Les neuropathies périphériques. Dr Marianne Giroux Service de Neurologie D CHRU de Lille

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1 Les neuropathies périphériques Dr Marianne Giroux Service de Neurologie D CHRU de Lille

2 Généralités

3 Introduction Maladies du système nerveux périphérique Fréquentes 2,4 à 8% de la population générale (Hugues et al, 2002) 8% des sujets âgés de plus de 65 ans 1ère cause dans pays industrialisés : DIABETE La grande majorité est purement sensitive

4 Introduction Système nerveux périphérique Racines nerveuses Plexus Troncs nerveux Fibres intradermiques Nerfs crâniens

5 Physiologie Système nerveux somatique Innervation motrice Innervation sensitive Systématisation

6 AXONE MYELINE

7 Physiologie Système nerveux autonome Viscéro-moteur, viscéro-sensitif Pré-gg (myélinisée)- gg post-gg (non myélinisée) Innervation Revêtement cutané (trajet avec nerf périph) Glandes (trajet vasculo-nerveux) Viscères Sympathique/parasympathique

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9 Diagnostic des neuropathies périphériques

10 Interrogatoire Majeure partie de la consultation Contexte favorisant Familial ATCD familiaux Déformations articulaires (pieds creux, scoliose ) retard d acquisition de la marche port de semelles Personnel ATCD, ttt actuels et anciens Profession Toxiques Circonstances d apparition : voyage, AEG

11 Circonstances de découverte Troubles sensitifs subjectifs des membres Douleurs Conséquences des troubles sensitifs négatifs : Troubles trophiques Gêne fonctionnelle : Mains Troubles de la marche Troubles de l équilibre (yeux fermés)

12 Etapes du diagnostic Clinique (+++) Explorations électro physiologiques : EMG (+++) Parfois biopsie neuromusculaire nécessaire Imagerie le plus souvent non contributive Sauf pour le diagnostic différentiel

13 Atteinte motrice Déficit moteur Cotation selon l échelle MRC de 0 à 5 Abolition des ROT Amyotrophie Fasciculations

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15 Atteinte sensitive Plaintes subjectives : paresthésies, picotements, engourdissement, brûlures, étau, eau qui coule, toile d araignée, décharges Hypoesthésie superficielle, profonde (ataxie), thermoalgique.

16 Atteinte végétative HypoTA orthostatique Troubles de la sudation Anomalies pupillaires Troubles sphinctériens Troubles digestifs Troubles trophiques : peau sèche, squameuse, chutes des poils, cicatrisation Troubles vasomoteurs : œdème, cyanose Troubles du rythme Arthropathies Guillain-Barré, diabète, amylose, HSAN

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23 Electromyogramme Stimulo-détection mesurer la conduction nerveuse périphérique (motrice et sensitive) VCM : Vitesse de Conduction Motrice (en mètre par seconde) o latence (ms) o amplitude (mv) o vitesse (m/s) VCS : Vitesse de conduction sensitive ortho ou antidromique o amplitude (μv) o vitesse (m/s)

24 Electromyogramme Stimulation électrique en un point du trajet du nerf Recueil en un autre point (nerf ou muscle) amplitude du potentiel vitesse de conduction du nerf VC= latence du potentiel/distance Atteinte axonale: amplitude Atteinte myélinique: vitesse Comparaison des résultats aux normes du labo

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26 Electromyogramme Détection Tracé neurogène (pauvre et accéléré)

27 Tracé normal Tracé neurogène Tracé myogène

28 Classification et étiologie des neuropathies

29 Classifications Aigue/subaiguë/chronique Motrice/sensitive/dysautonomie Axonale/démyélinisante Acquise/héréditaire (Charcot-Marie-Tooth) Topographie +++ Atteinte distale, symétrique, longueur dépendante et synchrone : polyneuropathie Non longueur-dépendante Atteinte proximale et distale : Polyradiculonévrite chronique Atteinte asymétrique et asynchrone : Mononeuropathie unique ou multiple Atteinte sensitive non longueur-dépendante : Neuronopathie sensitive

