CANCER DE PROSTATE LOCALISE. Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE DE BASSE-NORMANDIE

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1 CANCER DE PROSTATE LOCALISE Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE DE BASSE-NORMANDIE La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations 2010 en onco-urologie (AFU, EAU, ESMO, INCA), et de publications importantes nouvelles ayant un impact sur la prise en charge des patients depuis Tout dossier doit être présenté en RCP avant tout acte thérapeutique Conformément au plan cancer 2, tout patient doit pouvoir bénéficier d une proposition d un essai thérapeutique L ensemble actualisé des essais cliniques disponibles en Basse Normandie est accessible sur le site du Réseau Onco Basse-Normandie dans la rubrique Recherche clinique Tout patient 75 ans doit se voir proposer en fonction de l état général et des co-morbidités une consultation d oncogériatrie afin d aider à la prise de décision thérapeutique et proposer un plan personnalisé de soins adapté.

2 TABLE DES MATIERES 1- Classification Classification histologique (annexe 2) Classification clinique Classification post-prostatectomie 4 2- Groupes pronostiques Facteurs pronostiques Groupes pronostiques dans les situations frontières 5 3- Diagnostic et Bilan d extension Standard Bilan local Compte-rendu histologique biopsie Bilan d extension Options 7 4- Décision de traitement Facteurs nécessaire à la décision Options thérapeutiques initiales Groupe faible risque Groupe risque intermédiaire Groupe haut risque Attitude en fonction statut ganglionnaire Sujet âgé fragile Indication radiothérapie hormonothérapie post chirurgie PSA normalisé PSA détectable à 1 mois Modalités hormonothérapie CAT en cas de récidive biologique Elévation PSA après chirurgie Elévation PSA après radiothérapie Surveillance 14 Annexe Annexe 1a- CR Histologique Biopsies, données minimales 15 Annexe 1b- CR histologique Pièce opératoire, données minimales 17 Annexe 2- Classification histologique 19 Annexe 3- Bibliographie 20 2

3 -1- CLASSIFICATIONS 1.1- Classification Histologique (cf annexe 2) 1.2- Classification Clinique (2009) T TUMEUR PRIMITIVE Tx Tumeur primitive non évaluée T0 Tumeur primitive non retrouvée T1 Tumeur non palpable et non visible à l imagerie a : 5 % des copeaux, avec Gleason < 7, ou absence de grade 4-5 b : > 5 % des copeaux, et/ou Gleason > 7 ou présence de grade 4 ou 5 c : Découverte par biopsie T2 Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) a : atteinte inférieure ou égale à la moitié d un lobe b : atteinte supérieure à la moitié d un lobe c : atteinte des 2 lobes T3 Extension au-delà de la capsule a : extension uni ou bilatérale extra-capsulaire b : extension uni ou bilatérale aux vésicules séminales T4 Extension aux organes adjacents o sphincter externe, muscles releveurs, rectum, paroi pelvienne o ou tumeur fixée. N GANGLIONS REGIONAUX Nx ganglions régionaux non évalués N0 absence de métastase ganglionnaire N1 atteinte ganglionnaire régionale N1mi métastase ganglionnaire < 0,2cm (optionnel) M METASTASES A DISTANCES Mx métastases à distance non évoluée M0 : absence de métastase à distance M1 métastases à distance o M1a : ganglions non régionaux o M1b : os o M1c : autres sites. 3

4 1.3- Classification post-prostatectomie Sur le compte rendu médical, doivent figurer la classification clinique et pathologique (post prostatectomie). la classification pathologique ptnm (après prostatectomie) n est pas identique au niveau pt3a : o pt0 pas de tumeur authentifiée o pt2 tumeur limitée à la prostate pt2a : ½ lobe pt2b : unilatérale > ½ lobe mais pas des deux lobes pt2c : tumeur bilatérale o pt3 extension extra-prostatique pt3a : uni ou bilatérale incluant le col vésical pt3b : atteinte vésicules séminales uni ou bilatérale o pt4 autres structures (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l anus ou paroi pelvienne) Reliquat tumoral o Rx présence de résidu tumoral non évaluée o R0 absence de reliquat tumoral micro ou macroscopique o R1 reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu) o R2 reliquat tumoral macroscopique -2- GROUPES PRONOSTIQUES 2.1- Facteurs Pronostiques Selon D'Amico et al (JAMA, 280: 969, 1998), basé sur la TNM 1992 o Stade T2b o Gleason > 6 o PSA > 10 ng/ml La présence d un grade de Gleason 5 doit être signalée dans le compte rendu anatomopathologique. 4

