Traitement de la rhizarthrose par prothèse

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1 Relecture scientifique Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) Relecture juridique Médecins experts SOFCOT Relecture déontologique Médecins Conseil national de l ordre des médecins (CNOM) Relecture des patients Collectif inter associatif sur la santé (CISS) Association française de lutte anti-rhumatismale (AFLAR) Persomed 7 rue Ste Odile BP Schiltigheim tél.: fax : Traitement de la rhizarthrose par prothèse Persomed Tous droits réservés ISBN Fonds documentaire d information patient Chirurgie orthopédique Rédaction : D. Gosset et P. Simler Illustration : J. Dasic Code de la Santé Publique Article L Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Madame, Monsieur, 2006 L objectif de ce document est de vous donner les réponses aux questions que vous vous posez. Il ne présente cependant que des généralités. Il ne remplace pas les informations que vous donne votre médecin sur votre propre état de santé.

2 Quelle partie du corps? Quelle partie du corps? Utilité de cette partie du corps? Le pouce est un doigt particulier : c est grâce à lui que nous pouvons saisir les objets. C est parce qu il est capable de se placer en face des autres doigts (fonction d opposition), et notamment de l index, que nous pouvons nous servir de la main comme d une pince. Cette fonction d opposition nécessite que le pouce soit à la fois stable et très mobile. Il est également indispensable que l espace entre le pouce et l index (que l on appelle la première commissure) puisse s ouvrir. index 2ème phalange 1ère phalange 1er métacarpien trapèze 1ère commissure De quoi est-elle constituée? Le pouce est composé de trois os longs : le premier métacarpien, la première phalange et la deuxième phalange. Une articulation est l endroit où plusieurs os sont reliés tout en pouvant bouger les uns par rapport aux autres dans certaines directions. Le premier métacarpien est articulé avec un os du poignet appelé trapèze, lui même articulé avec d autres os : le scaphoïde au dessus et le trapézoïde sur le côté. Au niveau du pouce, il y a donc quatre articulations : l articulation scapho-trapézotrapézoïdienne, la trapézo-métacarpienne, la métacarpo-phalangienne, et l interphalangienne. L articulation entre le trapèze et le premier métacarpien (trapézo-métacarpienne) est très mobile. Elle joue un rôle essentiel dans la fonction d opposition du pouce. Sa grande capacité de mouvement est liée à la forme des surfaces de l articulation. Sa stabilité est due à la présence de rubans fibreux souples et résistants, les ligaments, qui unissent le trapèze au premier métacarpien, et le premier métacarpien au deuxième. Au niveau des articulations, les os sont entourés d un tissu plus souple qui permet leur glissement : le cartilage. 2ème métacarpien 1er métacarpien trapézoïde trapèze scaphoïde les ligaments articulation trapézo-métacarpienne

3 Pourquoi faut-il traiter? Pourquoi faut-il traiter? Quel est le problème? A la base du pouce, l articulation entre le trapèze et le premier métacarpien (articulation trapézo-métacarpienne) est touchée par une maladie appelée arthrose. En langage médical, on parle d arthrose trapézo-métacarpienne ou rhizarthrose. L arthrose correspond à une usure du tissu souple qui recouvre les os au niveau de l articulation (cartilage). Normalement, le cartilage est bien régulier, d une certaine épaisseur. En cas d arthrose, il devient irrégulier et son épaisseur diminue. Les surfaces de l articulation ne glissent alors plus harmonieusement l une sur l autre. A terme, certaines zones peuvent être totalement dépourvues de cartilage. Parfois, il se forme un dépôt semblable à de la craie (calcification) au niveau de l articulation. L articulation se déforme petit à petit au niveau des zones de frottement. L os essaye de s adapter en fabriquant des sortes de petits becs (ostéophytes). Ces becs d arthrose n arrangent pas les choses car ils bloquent progressivement l articulation et la déforment de plus en plus. C est une maladie qui évolue lentement, sur des années. L arthrose trapézo-métacarpienne touche surtout les femmes âgées de plus de 50 ans. Elle atteint un peu plus souvent le côté dominant, c est à dire la main droite chez les droitières et la main gauche chez les gauchères. La plupart du temps, il n y a pas de cause évidente. Ce problème n est que rarement la conséquence d un choc au niveau du pouce ou d une maladie (chondrocalcinose articulaire par exemple). L arthrose de l articulation trapézométacarpienne peut être isolée, mais elle est parfois associée à une arthrose plus globale de la région (avec notamment une arthrose de l articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne). On parle alors d arthrose péri-trapézienne. 1er métacarpien trapèze cartilage rhizarthrose ostéophyte

