Organisation des soins, prévention et traitement de la douleur induite chez l enfant en secteur libéral

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1 Organisation des soins, prévention et traitement de la douleur induite chez l enfant en secteur libéral Marie-Claude Daydé Infirmière libérale et réseau douleur - soins palliatifs Haute-Garonne Catherine Zinchiri Infirmière Puéricultrice libérale région Rhône-Alpes Les soins à domicile effectués par les infirmers libéraux s adressent à des populations variées, tant en ce qui concerne les pathologies, que l âge des patients. Toutefois, les soins aux enfants représentent une faible proportion de l activité de ces professionnels. A titre d exemple, le référentiel régional en volume d actes par infirmier en Midi-Pyrénées pour les patients de moins de 16 ans est de 2%. 1, 2,06% en région Rhône-Alpes. Les principaux soins effectués à domicile auprès d enfants consistent en des injections intramusculaires d antibiotiques, le plus souvent dans le cadre d affections pulmonaires ou ORL, des prélèvements sanguins ponctuels (le plus souvent en «urgence») ou encore des pansements faisant suite à des interventions chirurgicales ou des accidents domestiques (brûlures par exemple). Pour les plus petits, les ablations de fils et d agrafes, les méchages sont le plus souvent réalisés en hôpital de jour. Les situations plus complexes comme celles d enfants atteints de pathologies cancéreuses ou de mucoviscidose relèvent de prises en charge effectuées en partenariat avec les services d HAD pour les premiers et le réseau des CRCM 2 pour les seconds. Toutefois, dans un cabinet dont les professionnelles ont une formation spécifique à la prise en charge des jeunes enfants (puéricultrice ou ayant une expérience en néonatologie par exemple) le taux d enfants soignés à domicile peut atteindre 13,7% de la population du cabinet. Les actes peuvent alors comprendre des chimiothérapies et leur suivi, des perfusions sous-cutanées d immunoglobulines hebdomadaires, des injections de Décapeptyl pour puberté précoce toutes les 3 semaines, des ablations de fils ou d agrafes, des méchages, même chez de très jeunes enfants. Effectuant le plus souvent peu de soins auprès d enfants, certaines professionnelles ont le sentiment d un manque d habileté dans leur réalisation, comme c est le cas par exemple pour les prélèvements sanguins chez les tout petits. Quels que soient les soins effectués, des repères peuvent aider à la réalisation des soins en permettant de diminuer autant que possible l anxiété qu ils génèrent et en limitant, voire supprimant les sensations douloureuses. Ces éléments doivent faire l objet d une attention des soignants : 1 Source SNIR RIAP - mars Système national Inter-régimes Relevé Individuel d activités et de prescriptions 2 CRCM : Centre de Ressources et de Compétences Mucoviscidose 1

2 Les informations à recueillir pour organiser le soin : - Prévoir une organisation des soins respectueuse des horaires proposés pour le soin afin de favoriser l efficacité du traitement préventif et d éviter la majoration de l anxiété des parents et/ou de l enfant. - Choisir de réaliser le soin à un moment qui ne perturbe pas le rythme de vie de l enfant ou du nourrisson. (respect des temps de sommeil, de repas, ) - S informer auprès des parents de ce qui a été dit à l enfant : parfois il n a reçu aucune information, même si son âge le permet, car l anxiété des parents a freiné cette démarche. Il convient de donner à l enfant des informations adaptées à son âge. Les explications peuvent lui être données en mimant le soin qui va être réalisé sur son nounours ou une poupée. Lorsque la crème Emla a été posée, on peut proposer à l enfant de toucher l endroit concerné par la piqûre pour qu il se rende compte que la peau est comme «endormie». - Si un traitement antalgique (voie orale ou rectale le plus souvent) avant le soin a été prescrit, s assurer qu il aura bien été donné à l enfant et que les délais d action seront respectés. Les moyens non médicamenteux de prévention de la douleur et de l anxiété : Le premier contact : prendre le temps de faire connaissance avec l enfant avant le soin, lui demander par exemple s il accepte de faire visiter sa chambre à l infirmière. La soignante peut alors repérer des jeux ou jouets préférés qui pourront être utiles pour détourner l attention de l enfant lors de l acte douloureux. Néanmoins, il est important d éviter de faire un soin dans la chambre de l enfant qui doit rester pour lui un lieu de refuge. Ce temps de rencontre est souvent le plus propice à l évaluation de la douleur avant le soin, lorsque l auto-évaluation est envisageable (à partir de 4-5 ans). L objet transitionnel, souvent appelé «doudou», «nin-nin» ou par tout autre diminutif propre à chaque enfant, n est pas un objet ou un jouet comme les autres. Il symbolise l espace transitionnel qui sépare le nouveau-né de sa mère dans les premiers mois de vie. C est un objet unique, choisi par l enfant lui-même à partir de 4 mois1/2 environ. Lorsque l enfant doit avoir un soin, il est souhaitable de respecter cet objet, de permettre à l enfant de l avoir près de lui, de l utiliser avec les rituels propres à l enfant (reniflement, suçotement, etc), même si son parent peut être présent près de lui. Si cet objet est un ours ou une poupée, il est déconseillé de faire une démonstration des soins sur lui, sauf si l enfant le souhaite. En première intention, l infirmière préfèrera utiliser un objet plus neutre pour l enfant, voire un ours ou une poupée qu elle amène avec elle. La place des parents : o Expliquer le déroulement du soin aux parents. o Encourager leur présence auprès de l enfant et leur participation. o Pour les tout petits le contact avec la mère pendant le soin est souvent rassurant. o Pour les enfants allaités, lorsque la maman l accepte, il est possible de prévoir le soin douloureux pendant un allaitement maternel, permettant ainsi de réduire la composante émotionnelle et affective de la douleur. 2