5 2.2- Groupes pronostiques T Gleason PSA (ng/ml) Faible risque (tous les items) T1c à T2a 6 < 10 Risque Intermédiaire (un item suffit) T2b 7 (3 + 4) Entre 10 et 20 Haut Risque (un item suffit) T2c > 7 > Dans des situations frontières, on pourra s aider d autres facteurs complémentaires tels que: le % de biopsies positives, le franchissement capsulaire sur les biopsies et la longueur d envahissement tumoral sur les biopsies. -3- DIAGNOSTIC ET BILAN D EXTENSION Non recommandé après 75 ans en l absence de signe clinique 3.1- Standard Bilan local TR PSA sérique (le dosage du PSA libre ne se discute qu'en situation de dépistage avec PSA entre 4 et 10) L évaluation du volume prostatique est souhaitée. Biopsies systématisées : 12 biopsies (6 dans chaque lobe) sont recommandées (si espérance de vie 10 ans et suspicion diagnostique). Si la première série de biopsies est négative et qu il existe un doute diagnostique ou d atypie, recommandation d une deuxième série dans 3 à 6 mois qui suivent (on peut dans cette situation 5

6 prendre en compte le PSA libre/psa total < 15%). 3 ème série à discuter au cas par cas en RCP (si les 2 précédentes négatives) et précédée d une IRM prostatique. L échographie n est pas recommandée dans la démarche diagnostique du cancer de la prostate pour faire le diagnostic du cancer de la prostate Compte-rendu histologique biopsies Les informations minimales nécessaires sur le compte-rendu histologique des BIOPSIES et PIECES OPERATOIRES sont en annexes 1a et 1b. En complément, l AFU préconise : o TR / PSA / traitement associé (inhibiteur 5 alpha réductase, traitement hormonal, traitement local : radiothérapie / curiethérapie/ HIFU) o % de grade 4-5 o Score de Gleason site par site biopsé o En l absence de cancer, la présence de PIN de haut grade et la présence de foyer de prostatite Un compte-rendu type est disponible sur le site de l INCa en suivant le lien suivant : (rubrique documents puis Comptes-rendus Fiches Standardisés) Cas particulier des PIN o Seuls les PIN de haut grade doivent être signalés sur les comptes-rendus histologiques. o En cas de lésions isolées de PIN de haut grade, refaire une nouvelle série de biopsies si augmentation persistante du PSA ou anomalie au TR ou si la première série n a pas été réalisé selon les règles. (cartographie en saturation au mieux). Foyer suspect o Nécessité d une analyse immunohistochimique avec les anticorps P63 et p504s permettant de corriger le diagnostic dans 80% des cas. o Préconisation d une réponse collégiale témoignant d une interprétation consensuelle d au moins deux pathologistes Bilan d extension Scintigraphie osseuse si PSA > 10 ng/ml, ou Gleason > 7 IRM 6

7 Prostatique et pelvienne systématique pour tous les stades à haut risque et recommandée pour les stades intermédiaires à chaque fois que possible. Prostatique si curiethérapie ou ablatherm Prostatique systématique avant 3 ème série de biopsie Dans les autres situations, pas de bilan d extension systématique Options Scanner abdomino-pelvien En cas de contre-indication à l IRM Utilisation de Nomogramme possible Pet à la choline Pas d indication au Pet FDG Pas d indication en routine. En cours d évaluation -4- DECISION DE TRAITEMENT 4.1- Facteurs nécessaires pour la décision TNM GLEASON PSA initial Performans status (OMS) Espérance de vie / Comorbidités Statut mictionnel Choix du patient Le traitement d un cancer de la prostate nécessite un diagnostic histologique avec au minimum un grade de Gleason, sauf circonstances particulières à valider en RCP Options thérapeutiques initiales Si plusieurs options thérapeutiques sont possibles, elles seront toujours 7

