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1 Association Belge pour l Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne Ciquez sur le chiffre de la page SOMMAIRE Le diagnostic de l'infection tuberculeuse : test tuberculinique ou immuno-diagnostic sérologique? Surveillance de l hygiène hospitalière dans les hôpitaux flamands. Résultats préliminaires de l enquête nationale sur l épidémiologie de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) dans les maisons de repos et de soins en Belgique en 2005 Existe-t-il une manière simple et peu coûteuse de détecter la résistance de haut niveau à la mupirocine dans un laboratoire de routine? Première campagne nationale de promotion de l hygiène des mains : les résultats Gants de protection : malédiction ou bénédiction? Traitement manuel des endoscopes souples Quantification du nombre de contacts entre soignants et patients et estimation de l utilisation de solutions aqueuses d alcool Site Web Agenda scientifique Instructions aux auteurs Comité de Rédaction Abonnements Avec le soutien du SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, Eurostation Bloc II 1er étage (1D01D) Place Victor Horta, 40/ Bruxelles EDITORIAL Groupement pour le Dépistage, l Etude et la Prévention des Infections Hospitalières Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in Ziekenhuizen Du nouveau dans le diagnostic de la tuberculose La nécessité d une technique diagnostique de l infection tuberculeuse, plus précise que l intradermoréaction, est reconnue par tous comme le souligne le Prof J. Prignot. De nouveaux tests de détection, bientôt disponibles en Belgique, semblent prometteurs notamment dans le diagnostic d infection tuberculeuse chez le sujet au contact d un cas contagieux de tuberculose active. A suivre MRSA encore et toujours Une prévalence en progression inquiétante ces six dernières années dans les hôpitaux belges mais en forte augmentation dans toute la Belgique et également dans les maisons de repos et de soins (MRS) par rapport à celle mesurée en 1997! On s en doutait! Les chiffres publiés par Olivier Denis et toute l équipe qui a géré cette enquête, notamment Béa Jans dont l implication dans ce secteur de soins particulier est connue depuis longtemps sont impressionnants. «Data is power!» Il est urgent de réagir. On peut espérer que la publication des recommandations pour la prévention de la transmission des MRSA en MRS du GDEPIH/GOSPIZ et surtout la prise de conscience du problème par tous les intervenants auront un effet positif sur ces résultats alarmants. La maîtrise de cette résistance des Staphylococcus aureus passe par la décontamination des patients porteurs, mais testons nous correctement la sensibilité à la mupirocine? Anne Dediste avec l aide d un futur technologue de laboratoire nous propose une technique simple, peu coûteuse et facile à utiliser dans un laboratoire de routine. Un autre pilier important dans la prévention de la transmission des MRSA ainsi que des infections en général est l hygiène des mains. Vous trouverez ici les résultats de la première campagne de promotion de l hygiène des mains à laquelle vous avez participé nombreux. Même si les résultats de la mesure de l observance avant la campagne n étaient pas meilleurs que ceux rapportés dans la littérature, nous pouvons être très fiers des résultats mesurés après la campagne. Ce bon de 20% d amélioration est un stimulus important dans la mise en route de la seconde campagne à laquelle nous vous invitons à participer encore plus nombreux. A(p)prendre avec des gants! Le port de gants, la meilleure mais aussi la pire des choses. Cet article de Frank Van Laer nous donne l occasion de créer une rubrique «controverse». Nous souhaitons que cette rubrique soit pour vous l occasion de réagir éventuellement. Vous pouvez le faire via Noso-info, ou via Nosomail. L hygiène hospitalière a le vent en poupe ; de plus en plus de soignants, de patients sont sensibilisés au problème des infections nosocomiales. Infirmier(e)s hygiénistes et médecins hygiénistes, associons nos forces, formons des équipes opérationnelles dynamiques sur le terrain! Au nom de tous les membres du comité de rédaction, je voudrais vous souhaiter une année 2006 pleine d enthousiasme. Anne Simon Trimestriel : VOL. IX n 4 4 ème trimestre 2005 Bureau de dépôt : Belgique - België Bruxelles - Brussel X P.P. 1/3542 Editeur Responsable : A. Simon UCL MBLG Av. Hippocrate, 54 B BRUXELLES NOSO INFO

2 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 Le diagnostic de l'infection tuberculeuse : test tuberculinique ou immuno-diagnostic sérologique? J. Prignot, UCL ACTUALITÉ 1. Introduction En matière de tuberculose, l'immunité humorale ne joue qu'un rôle protecteur accessoire. Elle repose sur l'action des lymphocytes B sensibilisés qui ne sécrètent qu'une faible quantité d'anticorps. Les tests sérologiques à la recherche d'anticorps contre les antigènes de Mycobacterium tuberculosis n'ont donc jamais jusqu'ici fait preuve d'une sensibilité suffisante. Ceci se vérifie après l'emploi d'antigènes peu spécifiques comme l'antigène 5, l'antigène 6, le A60 mais également avec des antigènes très spécifiques comme l'esat6. La protection contre la tuberculose est assurée essentiellement par l'immunité cellulaire qui repose sur l'action des lymphocytes T sensibilisés. Ceux-ci sont responsables de l'hypersensibilité tuberculinique retardée recherchée par l'intradermoréaction (IDR). Ils assurent aussi la sécrétion d'interféron gamma (INF-γ) qui entraîne une activation des macrophages intervenant dans la défense immunitaire. La mise en évidence de l'inf-γ est à la base des tests sérologiques récents. On sait depuis longtemps qu'il n'existe pas de parallélisme complet entre hypersensibilité et immunité. Ceci a été confirmé plus récemment par le fait que des souris "knocked out" pour la sécrétion d'interféron gamma restent capables de développer une réaction d'hypersensibilité retardée à la tuberculine, malgré l'absence d'inf-γ. On sait aussi que le degré de la réaction tuberculinique peut évoluer différemment du taux d'interféron-γ; par exemple chez les sujets séropositifs pour le VIH. Le diagnostic de l'infection tuberculeuse, qui reposait jusqu'ici essentiellement sur l'intradermoréaction à la tuberculine, pourrait bien à l'avenir faire appel à la recherche de l'interféron-γ. 2. Les tests cutanés tuberculiniques La spécificité de l'intradermoréaction (IDR) est limitée par la présence dans la tuberculine d'antigènes communs au complexe M. tuberculosis, à M. bovis BCG et aux mycobactéries non tuberculeuses (MNT). Son interprétation est donc délicate dans les populations où la couverture vaccinale par le BCG est importante (comme la France mais aussi les pays en développement et ceux d'europe de l'est d'où provenaient en 2003 en Belgique plus de la moitié des cas de tuberculose). La dimension des réactions tuberculiniques est largement influencée par le BCG. [9] (Figure 1). Figure 1 : Effet du BCG sur la taille des intradermoréactions. Tissot F. et al, Clinical Infect Dis, 2005; 40 : L'interprétation de l'idr est également compliquée dans les régions où les mycobactéries non tuberculeuses sont prévalentes. La sensibilité du test tuberculinique est amoindrie après infection virale et dans les cas d'immunodépression qui favorisent d'ailleurs le développement de la tuberculose (SIDA, produits immunodépresseurs, drogues par voie intraveineuse, malnutrition). De plus, le test tuberculinique ne devient positif que plusieurs semaines après l'infection; on est donc obligé de le répéter après deux mois dans le cadre du dépistage chez les sujets en contact récent avec une source d'infection pour être certain de se situer après la fin de la période antéallergique. Dans les pays à faible prévalence de tuberculose comme la Belgique, la valeur prédictive positive (VPP) d'une IDR positive (càd la chance qu'une réaction positive corresponde effectivement à une infection tuberculeuse) est assez faible. 2

3 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 Figure 2 : VPP en fonction de la limite de positivité de l'idr et de la prévalence de l'infection. Berkel GM et al, Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9: Estimation de la valeur prédictive: Ligne continue supérieure : 15 mm. Ligne continue moyenne: 10 mm. Ligne continue inférieure: 5 mm. On voit à la Figure 2 sur les courbes continues que, si la prévalence de l'infection est de 5% dans une population donnée (par ex. chez les jeunes adultes d'origine belge à 20 ans), l'estimation de la valeur prédictive d'un test positif n'est que de 50% si la limite de positivité est fixée à 5 mm, alors qu'elle est de 60% si elle est fixée à 10 mm et de 75% quand elle est fixée à 15 mm. [1] Toute différente est la situation qui prévaut dans les populations où la prévalence de l'infection est élevée (par ex. chez les immigrés provenant du monde en développement, dans les prisons, chez les sujets infectés par le VIH, etc). Si la prévalence de l'infection y est de 50%, l'estimation de la valeur prédictive d'un test positif est supérieure à 95%, quelle que soit la limite de positivité adoptée. Pour limiter au maximum les faux positifs (liés à la faible spécificité et à la faible valeur prédictive positive) ainsi que les faux négatifs (dus à la faible sensibilité du test), on est obligé d'adopter un compromis en fixant des limites de positivité stratifiées en fonction des populations concernées, ce qui complique fortement l'interprétation du test. Les critères de positivité suivants sont adoptés en Belgique par un groupe d'experts de la FARES (Tableau I) Tableau 1 : Critères de positivité de l'idr (FARES) Induration < 5 mm : NEGATIF 5-9 mm : NEGATIF en général 10-17mm : NEGATIF en général 18 mm : POSITIF dans tous les cas Remarques POSITIF en cas de résistance immunitaire amoindrie (par exemple, infection par le VIH/SIDA) DOUTEUX chez les sujets de plus de 65 ans DOUTEUX chez les contacts d'une tuberculose contagieuse (BK + en direct) POSITIF au-delà de 65 ans POSITIF après contact avéré avec tuberculose potentiellement contagieuse (même si BK négatif en direct) POSITIF après contact potentiel avec tuberculose (milieu de travail à risque) POSITIF dans les groupes à risque (sans-abri, toxicomanes par voie IV., résidents provenant de pays à haute prévalence de tuberculose, prisonniers) POSITIF en cas de facteurs de risque associés : résistance immunitaire amoindrie (VIH/SIDA, maladies ou médicaments immunodépresseurs); lésions fibrotiques Parmi les autres déficiences du test intradermique, on citera le fait qu'il s'agit d'une technique délicate, surtout chez les enfants et qu'elle exige deux interventions (pose du test et lecture après au moins 72 h). La mesure de l'induration comporte une part de subjectivité, ainsi qu'il ressort de la Figure 3 montrant l'attraction de la réponse vers les chiffres ronds ("digit preference") à mm [1]. 3