3 o Lors d une injection intramusculaire la maman accepte souvent de prendre l enfant contre elle dans les bras ou sur les genoux. o Les plus grands (souvent à partir de 5-6 ans) choisissent en général de s installer avec leur objet transitionnel ou un jouet, la mère ou le père leur tenant la main pendant le soin. L utilisation des méthodes de distraction : ne pas hésiter à utiliser des méthodes de distraction active ou passive qui peuvent être source d un contrôle inhibiteur de la douleur induite par le soin. Souvent, à domicile, les frères et sœurs plus âgés participent aussi à ce processus (jeux de marionnettes, chansonnettes avec l enfant soigné ) La préparation du soin : o Préparer l ensemble du matériel avant le soin, et de préférence à distance de la vue de l enfant pour ne pas l effrayer, o Permettre à l enfant de se familiariser avec le matériel s il le souhaite, o Penser à utiliser les solutions antiadhésives (type Remove) pour le retrait des pansements, o Ne pas donner d informations orales qui puissent engendrer de la crainte (par exemple «ça pique»), o Installer l enfant soit sur les genoux de son parent (l infirmière ne lui tient que la main), soit de façon à ce qu il voit son parent qui utilise un moyen de distraction (musique, histoire, chant, etc.). L évaluation de la douleur : Elle fait appel à des outils validés adaptés à l âge de l enfant, à sa situation cognitive ainsi qu aux observations de l infirmière. Toutefois, lors de soins ponctuels, une des difficultés réside dans le fait de ne pas pouvoir comparer les réactions de l enfant, notamment du nourrisson par rapport à son comportement habituel. A domicile, l aide des parents est alors précieuse. La grande majorité des infirmières libérales ayant peu de pratique de soins auprès d enfants ne connaissent pas toujours les échelles d évaluation utilisables. Parmi celles qui sont les plus utilisées à domicile on peut distinguer : Pour une hétéro-évaluation : o L échelle comportementale de la douleur aiguë du nouveau-né (DAN) Utilisable chez le nouveau-né de 0 à 3 mois. Elle permet d évaluer une douleur brève, aiguë, ainsi que l efficacité des moyens de prévention des douleurs induites. L observation se base sur les réactions du visage, les mouvements des membres et l expression vocale de la douleur. Au delà d une cotation de 4/10 un traitement doit être mis en place. o La grille d hétéro évaluation de la douleur prolongée de l enfant (HEDEN) Cette échelle correspondant à l échelle DEGR (Douleur enfant Gustave Roussy) simplifiée a été validée en Elle s adresse en hétéro évaluation à l enfant de 2 à 6 ans. Les 10 items de l échelle DEGR ont été réduits à 5 pour HEDEN et permettent une utilisation en équipe plus facile au quotidien. Chacun des 5 items est cotable de 0 à 2 et un score global supérieur à 3 nécessite la mise en place d un traitement antalgique. Pour une auto-évaluation : o l échelle des visages (Face Pain Scale) : utilisée en autoévaluation chez l enfant de 4 à 6 ans, elle lui permet d évaluer l intensité de sa douleur. La consigne donnée à l enfant est de désigner le visage qui correspond le mieux, non 3