8 expliquées au patient et il lui sera proposé de consulter les différents médecins spécialistes des différentes techniques. En cas de doute sur la faisabilité ou le risque d une technique, le dossier sera discuté de principe en RCP d Urologie. En cas d antécédents urologiques, l'indication de la radiothérapie sera à discuter en RCP. Les modalités de réalisation de la chirurgie ou de la radiothérapie peuvent être discutées en RCP d Urologie, mais elles restent sous la responsabilité du chirurgien ou du radiothérapeute, en fonction de son expérience Groupe à faible risque T1c-T2a (moitié d'un lobe) et PSA 10 ng/ml et Gleason < 7 1) La chirurgie (prostatectomie) quelles qu en soient les modalités, est à privilégier chez le sujet jeune, sans comorbidité associée. Option : Curage ganglionnaire type ilio-obturateur bilatéral 2) La radiothérapie de la loge prostatique quelles qu en soient les modalités (au minimum conformationnelle) avec une dose minimale de 72 grays à la prostate est une autre option. 3) La curiethérapie par implants permanents pour les tumeurs T2b, Gleason 6 (pas de grade 4 prédominant) et PSA 10 ng/ml, volume prostatique < 50 cc, IPSS 10 4) Une surveillance active peut être proposée sur les critères suivants : T1c ou T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason 6 et pas de grade 4, moins de 3 biopsies + (min 12 réalisées), foyer tumoral < 3mm patient compliant, informé de la nécessité de biopsies annuelles. Critères de surveillance 8

9 o PSA tous les 3 à 6 mois o TR tous les 6 à 12 mois o Biopsie de contrôle entre 12 et 18 mois Envisager le traitement curateur si: o Présence de plus de 2 biopsies positives au contrôle histologique (+/- augmentation du cancer dans chaque carotte) o Aggravation du Gleason, présence d un grade 4 ou 5 o Evolution locale o Temps de doublement du PSA < 3 ans o Demande du patient. 5) Option : ablatherm (ultrasons focalisés de haute intensité) Si impossibilité pour d autres techniques, ou refus formel d un patient parfaitement informé des autres techniques Ou si âge > 70 ans, T1c, < 50% des biopsies positives, pas de biopsies positives à l apex +/- espérance de vie > 10 ans, volume prostatique < 50 ml, et Gleason < 7 (3+4), et PSA < 10. 6) Cas particuliers : Surveillance avec traitement différé (palliatif ou hormonal) est à réserver à l adulte asymptomatique âgé, avec une espérance de vie < 10 ans. Cas particulier du T1a : PSA effondré après RTUP = surveillance, sinon cartographie prostatique. Surveillance si bilan de réévaluation et PSA négatifs Groupe à risque intermédiaire T2b (1 lobe) ou PSA entre 10 et 20 ng/ml ou Gleason = 7 (3+4) Modalités thérapeutiques (en fonction des facteurs de risque) Prostatectomie radicale (quelles qu en soient les modalités) avec curage ganglionnaire étendu si possible recommandé surtout si patient < 65 ans, Pas de préservation des bandelettes du côté de la tumeur. Radiothérapie Conformationnelle au minimum Dose minimale à la prostate de 72 Gy recommandée (quelle que 9

10 soit la modalité) avec si possible escalade de dose. Option : Curiethérapie associée à la radiothérapie Curage ganglionnaire étendu Minimum fosse obturatrice, les territoires iliaques interne et externe Pas de bénéfice si irradiation des ganglions pelviens envisagés L ablatherm n est pas une option sauf cas exceptionnel, Options: Une hormonothérapie courte de 6 mois par analogue de la LHRH peut être proposée, : En l absence d escalade de dose au-delà de 74 Gy D autant plus si 2 facteurs de risque Elle peut être initiée dans les 2 mois avant la RADIOTHÉRAPIE. Surveillance active Si patient > 70ans, sans grade 4 majoritaire, stade T2a avec PSA < 10 ng/ml, moins de 3 biopsies+ (sur au moins 6 réalisés) et moins de 50% de tumeur sur chaque biopsie. Restadification dans l année et traitement curateur si PSA > 10 ng/ml ou temps de doublement < 3 ans ou évolution locale > T2a ou + de 2 biopsies positives ou grade 4 majoritaire. Une surveillance avec traitement différé est possible si l espérance de vie est < 5 ans Groupe à haut risque T2c (2 lobes), T3 ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7 (4+3) Pas de seuil minimal d espérance de vie pour proposer un traitement à visée curateur. Standard o Association de RT ( 70 Gy) au minimum Conformationnelle et d une hormonothérapie de 3 ans par analogue de la LH-RH (protocole Bolla); Options (à discuter en RCP systématiquement) Dans certains cas, une monothérapie par Bicalutamide 150 mg pour une durée de 5 ans, associé à la radiothérapie externe peut 10