4 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 Figure 3 : "Digit preference" dans la lecture de l'idr. Berkel GM et al, Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9 : La variabilité de lecture atteint 3 mm lors de deux lectures successives par le même lecteur et parfois davantage entre lecteurs différents. Enfin, le test provoque exceptionnellement des réactions nécrotiques avec cicatrices. Il faut aussi prendre en compte l'atténuation d'une réaction tuberculinique positive au fil des années en l'absence de réinfection exogène; ceci explique un certain nombre de faux négatifs chez les vieillards. Dans ces conditions, la répétition du test à quelques semaines d'intervalle entraîne un retour à la positivité (effet de relance ou "booster effect"). Cet effet de relance peut enfin compliquer l'interprétation des résultats lors du suivi répétitif par intradermoréaction dans les populations à risque (comme par ex. les techniciens de laboratoire ou les infirmières des services où la tuberculose est fréquente, le personnel des prisons, etc..). C'est une des raisons pour lesquelles on exige une augmentation d'induration d'au moins 10 mm lors de deux tests successifs (séparés de moins de deux ans) avant de parler de virage du test tuberculinique. Les avantages du test cutané tuberculinique sont le fait qu'il n'exige pas de structure de laboratoire, qu'il est peu coûteux (arguments valables davantage dans le monde en développement) et qu'il est dépourvu de risque ainsi que cent années d'expérience l'ont démontré. 3. Les tests de détection de l'interféron 3.1. Principe Les lymphocytes T des individus infectés (qui ont donc été sensibilisés par des antigènes de M. tuberculosis lors de cette infection) produisent de l'interféron-γ lorsqu'au laboratoire, on les met en contact avec ces antigènes : cette production d' INF-γ suggère donc une infection tuberculeuse antérieure. Deux antigènes de M. tuberculosis, absents dans M. bovis BCG et dans la plupart des MNT cliniquement importantes (hormis M. kansasii et M. marinum) sont utilisés aujourd'hui pour stimuler les lymphocytes : ESAT6 et CFP10. Ils assurent une excellente spécificité et une bonne sensibilité aux tests surtout lorsqu'ils sont utilisés conjointement. [7] Les avantages majeurs des tests de détection de l'inf-γ sont une bonne sensibilité, une spécificité totale à l'égard du BCG (ce qui permet un diagnostic ferme de l'infection chez les sujets vaccinés antérieurement) et leur innocuité. Sur le plan opérationnel, ils n'exigent qu'une seule intervention (prise de sang), ce qui allège les obligations des patients et du personnel. Leurs mesures quantitatives sont plus objectives que celles de l'intradermoréaction. Le test peut évidemment être répété sans provoquer d'effet de relance Résultats Actuellement l'inf-γ est détecté par deux techniques commercialisées à l'étranger. On peut mesurer la quantité d'inf-γ présente dans le plasma par une réaction d'immuno-essai du type ELISA mise au point en Australie. On peut aussi détecter et décompter les cellules T produisant l'inf-γ, en les marquant par une technique "enzyme linked immunospot" mise au point à Oxford et en les examinant à la loupe. La sensibilité de la recherche d'inf-γ dans le plasma avec combinaison des 2 antigènes se situe à 89% dans les cas de tuberculose pulmonaire (TP) confirmée par l'examen bactériologique et à 56% dans les cas de suspicion non confirmée de tuberculose active. [6] Cette sensibilité se maintient avec l'âge, à l'opposé de celle du test tuberculinique. [6] (Tableau II) 4 Tableau II Influence comparée de l'âge sur IDR et le dosage plasmatique de l INF-γ chez 110 tuberculeux confirmés (d après Mori [6] ) Age (Années) > 80 % l'inf-γ % IDR

5 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 La spécificité du même test se situe à 98,1% chez 213 adultes sans signe ou risque de tuberculose ou d'immunodépression, et vaccinés par le BCG. Cette spécificité est bien meilleure que celle obtenue par une IDR à 3 unités de tuberculine (UT) de «Protein Purified Derivative Seibert» (PPDS) : 35,4% si la limite de positivité est fixée à 10 mm et 69,1% à 15 mm. [6] Le test de recherche des cellules sécrétrices d'inf-γ est doté d'une meilleure sensibilité que celui du dosage plasmatique si l'on se fie à la comparaison des études portant chez des sujets différents (respectivement % vs 76-86%). Sa sensibilité n'est que faiblement compromise chez les adultes en cas d'infection par le VIH. Chez les Zambiens atteints de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive, elle est de 100% chez les patients séronégatifs pour le VIH et de 87% chez les séropositifs. [3] Ceci se compare très favorablement à l'idr dont la sensibilité chez les séropositifs pour le VIH est estimée à 40-60%. Le décompte des cellules est également plus sensible que l'idr chez les enfants suspects de tuberculose (83% vs 63%), même avant l'âge de 3 ans, même en présence de malnutrition ou de séropositivité pour le VIH. [5] Il l'est aussi dans les cas de tuberculose ganglionnaire. [8] Dans quelques cas de tuberculose (pulmonaire et extrapulmonaire), on a pu déceler une diminution du taux de cellules positives au cours de la chimiothérapie antituberculeuse. [8] La spécificité du décompte cellulaire utilisant l'antigène ESAT6 est bien démontrée. [8] 3.3. Recherche des lymphocytes producteurs d'inf-γ et infection tuberculeuse latente Cette technique peut être utilisée dans le cadre du dépistage de l'infection tuberculeuse chez les sujets au contact d'un cas contagieux de tuberculose active. Les déficiences du test tuberculinique ne permettent pas de le considérer comme un standard de qualité ("golden standard") pour l'infection tuberculeuse latente, dans laquelle la confirmation bactériologique est par ailleurs inexistante. Dans ce contexte, la précision d'un nouveau test comme la recherche de lymphocytes producteurs d'inf-γ doit être appréciée en comparant ses résultats avec la fréquence et l'étroitesse des contacts qui sont les déterminants majeurs de la contamination. C'est ce qui a été fait chez 143 sujets jeunes, résidents ou membres du staff d'un institut de désintoxication alcoolique, soumis un mois après le contact avec un résident à bacilloscopie positive à une IDR et au test de décompte des cellules productrices d'inf-γ (Figure 4). [10] Figure 4 : Relation entre réactions de diagnostic et la durée d'exposition. Zellweger 2004 La corrélation du test avec la durée des contacts s'avère meilleure que celle de l'idr. Dans 3 cas, il a même détecté l'infection avant l'idr. L'IDR, moins spécifique, est plus souvent positive que l'inf-γ par le fait de la vaccination du personnel par le BCG. Grâce à l'inf-γ, on a pu se contenter d'administrer le traitement de l'infection tuberculeuse latente à treize sujets-contact alors qu'on l'aurait prescrit à vingt-deux si l'on s'était fié à une IDR positive ( > 15 mm). [10] Il est possible que par l'inf-γ on puisse repérer parmi les sujets infectés ceux qui risquent le plus de passer au stade de maladie. Sur vingt-quatre sujets sains et séronégatifs pour le VIH au contact de patients tuberculeux, en Ethiopie, une tuberculose active s'est développée après 2 ans chez sept sujets dont six (83%) avaient un test INF-γ positif lors du premier dépistage. Par contre chez les dixsept sujets n'ayant pas développé une tuberculose après 2 ans, ce test n'était positif que chez trois seulement (18%) lors du premier dépistage. [4] 3.4. Utilisations potentielles des tests Interferon-γ A la lumière de ces quelques études préliminaires, on peut évoquer de nombreuses utilisations potentielles des tests Interferon-γ : 1. Suivi par examens répétitifs des sujets à haut risque d'infection tuberculeuse 2. Diagnostic ferme d'infection tuberculeuse chez les sujets vaccinés par le BCG 5