4 Pourquoi faut-il traiter? Quelles sont ses conséquences? L usure du cartilage (arthrose) a des répercussions sur la capacité du pouce à se placer en face des autres doigts (fonction d opposition). L articulation bouge moins facilement. Vous avez mal au niveau de la base du pouce quand vous utilisez celui-ci dans vos gestes quotidiens. L usure du cartilage se traduit par un pincement au niveau de l articulation, c est à dire que l espace entre les os se réduit parce que le cartilage est moins épais. L os devient également plus dense, et présente des déformations en forme de becs (ostéophytes) ou de petites cavités (géodes osseuses). Avec l évolution de la maladie, une bosse peut apparaître à la base du pouce : un os (le premier métacarpien) commence à se déboîter. L espace entre le pouce et l index (la première commissure) se réduit. Pour compenser, l articulation située au-dessus (articulation métacarpo-phalangienne) a tendance à trop s étendre (hyper-extension). Parfois, l articulation trapézo-métacarpienne se déforme tellement qu elle est sur le point de se déboîter (subluxation). En langage médical, on parle alors d arthrose excentrée. Si ce n est pas le cas, il s agit d arthrose centrée. Certains patients ne sont pas tellement gênés, même avec une articulation fortement déformée, tandis que d autres éprouvent des douleurs, des difficultés dans les mouvements du pouce et ont moins de force pour serrer la main. déboîtement de l articulation (subluxation) articulation métacarpophalangienne articulation trapézométacarpienne Quels examens faut-il passer? Votre médecin examine votre main et mesure les possibilités des différentes articulations de votre pouce. Il regarde la façon dont celui-ci est capable de se placer en face des autres doigts (fonction d opposition). Il vérifie que l autre main n est pas atteinte. Il recherche également d éventuelles maladies associées (syndrome du canal carpien, kyste synovial, tendinite, doigt à ressaut, arthrose des doigts longs ). Vous passez des radiographies du pouce. La radiographie standard est une technique qui utilise des rayons (les rayons X) pour visualiser les os à l intérieur du corps. Les radiographies du pouce de face et de profil permettent à votre médecin d être sûr qu il s agit d un problème de rhizarthrose. Elles mettent également en évidence la présence d ostéophytes et/ou de géodes osseuses dus à l usure du cartilage, une éventuelle subluxation du premier métacarpien ou encore une éventuelle arthrose de l articulation scaphotrapézo-trapézoïdienne qui y serait associée. Si nécessaire, le bilan peut être complété par d autres radiographies du pouce dans différentes positions (radiographies dynamiques). Cela permet de mesurer précisément la façon dont il est capable de bouger.

5 Les différents traitements Les différents traitements Les traitements médicaux... Votre médecin vous donne des médicaments qui soulagent la douleur (antalgiques) et d autres qui réduisent l irritation (inflammation) liée à l arthrose (anti-inflammatoires). Il est possible d injecter directement dans l articulation un produit anti-inflammatoire. Ce geste s appelle une infiltration. Une coque rigide maintenue par des velcros (orthèse de repos) permet d immobiliser le pouce pendant la nuit et éventuellement quelques heures dans la journée. Cela soulage les douleurs et permet d éviter les déformations de la main (fermeture de la première commissure).... et leurs limites Dans la grande majorité des cas, le traitement médical est efficace et suffisant. Mais parfois les douleurs et la gêne dans l utilisation du pouce persistent. Les infiltrations peuvent vous soulager, elles ne doivent toutefois pas être répétées plus de trois ou quatre fois en général. Les risques si on ne traite pas Dans un premier temps, les douleurs risquent de s aggraver, limitant l utilisation du pouce. Puis, quand la maladie évolue, en général après quelques années, les douleurs diminuent ou disparaissent, mais la main est déformée de façon importante. Le pouce reste «collé» à l index, l ouverture entre le pouce et l index n est plus possible (la première commissure reste fermée). Il n est plus possible d opposer le pouce aux autres doigts : la main ne peut plus fonctionner normalement, car la pince entre le pouce et les autres doigts est défaillante. Quoi qu il en soit, votre médecin est le mieux placé pour évaluer ce que vous risquez en l absence de traitement. N hésitez pas à en discuter avec lui. Quand faut-il opérer? Si la maladie évolue depuis longtemps, si la déformation est marquée et surtout si la gêne est importante, le traitement médical peut être insuffisant. Il est alors utile d opérer. Il ne faut pas attendre le dernier moment : si la déformation de la main entraîne le raccourcissement de certains muscles, le résultat de l opération risque d être moins bon. Les traitements chirurgicaux... Les méthodes les plus courantes consistent soit : - à enlever un os, le trapèze (trapézectomie), - à remplacer les surfaces abîmées de l articulation par un matériau artificiel (prothèse), - à bloquer l articulation (arthrodèse). Plus rarement, d autres opérations peuvent être proposées : - couper au niveau des os pour réorienter les surfaces de glissement de l articulation (ostéotomie), - remplacer une seule partie de l articulation par un matériau artificiel (prothèse partielle). Si l une de ces interventions vous est proposée, votre chirurgien est en mesure de vous expliquer pourquoi et de vous en exposer le principe.... et leurs limites Après l opération, le pouce opéré bouge souvent un peu moins bien que celui de la main qui n a jamais eu de problèmes. Certains patients ne retrouvent pas toute leur force dans le mouvement pour serrer la main.

