Procédure inter-régionale en cas d épidémie nosocomiale

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1 Annexe Procédure inter-régionale en cas d épidémie nosocomiale Document validé par le Conseil Scientifique du C.CLIN-Ouest le 6 mai 2003 Principes généraux Les épidémie nosocomiales sont définies et prises en charge, selon un principe de subsidiarité, par le président du CLIN de l établissement en lien avec les personnes suivantes: Les cliniciens responsables des malades atteints, L équipe opérationnelle d hygiène hospitalière si elle existe, Le(s) microbiologiste(s) en cas de micro-organismes retrouvés, La direction de l établissement, Toute autre personne concernée dans l établissement en fonction des facteurs possibles en lien avec l épidémie nosocomiale : médecin du travail, pharmacien, services techniques (eau, air) etc., Il appartiendra au président de CLIN de demander de l aide en fonction de la difficulté de l investigation épidémiologique, de la répercussion clinique de l épidémie nosocomiale ou des conséquences éventuelles sur l exposition potentielle d autres patients ou personnes. Les personnes ou organismes pouvant être contactées en privilégiant en premier l'échelon local ou régional : Les personnes référentes dans le domaine épidémiologique ou microbiologique d un réseau local, Les personnes référentes dans le domaine épidémiologique ou microbiologique d un réseau régional : RRH pour la Basse-Normandie, RHC pour le Centre, APLEIN pour les Pays de la Loire et RRESO pour la Bretagne, en lien avec les cellules régionales existantes d épidémiologie nosocomiale (appelées ici CRENO), Les personnes compétentes de l inter-région Ouest de l'équipe centrale du C.CLIN-Ouest, Toute personne en lien administratif avec l établissement : tutelles par l intermédiaire du médecin inspecteur départemental de la DDASS, personnes de l INVS et de la CIRE- Ouest (à la DRASS de Bretagne). La cellule inter-régionale d'assistance et d'intervention épidémiologique, clinique et microbiologique (appelée ici CIRA). Définition d une épidémie nosocomiale Une épidémie nosocomiale se caractérise par une augmentation anormale du nombre de cas incidents sur un temps donné. Deux cas de figure peuvent s observer : Les cas sont observés alors qu aucun cas antérieur n était connu, comme l apparition en quelques jours de cas de bactéries rares (par exemple Acinetobacter baumanii ou Pseudomonas aeruginosa d un certain type ) ou de cas d intoxication alimentaire ou de gale par exemple. L épidémie nosocomiale est facile à affirmer à partir de quelques cas seulement. Le tropisme du micro-organisme étant généralement connu, une enquête à la recherche du réservoir peut rapidement commencer. Les cas observés reflètent une augmentation relative d incidence de cas endémiques ou souvent observés dans l établissement : la décision de prendre en compte une épidémie nosocomiale est plus difficile et se décide au cas pas cas. La recherche de cas additionnels se fait rétrospectivement en fixant une date de départ.