6 NOSO-info, vol.ix n 4, Exclusion ou confirmation de tuberculose chez des sujets suspects, pulmonaires ou extrapulmonaires, dont l'examen bactériologique est négatif 4. Suivi de l'efficacité des traitements antituberculeux (?) 3.5. Problèmes résiduels 1. L'hétérogénéité des études, tant en ce qui concerne les populations étudiées que les techniques utilisées et les limites de positivité, rendent jusqu'ici impossible une véritable méta-analyse. [7] 2. Les valeurs prédictives positives et négatives de ces tests restent à déterminer dans les diverses catégories de populations concernées. 3. Le nombre de cas étudiés reste limité, surtout dans les formes extrapulmonaires et chez les enfants. 4. La reproductibilité des résultats n'a pas été largement étudiée. 5. La cinétique de la réponse de l'interferon-γ après l'infection, essentielle pour déterminer le moment optimal du prélèvement, n'est pas bien connue, pas plus que son évolution à long terme, notamment au cours de la chimiothérapie. 6. La comparaison entre les tests plasmatique et cellulaire doit être approfondie par une étude comparative des deux tests chez les mêmes sujets. La sensibilité du test plasmatique semble moins bonne que celle du test cellulaire, ce qui constitue un handicap pour arriver à exclure une infection tuberculeuse latente ou une tuberculose. Le test plasmatique ne comporte pas de contrôle positif, ce qui laisse planer une incertitude en cas de négativité. Le test cellulaire, plus délicat sur le plan technique, doit être exécuté dans les 24 heures après le prélèvement alors que le plasma peut être conservé longtemps au frigo (4-8 C) pour le dosage plasmatique. 7. Rapport coût-efficacité Le coût actuel des réactifs se situe entre 20 et 42 Euros par prélèvement, sans compter le salaire et l'amortissement du matériel. Ceci est sans commune mesure avec le coût de l'intradermoréaction. On doit toutefois moduler cette différence en introduisant dans l'équation le coût des chimiothérapies préventives inutiles dans les cas d'idr faussement positives et le coût individuel social et financier des cas d'infections tuberculeuses latentes ou de tuberculose méconnus du fait d'idr faussement négatives. A notre connaissance, les tests Interferon-γ ne sont effectués jusqu'ici dans aucun laboratoire belge et le test n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale. Une réduction des coûts pourrait sans doute être obtenue par la centralisation des analyses dans quelques laboratoires de référence. Aujourd'hui, il semble encore exclu d'utiliser les tests de détection de l'interferon-γ comme techniques de dépistage systématique. Leur utilisation dans les casproblème individuels où elle se justifie serait toutefois très utile, par exemple en cas d'intradermoréaction positive chez les sujets vaccinés par le BCG, chez les sujets à risque d'infection récente (cas-contact de tuberculeux pulmonaires à bacilloscopie positive), chez les sidéens et dans les cas suspects de tuberculose sans confirmation bactériologique. 4. Conclusion La nécessité d'une technique de diagnostic de l'infection tuberculeuse plus précise que l'intradermoréaction à la tuberculine est reconnue par tous. Les tests de détection de l'interferon-γ semblent représenter une éclaircie à ce sujet. Des recherches complémentaires et les résultats sur le terrain permettront de délimiter avec plus de précision leurs indications et leurs limites. Comme les tests γ-inf ne sont pas encore utilisés en Belgique, il faut continuer à recourir à l'idr dont on tirera l'information optimale en respectant les directives exposées au paragraphe 2 et au Tableau 1 de cet article. 5. Annexe Antigènes employés pour la détection de l'interferon-γ Initialement, on a utilisé la tuberculine (PPD) pour stimuler les lymphocytes T; toutefois, celle-ci est un précipité brut comportant plus de 200 antigènes dont certains sont communs au complexe M. tuberculosis, au BCG et aux MNT. L'emploi de PPD n'est donc pas recommandé en raison de cette spécificité déficiente. [2] Des recherches récentes ont permis de déchiffrer les génomes de M. tuberculosis, de M. bovis BCG et des MNT. Elles ont mis en évidence la présence dans le génome de M. tuberculosis d'un segment absent dans celui de BCG et dans beaucoup de MNT; il s'agit de la "région de différence 1" (RD1). Ce segment encode la production de deux antigènes quasi spécifiques de M. tuberculosis: la Early Secretory Antigenic Target 6 (ESAT6) et la Protéine 10 du filtrat de culture (CFP10) Ces deux produits sont puissamment immunogènes chez l'animal d'expérience; on pouvait donc s'attendre à une forte sensibilité. Celle-ci se confirme d'ailleurs en clinique: la sensibilité est meilleure par l'emploi combiné de ESAT6 et de CFP que par l'emploi isolé d'un de ces deux antigènes, sans que la spécificité soit franchement compromise. [7 ] ESAT6 et CFP10 sont toutefois présents dans certaines mycobactéries non tuberculeuses : M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens, M. smegmatis, M. gastri ce qui limite quelque peu la spécificité du test. Les conséquences cliniques de ces antigènes communs sont toutefois limitées car M. flavescens, M. gastri et M. smegmatis sont non-pathogènes et M. marinum entraîne un tableau clinique différent de la tuberculose. Le problème se limite donc à M. kansasii et M. szulgai dont la clinique est proche de la tuberculose, M. szulgai étant d'ailleurs particulièrement rare dans notre pays. Note sur les marques des tests Le dépistage de l'interferon-γ dans le plasma par immuno-essai de type ELISA est commercialisé à partir d'australie sous le nom de Quantiferon TB Gold. La détection des cellules T productrices d'interferon-γ est commercialisée à partir d'oxford sous le nom d'elispot 6

7 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 Références 1. Berkel GM, Cobelens FGJ, de Vries G, Draayer-Jansen WE, Borgdorff MW. Tuberculin skin test : estimation of positive and negative predictive values from routine data Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follman F, Andersen P. Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: Chapman ALN, Munkanta M, Wilkinson KA, Pathan AA, Ewer K, Ayles H, Reece WH, Mwinga A, Godfrey-Faussett P, Lalvani A. Rapid detection of active and latent tubeculosis infection in HIVpositive individuals by enumeration of Mycobacterium tuberculosis-specific T cells. AIDS, 2002; 16: DohertyTM, Demissie A.,Olobo J, Wolday D. Britton S, Eguale T, Ravn P, Andersen P. Immune responses to the Mycobacterium tuberculosis specific antigen ESAT-6 signal subclinical infection among contacts of tuberculosis patients. J Clin Microbiol, 2002; 40: Liebeschuetz S, Bamber S, Ewer K, Deeks J, Pathan AA, Lalvani A. Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cellbased assay: a prospective cohort study The Lancet, 2004; 364: Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kabawe Y, Nagao K, Shigeto E, Harada N, Mitaeai S, Okada M, Suzuki K, Inoue Y, Tsuyuguchi K, Sasaki Y, Mazurek GH, Tsuyuguchi Specific detection of tuberculosis infection. An interferon-γ-based assay using new antigens Am J Respir Crit Care Med, 2004 ; 170: Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferon-γ assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. The Lancet, 2004; 4: Pathan AA, Wilkinson KA, Klenerman P, McShane H, Davidson RN, Pasvol G, Hill AV, Lalvani A. Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-gamma-secreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis-infected individuals: associations with clinical disease state and effect of treatment J Immunol, 2001; 167: Tissot F, Zanetti G, Francioli P, Zellweger JP, Zysset F. Influence of bacille Calmette-Guerin vaccination on size of tuberculin skin test reaction: to what size? Clin Infect Dis 2005; 40: Zellweger J-P. Utility of the T-Spot TB test in contact tracing IUATLD World Congress 2004 NOUVELLES DE LA BAPCOC Surveillance de l hygiène hospitalière dans les hôpitaux flamands. E. Robesyn - Inspection Flamande de la Santé - service Maladies Infectieuses et Vaccination Introduction L ampleur du problème de l hygiène hospitalière et les attentes accrues de la société (le public et les autorités) visà-vis de la lutte contre les infections ont ces dernières années donné un nouvel élan à l hygiène hospitalière. Par la même occasion, cette évolution est à la base d un surcroît de travail pour les hygiénistes hospitaliers. Les hôpitaux considèrent souvent le contrôle des infections hospitalières comme une lourde source de dépenses, d autant plus que ses effets sont rarement évidents et directs. En tout état de cause, les moyens consacrés à l hygiène hospitalière sont faibles. Pourtant, l impact potentiel en terme de santé publique est énorme, surtout comparé à d autres éléments de santé publique. Surveillance Différents types de surveillance complémentaires sont utilisés pour évaluer l hygiène hospitalière des hôpitaux flamands. Cette surveillance a pour objectif de veiller à ce que tous les hôpitaux atteignent un minimum acceptable en matière d hygiène hospitalière. Elle entend aussi stimuler les hôpitaux à améliorer le niveau global de l hygiène hospitalière. Enfin, la surveillance doit également contribuer au développement d une excellente politique de prévention des infections hospitalières et autres maladies liées à l environnement dans les hôpitaux. En ce sens, la surveillance de l hygiène hospitalière peut également s inscrire en soutien de l hygiéniste hospitalier. La forme de surveillance la plus explicite est la pratique des «visites». En Flandre, depuis 2002, tous les hôpitaux généraux, catégoriels et universitaires sont systématiquement soumis une fois tous les cinq ans à un audit complet. C est le département «Etablissements de Santé de l Administration de la Santé Publique de la Communauté Flamande» qui s en charge. Le département «Santé Publique Préventive et Sociale de l Inspection Sanitaire Flamande» collabore à l audit pour les aspects concernant l environnement et le contrôle des infections hospitalières. Concrètement, cette partie de l audit est prise en charge par le service Santé et Environnement» et le service «Maladies Infectieuses et Vaccination» de l Inspection Sanitaire Flamande. Le rapport d audit différencie les problèmes qu il rencontre : a) «non-conformité» : certaines normes légales ne sont pas respectées, b) «fautes» : des insuffisances sont constatées, mais aucune disposition légale ne peut être invoquée, c) «recommandations» : l administration émet des suggestions d amélioration, d) «points forts» : l administration estime que l hôpital obtient d excellents résultats sur un plan bien précis. Outre sa fonction de contrôle, l audit souhaite également se positionner en outil d aide à l identification de points à améliorer. L audit fournit à l'hôpital matière à discussion 7

