DOSSIER D INSCRIPTION. Version : 5 Tél : ADMINISTRATIVE

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1 I. F. S. I GPS Perray-Vaucluse For : E.S. I DOSSIER D INSCRIPTION Epinay sur Orge ADMINISTRATIVE Version : 5 Tél : ème 3 ème année DMJ : 15/06/2015 Page : 1 Tout dossier administratif rourné après le 31 juill 2015 invalidera votre inscription définitive à l IFSI. A RETOURNER AVANT LE 31/07/2015 1) Fournir la copie en cours de validité de la carte d identité /de la carte de séjour 2) Joindre un chèque de 184 à l ordre de Mme le Régisseur du GPS Perray-Vaucluse : frais d inscription administrative. En cas de désistement après l inscription définitive le montant des droits reste acquis à l IFSI. Aucun remboursement ne sera possible quel qu en soit le motif. 3) Fournir un justificatif de Responsabilité Civile Personnelle Professionnelle 4) 1 Relevé d Identité Bancaire à vos nom prénom (uniquement si changement de domiciliation bancaire) 5) 1 copie de la carte grise de l assurance de votre véhicule. Si celles-ci ne sont pas à votre nom, fournir les copies d e l assurance de la carte grise de la personne qui vous prête le véhicule, ainsi qu un courrier stipulant que celui-ci vous est prêté pour vos déplacements en stage. (uniquement si modification). 6) Remplir la Déclaration «Sécurité Sociale étudiante» LMDE ou SMEREP. Vous devez choisir obligatoirement un de ces deux centres payeurs, sauf cas particulier joindre un chèque d un montant de 215 à l ordre du Trésor Public (Annexe I). 7) 1 copie de votre attestation d immatriculation à la Sécurité Sociale sur laquelle est mentionné votre propre numéro de Sécurité Sociale. 8) Remplir le dépôt de signature (Annexe II) 9) Télécharger obligatoirement le dossier d inscription de la faculté du Kremlin Bicêtre sur le site de l IFSI AVANT LE 15/08/ Faire remplir le certificat de vaccinations (Annexe III, à imprimer IMPERATIVEMENT EN RECTO/VERSO) joindre les photocopies du carn de santé (Arrêté du 21 avril 2007, Art.44). N.B. : Le Test tuberculinique doit être à jour. L ABSENCE DU CERTIFICAT DE VACCINATIONS INVALIDERA VOTRE DEPART EN STAGE AVANT LE 15octobre 2015 Demande de bourse : Si vous pensez pouvoir prétendre à une demande de bourse d études, veuillez vous connecter sur le site à partir du 31 aout Les documents à fournir seront à remtre à l IFSI avec la liste, après vous être inscrit sur Intern.

2 SECURITE SOCIALE ETUDIANTE : Annexe I Votre Identité (à compléter en majuscule) Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom de naissance : Nom d usage : Prénoms : Date de naissance : / / Lieu de naissance (Département commune) : Nationalité : Adresse : Code postal : Ville : Numéro de sécurité sociale : - Téléphone : Votre affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale (voir notice d information au dos) Centre Payeur choisi : 601 LMDE 617 SMEREP Votre statut : Cotisant Boursier Ayant-droits autonome Date : / / Signature : Partie réservée à l établissement Cotisation : Acquittée le : / / Exonération Affiliation à compter du / / Date : / / Signature :

3 NOTICE D INFORMATION L affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale est obligatoire dès votre entrée dans l enseignement supérieur (Article L381-4 du Code de la Sécurité Sociale). Le paiement de la cotisation s effectue directement auprès de votre établissement. Le montant de la cotisation est de 215 pour l année 2015/2016. Cas spécifiques : Ayant droit autonome : Affiliation obligatoire. Vous serez exempté de paiement des frais d inscription à la sécurité sociale étudiante à condition de ne pas être âgé de 20 ans au cours de l année scolaire (septembre à septembre). Etudiant étranger de l EEE : Vous êtes dispensé d affiliation au régime étudiant sur présentation d une Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) ou de son certificat de remplacement, valide le jour de la rentrée. A défaut, votre affiliation au régime étudiant est obligatoire payante. Etudiant étranger hors EEE : Votre affiliation au régime étudiant est obligatoire payante. Etudiant salarié : Vous êtes dispensé d affiliation si votre contrat de travail (CDD ou CDI) couvre toute la période universitaire, soit du 1 er octobre 2012 au 30 septembre 2013, que vous effectuez un temps de travail d au moins 60h/mois ou 120h/trimestre. Votre dispense d affiliation s effectue sur présentation de votre contrat de travail, avenants, de vos 3 derniers bullins de salaire, faisant apparaître votre date d embauche, la durée du contrat le nombre d heure effectué. A défaut, votre affiliation au régime étudiant est obligatoire payante. Etudiant marié, pacsé ou en concubinage : Vous êtes dispensé d affiliation si votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS relève d un régime autre que le régime étudiant. Votre dispense d affiliation s effectue sur présentation de l attestation de droits où vous figurez en tant qu ayant droit. CMU : Votre affiliation au régime étudiant est obligatoire payante. Régimes dérogatoires : Professions indépendantes* (artisan, commerçant, industriel, profession libérale) : Sécurité sociale des parents jusqu à 19 ans. Régimes spéciaux* (EDF-GDF, RATP, Mines, Militaires, Clercs employés de notaires, Chambre de commerce de Paris, Sénat, Fonctionnaire international) : Sécurité sociale des parents jusqu à 19 ans. Autres régimes spéciaux* (Marine marchande (ENIM), Port autonome de Bordeaux, Théâtre national de l opéra, Comédie française, Assemblée nationale) : Sécurité sociale des parents jusqu à 20 ans. Fonctionnaire international : Sécurité sociale des parents sur présentation de l attestation de droits où vous figurez en tant qu ayant droit. SNCF* : Sécurité sociale des parents jusqu à 28 ans *Votre dispense d affiliation s effectue sur présentation de l attestation de droits où vous figurez en tant qu ayant droit. En cas de changement de situation, vous devez en informer : - votre établissement d enseignement supérieur - votre centre de Sécurité Sociale