2 Nature des aides à apporter Plusieurs types d aide peuvent être proposés par les personnes et structures sus-citées : Aide à la définition des cas, à la compréhension et au mécanisme de transmission du germe : cette aide peut se faire à distance par téléphone, fax, mail avec envoi de documentation ou de revues scientifiques. L'échelon reste le plus souvent local (réseau) ou régional (CRENO). Les documentalistes du C.CLIN-Ouest représentent une ressource importante dans ce domaine. Aide à la réalisation d une enquête descriptive : définition des cas, réalisation d un tableau synoptique et d une courbe épidémique, tableau de description, prélèvements d environnement ou sur des personnes (patients, personnels) : un déplacement d une personne référente peut être nécessaire sous condition d accès facilité aux données cliniques (rencontres avec les cliniciens, dossiers cliniques, données de laboratoire ), telle qu'une personne du CRENO ou du C.CLIN-Ouest. Aide à la réalisation d enquêtes cas-témoins et de recherche de facteurs de risques : un déplacement d une personne référente est souvent nécessaire sous les mêmes conditions, telle qu'une personne de la CRENO ou du C.CLIN-Ouest ou de la CIRA. Aide à la réalisation d audits d observations de pratiques ou de formations assurés par les personnes référentes de CRENO ou du C.CLIN-Ouest. Aide au typage des bactéries ou champignons : les envois de souches peuvent se faire par voie postale avec un descriptif de l épidémie nosocomiale auprès des CRENO en relation avec la CIRA. Signalement Dans tous les cas, un signalement selon les textes du 26 et 30 juillet 2001 et du 3 janvier 2003 doit être fait par le praticien nommé par le directeur de l'établissement au médecin inspecteur départemental et au médecin coordinateur du C.CLIN-Ouest. Des liens entre le président du CLIN, le médecin de l équipe opérationnelle, le médecin inspecteur, les membres du C.CLIN-Ouest, et du relais régional et/ou de la cellule régionale devront être établis pour définir plusieurs points : a. Est-ce grave et/ou urgent et d'autres personnes sont-elles exposées ou risquent-elles d'être exposées? b. Une aide extérieure est-elle nécessaire et qui va l assurer? c. Quelles actions correctives doivent être apportées et dans quel délai? d. Quelle information auprès des patients et de la population doit être apportée? Constitution dans chaque région d une cellule régionale d épidémiologie nosocomiale (CRENO) Chaque relais régional peut organiser au niveau de sa région la prise en charge des premiers éléments d'une épidémie nosocomiale survenant dans sa région. Une cellule est constituée de personnes référentes pouvant apporter une aide pratique, méthodologique ou technique aux acteurs des établissements concernés, telles que les personnes responsables des relais et des microbiologistes du CHU de référence. Des déplacements sur place doivent pouvoir être assurés. De manière plus générale, le rôle des relais régionaux peut être triple : Rôle d aide épidémiologique, Rôle d aide microbiologique, Rôle de formation des hygiénistes et soignants des établissements de la région (dite ici de niveau 1). Un accord entre ces CRENO et le C.CLIN-Ouest est nécessaire dans le cadre de conventions annuelles ou pluri-annuelles entre le CHU régional, siège de la cellule régionale, d'une part, et le CHU de Rennes, d'autre part. En cas d absence de CRENO dans une région, la structure centrale du C.CLIN-Ouest à Rennes rempli ce rôle auprès de professionnels de la région concernée. La convention est établie pour une année sans être pérenne ; le renouvellement est conditionné à la production d un rapport d activités et d un rapport financier au terme de chaque année. Plusieurs sources de financement peuvent être envisagées : Le budget annuel alloué au C.CLIN-Ouest Le budget régional des relais régionaux (ARH)