8 NOSO-info, vol.ix n 4, sur son propre fonctionnement et souhaite, de la sorte, jouer le rôle de catalyseur dans le développement de soins de santé de qualité. Il existe d autres formes de surveillance que les visites. L Inspection Sanitaire Flamande essaie néanmoins de les intégrer si possible dans le processus de visite. Ainsi, l administration utilise l input donné par les hôpitaux au travers du système IZAG (Informatiestroom tussen Ziekenhuizen en Administratie Gezondheidszorg Flux d Informations entre les Hôpitaux et l'administration de la Santé publique) pour préparer une visite. La communication à l Inspection Sanitaire Flamande de maladies hospitalières telles que la légionellose constitue par ailleurs un autre volet important de toute politique d hygiène hospitalière qui se respecte. Dans le cadre d épidémies intrahospitalières, de gale par exemple, l Inspection Sanitaire Flamande proposera son aide pour limiter la contamination et ce, en étroite collaboration avec les hygiénistes hospitaliers. Le décret obligeant tout médecin ou responsable de laboratoire à déclarer ces épidémies est actuellement en cours d actualisation. Toutefois, la communication des infections constatées ne constitue pas un véritable moyen de contrôle. La fonction première de cette loi est de permettre une mise en oeuvre plus rapide des mesures de prévention des nouvelles infections. Autre forme de surveillance : le respect de la législation relative à l environnement par le service Santé et Environnement, suite au retrait d une autorisation environnementale par exemple. Enfin, on retrouve également le monitoring de la participation à la surveillance des infections hospitalières à l Institut Scientifique de Santé Publique Belge (I.S.P). Cette participation contribue au développement d un outil de qualité permettant de cartographier l'incidence des infections hospitalières dans notre pays. En outre, elle offre également des informations intéressantes pour la politique en matière d infections hospitalières. C est d autant plus vrai si l enregistrement des cas se fait sur la durée, de façon ininterrompue. Évolutions récentes et à venir - Le nouveau décret flamand du 17 octobre portant sur la qualité et ses arrêtés d exécution visant les hôpitaux généraux, catégoriels et universitaires ont donné un nouvel élan aux éléments de qualité au sein du secteur hospitalier flamand. Tandis que l ancien décret flamand portant sur la qualité obligeait de mesurer certains indicateurs, les hôpitaux se voient octroyer dans ce nouveau décret de qualité la liberté, mais aussi la responsabilité de composer leur propre politique de qualité. L auto-évaluation est au centre de ce nouveau décret. Pour toute information sur le nouveau décret portant sur la qualité, consultez l URL suivant : Vous y trouverez le «décret» proprement dit, mais aussi un «guide du décret portant sur la qualité». Ce guide comporte également en annexe, les arrêtés d exécution du décret en question. Vous trouverez également sur le site le «noyau de base» des indicateurs de performance clinique, dont 27 concernent les infections hospitalières. Le 24 mai 2004, l Administration de la Santé Publique a organisé une journée d information pour les hôpitaux sur le nouveau décret portant sur la qualité des mesures de santé et de bien-être. Tous les managers et coordinateurs qualité des hôpitaux flamands y étaient invités. Cela reflète, dans une certaine mesure, l idée selon laquelle le nouveau décret portant sur la qualité vise la politique de qualité générale des hôpitaux plutôt que l aspect ayant purement rapport à l'hygiène hospitalière. Le contrôle des infections hospitalières constitue en effet un élément important des politiques de qualité générale des hôpitaux. Même si ce n est pas obligatoire, les hôpitaux peuvent choisir d utiliser des indicateurs de contrôle des infections hospitalières dans leur politique de qualité. L État propose un «noyau de base» de 69 indicateurs de performances cliniques. Parmi celles-ci, 27 concernent les infections hospitalières. L organisme peut choisir les éléments qu il souhaite surveiller et formule ses propres objectifs. Un processus d amélioration cyclique doit être mis sur pied, reprenant une auto-évaluation des objectifs propres. Si l hôpital choisit de ne pas reprendre le contrôle des infections hospitalières comme élément de sa politique de qualité générale, la politique d hygiène hospitalière tombera sous le coup d autres textes de loi portant sur l hygiène hospitalière, tels que l A.R. du 7 novembre Dans ce cas, la politique d hygiène hospitalière sera définie sans qu il soit tenu compte des dispositions du décret portant sur la qualité. Pourtant, l hygiène hospitalière demeure une forme d outil de soutien de la qualité avec la même philosophie sous-jacente d amélioration de la qualité au moyen d un processus d amélioration cyclique. Un tel processus cyclique comprend l identification d un problème, la détermination d objectifs à la fois mesurables et réalistes, la planification d actions pour réaliser les objectifs, l exécution de ces actions, la mesure des résultats et enfin l évaluation du résultat avec la formulation de nouveaux objectifs. Il est fortement conseillé d appliquer cette méthode de travail, en ce qu elle permet d obtenir une politique d'hygiène hospitalière efficace et efficiente. Adaptation éventuelle de la législation sur l hygiène hospitalière sur la base du plan de gestion du contrôle des infections hospitalières tel que développé par la plateforme fédérale d hygiène hospitalière. Sa réalisation concrète sous la forme d un nouvel A.R. pourrait certainement avoir un impact important en hygiène hospitalière. Uniformisation du reporting en matière d hygiène hospitalière. Il existe à l heure actuelle une très grande variété de méthodes de reporting en matière d hygiène hospitalière, dans les rapports annuels par exemple. On peut dès lors se poser des questions sur l utilité d un tel rapport pour l organisme et/ou l'autorité publique, en cas de visite par exemple. Le reporting à venir mettra en avant

9 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 l utilisation d anciens et de nouveaux indicateurs. Il semble qu il faille mettre en place de nouveaux indicateurs permettant de monitorer, outre les résultats, d importants processus tels que l'hygiène des mains. Parmi les difficultés qui empêchent la création et l utilisation de bons indicateurs, on retrouve : le manque de «preuves» scientifiques de l action des mesures d hygiène hospitalière, le fait que de nombreuses interventions soient liées à des comportements, le compromis entre la surcharge de travail qu entraîne l inscription des informations et la répartition efficace des tâches d un personnel trop peu nombreux, d éventuelles expériences négatives concernant certains enregistrements dans le passé, etc. Néanmoins, l'enregistrement et le reporting sont un élément essentiel de l hygiène hospitalière. Le reporting envers l autorité publique ne doit pas entraîner une charge de travail excessive, du moins si celle-ci se limite à des fins de contrôle. Par contre, un enregistrement fournissant des informations utiles à l hôpital (grâce au suivi pluriannuel d un même indicateur, par exemple) pourra apporter un plus à l hygiène hospitalière. En ce sens, il convient de donner la priorité aux paramètres que l hôpital a lui-même choisis afin d'obtenir une amélioration mesurable de la qualité. Dans ce cas-ci également, la philosophie du nouveau décret portant sur la qualité a donc été suivie, puisque l hôpital a plus de liberté, mais aussi davantage de responsabilités propres. Conclusion Au sein de l Administration de Santé Publique de la Communauté Flamande, on recherche continuellement des méthodes permettant d évaluer mieux et plus efficacement l hygiène hospitalière. Des progrès importants ont été réalisés, et la qualité de la surveillance s est aujourd hui améliorée. L Inspection Sanitaire Flamande poursuivra à l avenir ce processus d amélioration similaire au processus de qualité dans les hôpitaux. L Inspection Sanitaire Flamande souhaite développer, en concertation avec les hygiénistes hospitaliers, une surveillance efficace et acceptable, afin d avoir un impact positif sur l hygiène hospitalière dans les organismes de soins. L Inspection Sanitaire Flamande est dès lors ouverte à toute suggestion constructive en la matière. ARTICLES ORIGINAUX Résultats préliminaires de l enquête nationale sur l épidémiologie de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) dans les maisons de repos et de soins en Belgique en 2005 Olivier Denis 2, Carl Suetens 1, Marc Struelens 2, Béa Jans 1 1 Section d épidémiologie, Institut Scientifique de Santé Publique, 2 Laboratoire de Référence des Staphylocoques, Service de Microbiologie, ULB- Hôpital Erasme Le programme national de surveillance des Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA) montre une augmentation inquiétante de la prévalence ces 6 dernières années dans les hôpitaux belges. Cette augmentation de prévalence s accompagne d une augmentation de la proportion de patients porteurs de MRSA à leur admission à l hôpital. Par ailleurs, une étude conduite en Flandre en 1997 dans 17 maisons de repos et de soins (MRS) a montré que 4.9% des résidents étaient porteurs de MRSA (1). La plupart des souches isolées appartenaient aux clones épidémiques A1, B2 et C3 largement disséminés dans les hôpitaux belges à cette époque. Face à l augmentation croissante des cas de MRSA importés dans les hôpitaux aigus, il était important d examiner l étendue du réservoir de porteurs de MRSA dans les établissements de soins chroniques. Une meilleure compréhension de ce réservoir devrait nous permettre d adapter l approche du contrôle du MRSA dans les différentes structures de soins. En 2005, l Institut Scientifique de Santé Publique (ISP) et le laboratoire de référence des Staphylocoques ont organisé une enquête nationale de prévalence des MRSA en maisons de repos et de soins sous l égide du Groupement pour le Dépistage, l'etude et la Prévention des Infections Hospitalières (GDEPIH) avec le soutien financier de la Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Les objectifs poursuivis par cette étude étaient d étudier la prévalence de la colonisation par le MRSA parmi les résidents de MRS, d identifier les déterminants institutionnels et individuels du portage et de comparer l épidémiologie moléculaire des souches de MRSA à celle observée dans les hôpitaux aigus. L étude a été effectuée sur un échantillon représentatif sélectionné au hasard parmi l ensemble des institutions agréées en Belgique, ayant des lits MRS et disposant d un médecin coordinateur de MRS. Pour chaque MRS, un maximum de 50 résidents et de 10 résidents de réserve (remplacement des résidents absents ou refusant de participer) ont été échantillonnés au hasard. Les résidents partageant la même chambre ont été inclus dans la 9

10 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 population d étude afin de pouvoir examiner le séjour en chambre commune comme déterminant du portage de MRSA. Chez les résidents, le dépistage a été effectué par écouvillonnage au niveau du nez et de la gorge par le personnel soignant de l institution en une seule et même journée. En présence d une plaie (y compris les stomies), un frottis de plaie était réalisé ainsi qu un frottis du méat urinaire si un cathéter urinaire était en place. Les écouvillons étaient collectés par le coordinateur de l étude de l ISP et acheminés vers le laboratoire de référence pour culture. Parallèlement au dépistage, des données concernant les facteurs de risque pour le portage de MRSA ont été récoltées au niveau de l institution (MRS) et au niveau du résident par le biais de deux questionnaires distincts, remplis par le/la responsable du nursing et par le médecin coordinateur de la MRS. Les frottis ont été ensemencés dans un bouillon d enrichissement et repiqués après 24h d incubation sur une gélose sélective pour la recherche de S. aureus. Les colonies suspectes ont été identifiées par méthode phénotypique (coagulase, sensibilité à la céfoxitine) et par PCR triplex codant pour les gènes 16S rdna, nuc et meca. Un antibiogramme a été réalisé pour les MRSA. Les souches ont été génotypées par électrophorèse en champ pulsé (PFGE) après macrorestriction génomique. De janvier à septembre 2005, 60 des 985 MRS belges (6%) ont été inclues dans l étude. Elles étaient réparties de manière proportionnelle dans les différentes régions du pays soit 6 à Bruxelles, 36 en Flandre et 18 en Wallonie. Le nombre moyen de lits des MRS investiguées était de 106 au niveau national (min 38, max 279 lits), 109 lits en région flamande, 87 lits en région wallonne et 144 lits en région bruxelloise. Dans les institutions participantes, 46% des lits sont agréés en tant que lits de type «MRS» et sont donc occupés par des résidents à autonomie très réduite pour les activités de la vie quotidienne. Parmi les 2958 résidents dépistés, 51% étaient porteurs de S. aureus (prévalence par MRS variant de 22% à 70%). La prévalence moyenne pondérée de MRSA par institution était de 19% [CI 95% ]. Le taux de prévalence le plus bas était de 2%, le plus élevé de 43%. Le taux de prévalence n était pas statistiquement différent dans les 3 régions du pays : 22% en Wallonie, 18% en Flandre et 17% à Bruxelles (p = 0.13). Les résultats préliminaires de typage moléculaire montrent une nette dissémination du clone MRSA PFGE B2 présent dans plus de 85% des MRS. Ce clone épidémique est largement répandu dans les hôpitaux depuis 1995 (2). On trouve également dans les MRS des souches appartenant à 6 autres clones de MRSA épidémiques nosocomiaux. L analyse des déterminants du portage de MRSA dans ces institutions et la comparaison des génotypages des souches circulant dans les hôpitaux et les MRS permettront de mieux comprendre l épidémiologie de ce germe résistant dans les institutions de soins chroniques et d adapter les recommandations pour la lutte contre la dissémination de celui-ci en MRS. En conclusion, la prévalence de colonisation par MRSA dans les MRS belges semble beaucoup plus élevée que lors des précédentes enquêtes menées en Flandre et dans les pays voisins fin des années 90. Cette prévalence élevée signifie la constitution d un réservoir important de patients porteurs chroniques de MRSA dans les MRS. Pour lutter efficacement contre sa dissémination, les mesures d hygiène doivent être renforcées à la fois dans les hôpitaux mais aussi dans les institutions de soins chroniques. Une bonne communication entre ces deux secteurs de soins doit également être une priorité. Une surveillance épidémiologique élargie semble également à l ordre du jour. Nous remercions pour leur collaboration les maisons de repos qui ont participé à l étude. Nous remercions pour leur avis scientifique le GDEPIH-GOSPIZ (3), Luc Niclaes, Frank Buntinx et Annette Schuermans. Cette étude a été réalisée avec l appui de la BAPCOC. Références 1. Hoefnagels-Schuermans A, Borremans A, Peetermans W, Van Lierde S, Reybrouck G, Van Eldere J. Origin and transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an endemic situation: differences between geriatric and intensive-care patients. J Hosp Infect 1997; 36(3): Denis O, Deplano A, De Ryck R, Nonhoff C, Struelens MJ. Emergence and spread of gentamicin-susceptible strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgian hospitals. Microb Drug Resist 2003; 9(1): GDEPIH. Les recommandations MRSA dans les Maisons de Repos et de Soins