11 être une alternative aux analogues de la LH-RH. Prostatectomie et curage étendu pour le «petit» T3, sujet jeune OU en cas de T1c-T2a, gleason >7, et nombre faible de biopsies positives En prévenant le patient du risque de traitement multimodal Attitude en fonction du statut ganglionnaire : Pour les risques intermédiaires et hauts risques Si forte présomption de stade N1 à l imagerie, dossier à discuter en RCP systématiquement Un Pet à la Choline peut se discuter en RCP à la recherche d une extension à distance Lymphadénectomie (cf supra) si patient jeune, T1-T2 M0 dans l hypothèse d un traitement curatif (chirurgie ou radiothérapie). Radiothérapie prostate +/- aires ganglionnaires + hormonothérapie standard (type Bolla) Hormonothérapie exclusive et immédiate, si traitement curateur non envisagé. Surveillance-traitement différé, si traitement curateur non envisagé. N0 imagerie et curage premier seul réalisé: Si N+ sans effraction capsulaire, peut se discuter un traitement radical, RTE prostate +/- aires ganglionnaires + analogue LH-RH 3 ans. la prostatectomie est optionnelle Si N+ avec effraction capsulaire, hormonothérapie par analogue de la LH-RH la RTE immédiate ou différée, en fonction des symptômes, pourra être discutée en RCP. N0 imagerie et pas de curage ganglionnaire ou curage non contributif, tenir compte du risque ganglionnaire (tables de Partin) si option radiothérapie retenue < 10%, radiothérapie prostate >10%, radiothérapie prostate +/- aires ganglionnaires + analogue 11

12 LHRH, 6 mois Cas particulier du sujet âgé fragile Favoriser une évaluation oncogériatrique. Un traitement hormonal seul quelle que soit la modalité (+/- associé à une RADIOTHÉRAPIE différée) peut être proposé chez l adulte âgé, avec une espérance de vie < 10 ans ou si CI à un traitement local. Une surveillance simple peut être une alternative. Toute attitude hors des schémas proposés devra être discutée à la réunion de concertation pluridisciplinaire. Après discussion avec son patient qui sera informé des conclusions de cette discussion, le clinicien référent reste le seul responsable de l indication finale Indication de la radiothérapie et de l hormonothérapie post chirurgie PSA normalisé pt3a R0: surveillance. ptx R1 : RTH immédiate ou différée à discuter systématiquement en RCP (car pas de consensus scientifique) et à discuter avec le patient (66 Gy en conformationnelle) pt3b : discussion d une radiothérapie immédiate ou différée N+ R0-R1 : hormonothérapie. Radiothérapie à discuter. Si radiothérapie différée, envisager la radiothérapie quand PSA atteint 0.2 ng/ml et avant 0.5 ng/ml PSA détectable à 6 8 semaines Radiothérapie adjuvante 66 Gy en conformationnelle +/- Hormonothérapie si pt3b, +/- N1 histologique ou de petite taille, +/- Gleason > 7. 12