30 Tr sensitifs Tr moteurs Réflexes abolis POLYNEVRITE +++ MONONEVRITE Chaussettes et Gants Territoire tronculaire Rares Distaux symétriques Territoire tronculaire Achilléens (++) 0, 1 ou 2 MULTINEVRITE Territoires Territoires 0, 1 ou 2 Tronculaires Tronculaires POLYRADICULO Proprioceptifs NEVRITE ++ Proximal Tous? Tact fin Et Distal

31 Systématisation POLYNEUROPATHIE DEBUTANTE POLYNEUROPATHIE EVOLUEE

32 Systématisation ATTEINTE RADICULAIRE Exemple: C8-D1 droit

33 Systématisation PRN MONONEUROPATHIE MULTIPLE

34 Neuropathies héréditaires

35 A évoquer devant ATCD familiaux Début dans l enfance Retard des acquisitions (marche) ATCD de déformations articulaires Scoliose Pieds creux, orteils en griffe Prévalence 1/2500 Plus fréquente des neuropathies héréditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth

36 CMT 40% des NP chroniques héréditaires Début : avant 20 ans Classification selon : VCM et mode de transmission Dominant > X > Récessif (sauf Maghreb) Clinique : amyotrophie et déficit moteur distal Hypo ou aréflexie Scoliose, pes cavus Evolution lentement progressive Mutation de gènes codant pour des protéines de la myéline Plus de 30 gènes découverts

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39 CMT CMT1A : 30% des CMT, 70% des CMT1. Transmission : autosomique dominant Clinique : début dans la première décade, 70% avant 20 ans variabilité intra-familiale pieds creux, déficit moteur, atteinte sensitive, scoliose hypertrophies des racines nerveuses LCR: hyperprotéinorachie EMG : démyélinisant avec vitesse de conduction du médian<30m/s, ralentissement diffus et homogène des vitesses et absence de bloc de conduction +/- atteinte axonale Histologie du nerf : bulbes d oignon, hypermyélinisation inutile au diagnostic Génétique : localisation en 17p11, p12 (1990), duplication du gène de la PMP22 (protéine périphérique de la myéline) (70 % des cas), rares cas de mutations ponctuelles de la PMP22

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41 CMT CMT1B Transmission autosomique dominante, rare++ 10 à 15% des formes démyélinisantes Phénotype idem ou plus sévère que CMT1A EMG : vitesse de conduction du médian < 20m/s Histologie du nerf : myéline débobinée, lâche, hypermyélinisation Génétique : Mutation ponctuelle sur chr 1 : protéine Po (protéine de la myéline périphérique intervenant dans la compaction de la myéline)

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43 CMT CMT2 Transmission : autosomique dominante Clinique : pieds creux, atteinte motrice peu sévère, amyotrophie distale atteinte sensitive au second plan EMG : vitesse du médian > 40 m/s Biopsie : perte des fibres de gros diamètres Génétique : * CMT2A: liée au chr 1p36, dominante * CMT2B: liée au chr 3q, dominant, phénotype variable, sévère avec mutilations et ulcérations des pieds * CMT2C: locus inconnu, phénotype: paralysie des cordes vocales et diaphragme * CMT2D: liée au chr 7p14, atteinte inaugurale MS

44 CMT CMTX Transmission liée à l X Début : ans Phénotype plus sévère chez les hommes que chez les femmes ( VCM H < VCM F) EMG : vitesse intermédiaire (entre 30 et 40 m/s). Hétérogenéité des VC possibles BC/DT (F) Biopsie : dégénérescence axonale primitive puis atteinte de la myéline Génétique : mutation sur le gène de la connexine 32 (myéline non compacte, gap-junction intra-cellulaire).