11 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 Existe-t-il une manière simple et peu coûteuse de détecter la résistance de haut niveau à la mupirocine dans un laboratoire de routine? Souad Mohamed et Anne Dediste, Microbiologie, CHU St-Pierre, Bruxelles Introduction En milieu hospitalier, la décolonisation des patients porteurs de Staphylococcus aureus résistants à l'oxacilline (MRSA) est un souci quotidien des médecins et infirmiers hygiénistes. L'antibiotique topique le plus fréquemment utilisé à cet effet est la mupirocine. Malheureusement, il existe des souches de MRSA résistantes à cet antibiotique, résistance qui s'exprime à bas ou haut niveau. Actuellement, seules la détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) ou la recherche du gène de résistance mupa en biologie moléculaire permettent de dépister la résistance de haut niveau, qui est la plus importante au point de vue clinique. [7] Mupirocine L acide pseudomonique ou mupirocine est une molécule qui se compose de deux parties : une chaîne d acide gras et l acide monique. [1,4 ] Mode d action La mupirocine bloque la synthèse des protéines bactériennes. Elle se comporte comme inhibiteur compétitif de l enzyme isoleucyl tarn synthétase (IAS), et entre en compétition avec l'isoleucine pour la fixation sur l enzyme. Cette réaction enzymatique est essentielle pour l incorporation de l'acide aminé dans les chaînes protéiques. La partie active de la molécule mupirocine ressemble énormément à l isoleucine, et a plus d affinité qu'elle pour les sites de fixation de l enzyme IAS. Mécanisme de résistance [6] La résistance à la mupirocine est la conséquence de la production d enzymes IAS avec affinité diminuée pour la mupirocine. Résistance chez Staphylococcus aureus On distingue 2 types de résistance : k Résistance de bas niveau - D'origine chromosomique. - Se caractérise par la présence d une seule enzyme IAS avec une affinité légèrement diminuée pour la mupirocine. - Les CMI sont comprises entre 8 et 256 mg/ml k Résistance de haut niveau - Due à un grand plasmide transférable. - Se caractérise par la présence de deux enzymes IAS : k une première avec affinité normale k une deuxième avec affinité fortement diminuée pour la mupirocine. - Les CMI sont supérieures à 256 mg/ml - Seule la résistance de haut niveau a une implication clinique En Belgique, lors de la dernière étude de surveillance effectuée par le laboratoire de référence en 2003 sur les MRSA, le taux de résistance de haut niveau à la mupirocine était de 3.5% [8] Malgré la large utilisation du produit pour la décontamination des patients porteurs de MRSA, peu de laboratoires testent la sensibilité de la mupirocine en routine, ce qui peut induire des traitements de décolonisation inutiles car inefficaces et la transmission d un clone résistant. Par ailleurs, ce test n est malheureusement pas inclus dans les cartes ou galeries des automates de laboratoire. En Belgique, le laboratoire de référence des Staphylocoques effectue gratuitement la détermination de la CMI et la recherche du gène de résistance mupa. [8] But du travail Le but de ce travail est de proposer aux laboratoires de routine une technique simple et peu coûteuse de dépistage de la résistance de haut niveau à la mupirocine des souches de MRSA; technique qui pourrait être une alternative à la détermination de la CMI ou à l'utilisation de la détermination moléculaire de la résistance. Cette étude constitue une partie d'un mémoire de fin d'études de graduat en biologie médicale présenté en juin 2004 à la Haute Ecole Francisco Ferrer à Bruxelles Matériel et Méthodes [2,4] Souches bactériennes MRSA : 200 souches conservées à -70 C isolées chez des patients différents hospitalisés au CHU Saint-Pierre à Bruxelles. Antibiotiques Mupirocine: - Disques de papier chargés à 5 et 200 µg. (Oxoid) - Bandelette E-test (AB-Biodisk). Milieux de culture gélose Columbia + 5% sang de mouton (BD) gélose Mueller Hinton II (Oxoid) Méthodes Antibiogrammes par méthode de diffusion en gélose avec disques papier (KirbyBauer) et détermination de la CMI par la méthode E-test. 11

12 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 Les contrôles de qualité ont été effectués selon les bonnes pratiques de laboratoire Mode opératoire Réalisation classique des antibiogrammes avec les disques papier et les bandelettes E-test. Les boîtes sont incubées pendant exactement 24h en atmosphère ordinaire à 36 ± 1 C. Le diamètre d'inhibition des disques est lu au pied à coulisse sans instrument d'optique et l'intersection de l'ellipse avec la bandelette E-test à l'aide d'une loupe binoculaire. Critères d interprétation Ils sont repris dans les tableaux I. et II. [5] Tableau I Mupirocine 5 µg (diamètre d'inhibition) Mupirocine 200 µg Tableau I. Test de diffusion en gélose Utilisation d un disque chargé à 5 µg pour effectuer le screening des souches «non sensibles», la catégorie "Sensible" (S) signifie donc qu'il n'y a pas de résistance de haut niveau et la catégorie "Résistant" (R) qu'il y a une résistance de bas ou de haut niveau. Il n'y a pas de catégorie intermédiaire décrite. Disque chargé à 200 µg : aucun critère d interprétation décrit. Tableau II E-test (CMI) Tableau II. Détermination de la CMI par la méthode E-test Cette technique est utilisée pour confirmer le niveau de résistance des souches «non sensibles» testées avec un disque chargé à 5 µg. Résultats expérimentaux S 14 mm S 256 µg/ml Pas de critères définis Sur 200 souches de MRSA testées, nous observons que 20 d entre elles (10%) ont une CMI supérieure au cut-off communément accepté de 256 µg/ml. En fait, toutes les 20 ont une CMI à 1024 µg/ml (Figure 1). I I R 13 mm R 512 µg/ml Ces mêmes 20 souches ne présentaient pas de zone d inhibition (croissance des germes au ras du disque) avec un disque de mupirocine chargé à 200 µg (Figure 2). Bien qu il n existe actuellement pas de valeur seuil pour ce test, nous les avons considérées comme résistantes. Lorsqu on utilise le disque faiblement chargé à 5 µg, 45 (22.5%) ont un diamètre d inhibition inférieur ou égal à 13 mm qui est le seuil de résistance décrit par la firme GSK qui commercialise le produit comme médicament. Parmi ces 45 souches, nous retrouvons les 20 précédemment évoquées et 25 autres souches (Figure 3). Comparaison des deux méthodes : CMI par la méthode E- test et diffusion en gélose. Pour le dépistage du haut niveau de résistance à la mupirocine, l'utilisation du disque chargé à 5 µg montre une sensibilité de 100% et une spécificité de 86% (Tableau II) en se basant sur les critères d'interprétation décrits cidessus. Pour le disque chargé à 200 µg, en l'absence de critères d'interprétation définis, nous avons utilisé comme valeur seuil de résistance un diamètre de 6 mm (croissance au ras du disque) et valeur seuil de sensibilité un diamètre de 20 mm. Nous n'avons observé aucune souche qui présentait un diamètre compris entre 6 et 20 mm. En utilisant ces valeurs arbitraires, la sensibilité et la spécificité sont de 100% (Tableau III) Tableau III Nombre de souches CMI 512 µg/ml CMI 256 µg/ml Mup 5 13 mm Mup 5 14 mm Total Total