13 Modalités hormonothérapie L hormonothérapie conseillée par la RCP est un analogue de la LHRH. Dans certains cas, une monothérapie par Bicalutamide pour une durée de 5 ans peut être une option Conduite à tenir face à une récidive biologique Elévation du PSA après chirurgie Définition: = 2 élévations successives du PSA > 0.2 ng/ml à 3 mois d intervalle après réponse complète obtenue avec la chirurgie initiale. Pas de seuil retenu par la RCP. Modalités thérapeutiques: Radiothérapie si arguments en faveur d une récidive locale ( Ré élévation tardive du PSA > 2 ans, TD PSA > 12 mois, vélocité < 0,75 ng/ml/an, pt3a, R+, absence de grade 4 majoritaire). Discuter d une hormonothérapie courte durée associée en fonction des critères pronostiques de la maladie initiale. A réaliser avant PSA > 0.5 ng/ml Hormonothérapie (analogue LHRH ou antagoniste) Si arguments en faveur d une récidive à distance (élévation précoce du PSA, TD PSA < 6 mois, vélocité > 0.75 ng/ml/an, pt3b, pn+, Gleason 4 ou 5 majoritaire). 0ption à discuter en RCP: toute autre modalité d hormonothérapie notamment intermittente (arrêt < 0.5 ng/ml et reprise si PSA 4 ng/ml) ou une hormonothérapie par antiandrogène seule ou la mise en route d un traitement différé. Autres cas: à discuter en RCP Elévation du PSA après RADIOTHÉRAPIE : Définition Attendre au minimum 18 mois post radiothérapie, Nadir +2 ng/ml, confirmé sur au moins 2 prélèvements espacés de 3 mois, 13

14 Modalités thérapeutiques Hormonothérapie (selon les modalités décrites ci dessus), Option : ablatherm A discuter au cas par cas Précédée de biopsies positives Le plus précocement possible - 5- SURVEILLANCE Selon les recommandations du CCAFU 2007 (Association Française d Urologie) 1. Abstention : PSA tous les 6 mois, pendant 4 ans puis une fois par an pendant 10 à 15 ans. 2. Prostatectomie PSA : premier dosage 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans puis tous les ans si PSA indétectable. 3. Radiothérapie PSA tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans puis tous les ans Pas de valeur de seuil de nadir un suivi annuel minimum par un spécialiste en radiothérapie pendant 5 ans est obligatoire. 4. Ultrasons PSA à 3 mois puis tous les 6 mois Récidive : nadir +1.2 ng/ml 5. Surveillance active: PSA tous les 3 à 6 mois + TR. Biopsies systématiques de prostate au minimum une fois par an. 6. Curiethérapie Risque de rebond du PSA pendant 2 à 3 ans En moyenne jusqu à 5 à 6 ans pour obtenir le nadir 14

15 Annexe 1a- Compte-rendu histologique BIOPSIES, données minimales à renseigner V

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17 Annexe 1b- Compte-rendu histologique PIECES OPERATOIRES, données minimales V

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19 ANNEXE 2 CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE Tumeurs épithéliales Tumeurs hémato lymphoïde Glandulaire Lymphome Adénocarcinome atrophique Leucémie pseudo hyperplasique xanthomateux Autres tumeurs colloide Cystadénome à cellule à bague à chaton Néphrobastome oncocytique Tumeur Rhabdoïde pseudo lymphoepithélial Tumeur à cellule germinale Carcinome avec cellules fusiformes Tumeur du Yolk sac ( carcinosarcome, carcinome sarcomatoide) Séminome Tératome et carcinome embryonnaire Néoplasie intra-épithélial grade III Choriocarcinome Adénocarcinome à cellules claires Carcinome canalaire (ex endométrioide) Mélanome (cribriforme, papillaire, solide) Métastases Carcinome urothélial Tumeurs des vésicules séminales Tumeur squameuse Carcinome adenosquameux Tumeurs épithéliales Carcinome avec cellules squameuses Adénocarcinome Cystadénome Tumeur à cellule basale Adenome à cellule basale Tumeur stromal et epithélial mixte Carcinome basaloïde maligne Bénignes Tumeur neuro-endocrine Adénocarcinome avec différenciation neuroendocrine Tumeur carcinoïde Carcinome à petites cellules Paragangliome Neuroblastome Tumeur mésenchymateuse Leiomyosarcome Rhabdomyosarcome Chondrosarcome Angiosarcome Histiocytome fibreux malin Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques Hémangiome Chondrome Leiomyome Tumeur à cellule granuleuse Hémangiopéricytome Tumeur fibreuse solitaire 19

20 ANNEXE 3 BIBLIOGRAPHIE 1- Recommandations en Onco-Urologie 2010 : cancer de la prostate. Salomon L et al, Progrès en Urologie (2010), 20 Suppl.4, S217-S Prostate cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annal of Oncology 21 ( Supplement 5): V129- V133, EAU Guidelines on prostate Cancer. Part I et II. European Urology 59 (2011) 20

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