45 CMT CMT X CMT 2

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47 Cas particulier : CMT3 (Maladie de Déjerine- Sottas) Transmission autosomique récessive Phénotype particulier Neuropathie sévère, débutant dans l enfance, ataxie Marche retardée puis perte rapide de la marche Scoliose, hypertrophie nerveuse EMG: vitesse du médian: 6 m/s Pronostic: très défavorable Biopsie: bulbes d oignon, prolifération schwannienne Génétique: mutation ponctuelle sur PMP 22, P0 ou EGR2 (Early Growth Response 2)

48 Score CMTNS: l EDSS du CMT? Murphy et al. JPNS, 2011

49 Score CMTNS: questions Murphy et al. JPNS, 2011

50 Stratégie du diagnostic génétique des CMT CMT1A+ CMTX : 40% des CMT. VCM médian 30 m/s : 1/ Duplication PMP22 2/ Si neg et pas de transmission père-fils : Cx 32 Rendement : 88% des formes familiales, 41% des cas sporadiques 3/ P0 VCM médian intermédiaire : 1/ Cx32 2/ Si neg : PMP22 VCM médian > 40 m/s et pas de trans père-fils 1/ Cx 32 2/ P0, MFN2, SH3TC2

51 Stratégie du diagnostic génétique des CMT

52 Stratégie génétique patients Sans diagnostic: 1,8% des CMT1 65,8% des CMT2 Saporta et al. Ann Neurol, 2011

53 CMT spinal ou distal HMN Atteinte motrice exclusive Distale, péronière, muscles pédieux Progressive VCS normales Classification en 7 types selon Transmission: AD ou AR Age de début Evolution Signes associés: pieds creux, scoliose, arthrogrypose +/- sd pyramidal, paralysie CV et faiblesse diaphragmatique

54 HNPP (neuropathie tomaculaire) Historique : 1947, De Jong : SPE chez une famille de planteurs de patates Prévalence : 16/ en Finlande H/F = 1,3 Transmission : autosomique dominante Syndrome canalaire Compression nerveuse ou microtraumatismes 60%: pas de facteur déclenchant 46% : 2 épisodes Récupération totale en règle Formes asymptomatiques : 20-31% (pénétrance clinique incomplète)

55 HNPP (neuropathie tomaculaire) Clinique: Début entre 15 et 30 ans, formes congénitales possibles atteinte des troncs nerveux (syndromes canalaires) déficit sensitivomoteur, indolore de début brutal parfois précédé de paresthésies posturales Evolution : neuropathie progressive EMG: ralentissement des vitesses de conduction dans les zones d étroitesse et ailleurs blocs (rares), allongement des latences distales Biopsie: renflements de myéline, hypermyélinisation Génétique: délétion d une région contenant le gène de la PMP22 ou mutation (possible de novo): 8 mutations identifiées, tous types.

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57 Neuropathies sensitives et dysautonomiques héréditaires Rares Atteinte sensitive +/- dysautonomie Certains types: atteinte motrice Classification en 5 types (Dyck, 1984) selon Mode de transmission Modalités sensitives touchées Evolution Diagnostic génétique: type I

58 Autres HSAN Type I (acropathie ulcéromutilante) Atteinte sensitive : anesthésie à la douleur, atteinte de la sensibilité thermique et douloureuse, symétrique, début aux MI, atteinte tactile modérée, douleurs++ Ulcérations, maux perforants, amputations. Amyotrophie: tardive. Dysautonomie: discrète, déficit distal de sudation Examen clinique : diminution ou abolition des achilléens Génétique : dominant, pénétrance incomplète (gène SPTLC1) Type II Type III ou dysautonomie familiale ou syndrome de Riley- Day Type IV ou neuropathie sensitive héréditaire avec anhydrose Type V ou insensibilité congénitale à la douleur

59 Autres neuropathies héréditaires Amylose héréditaire (transthyrétine) Friedreich, SCA, SPG Cytopathies mitochondriales Leucodystrophie (métachromatique), Refsum, Fabry, Tangier.