3 Des budgets propres Ces financements permettront d'assurer un temps de secrétaire, et/ou un temps de technicien de laboratoire, ainsi que des déplacements sur place et une analyse de souches de micro-organismes (coût des consommables et des réactifs, amortissement de matériels). Cellule inter-régionale d'intervention et d'assistance épidémiologique (CIRA) Les missions de la CIRA sont les suivantes : Activité de conseil et d'assistance épidémiologique, Expertise microbiologique en lien avec les laboratoires des CRENO et les centres de référence nationaux : harmonisation des techniques de typage, constitution d une banque de données de microorganismes des épidémies (sous forme de photothèques par exemple), Aide au recueil de l'information et à l'analyse des données, Formation des acteurs responsables des relais régionaux et des CRENO (dite ici de niveau 2). Un accord entre la CIRA et le C.CLIN-Ouest est nécessaire dans le cadre d une convention annuelles non pérenne entre le CH, siège de la cellule, d'une part, et le CHU de Rennes, d'autre part. Plusieurs sources de financement peuvent être envisagées : Le budget annuel alloué au C.CLIN-Ouest Un budget régional spécifique (ARH) Des budgets propres Ces financements permettront d'assurer un temps de secrétaire, et/ou un temps de technicien de laboratoire, ainsi qu une analyse de souches de micro-organismes organismes (coût des consommables et des réactifs, amortissement de matériels). Une proposition financière et les modalités de prise en charge (enveloppe forfaitaire ou budget à l activité) seront faites auprès du Conseil de Gestion. Un rapport d'activité et un rapport financier devront être présentés au relais régional et au C.CLIN-Ouest au terme de chaque année. Rôle des différents acteurs En interne Les cliniciens prennent en charge les patients sur le plan diagnostique et thérapeutique, signalent les cas épidémiques au praticien responsable du signalement nommé par le directeur et mettent à disposition les informations disponibles pour explorer l épidémie auprès du CLIN et de l équipe opérationnelle d hygiène. Ils informent, en outre, les patients exposés ou susceptibles d être exposés à l épidémie selon le décret du 26 juillet 2001 ; L équipe opérationnelle d hygiène est informée des cas d épidémies par les cliniciens ou le ou les microbiologistes. Ils disposent de toute l information nécessaire pour décrire l épidémie, effectuer une investigation et pratiquer toute enquête épidémiologique ou microbiologique afin de déterminer les facteurs de risque et de faire cesser l épidémie Le président du CLIN est informé de l épidémie par les cliniciens ou par le praticien responsable du signalement nommé par le directeur. Il met en œuvre auprès des membres du CLIN et des membres de l EOH toute mesure pour pratiquer une investigation et faire cesser l épidémie. Il avertit, si besoin, le directeur de l établissement du caractère potentiellement dangereux de l épidémie. En lien avec le praticien de l EOH et/ou le responsable désigné par le CLIN, il avertit le CRENO et/ou le C.CLIN-Ouest, dans le cadre du signalement, afin de demander une assistance ou une aide. Le microbiologiste participe au diagnostic d épidémie à partir des prélèvements effectués par les cliniciens ou à la demande du CLIN. Il établit un profil du micro-organisme si cela est possible. Il conserve les souches et, à la demande du président du CLIN, les adresse au CRENO ou à la CIRA pour typage. Le médecin du travail est consulté en cas d implication d un personnel de l établissement. Il peut être amené à examiner les membres du personnel éventuellement en cause, à les diriger vers des consultations spécialisées (en cas de contamination, par exemple, par le virus de l hépatite C ou par le parasite de la gale), ou à faire pratiquer les prélèvements biologiques jugés nécessaires en respectant l anonymat des personnes.

4 La direction et le président de CME sont avertis d une épidémie par le président du CLIN. Il leur appartiendra de déterminer l opportunité d avertir les autorités sanitaires. En cas de communication auprès du grand public, le directeur met en place une cellule de crise destinée à répondre aux demandes des usagers ou des organismes d information. La direction peut également décider de fermer un service ou une partie de service sous couvert du chef de service, du président de CME et du président du CLIN ; il doit mettre à disposition des moyens destinés à examiner ou faire cesser l épidémie. En externe L équipe centrale du C.CLIN-Ouest à Rennes est avertie des épidémies par le signalement. Il lui appartiendra de coordonner les actions à mettre en œuvre avec la CRENO de chaque région et l établissement concerné, ainsi qu éventuellement avec la CIRA. Le C.CLIN-Ouest remplit le rôle de CRENO en cas d absence d une telle structure dans une région. Le relais régional et les CRENO sont informés d une épidémie par le président du CLIN ou le praticien responsable du signalement nommé par le directeur ou par le C.CLIN-Ouest (signalement). Ils mettent à disposition les moyens humains et matériels destinés à explorer l épidémie, à typer les micro-organismes en cause. Ils organisent des formations (niveau 1) destinées aux équipes opérationnelles dans le but d améliorer l expertise des équipes en matière d épidémie. La CIRA met à disposition de l inter-région son expertise dans le domaine de l investigation des épidémies en matière de formation (niveau 2), d harmonisation des techniques de typage et de prévention. Le médecin inspecteur départemental reçoit la fiche de signalement des infections nosocomiales et de maladies à déclaration obligatoire ayant une origine nosocomiale. Il lui appartient de mettre en place toute mesure de contrôle comme des actions de prévention et des actions de prise en charge dans le but de protéger les patients à risques d exposition à un agent infectieux. Il est en relation avec le C.CLIN-Ouest. La CIRE-Ouest intervient en cas d épidémies communautaires mais des passages entre le caractère nosocomial et le caractère communautaire sont possibles (gales, SARM, légionellose ). Elle est en relation avec le C.CLIN-Ouest. Recueil de données, traçabilité et rapport d'activités Toute épidémie ayant donné lieu à des contacts dans le cadre de l'organisation inter-régionale doit être décrite dans un rapport détaillé qui sera inséré dans le rapport d'activité annuel de chaque structure (CRENO, CIRA et C.CLIN-Ouest). Voir grille-type en annexe. Communication et confidentialité des données Vis-à-vis des patients Les procédures et recueil des données s'inscrivent dans le cadre des procédures de signalement des textes de juillet 2001 et de la loi du 4 mars 2002 : information des patients et transparence etc Vis-à-vis des professionnels et de l établissement Une confidentialité absolue est nécessaire pour assurer la protection des professionnels et des établissements, lors des échanges oraux et écrits entre les acteurs concernés. En cas de risque de mise en danger de patients, il appartiendra aux directions d'établissement en liens avec la CME et l'ehop de mettre en place une cellule de crise et de communication. Il sera du ressort des directions de se mettre en lien avec les tutelles (DDASS, DRASS, ARH) ou avec les structures régionales ou nationales (CIRE-Ouest, InVS, AFSSAPS ) ou les responsables administratifs (Préfecture, DGS du Ministère de la Santé..). Les autres acteurs devront demander l'avis des directions et des équipes opérationnelles pour contacter des différentes instances (en sachant que la procédure de signalement avertit de fait le médecin inspecteur départemental qui peut décider seul de la suite à donner).

