APPORTS DES TESTS HPV DANS LE DEPISTAGE, LE TRAITEMENT ET LA SURVEILLANCE DES CIN

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1 APPORTS DES TESTS HPV DANS LE DEPISTAGE, LE TRAITEMENT ET LA SURVEILLANCE DES CIN P. Mouithys Guffroy Cours Inter Régions Rouen

2 Introduction Le cancer du col en France : 12eme cause de mortalité par cancer des femmes (après sein, colon, poumon, ovaire, pancréas, lymphomes, endomètre) cas par an, 1000 morts par an. HPV est associé au cancer du col. Retrouvé dans 99.8 % des cancers (F.X. Bosch) Condition nécessaire mais non suffisante du cancer du col utérin. Première tumeur solide viro-induite. 2

3 Rappel HPV Human papillomavirus=hpv Famille papillomaviridae Virus à ADN non enveloppé, petite taille 45 à 55 nm composé de 72 capsomères. ADN double brin et 7900 paires de bases 3

4 Rappel HPV Les papillomavirus sont responsables chez l homme de lésions cutanées et muqueuses. 80 génotypes identifiés et classés en fonction de leur tropisme (peau, muqueuse) et de leur potentiel oncogène. 4

5 Rappel HPV 2 grandes classes HPV: Lésions cutanées 1 et 4 ex: verrues 5 et 8 ex: épidermodysplasie verruciforme HPV: Lésions muqueuses ano-génitales col utérin, vulve, vagin, pénis, anus Classé en 2 sous groupes (oncogène, non oncogène) 5

6 Types D HPV N Munoz Munoz N Engl J Med 2003;348;6: Non oncogènes : Bas risque CP6108 Oncogènes : Haut risque Probable HR :

7 Rappel HPV Transmission sexuelle MST Fréquence augmentée: -1er RS avant 16 ans (x2 risque/ 20ans) -partenaires multiples (10= X3 risque/ 1) Infection souvent asymptomatique et le + souvent transitoire (moyenne 8 mois), c est le caractère persistant qui fait basculer vers la maladie épithéliale. 7

8 Persistance de l infection virale 31 % 1-3 mois 39 % 6-12 mois 11 % mois HO NEJM, 1998; 328:

9 Moyens de détection HPV Microscopie électronique Immunohistochimie trop peu sensibles Techniques de biologie moléculaire (Southern Blot, Dot Blot, Northern Blot) : difficiles à mettre en oeuvre 9

10 Evolution actuelle PCR : Amplifie une séquence spécifique de ADN viral cible, qui est ensuite hybridée avec une oligosonde marquée (soit pour le groupe,soit pour le type); pas de système validé et commercialisé en France. Hybrid capture II: hybridation en phase liquide Simple, rapide, reproductible. Détection en microplaque d ADN viral dans les cellules du FCV 18 types d HPV 5 BR ( ) 13 HR ( ) 10

11 Comment obtenir la recherche d HPV Prise en charge par CPAM fev 2004: ASCUS Autres solutions Equipes de recherche : Reims CHU généreux : Lille PHRC: Amiens Bidouillage de la nomenclature Facturation à la patiente = 48 à. 11

12 Moyens de détection de l HPV HC permet une évaluation «semi-quantitative» de la charge virale par chemo-luminescence exprimée en RLU (relative light unit) Appréciation qualitative Test + quand > 1 Test - quand < 1 Appréciation quantitative de 1 à > matériels de prélèvement peuvent être utilisés pour la recherche de l ADN HPV par HC 12

13 Méthode de prélèvement par HC Brossette DIGENE La brossette DIGENE: c est un matériel uniquement dédié à la recherche HPV.Elle est de forme tronconique pour permettre de recueillir les cellules de l endocol. 13

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15 Méthode de prélèvement par HC Thin prep La cytobrosse (cervex brush): pour FCV en phase liquide, sa forme épouse celle du col. Les cellules sont récupérées dans un flacon. Brosse ensuite jetée (ThinPrep). Recherche HPV sur le matériel résiduel. 15

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17 Types d HPV en pathologie cervicale HPV 16 50% HPV 18 14% HPV 45 8% HPV 31 5% Autres 16% Négatif 7% FX Bosch Type 34% 2 Types 24% 3 13% 4 10% 5 3% 6 2% - 14% L Koutski

18 Epidémiologie Portage important dans la population # 15% Portage plus important chez les ans Persistance en moyenne 8 mois 18

19 Prévalence dans la population Résultats du typage HPV Amiens cas 14,7% 2,5% HPV oncogène négatif 82.8 % HPV oncogène positif 14.7% Matériel insuffisant 2.5% 82,8% HPV oncogène négatif HPV oncogène positif materiel insuffisant 19