13 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 Tableau IV Nombre de souches CMI 512 µg/ml CMI 256 µg/ml Total Mup200 = 6 mm Mup mm Total Discussion Le test à 5 µg a une sensibilité de 100% et dépiste donc bien toutes les souches résistantes. Par contre sa spécificité n est que de 86% ce qui signifie que certains S. aureus sont dépistés comme résistants alors qu ils ne le sont peut être pas au niveau clinique. Une étude a cependant montré une diminution d efficacité de la mupirocine chez des patients colonisés (multi-sites) par des souches à bas niveau de résistance. [3] Avec le disque chargé à 200 µg, les diamètres d'inhibition étaient soit de 6 mm soit 20 mm, sans mesure intermédiaire. Cette fourchette de diamètre est évidemment très large et nécessite d'être revue, la taille de l'échantillon testé étant trop faible pour pouvoir établir des critères définitifs. Cependant, comme aucune souche ayant un diamètre > 20 mm ne montre de résistance 512 µg/ml, nous pouvons proposer ces critères provisoires sans risque clinique majeur. Conclusions 1. L antibiogramme effectué avec le disque de mupirocine chargé à 5 µg dépiste les résistances de bas et haut niveau sans pouvoir les distinguer. Il peut donc être utilisé comme screening de dépistage. 2. Si le laboratoire répond une souche comme résistante à la mupirocine, il faut bien s assurer qu il s agit d un haut niveau de résistance et donc qu elle a été testée par une autre méthode que le disque chargé à 5 µg. 3. Dans ce travail nous montrons que sur un petit nombre de souches testées, le disque de mupirocine à 200 µg dépiste toutes les résistances de haut niveau (CMI 512 µg/ml) avec une spécificité de 100% pour un diamètre < 20 mm, sous réserve de confirmation de la présence du gène mupa chez toutes ces souches. 4. Moyennant une étude effectuée sur un plus grand nombre de souches et la mise en évidence du gène de résistance mupa, nous proposons comme technique simple et peu coûteuse de dépistage de la résistance de haut niveau du MRSA à la mupirocine l'utilisation du disque papier chargé à 200 µg avec comme seuil provisoire de résistance de haut niveau un diamètre d inhibition de < 20 mm. Références 1. Bryskier A, éd. Antibiotiques, agents antibactériens et antifongiques. Paris ; Editions Ellipses, Freney J, Renaud F, Hansen W et Ballet C. Bactériologie clinique. 3è éd. Paris ; ESKA, février Harbath S, Liassine N, Dharan S, Herrault P, Auckenthaler R, Pittet D. Risk Factors for Persistant Carriage of MethicillinResistant Staphylococcus aureus. Clin. Inf. Dis 2000 ;31 : Murray PR et al. Manual of Clinical Microbiology. 8th edition. Washington DC. ASM Press Paeme G, Bac Flash, Medical Departement SmithKline Beecham Pharma, 18 juin Ramsey MA, Bradley SF, Kauffman CA, Moton TM. Identification of Chromosomal Location of mupa Gene Encoding Low-Level Mupirocin Resistance in Staphylococcal Isolates. AAC (12) : Document de recommandations MRSA Site du laboratoire de référence des MRSA et Staphylocoques en Belgique. Commentaire fait par Olivier Denis sur la sensibilité à la mupirocine en Belgique, données du laboratoire de référence des Staphylocoques. ULB Erasme La prévalence de la résistance à la mupirocine chez le MRSA (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) est stable depuis 2001 (R de haut niveau 3.4 % en 2001 à 3.5% en 2003, R de bas niveau a diminué de 6.8 à 3%). Il est important de nuancer la non signification clinique des souches présentant un bas niveau de résistance. Un article publié par l'équipe de Pittet a montré une diminution de l'efficacité de la mupirocine chez les patients colonisés par des souches I en multi-sites. C est apparemment la seule publication à ce sujet. Par ailleurs, toutes les souches de MSSA (Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline) reçues en 2003 au cours de la surveillance nationale étaient sensibles à la mupirocine (données Marie Hallin, Laboratoire de référence des MRSA & staphylocoques non publiées). L'utilisation massive de mupirocine en médecine ambulatoire, en particulier par les dermatologues, risque effectivement de sélectionner des souches résistantes. 13

14 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 Première campagne nationale de promotion de l hygiène des mains : les résultats A. Simon, C. Suetens, C. De Laet, M. Costers, B. Gordts Introduction La transmission croisée des micro-organismes par les mains du personnel soignant au cours des soins est la cause principale des infections nosocomiales. L hygiène des mains (HDM) pratiquée à bon escient est donc la mesure de prévention de ces infections la plus efficace. Malheureusement, l observance de ce geste pluriquotidien est faible dans la plupart des institutions de soins, ne dépassant que rarement 50%. Malgré le peu d études prospectives randomisées, nous avons de nombreuses évidences pour assurer que l hygiène des mains réduit l incidence des infections nosocomiales. La première preuve fut apportée par Ignaz Semmelweis en 1847 lorsqu il montra qu en introduisant une désinfection des mains chez ses confrères médecins entre la salle d autopsie et la salle d accouchement, le taux de mortalité chez les jeunes accouchées chuta de façon significative. En 1977, Casewell et Phillips rapportent que l augmentation de la fréquence du lavage des mains chez le personnel soignant est corrélée à une diminution de transmission de Klebsiella sp. parmi les patients. Plus récemment, Pittet rapporte que la baisse du taux d incidence d acquisition de Staphylococcus aureus méthicillino-résistant (MRSA) dans son institution est temporellement liée à une amélioration significative de l observance de l hygiène des mains. Il montre aussi comme Larson que le taux de prévalence des infections nosocomiales diminue lorsque l adhérence du personnel soignant aux recommandations sur l hygiène des mains augmente. En 2004, la plate-forme fédérale pour l hygiène hospitalière, appuyée par la BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee), décide de lancer une campagne nationale de promotion de l hygiène des mains. L objectif de la campagne est d augmenter l observance de l hygiène des mains, et ce de façon durable dans les institutions non-psychiatriques regroupant des lits aigus ainsi que quelques centres de revalidation. Matériel et Méthodes Au cours de l année 2004, le contenu de la campagne a été développé par un groupe de travail de la plate-forme fédérale pour l hygiène hospitalière. L organisation de la campagne est basée sur différents éléments : la mesure de l observance de l hygiène des mains par observation avant et après campagne, un questionnaire destiné au personnel hospitalier mesurant les connaissances, les attitudes et la perception par rapport à l hygiène des mains et enfin la sensibilisation à la fois des soignants et des patients. La mesure de l observance de l hygiène des mains a été effectuée par le personnel de l équipe d hygiène hospitalière (ou par des professionnels formés à cet effet) de l hôpital participant. Ces mesures furent enregistrées à l aide d une grille d observation standardisée avec un minimum de 150 observations par service pour lequel l hôpital désirait effectuer une évaluation avant-après campagne. Afin de rendre les chiffres le plus comparable possible à l échelle nationale, il était demandé d inclure au moins le service de soins intensifs. Pour chaque opportunité d hygiène des mains, l observateur notait le comportement du soignant face à celle-ci : désinfection à l alcool, lavage à l eau avec ou sans savon ou aucune action. Les observations étaient stratifiées selon le groupe professionnel, le type de contact et suivant le moment de l opportunité (avant ou après contact avec le patient). Après l enregistrement sur papier, les données furent encodées à l aide d un logiciel développé par l Institut Scientifique de Santé Publique (ISP), puis exportées et envoyées à l ISP pour analyse et rétro-information. Ce rapport contenait une analyse des données individuelles et nationales avec la comparaison des différents indicateurs à ceux des autres hôpitaux participants (benchmarking). Le rapport fut envoyé à l hôpital participant dans la semaine suivant l envoi des données et la rétro-information des résultats aux soignants fut considérée comme partie intégrante de la sensibilisation. Les questionnaires destinés aux travailleurs de santé étaient composés de 11 questions sur l hygiène des mains et ont été imprimés sur des formulaires à lecture optique (nombre = total du personnel de l hôpital), puis envoyés par la coordination à la personne responsable de la campagne au sein de l hôpital. Les questionnaires anonymes ont été distribués à la totalité du personnel de l hôpital par certains, au personnel d un seul ou plusieurs services par d autres. Les formulaires remplis ont ensuite été envoyés à l ISP pour lecture optique et analyse. Cette procédure nécessitant beaucoup plus de temps, les résultats du questionnaire ne devaient pas être utilisés pendant la phase de sensibilisation. Le questionnaire était à considérer avant tout comme un outil de sensibilisation au début de la campagne. Le reste du matériel de sensibilisation était composé de brochures et de pins pour les travailleurs de santé, de brochures pour les patients et d affiches. Les séances de formation et d information des soignants dans les institutions participantes étaient un volet essentiel de la campagne. Ceci a été réalisé grâce à du matériel didactique standardisé. Tous ces documents sont téléchargeables gratuitement sur le site de la BAPCOC La campagne avait une mascotte, NOSOR, la bactérie nosocomiale. 14

15 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 Déroulement de la campagne - Octobre-Novembre 2004 : Sessions d information au sein des plates-formes régionales d hygiène hospitalière (Dr. A. Simon et Dr. B. Gordts) - Journée d information nationale et atelier pour les participants : 16 Décembre Mesure de l observance pré-campagne : 15 janvier -14 février Sensibilisation : 15 février (conférence de presse) - 15 mars Mesure de l observance post-campagne : 15 avril - 15 mai 2005 Les hôpitaux ont été invités à participer à la campagne par une lettre envoyé par le directeur général du Service Fédéral Publique Santé Publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement, DG organisation des établissements de soins. Les inscriptions, ainsi que l envoi de tout le matériel de la campagne ont été assurés par la coordination de la BAPCOC. Résultats Participation à la campagne Un total de 115 hôpitaux fusionnés (95% des hôpitaux aigus) et 19 institutions chroniques se sont inscrits pour la campagne. Trois hôpitaux ne souhaitaient pas participer car ils venaient d organiser une campagne au niveau institutionnel. Au 15 octobre 2005, 91% des hôpitaux fusionnés inscrits (106/115) et 94% des institutions chroniques inscrites (17/18) ont envoyé les données d observance de l hygiène des mains pré-campagne. Ceci représente environ 3000 heures d observation et opportunités à l hygiène des mains. Certains participants ont envoyé leurs données par site hospitalier (fusion d hôpitaux), d autres n ont envoyé les données que pour l ensemble des sites. Le total des fichiers ainsi envoyés à l ISP est de 146. De ceux-ci, 126 ont également envoyé les données d observation après campagne. Observance de l hygiène des mains La moyenne de l observance nationale de l hygiène des mains (tous services confondus) avant campagne de tous les hôpitaux ayant envoyé leurs données (n=146) est de 49,3% (IC à 95% 47,0-51,6). L observance mesurée dans les services de soins intensifs (n=117) est de 52,4% (IC à 95% 49,7-55,1). Le taux d utilisation des solutions hydroalcooliques (% alcool/[alcool+eau savon]=ta) est en moyenne de 64,9%. Les résultats de l observance avant sensibilisation sont des résultats tout-à-fait attendus et comparables à ceux rapportés dans la littérature et notamment dans les travaux de l équipe de Genève utilisant une méthodologie dont la campagne nationale belge s est largement inspirée. Certaines institutions n ayant pas envoyé leurs mesures d observance post-campagne (n=20), elles seront exclues de la comparaison avant-après campagne. L observance nationale (tous services confondus) a augmenté de 20% (Tableau 1). Parallèlement, le TA a augmenté de façon significative (12%). Tableau 1 : Observance de l hygiène des mains et utilisation des solutions hydro-alcooliques avant et après campagne, Belgique, 2005 N sites Nombre d opportunités Observance Utilisation d alcool Avant ,6% 64,3% Après ,1% 76,2% Différence + 19,5% + 11,9% Valeur P < 0,0001 < 0,0001 L observance aux soins intensifs est passée de 52,3% à 68,9% (n=103), le TA de 61,1% à 74,4%. Comparativement aux travaux de Pittet notamment, nos unités de soins intensifs ont une observance moyenne bien plus élevée et ceci même avant la campagne. L évolution dans les autres services est présentée dans la Figure 1. Un phénomène saute aux yeux à l examen rapide de cette figure. Tous les services se sont améliorés. Questionnaire connaissances, attitudes et perception Un total de questionnaires provenant de 146 institutions ont été analysés. Le nombre de questionnaires renvoyés par institution variait de 13 à 978. La répartition des répondants en fonction de leur catégorie professionnelle est montrée dans la Figure 2. Figure 2 : Répartition par sexe des répondants en fonction de leur catégorie professionnelle Femmes (n=23061) 4.8% 2.8% 13.5% 9.0% 31.1% 2.2% 10.8% 68.1% Médecin Aide-soignant(e) Autres Hommes (n=5514) 10.6% 47.1% Infirmie(è)r(e) Kiné 15