6 L opération qui vous est proposée L opération qui vous est proposée Introduction Le principe de l intervention qui vous est proposée est de remplacer l articulation abîmée à la base de votre pouce (articulation trapézométacarpienne) par du matériel artificiel (prothèse). L intervention a pour but de faire diminuer ou disparaître la douleur et de permettre à votre pouce de fonctionner à nouveau correctement. L anesthésie Avant l opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter. L installation L intervention se pratique dans une série de pièces appelée bloc chirurgical conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité. Vous êtes allongé sur le dos, avec le bras écarté du corps et reposant sur une table. Il existe des variantes techniques parmi lesquelles votre chirurgien choisit en fonction de son savoir-faire et de votre cas. Au cours de l opération, il doit s adapter et éventuellement faire des gestes supplémentaires qui rallongent l opération sans qu elle soit pour autant plus difficile ou plus risquée. L ouverture Votre chirurgien ouvre au niveau du poignet, soit sur le dos de la main, soit du côté de la paume de la main ou enfin sur le côté. Le geste principal Votre médecin retire les surfaces abîmées de l articulation. Pour pouvoir fixer la prothèse dans les os, il creuse le trapèze et le premier métacarpien du côté de l articulation. Il met en place la prothèse dans ces trous, ainsi elle reste bien stable. Selon le modèle, la prothèse est fixée avec ou sans ciment. Elle est composée d un matériau synthétique (métal, plastique, silicone ). Pendant l intervention, soit vous dormez complètement (anesthésie générale), soit seul votre bras est insensibilisé et vous restez éveillé (anesthésie loco-régionale). Le plus souvent, on préfère l anesthésie loco-régionale. premier métacarpien 2 trapèze 1 ouverture sur le côté

7 L opération qui vous est proposée Les gestes associés Si vous avez une autre maladie de la main (syndrome du canal carpien, doigt à ressaut ), votre chirurgien peut éventuellement la traiter au cours de la même opération. La durée de l opération La durée de cette opération peut varier beaucoup sans que son déroulement pose un problème particulier, car elle dépend de nombreux facteurs (la méthode utilisée, le nombre de gestes associés ). Habituellement, elle dure entre 30 et 90 minutes. Il faut compter en plus le temps de la préparation, du réveil Faut-il une transfusion? Non, c est une intervention pendant laquelle le patient saigne très peu. Il n est habituellement pas nécessaire de redonner du sang (transfuser). La fermeture Il est normal que la zone opérée produise des liquides (sang ). Si c est nécessaire pour qu elle reste saine, votre chirurgien met en place un système (drainage), par exemple de petits tuyaux, afin que ces fluides s évacuent après l intervention. Pour refermer, votre médecin utilise du fil, des agrafes, ou un autre système de fixation. Il peut s agir de matériel qui reste en place ou au contraire se dégrade naturellement au fil du temps (matériel résorbable). L aspect final de votre cicatrice dépend surtout de l état de votre peau, des tiraillements qu elle subit ou encore de son exposition au soleil, qu il faut éviter après l intervention 3 4 prothèse prothèse prothèse en place