4 à la douleur qu il donne à voir aux autres, mais à celle qu il ressent à «l intérieur de luimême». o les échelles visuelles analogiques (EVA) voire numériques (EN, EVS) sont aussi utilisées. Leur choix dépend de l âge de l enfant et de sa capacité à comprendre les consignes. En règle générale, l auto-évaluation avec ces outils se fait à partir de 5/6 ans. Le moment de l évaluation : Lors de la réalisation d un soin douloureux, l infirmière évalue l état de l enfant avant le soin et pendant la réalisation du soin. Après le soin, elle réalise une évaluation qui lui permet d identifier si l enfant est encore douloureux, si le geste s est passé sans douleur, si les moyens mis en œuvre ont été efficaces. En fonction de ce résultat, si les soins doivent être répétés, ces moyens pourront être renouvelés ou modifiés. Le devenir de l évaluation : Les résultats de l évaluation doivent être notés dans le dossier de soins du patient. Selon le résultat, l infirmière informe le médecin afin de réajuster le traitement si nécessaire. Au-delà d une évaluation de la douleur objectivée par un outil, l infirmière apprécie sa relation avec l enfant. Si les parents la re-contactent, elle s informe auprès d eux de ses réactions lors du soin précédent. Les moyens médicamenteux Parmi les moyens médicamenteux utilisés dans la douleur induite chez l enfant à domicile en exercice libéral, les crèmes ou patch anesthésiants locaux (Emla ou Anesderm Gé) ont une place prépondérante, même si certains médecins oublient encore parfois de les prescrire. En fonction des soins réalisés, les moyens médicamenteux habituellement utilisés (pallier 2, voire pallier 3) peuvent être prescrits à l exception toutefois du Meopa qui n est pas au moment de l écriture de ce texte (mai 2009) utilisable dans ce contexte. Il faut rappeller que les médicaments du pallier 1 utilisés seuls n ont pas fait la preuve de leur efficacité pour la prévention de la douleur provoquée par les soins. Avant le soin Exemple de la ponction veineuse chez un enfant à domicile - S assurer que la prescription médicale prévoit l application d une crème ou d un patch antalgique (Emla ou Anesderm Gé ) pour prévenir la douleur induite. Ce n est pas toujours le cas, car certains pédiatres pensent que le retrait du patch induisant une douleur, celui-ci présente un intérêt limité. - Expliquer à l enfant, de façon adaptée à son âge, en quoi consiste le soin et quel intérêt il a pour lui. En fonction de son développement cognitif, l intérêt du soin a, pour l enfant, un aspect secondaire. Ce qu il retient le plus souvent c est que les adultes l obligent à subir quelque chose dont il n a pas envie. - S assurer que les parents ne sont pas trop anxieux et pourront être présents et avoir un rôle actif auprès de l enfant. Si les parents sont trop anxieux, il est important d apprécier ce qu ils vont être capables de faire pendant le soin. L infirmière propose à l enfant et à son parent une méthode de distraction en maintenant la relation par la parole, en utilisant une voix basse, monocorde, tranquille. 4

5 ? Appliquer au moins 1 H avant le soin un patch d EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics.) ou la crème qui contient un mélange équimolaire de lidocaïne et de prilocaïne.? Le patch (1 g = 50 mg soit 25 mg de lidocaïne + 25 mg de prilocaïne ) appliqué sur une peau saine permet une anesthésie locale cutanée complète sur une profondeur de 3 ou 5 mm après une application de respectivement 1 ou 2 heures. Il sera appliqué après repérage du site de ponction, sur la zone à anesthésier, en appuyant sur le pourtour du pansement adhésif.? La crème (tube de 5 g = 250 mg soit 125 mg de lidocaïne mg de prilocaïne) qui a les mêmes propriétés est à utiliser en couche épaisse et recouverte d un pansement adhésif cutané qui peut alors être décollé avec un produit adapté.? Chez l enfant de 0 à 3 mois le dosage utilisé est de 0,5 g par site sans dépasser 1 g pour 12 H. Le temps d application maximum est de 1 H.(Pour cette tranche d âge, les effets du temps d application n ont pas été étudiés au-delà d une heure).? Chez l enfant de plus de 3 mois, la durée d application peut être de 1 à 2 H et les quantités à appliquer les suivantes :? de 3 à 12 mois : 0,5 g par site sans dépasser 2 g en doses cumulées? de 1 à 5 ans : 1 à 2 g par site sans dépasser 10 g en doses cumulées? de 6 à 12 ans : 1 à 2 g par site sans dépasser 20 g en doses cumulées? Il faut éviter le contact d EMLA avec les yeux, ou une peau lésée. D autre part son utilisation avec d autres médicaments pouvant induire un risque de méthémoglobinémie est à éviter.? La durée d efficacité après le retrait du topique est de 1 à 2 H. Après respect du temps de pose, (à noter dans le dossier) procéder délicatement à l ablation du patch ou essuyer la crème. A domicile, la crème antalgique est souvent utilisée avec un film alimentaire assurant ainsi un retrait plus facile pour l enfant. S il s agit d un patch, il est possible de le décoller sous l eau ou en utilisant un gant humide. - Attendre une quinzaine de minutes après le retrait, avant d effectuer la ponction veineuse car la vasoconstriction induite par EMLA peut gêner la réalisation du geste par une mauvaise visualisation de la veine. Il est également possible de demander aux parents d enlever le patch 15 à 30 avant le passage de l infirmier. - A domicile, laisser l enfant choisir l endroit où il veut s installer. - Préparer le matériel nécessaire (tubes de prélèvement, épicrânienne de calibre adapté aux veines de l enfant ), à distance de l enfant pour ne pas l inquiéter par la vue d objets hostiles. Pendant le soin - Lorsque c est possible, faire participer l enfant par exemple en lui faisant choisir le «doudou» qu il préfère à ses côtés ou encore la chanson ou la comptine qu il veut écouter en douceur avec son (ou ses) parent(s) pendant le soin, - S il préfère, utilisez d autres méthodes de détournement de l attention comme par exemple : souffler en imitant un tout petit vent - Maintenir un climat de confiance en massant le bras de l enfant tout en lui expliquant la pose du garrot. Utiliser de préférence un garrot auto-bloquant, illustré de jolis dessins distrayants pour l enfant. 5