20 Répartition par classe d âge (Amiens 2001) 21,68 15,38 15,45 15,53 17,26 14,22 12,56 12,84 10,66 8,

21 Comparaison Reims-Amiens CHU Amiens clavel 0 < 20 ans ans ans ans ans > 60 ans 21

22 Comparaison avec d autres études Melkert Sellors CHU Amiens 22

23 Indications 1 seule actuellement : triage des ASCUS 23

24 Epidémiologie des ASC-US 40-50% HPV (+) Représentent 90 % des ASC et correspondent en réalité dans 10% des cas à des CIN 2-3 ANAES /08/04 24

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26 Prise en charge des ASC-US La détection du génome viral des HPV HR est depuis le mois de mars 2004 inscrit au journal officiel des actes de biologie L indication du test est limitée à la situation clinique suivante «FCV avec atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US)» La CNAM en avril 2004, informe dans un communiqué de presse, qu un test complémentaire est remboursé par l assurance maladie dans le dépistage du cancer du col de l utérus «Désormais si les résultats du FCV s avèrent ambigus c est-àdire que l absence des lésions n est pas clairement établie le médecin traitant peut prescrire un dépistage complémentaire, celui du papillomavirus humain oncogène (ou test HPV HR) dont la fiabilité est de 95%» 26

27 Prise en charge des ASC-US Test HPV vs cytologie Méta-analyse de Arbyn réalisée en 2004 évaluant la précision des tests HPV en tant qu alternative des examens cytologiques répétés chez des femmes porteuses d un frottis équivoque Sensibilité Spécificité VPP VPN HPV DNA 84,4% 72,9% 30,1% 98,5% Test HPV HC 2 94,8% 67,3% 26,4% 99% Cyto ASC-US 81,8% 57,6% 11,8% 96,7% Cyto BG 45,7% 89,1% 23,2% 95,8% Arbyn M. JNCI

28 Indications potentielles Dépistage Sélection de populations à risque Surveillance des cols traités Pronostic Cols équivoques 28

29 Typage et cytologie normale Rattrapage des frottis faux négatifs? Walboomers = 18 K invasifs après frottis normal 15 HPV + 13 HPV 16 OU 18 1 HPV 31 1 HPV X Fréquence HPV chez la femme = 1 à 33 % 29

30 Détection de CIN 2-3 et cancers par le typage viral HPV Cytologie N Se Sp Se Sp Cuzick (1999) Womack (2000) Schneider (2000) Schiffman (2000) Clavel* (2001) Clavel* (2001)

31 Fiabilité de la détection des HPV oncogènes pour le diagnostic des CIN et KI P.Nieminen,BJOG Aug 2004, Vol 111, KI CIN3 CIN2 CIN1 NEGATIF POSITIF 5 (100%) 17 (100%) 23 (96%) 27 (57.4%) TOTAL

32 HPV +/ CYTOLOGIE HPV Levert Dalstein FCV + TOTAL + TOTAL CANCER INVASIF 8 (100%) HAUT GRADE 66 (100%) BAS GRADE 115 (76%) 44 (57%) 366 (10,5%) (93,2%) 162 (70,4%) ASCUS 30 (53,6%) NORMAUX 370 (13,8%) M.Levert-C.Quereux,Gynecol Obstet Fertil 2000; 28: V. Dalstein C. Mougin, European journal of cancer 2004:

33 Dépistage par HPV Avantages Inconvénients Sensibilité : > 90 % Reproductibilité discutable?? Supériorité / frottis Fahey 58 % (11-99) Forte incidence de portage- 14,7% 33

34 Solutions Utilisation chez la femme > 35 ans Le taux d HPV + est encore excessif Prise en compte de la charge virale 34

35 Répartition par classe d âge (Amiens 2001) 21,68 15,38 15,45 15,53 17,26 14,22 12,56 12,84 10,66 8,

36 Solutions Utilisation chez la femme > 35 ans Le taux d HPV + est encore excessif Prise en compte de la charge virale 36

37 Charge virale moyenne (avant traitement) Amiens 2004 K invasif (47) 677 (0, ) MI (6) 607 (12,9-2196) CIN3 (156) 378,3 (0, ) CIN2 (89) 492,1(0, ) 37

38 Charge virale moyenne en fonction de l histologie KI KMI CIN3 CIN2 38

39 CBJ Woodman Lancet Lancet 2001: femmes ans FV et HPV - suivies FV et HPV /6mois pdt > 3ans HPV+ dans les 3 ans : 44% 28 développent un CIN3 Surtout si HPV 16+ Risque maxi 6 à 12 mois après 1er HPV femmes avec CIN3 toujours HPV- 13 femmes CIN3 et HPV+ en même temps 39