8 Après l opération Dans les jours qui suivent... Le résultat Douleur Chaque organisme perçoit la douleur différemment. Cela dépend aussi d éventuelles autres maladies de la main dont vous souffrez et que le chirurgien a traitées en même temps. Quoi qu il en soit, la douleur est contrôlée par des moyens adaptés. Une gêne douloureuse peut persister pendant quelques semaines. Si malgré tout vous avez mal, n hésitez pas à en parler à l équipe médicale qui s occupe de vous, il existe toujours une solution. Fonction Votre pouce est immobilisé à l aide d un dispositif que vous pouvez retirer, par exemple pour prendre une douche. La durée de cette immobilisation est variable selon votre cas et ce que votre chirurgien juge nécessaire. Autonomie Pendant quelques semaines, vous ne pouvez pas utiliser votre main normalement. Principaux soins Il est souvent nécessaire de prendre des médicaments contre la douleur (antalgiques) pendant quelques jours. Des exercices de remise en mouvement (rééducation) sont souvent indispensables. La rééducation commence à la fin de la période d immobilisation, parfois un peu avant. Vos quatre autres doigts ne sont pas immobilisés : il est conseillé de les bouger pour éviter qu ils ne deviennent raides. Retour à domicile En général, vous rentrez chez vous un à trois jours après l intervention. Cela dépend de l établissement dans lequel vous êtes soigné mais surtout de votre cas et de votre état de santé. Suivi Il faut suivre rigoureusement les consignes de votre médecin. Allez aux rendez-vous qu il vous programme, et, s il vous en propose, passez les examens de contrôle. C est important. Fonction et autonomie Votre pouce retrouve une capacité de mouvement satisfaisante quelques semaines à quelques mois après l opération. Cela reste très variable. Souvent le pouce opéré bouge tout de même un peu moins bien que le pouce qui n a pas été malade. Votre médecin peut vous demander de limiter certaines de vos activités pendant quelques temps. Si vous avez un doute sur les risques liés à l une ou l autre d entre elles, n hésitez pas à lui demander conseil. Le but théorique et idéal de cette opération est de faire disparaître ou au moins nettement diminuer la douleur, de sorte que votre pouce fonctionne à nouveau correctement. Le résultat de l intervention dépend de la réussite de l opération mais aussi de l importance de la maladie, de votre activité, et de la rééducation.

9 Les risques Les risques L équipe médicale qui s occupe de vous prend toutes les précautions possibles pour limiter les risques, mais des problèmes peuvent toujours arriver. Nous ne listons ici que les plus fréquents ou les plus graves parmi ceux qui sont spécifiques de cette intervention. Pour les risques communs à toutes les opérations, reportez-vous à la fiche «les risques d une intervention chirurgicale». Les risques liés à l anesthésie sont indiqués dans le fascicule «anesthésie». Certaines de ces complications peuvent nécessiter des gestes complémentaires ou une nouvelle opération. Rassurez-vous, votre chirurgien les connaît bien et met tout en œuvre pour les éviter. En fonction de votre état de santé, vous êtes plus ou moins exposé à l un ou l autre de ces risques. Pendant l intervention Des vaisseaux sanguins ou des nerfs situés à proximité de la zone opérée peuvent être abîmés accidentellement. Selon la technique choisie pour accéder à l articulation, certains nerfs risquent plus particulièrement d être abîmés (une partie du nerf radial ou une partie du nerf médian). Même si la réparation est faite correctement, vous pouvez avoir mal, une partie de la main peut rester insensible et la cicatrice douloureuse. Après l intervention Il est possible que la zone qui a été opérée saigne et qu il se forme une poche de sang (un hématome) qui nécessite un traitement complémentaire. Il est rare que la zone opérée soit envahie par des microbes (infection). Des médicaments (les antibiotiques) suffisent généralement à les éliminer. Des analyses permettent d identifier le microbe et ainsi d adapter le traitement pour une efficacité maximale. Dans les jours ou les semaines qui suivent l opération, le poignet et les doigts peuvent gonfler, devenir raides et douloureux. Ce phénomène gagne parfois le coude et l épaule. Cette réaction appelée algodystrophie peut survenir après tout traumatisme de cette région (entorse, fracture, intervention chirurgicale ). Petit à petit, les douleurs et le gonflement diminuent mais la raideur met souvent plusieurs mois pour disparaître. Il est cependant exceptionnel que cela ait des conséquences définitives. Un grand nombre de traitements existent pour diminuer la gravité de l algodystrophie et accélérer sa guérison. Parfois, il arrive que vous ayez encore mal après l opération, en particulier s il y a un problème d arthrose entre les os scaphoïde et trapézoïde ou trapèze. Au fil des années, la prothèse s use. Il faut parfois la changer. Le chirurgien peut alors avoir des difficultés à retirer la prothèse, en particulier si elle n a pas été cimentée. Dans ce cas, il doit retirer un bout d os en même temps que la prothèse, ce qui le raccourcit alors que les os de la main sont déjà petits. Avec le temps, les prothèses fixées avec du ciment tiennent parfois moins bien dans l os et bougent un peu (descellement). Si la prothèse n est pas suffisamment stable, les deux bouts d os sur lesquels elle est fixée peuvent se déboîter (luxation). Les matériaux mis en place peuvent se casser (rupture d implants). En cas de problème... Si vous constatez quelque chose d anormal après l opération, n hésitez pas à en parler à votre chirurgien. Il est en mesure de vous aider au mieux puisqu il connaît précisément votre cas. Il est indispensable de le prévenir si vous ressentez des douleurs, des sensations anormales, des fourmillements, si vos doigts vous semblent moins sensibles ou difficiles à bouger, si vous constatez une anomalie au niveau de la zone opérée (gonflement, rougeur, écoulement) même si cela vous paraît peu important.