6 exemple de garrot autobloquant décoré de dessins distrayants - Procéder ensuite à un geste rapide, maîtrisé et efficace - Ne pas oublier d évaluer la douleur pendant le soin (observations comportementales et questions posées à l enfant ) Après le soin - Evaluer la douleur (en vue d un réajustement des moyens antalgiques pour un acte futur), - Féliciter l enfant de son courage et lui redire l intérêt de ce soin, - Noter l acte et l évaluation de la douleur après le soin dans le dossier de soin. - Si le soin se renouvelle, repérer lors du suivant si les mesures de prévention de la douleur ont été respectées et efficaces. Si c est le cas, ce premier soin ne devrait pas laisser de traces mnésiques de la douleur. Conclusion Prévenir la douleur induite chez l enfant soigné à domicile s intègre dans les devoirs de tous les professionnels de santé. Ils disposent pour cela, de moyens médicamenteux (patchs anesthésiants, antalgiques adaptés...) et non médicamenteux (prendre le temps, expliquer simplement les gestes et leur intérêt, rassurer et faire participer les parents, utiliser la respiration et les méthodes de distraction...). En s appropriant ces moyens, en évaluant leur efficacité et en adaptant leurs pratiques, les infirmiers à domicile peuvent optimiser la prise en charge de l'enfant et réaliser leurs soins dans des conditions plus satisfaisantes pour tous : enfant, parents et soignants. Car il n'est pas gratifiant professionnellement de "faire mal", ni d'être vécu comme traumatisant... C est aussi ce qui incite les infirmières libérales à se former aux particularités de la prévention de la douleur et de l'anxiété chez l'enfant, afin de développer une prise en charge pédiatrique de qualité à domicile. Pourtant cette démarche n est pas encore optimale, que ce soit par manque d interactions entre professionnels de santé ou de formation et de pratique des soignants dans la prise en charge de la douleur de l enfant. Malgré tout, les infirmières libérales sont de plus en plus sensibilisées par la prise en charge de la douleur induite, et la coopération avec les parents, au bénéfice de l enfant, reste l un des meilleurs atouts à domicile. Références bibliographiques : 6

7 - C.A.P.P. Douleur Enfant - La douleur chez l enfant en médecine ambulatoire- Thesaurus Situations et problèmes sessions ème édition - Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigue en ambulatoire chez l enfant de 1 mois à 15 ans- Recommandations ANAES Mars La douleur de l enfant : stratégies soignantes de prévention et de prise en charge- Groupe Infirmier PEDIADOL - Enquête sur la prise en charge de la douleur lors des prélèvements sanguins dans les laboratoires d analyses médicales R. Carbajal, L. Bonin, T. Karam, A. Brière, N. Simon, «Parents : être ou ne pas être présents lors des gestes douloureux aux urgences», Communication orale lors du XXXIIè congrès de l association des pédiatres de langue française, journée nationale de la Société de pédiatrie, Tours, 5-8 mai Arch Pédiatr 1999 : 6 : 585s. - Soins douloureux en pédiatrie : avec ou sans les parents?, film de F. Galland, Dr R. Carbajal, Dr D. Cohen-Salmon, association Sparadrap, N. Murcier, «De l objet à l espace transitionnel» dossier objets transitionnels, Soins Pédiatrie et Puériculture n 221, déc