4 ADM Annexe II DOSSIER D INSCRIPTION Version : 1 DJM : juin 2015 G R O U P E P U B L I C D E S A N T É PERRAY VAUCLUSE DEPOT DE SIGNATURE Je soussigné (e) Mlle, Mme, M... étudiant (e) en soins infirmiers, dépose ma signature à l Institut de Formation en Soins Infirmiers du GPS PERRAY-VAUCLUSE afin d établir les conventions de stage pendant le déroulement de ma formation. Un exemple de convention me sera présenté lors de la 1 ère préparation de stage je remtrais ce document lors de cte présentation. A : Le :... Signature : IFSI du Groupe Public de Santé Perray-Vaucluse BP Epinay sur orge Rentrée septembre 2015

5 CERTIFICAT DE VACCINATIONS : Annexe III Calendrier vaccinal recommandations vaccinales 2015 Ministère des Affaires Sociales de la Santé, selon l avis du Haut Conseil de la Santé Publique Je soussigné Docteur, médecin référent, certifie que Mme, Melle, M. Né (e) le à.. VACCINATIONS OBLIGATOIRES a été vacciné(e) contre la tuberculose. Par le BCG : Vaccin intradermique ou Monovax Date (dernier vaccin) N lot IDR à la tuberculine OBLIGATOIRE Date Résultat (en mm) C est le diamètre de l induration qui doit être noté ; un test noté «+» n est pas valide devra être refait. Le test doit dater de moins d un an au 15/08/2015. Faute de quoi, votre départ en stage sera invalidé. Il n est pas demandé de revacciner en cas de test tuberculinique négatif (< 5mm) est à jour de ses vaccinations protégeant de la Diphtérie, du Tétanos de la Poliomyélite. N.B : Le vaccin anticoquelucheux associé est recommandé. Dernier Rappel effectué Nom du vaccin Date N lot est vacciné contre l hépatite B (vaccination menée à son terme selon le schéma recommandé). 1 ère injection : 2 ème injection : 3 ème injection : Hépatite B Nom du vaccin Date N lot + Établissement de la preuve d immunisation pour un contrôle sérologique SYSTEMATIQUE : Dosage AC anti HBs : Date Résultats Une contre-indication à la vaccination contre l hépatite B correspond de fait à une inaptitude vers les professions médicales, pharmaceutiques ou paramédicales.

6 est en cours de vaccination contre l hépatite B. Dates des injections : Annexe III 1 ère injection : 2 ème injection : 3 ème injection : Hépatite B Nom du vaccin Date N lot Si au moins 2 injections ont été faites, établir la preuve d immunisation pour un contrôle sérologique SYSTEMATIQUE : Dosage AC anti HBs : Date Résultats VACCINATIONS RECOMMANDÉES ROR (y compris si nés avant 1980, sans ATCD) Varicelle (sans ATCD, Séronégatif) Grippe saisonnière Recommandation : BEH du 22 avril Ce certificat médical de vaccination conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France, afin de pouvoir effectuer les stages proposés par l IFS I doit être produit au plus tard le 06/10/2015 pour les 1 ère année. Date :. /../. Signature cach du Médecin Tout dossier médical incompl invalidera votre inscription en formation infirmière. La mise à jour du certificat médical de vaccination conditionnera le départ en stage.

7 Annexe III Algorithme pour le contrôle de l immunisation contre l hépatite B des personnes mentionnées à l article L dont les conditions sont fixées par l arrêté du 2 août 2013 Attestation d un résultat, même ancien, montrant des > 100 UI/l OUI NON Dosage Ac anti-hbc anti-hbs > 100 UI/l 100 UI/l Vaccination menée à terme documentée OUI NON Ac anti-hbc non détectés Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * 100 UI/l Compléter le schéma vaccinal Vérifier Ag HBs Θ ADN VHB Θ Ac anti-hbc détectés Dosage Ag HBs ADN VHB Ag HBs Θ ADN VHB Θ Ag HBs + ou ADN VHB + Immunisé Non répondeur Immunisé Avis spécialisé pour déterminer le statut Avis spécialisé pour prise en charge suivi * Sauf cas particulier voir 4 de l annexe 2 de l arrêté Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l hépatite B Textes de référence - Articles L , L L du code de la santé publique (CSP) - Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné, modifié par l arrêté du 29 mars 2005 (intégration des services d incendie de secours) - Arrêté du 13 juill 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG aux tests tuberculiniques - Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des élèves étudiants des professions médicales pharmaceutiques des autres professions de santé pris en application de l article L du CSP - Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (Titre III) - Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L du CSP - Calendrier vaccinal en vigueur (cf. Site du ministère chargé de la santé : )