60 Neuropathies acquises

61 Aigues

62 NP aigues : < 4 semaines Axonales Formes axonales du SGB Porphyrie aigue intermittente Toxiques : thallium, lithium, arsenic, triorthocresylphosphate Diabète, alcoolo-carentielles, urémiques Demyélinisantes SGB Diphtérie

63 Polyradiculonévrite aigue Première description en 1916 Incidence : 1-2/ Infection virale, bactérienne ou spirochètes 7 jours à 30 jours avant Virus: Epstein-Barr, hépatite B, C, Cytomégalovirus, Haemophilus influenzae, VIH, Myxovirus, paramyxovirus, morbilivirus, rubéole, oreillons Bactéries Mycoplasma pneumoniae, legionnella Campylobacter jejuni Spirochètes: Borrelia burgdorferi Autres: vaccins, intervention chirurgicale Maladies de système: Lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose

64 Physiopathologie du SGB Destruction de la myéline Production d anticorps (mimétisme avec les Ag de la myéline) Fixation des Ac sur les racines, nœuds de Ranvier, les terminaisons nerveuses (absence de barrière hémo-nerveuse) Diminution de la conduction nerveuse, bloc de conduction Passage des cellules T activées dans l endonèvre Activation d autres cellules T et B, production de cytokines Pénétration des gaines de myéline par les macrophages Phagocytose des débris de myéline par les macrophages Réparation de la myéline au 15 ème jour

65 Dissociation de la gaine de myéline par un prolongement cytoplasmique d un macrophage

66 Polyradiculonévrite aigue : clinique Déficit moteur et/ou sensitif progressif d un ou plusieurs membres symétrique Aréflexie ou hyporéflexie Installation du déficit en moins de 4 semaines Atteinte de nerfs crâniens Dysautonomie Critères d exclusion niveau sensitif début par des troubles sphinctériens, globe vésical

67 Polyradiculonévrite aigue : examens complémentaires LCR : élévation de la protéinorachie cytologie: < 20 éléments/mm 3 Electrophysiologie : EMG (classiquement) allongement des latences distales motrices diminution des vitesses de conduction motrice blocs de conduction latences des ondes F Anticorps anti-gangliosides

68 Bloc de conduction Dispersion temporelle

69 Polyradiculonévrite aigue : traitement Traitement symptomatique hospitalisation dans des structures adaptées moyens de réanimation rééducation Traitement spécifique Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses Plasmaphérèses Corticoïdes inefficaces

70 Polyradiculonévrite aigue : pronostic Etude de Ropper (1991) 70% de récupération avec persistance de qqs séquelles (déficit distal sensitif ou moteur) 15% récupération complète 5% décès Déficit résiduel sévère : 15% des cas McKhann, 1988; Ho, 1997: facteurs de mauvais pronostic âge > 60 ans ventilation mécanique réduction de l amplitude motrice distale (EMG) Infection Campylobacter Jejuni et CMV

71 Subaigues

72 NP subaiguës (4-8 semaines) Axonales Métaboliques : diabète Nutritionnelles : alcoolo-carentielles, carences diverses Toxiques : plomb, vincristine, amiodarone, isoniazide, cis-platine, taxol, métronidazole, disulfirame Maladies systémiques : vascularites nécrosantes, sarcoïdose Hémopathies : lymphome, polyglobulie, myélome, cryo (VHC) Paranéoplasiques : anti-hu Infectieuses : hépatite C, SIDA Amylose primitive Démyélinisantes PRN idiopathiques PN secondaires : lupus, sarcoïdose, myélome condensant, plasmocytome solitaire, POEMS, SIDA

73 Chroniques

74 NP chroniques Axonales Héréditaires : CMT2, amylose (Transthyrétine) PN sensitives héréditaires Associée à une gammapathie monoclonale Diabète, hypothyroïdie, IRC Alcoolocarentielle, toxiques Maladie de système (sd de Gougerot-Sjögren) Démyélinisantes Héréditaires : CMT1, Refsum, leucodystrophie Acquises : PRNc, anti-mag

75 Neuropathies dysimmunitaires chroniques Pr L. MAGY, Limoges

76 PIDC : polyradiculonévrite chronique Epidémiologie Prévalence : 0,8 à 1,9/ Incidence : 0,15/ Pas de facteur prédisposant Forme Rémittente chez les + jeunes (30%) Progressive chez les plus âgés (70%)

77 PIDC : physiopathologie Immunité cellulaire Lc T CD4+ et CD8+ activés Macrophages Immunité humorale Anti-gangliosides : transfert passif Mais nécessite la rupture de BHN PIDC sans Ac anti-gg point crucial : rupture de la BHN