40 Conclusion / dépistage Intérêt (Woodman?) Mais : difficulté d utiliser une méthode qui sélectionne 15% de la population 40

41 Hypothèses NL 1 test HPV + FCV tous les 10 ans Plus efficace que FCV seul tous les 5 ans de prélèvements de patientes référées de traitements inutiles d erreurs de FCV cher 41

42 Indications potentielles Dépistage Sélection de populations à risque Surveillance des cols traités Pronostic Cols équivoques 42

43 Frottis négatifs = Suivi pendant 4 ans de 1965 femmes 5 % sont HPV+ = 8 % auront CIN 3 95 % sont HPV- = 0,05 % auront CIN 3 OR = 116 Razendael,, Int. J. Cancer 1996, p

44 Intérêt F et HPV F -, HPV + F-, HPV - + rattrapage F faux - Colpo - Population à risque F annuel Espacement du Dépistage 5ans Arrêt à? 44

45 Indications potentielles Dépistage Sélection de populations à risque Surveillance des cols traités Pronostic Cols équivoques 45

46 Suivi des cols traités Zielenski obstet. Gynecol jul. 2004; 59(7): Meta-analyse 11 études: suivi pendant 2 ans CIN3 traités Comparaison HPV HR / cytologie pour prédire la récidive Sensibilité HPV+cytologie = 96% VPN HPV HR 98% / Cytologie 93% VPN HPV HR + cytologie = 99% L auteur préconise l association des 2 tests pour le suivi des cols traités Il faut maintenir le suivi des HPV- cyto- pendant 2 ans. 46

47 Récidives après traitement Auteur Nb cas Récidive Guérison n HPV+ % n HPV+ % Elfgren 23 4/ /19 0 Chua 48 25/ /22 0 Ritter 51 8/ /37 78 Leroy / / Nagai 56 5/ /45 0 Jain 79 32/ /35 0 Cheng 75 27/ /

48 Indications potentielles Dépistage Sélection de populations à risque Triage des anomalies cytologiques mineures Surveillance des cols traités Pronostic Cols équivoques 48

49 Intérêt / pronostic Riou 1990 Pronostic défavorable dans K HPV- Rose 1995 caractère péjoratif des K HPV 18 Curie 1998 HPV 18 HPV 16 HPV 21 guérison/5a 38 % 58 % 100 % 49

50 Intérêt / pronostic dans les lésions précancéreuses HG? Gravité HPV 18 BG HPV- = régression mais Woodman?? 50

51 Indications potentielles Dépistage Sélection de populations à risque Triage des anomalies cytologiques mineures Surveillance des cols traités Pronostic Cols équivoques 51

52 Suivi des cols équivoques Colposcopies non concluantes VPN 100 % Colposcopies équivoques 52

53 Conclusion (1) Typage viral de grand intérêt Encore difficile d accès Indications potentielles nombreuses: 53

54 Conclusion (2) Dépistage Sélection de population à risque Triage des anomalies cytologiques mineures ASCUS remboursé CPAM 14/02/2004 Surveillance des cols traités Emploi limité par la fréquence de son portage dans la population 54

55 Répartition charges virales Appréciation par le ratio : RLU/valeur seuil Valeur entre 1 (HPV positif) et 3902 avec une valeur moyenne de 115. Définition des portages faibles, moyens et forts HPV faible HPV moyen HPV fort

56 HG /charge virale Pour les frottis de haut grade confirmés à la biopsie: 33% 45% ratio fort ratio moyen ratio faible 22% 56

57 Sensibilité par auto-prélèvement pour la détection des lésions de haut grade Auto-prélèvements Hamilton Study Prélèvement Vaginal Vulvaire Urinaire vaginal Sellors Wright

58 K invasifs manqués par typage Sensibilité : revue de la littérature de Kaufman 1999 PCR = 8 cancers HPV- / 15 Sharma 30 cancers HPV - / 96 Munoz HC 4 cancers HPV - / 9 Hatch 4 cancers HPV - / 6 Kaufman >1999 : 1 cas d A. Schneider 1 cas / 15 JCB 58

59 7ème 12ème 59

60 Suivi cols traités Angel Chao, American Journal of Obstetrics and Gynecology (Sept. 2004: 190, ) Anapath µ invasif CIN2-3 negatif total Total HPV + Cyto + HPV + Cyto - HPV- Cyto + HPV NON FAIT Cyto % HPV+ 100% 87% 75% 60