5 Annexe : Grille à remplir en cas d épidémie par le Président du CLIN ou l équipe opérationnelle d Hygiène 1- Préalables - Avertir la direction de l existence possible d une épidémie - Envisager une cellule de communication en cas d épidémies graves - Prendre contact avec les chefs de service (et/ou les cadres) concernés - Penser au signalement 2- Définir les cas - Critères cliniques (âge, pathologies, signes cliniques), biologiques et para-cliniques, microbiologiques, géographiques (lieux, mouvements de patients, passages au bloc..) et chronologiques (début, fin, date de diagnostic..). Exposition à un dispositif invasif (cathéter, sonde, intervention..) ou une autre procédure (explorations fonctionnelles, ). - Cas probables, cas certains - Définir le caractère nosocomial 3- Décrire l épidémie - Faire un tableau synoptique avec la durée d hospitalisation et la date de diagnostic Patient Temps (heure, jour, semaine, mois) - Tracer la courbe épidémiques avec cas certains et cas probables Nombre de cas Jan Fev Mar Avr Mai Jui Jul Aou Sep Oct

6 - Etablir un schéma géopgraphique (service, hôpital..) avec un cas = 4- Affirmer l épidémie - Le nombre de cas est anormalement élevé : calculer un taux d incidence - Repérer le cas index s il existe - Rechercher des cas additionnels 5- Rechercher des facteurs de risques selon le germe en cause - Cliniques, para-cliniques - Dispositifs médicaux - Environnement Au terme de ces étapes, le plus souvent, la source et le mode de transmission sont repérés et les mesures de prévention possibles (isolement, hygiène des mains, traitement de l environnement). Sinon, des étapes supplémentaires sont nécessaires : 6- Enquête épidémiologique analytique de type cas-témoins - A chaque cas, associer un témoin selon l objectif poursuivi - Saisie et recueil des données ; analyse 7- Prélèvements microbiologiques supplémentaires - Environnement ou patients et personnels - Typage des souches bactériennes, fongiques ou virales Références en français (disponibles au C.CLIN-Ouest) 1. Astagneau P, Duneton Ph. Path Biol 1998 ;4 : Berthelot Ph, Lucht F. Med Mal Infect 1998 ;28 : Buisson Y. Lettre Infect 1993 ;8 : C.CLIN-Paris-Nord. Guide en cas d épidémies. 5. Teyssou R, Buisson Y. HYGIENES 1995 ;10 : Hubert B. BEH 1987 ;46 :181-2 ==========

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