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79 Déficit, incapacité, handicap

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81 Déficit, incapacité, handicap Echelle de Rankin modifiée

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83 Bloc de conduction Dispersion temporelle

84 Variations topographiques : rôle des différents modes d exploration PES Biopsie LCR PEM IRM EMG

85 Neuromuscular Disorders, Amato et Russell, Mc Graw-Hill ed., 2008

86 Neuromuscular Disorders, Amato et Russell, Mc Graw-Hill ed., 2008

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88 +++ multitronculaire (médian, cubital) cliniques parfois = PRNC

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90 (50 %) NMMF

91 80 % ont ans Plus précoce chez l homme (45 ans vs 38 ans)

92 SANS trouble sensitif ni douleur 2/3: début Mb sup (avant-bras) 1/3 :début membres inf 1/3: diagnostic de SLA ou conservés (suspicion SLA)

93 +++

94 NMMBC : biologie Protéinorachie normale ( % modérément élevée, <1g/l) IEP normale CPK pfs modérément élevés anti-gm1 type IgM très élevés ds %

95 lente

96 Neuropathies dysimmunitaire

97 Neuropathies dysimmunitaires : traitements PIDC: IGIV (2g/Kg/cure, 4 cures puis ) Corticoïdes: 1 mg/kg 6 à 8 semaines EP: 5 échanges/10j puis NMMBC: IGIV SLS: IGIV Corticoïdes et EP: controversé.

98 Neuropathie anti-mag Clinique Sujet âgé (50-70 ans) Prédominance masculine Polyneuropathie, distale, en règle symétrique Sensitive, douloureuse, ataxiante. Tremblement EMG Démyélinisation : VC prédominance distale : TLI Homogène: pas de blocs de conduction PIDC

99 Neuropathie anti-mag : diagnostic Examen clinique EMG +++ Recherche IgM si non connue Dosage anti-mag: exiger un titre. Anti-SGPG et SGLPG si anti-mag négatifs PL : Hyperprotéinorachie < 2g/l, cytologie normale Biopsie nerveuse.

100 Neuropathie anti-mag : traitements IgM anti-mag: 80% MGUS, 20% WM Celui du Waldenström Sinon.. Des vieilles habitudes Fludarabine, chloraminophène Des habitudes plus récentes Rituximab Mais pas de preuve (étude RIMAG)

101 Bilan étiologique

102 Bilan étiologique de première intention Glycémie à jeun γ GT, ASAT, ALAT VGM TSH NFP Créatinine + clairance CRP Glycémie à jeun +/- HGPO (douleur) Vitamine B12 IEPS HAS AAN

103 Bilan étiologique de deuxième intention (en hospitalisation) A réaliser en cas de négativité du bilan de première intention Maladies systémiques (AAN, FR, APL, ANCA, ECA, cryoglobulinémie) Sérologies virales (VIH, VHC, VHB), syphilitique, Lyme BGSA +/- Schirmer Hémopathies (protéinurie de Bence-Jones) Néoplasie (TDM TAP, PL) +/- BNM 25% des PNA : étiologie indéterminée malgré un bilan exhaustif (England et Asbury, 2004)

104 Traitements

105 Traitement étiologique En fonction de la cause SGB, PRNc : IgIV, corticoïdes. Arrêt du toxique : alcool, médicament Ttt d une carence vitaminique Ttt d une maladie systémique Equilibration du diabète

106 Traitement symptomatique Douleurs Ttt spécifiques des douleurs neuropathiques : clonazepam, gabapentine, carbamazépine Ttt des complications Troubles sphinctériens Troubles génitaux Maux perforants PREVENTION Appareillage Orthèses de releveurs Semelles et/ou chaussage orthopédique Kiné +++ Prise en charge ALD 100%

107 Conclusion La prise en charge d une neuropathie nécessite un avis neurologique spécialisé afin d orienter le diagnostic étiologique en l absence de cause évidente. L électromyogramme a également une place majeure dans le diagnostic.