externes sont déposés au secrétariat des consultations externes en main propre à un personnel du laboratoire En garde du lundi au vendredi de 17 h à 20 h, le samedi et dimanche de 8h à 20 h. Les prélèvements des patients sont acheminés par le personnel du service et déposés dans le tiroir de réception des prélèvements accessible par l entrée réservée aux services. A l arrivée au laboratoire, l agent chargé de l acheminement se signale au moyen de la sonnette située à droite du tiroir La nuit de 20 h à 8h tous les jours de la semaine Les services téléphonent impérativement au laboratoire poste 7250 pour prévenir de l envoi d un examen. A l arrivée au laboratoire, l agent chargé du transport de cet examen se signale au moyen de la sonnette située à droite du tiroir. 02/04/2019 P 5/6

6 11 Non conformités La déclaration des non conformités entre dans un processus d amélioration continue dont l objectif est de rendre un résultat plus fiable pour le patient. Les non-conformités préanalytiques pour le CH sont renseignées dans le système informatique du laboratoire ou s il s agit d erreur d identité dans le logiciel YES de gestion des risques. Un indicateur est mesuré chaque mois pour ces non-conformités de prélèvements avec information aux cadres des services de soins. Dans le cas de prélèvements effectués par des IDE de ville, celles-ci sont directement informées de la non-conformité. 02/04/2019 P 6/6