16 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 Les questions sur la perception et les attitudes vis-à-vis de l'hygiène des mains montrent que les soignants sont conscients du risque de transmission d'infection par les mains et disent bien connaître les indications et appliquer l'hdm à bon escient. Comme le montre le Tableau 2, les gants sont le frein principal à une bonne hygiène des mains. Sur les 10 questions mesurant la connaissance des indications seuls 45% des répondants ont 5 réponses correctes ou plus sur 10. Le score de connaissance n est absolument pas influencé par l impression de connaître les indications. Les infirmières et les médecins semblent avoir une meilleure connaissance des indications de l HDM. L âge influence le niveau de connaissance (Tableau 3). Tableau 2 : Raison pour lesquelles il vous est éventuellement difficile de pratiquer l'hygiène des mains. Vous oubliez 1.3 % Vous manquez de temps 7.9 % Vous manquez de solution alcoolique 5.3 % Vous manquez de lavabo à portée de mains 7.8 % Vous préférez porter des gants 27.6 % Vos mains sont abîmées 18.3 % Tableau 3: Distribution du score de connaissance des indications de l hygiène des mains (%) par profession, type de service et âge Profession Médecin Infirmier(ère) Aide-soignant(e) Kiné Autres Moyenne Type de service Soins intensifs Chirurgie Traumato/urgences Gynéco/Obstétrique Médecine interne Pédiatrie Gériatrie Psychiatrie Revalidation Autres services Plusieurs services Inconnu Moyenne Age (ans) > 60 Moyenne Conclusion Remerciements Dans le passé, plusieurs campagnes locales ou régionales ont été organisées par différentes associations professionnelles ou scientifiques, mais cette campagne est unique de par différents aspects. Tout d abord parce que ce projet n est pas seulement une sensibilisation mais aussi l étude du comportement sur le terrain. Grâce à la mesure de l observance avant et après, nous avons pu mesurer l influence de la sensibilisation. Unique aussi car elle s est déroulée au niveau national et enfin car elle a touché non seulement les travailleurs de santé en contact avec les patients mais aussi les patients hospitalisés. Les auteurs tiennent à remercier toutes les institutions participantes, les autres membres du groupe de travail (Francine de Meerleer, Mia Vande Putte, Magda Vanneste, Aldo Spettante, Patricia Taminiau, Irène Vanden Bremt, Christophe, Barbier) et les nombreuses personnes de l'isp (en particulier Béa Jans, Yves Dupont et Martin Berghmans), de la BAPCOC et de l'ucl qui ont contribué à la lecture optique des questionnaires, l'envoi du matériel ou l'organisation des séminaires

17 NOSO-info, vol.ix N 4, 2005 Gants de protection : malédiction ou bénédiction? Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts, Service d hygiène hospitalière (UZA). 1. Introduction Afin de prévenir la contamination et la transmission d agents infectieux par voie sanguine (telles que le VHC[hépatite C], le VIH et le VHB [hépatite B]), il est recommandé aux prestataires de soins (PDS) de porter des gants en cas de contact avec le sang, les sécrétions corporelles, les excréments, les muqueuses et les lésions cutanées. (1,2). Le port de gants est également recommandé dans les mesures de précaution d isolement. Ainsi, les directives nationales visant à maîtriser les MRSA dans les hôpitaux stipulent que le port de gants est requis pour tout contact avec des patients colonisés par MRSA (3). 2. Problématique 2.1. Impact sur l environnement En raison de l intolérance au latex de plus en plus répandue chez les prestataires de soins, de nombreux hôpitaux sont passés aux gants sans latex. Pour des raisons financières, les hôpitaux optent généralement pour les gants en PVC (gants en vinyle) très bon marché Chaque année, cela cause une grande quantité de déchets PVC qui doivent être traités dans des incinérateurs. A l UZA, près de 2 millions de gants de protection ont été achetés en 2004 (dont plus de 1,5 million de gants en PVC). Cela représente 13 tonnes de déchets, dont environ 10 tonnes de PVC qui, en leur qualité de déchets médicaux, doivent être traités par des incinérateurs habilités. Le coût des gants de protection pour l UZA a dépassé en 2004 les euros (573 lits, hospitalisations, journées d hospitalisation), tandis que les coûts liés directement au traitement des déchets s élevaient à 2800 euros ; ces coûts sont probablement sous-évalués, car l estimation est basée sur la considération que tous les gants sont des déchets médicaux sans risques. Le coût du traitement de déchets médicaux à risque est en effet 5,5 fois plus élevé. Le PVC possède depuis toujours une mauvaise réputation en matière de traitement des déchets, en raison de la formation de dioxines durant l incinération. Même lorsque le PVC est incinéré dans des incinérateurs équipés d une installation de lavage des fumées performante, on ne peut passer sous silence l aspect peu écologique de la production de PVC, qui nécessite beaucoup de chlore. L impact de l industrie du chlore sur l environnement demeure controversé, à tel point que le mouvement écologique et l'industrie se disputent depuis des années à ce sujet. 2.2 Impact sur la peau. Il est notoire que le latex, et donc les gants en latex, peuvent causer une urticaire de contact, un angio-oedème, une conjonctivite, une rhinite, de l asthme et un choc anaphylactique. Ces réactions ne sont pas nécessairement liées à une allergie au latex. Ainsi, il est possible de développer une allergie aux substances utilisées dans le processus de production du latex (par exemple le dihydrochloride-aminophénylique (4). L utilisation de gants en vinyle peut également causer une dermatite de contact allergique, en raison de la présence de grandes quantités de phtalates et d autres produits tels que les colorants, antioxydants, etc. La poudre dont on recouvre certains gants pour faciliter leur mise en place peut également être mise en cause. Les protéines de latex peuvent en effet se lier à la poudre, puis se retrouver dans l'air et être inhalées. Cette poudre a également un effet direct sur la peau. La peau s assèche plus rapidement et les personnes ayant porté des gants auront tendance à se laver plus souvent les mains pour éliminer la poudre. On peut donc dire que la poudre endommage directement et indirectement la peau. Or, une peau endommagée constitue non seulement une porte d accès potentielle pour les affections transmises par voie sanguine (p.e. VHC, VHB, VIH), mais les mains blessées transportent aussi davantage de micro-organismes tels que le Staphylococcus aureus, les bactéries à Gram négatifs, les entérocoques et les Candida. (4) 2.3 Impact sur la prévention des infections Les gants (en PVC) constituent une barrière de moindre qualité Quand il s agit de porter des gants en guise de protection contre le sang et les sécrétions corporelles, il faut tenir compte du fait que les gants en PVC constituent une barrière de moindre qualité par rapport aux gants en latex ou en nitrile (5). De ce fait, les gants en PVC ne sont pas adéquats dans les cas où l on se trouve en contact avec de grandes quantités de sang, et/ou dans les cas où ces gants servent à appliquer une pression sur des surfaces ou des parties du corps ensanglantées (p. ex. CPR [Cardio Pulmonary Resuscitation] sur un patient dont le thorax est ensanglanté). La moins bonne qualité de cette barrière est due à la présence de petits trous ( pinholes ) et non à une éventuelle perméabilité du PVC vis-à-vis des virus. Des enquêtes ont en effet montré que les gants en latex et les gants en PVC sont tous deux aussi imperméables aux virus lorsque les gants sont intacts. (6,7). La formation de pinholes est très variable. Elle est dépendante du processus de fabrication (machine-dépendante) ou de la façon dont les gants en PVC sont employés. Par leur différence au niveau de la structure moléculaire, les gants en PVC ont une élasticité moindre comparée au latex, d où une possibilité de formation de «pinholes» majorée. En cas d utilisation de certains produits chimiques (acétone, éther, toluène ) et molécules chimiques thérapeutiques (cisplatinum ), les gants en PVC peuvent être endommagés. Il est dès lors déconseillé de désinfecter les gants en PVC à l alcool entre deux procédures différentes : le PVC est non seulement moins résistant à certains alcools, mais en plus l'éther présent dans l alcool endommage le PVC. Cela implique par ailleurs qu il faudra se sécher les mains avant de pouvoir enfiler les gants après avoir utilisé de l alcool 17

18 NOSO-info, vol.ix n 4, C est précisément en raison de cette barrière de moindre qualité des gants en PVC que les hôpitaux optent généralement pour des gants en nitrile. Ces gants sont toutefois beaucoup plus chers, ce qui rend impossible la généralisation de leur emploi. Bien que la quantité des gants en nitrile fut équivalente à 1/4 de la quantité totale des gants de protection, le coût de ceux-ci était en 2004 à l UZA presque équivalent au coût des gants en PVC. Il semble néanmoins que le prix d achat de ces gants en nitrile puisse être drastiquement revu à la baisse. L entreprise de soins de santé Orbis (Pays-Bas) est en effet parvenue moyennant des négociations à acheter des gants en vinyle à un prix de 5% inférieur au prix de gants en latex et en vinyle. (8) Mais les gants en latex ou en nitrile peuvent également être affectés par toute une série de produits chimiques. Ainsi, le latex est endommagé par les lotions à base d huile (entre autres celles qui contiennent principalement de la lanoline, des huiles minérales, du pétrole, de l huile de palme ). Même si les gants en latex sont perméables à l éthanol à 70%, ils demeurent une barrière efficace contre les virus. (9) Outre le fait que les gants peuvent être endommagés pendant leur utilisation, il arrive aussi qu ils soient endommagés avant l'emploi (Tableau 1), comme nous l indiquent Rego et coll. (1999) (5). Même si en Europe, les gants doivent répondre aux normes européennes standard EN 455 (1 et 2) et doivent avoir un niveau AQL (Acceptable Quality Level) de 1,5, la présence de fuites ( pinholes ) n est pas exclue. Un niveau AQL de 1,5 permet d'accepter un certain nombre de gants avec des trous en fonction de la taille du lot dont proviennent les gants testés. Prenons l exemple suivant : si, sur un lot de à gants, 315 gants sont testés, maximum 10 gants pourront s avérer défectueux ; dès le 11e gant défectueux, le lot est déclaré impropre. La vérification est effectuée par un appareil dédié, qui remplit les gants de 1000 ml d eau avant de contrôler pendant 2 minutes si aucune fuite n apparaît. Un niveau AQL de 1,5 permet un taux de fuite de 3,15%. Rego et coll. ont néanmoins montré qu en pratique, le pourcentage de fuites affectant les gants de protection est parfois plus élevé que ce que permet la norme européenne. Tableau 1 : Pourcentage de fuites À l usage Avant usage Latex 0% - 9% 0-5% Nitrile 1% - 3% 3% PVC 12% - 63% 1-12% utilisation des gants non conformes Les gants comptent aussi parmi les outils standard pour travailler dans les chambres d isolement. Des observations menées à l UZA dans le cadre de la campagne nationale en faveur d une bonne hygiène des mains indiquent que les gants sont portés pendant trop longtemps. Le port de gants crée un sentiment de sécurité pernicieux, car des gants sales contaminent l environnement et le corps du patient. De plus, l hygiène des mains pourtant nécessaire laisse souvent à désirer avant et après le port de gants. Ces observations sont confirmées par d autres études plus anciennes concernant l utilisation de gants. Ainsi, Shields et coll. (1998) ont montré que seuls 16% des prestataires de soins (PDS) enfilaient de nouveaux gants avant de passer au patient suivant. Les mêmes auteurs ont constaté que seuls 27% des PDS prenaient les mesures nécessaires en matière d hygiène des mains avant de sortir les gants de leur boîte. La conséquence est double : les autres gants dans la boîte sont contaminés, de même que les gants choisis lorsqu on les enfile. L enquête indique en effet que 82% des gants étaient contaminés après qu on les aient enfilés. Plus surprenant encore : 2 des 6 boîtes de gants étudiées étaient déjà contaminées avant l usage. (10) Selon une enquête de Girou et coll. (2004), seule la moitié des participants se lavaient les mains après avoir retiré leurs gants. Les auteurs ont montré que dans 64 % des observations indiquant une mauvaise hygiène des mains, il s agissait d une utilisation fautive (prolongée) de gants après un contact. Ce port prolongé des gants aurait donné lieu, selon les auteurs, à une transmission microbienne dans 18,3% des contacts. (11) limitation de la transmission d agents pathogènes peu claire MRSA L utilité du port de gants pour contrôler des épidémies n est pas clairement établie, car de nombreuses mesures simultanées sont généralement d application en cas d épidémie, telles que la modification de la politique de traitement aux antibiotiques, une hygiène des mains plus sévère, l utilisation de tabliers de protection, etc. (12) L impact de chaque mesure ne peut donc pas être mesuré séparément. Un cas survenu en juin 2005 à l UZA illustre que l on puisse mettre en doute l importance du port de gants en guise de prévention de la transmission de micro-organismes. Dans le cadre d une épidémie de MRSA dans un département de l hôpital à l UZA, il a été décidé de ne plus porter de gants lors des contacts avec les patients porteurs de MRSA (pendant les soins hygiéniques, par exemple), sauf en cas de contact avec le sang ou des sécrétions corporelles. Cette décision a été prise dès l instant où 11 patients porteurs de MRSA (sur un total de 23) provenaient de ce département. Par contre, on insista sur l importance de garantir une bonne hygiène des mains au moyen d alcool pour les mains. Malgré le fait que ni les médecins ni les infirmiers ne portaient de gants, le MRSA n a infecté aucun autre patient de ce département dans les semaines qui suivirent, et ce, malgré le dépistage hebdomadaire (ou en cas de départ) de tous les patients du département en question pendant deux mois (entre le 13 mai 2005, date de la découverte du premier MRSA auprès d un patient et le 20 juillet 2005, date coïncidant avec le troisième dépistage négatif de suite sur le dernier patient). D autres enquêteurs conviennent du fait que l absence de gants peut s avérer productive, puisqu il est facile et efficace de se désinfecter les mains au moyen d alcool pour les mains. (13) McBryde et coll. (14) ont enquêté sur la fréquence de contamination des mains et des gants par le MRSA après être entré en contact avec un patient colonisé. Cette enquête a différencié les PDS portant des gants et ceux n en portant pas. Parmi les PDS ne portant pas de gants, 5,6% avaient encore des MRSA sur les mains après les avoir lavées, tandis que c était le cas pour 2,1% de ceux qui portaient des gants. La différence entre les deux groupes n est pas statistiquement significative; de plus, l hygiène des mains était basée sur un savon désinfectant et non sur un alcool pour les mains.

19 NOSO-info, vol.ix N 4, Affections transmissibles par voie sanguine La problématique du port des gants lorsqu il y a contact avec des liquides biologiques a déjà été discutée par le prof. J.J. Haxhe dans le Noso-info (15). Certaines instances (13) remettent même en cause le port de gants en cas de contact avec des sécrétions corporelles. On part ici de l idée que lorsque des blessures éventuelles aux mains sont protégées par des pansements adéquats, la peau dispose en principe d une protection suffisante en cas de contact avec du matériel infectieux. (Remarque : dans le cas de lésions cutanées au niveau des mains, on doit contacter le médecin du travail, car dans ce cas soigner les patients n est pas indiqué). La sensibilité de la peau nous permettra d immédiatement détecter tout contact avec des sécrétions et autres liquides, qui seront éliminés par la suite en se lavant bien les mains. Par contre, si l on porte des gants, on aura plutôt tendance à continuer à travailler sans se désinfecter, ce qui entraîne la contamination de l'environnement. Il n'en fallait pas plus pour que le Centre for Health Protection (13), parmi d autres instances, conseille de porter des gants exclusivement en cas de contact massif ou désagréable avec des sécrétions ou liquides corporels, etc. En effet, en cas de contamination à grande échelle des mains, même un lavage conséquent et une désinfection ne suffiront pas à éliminer tous les agents pathogènes. (16) Le port de gants permet dans ce cas d éviter des contaminations lourdes ; il suffit dès lors d utiliser de l alcool pour les mains après avoir retiré les gants pour se désinfecter correctement les mains Autres agents pathogènes (gale) Au contact de Sarcoptes scabies et de Clostridium difficile, l usage d'alcool pour les mains ne suffira pas à éviter toute transmission éventuelle des agents précités aux prestataires de soins de santé ou aux patients. Dans ces cas-là, le port de gants demeure nécessaire. À condition, bien sûr, d'utiliser correctement les gants. Johnson S et coll. (1990) ont relevé un lien entre l utilisation de gants et la baisse de l incidence de la diarrhée causée par le Clostridium difficile. Il convient de remarquer que le port des gants étudié dans cette enquête fut précédé d une formation intensive. (17) 3. Conclusion Le port de gants demeure d actualité afin de se protéger et de prévenir les infections croisées en cas de contact massif avec des sécrétions ou liquides corporels. Lorsque l on est longtemps en contact avec du sang ou des liquides biologiques, il vaut mieux choisir des gants en nitrile L emploi de ces gants doit bien être réglementé et limité aux services spécifiques tels que les urgences, le quartier opératoire et le service de stérilisation centrale. Néanmoins, l opportunité de porter des gants peut être mise en doute quand il s agit de prévenir la transmission d agents pathogènes tels que le MRSA, et qu une désinfection des mains a lieu après chaque contact avec un patient. À l UZA, nous avons dès lors décidé de ne plus porter de gants pour traiter les patients placés en isolement, sauf en cas de gale et de diarrhée causée par le Clostridium difficile. Il est souhaitable de poursuivre les recherches touchant cette problématique. Cela n a aucun sens de promouvoir l utilisation d'alcool pour les mains si l on n accorde pas la moindre importance à l'utilisation correcte des gants. Outre cet aspect éducatif, il faut également tenir compte de l impact financier non négligeable des gants pour les hôpitaux et leur impact sur l environnement. 4. Références 1. WIP. Persoonlijk beschermingsmiddelen. Algemeen. Oktober CDC recommandations. Garner JS, the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 01/01/ =P &TopNum=50&CallPg=Adv#head GDEPIH. Recommandations pour le contrôle et la prévention de la transmission de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans les hôpitaux belges. Juillet Larson EL, Hughes CA, Pyrek JD, et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control. 1998;26: Rego A, Roley L. In-use barrier integrity of gloves: Latex and nitrile superior to vinyl. AM J Infect Control, 1999;27: Zbitnew A; Greer K; Heise-Qualtiere J; Conly J. Vinyl Versus Latex Gloves as Barriers to Transmission of Viruses in the Health Care Setting. J. Acquired Immune Def. Syndromes, 1989;2: Edlich RF, Suber F, Neal JG, Jackson EM, Williams FM. Integrity of powder-free examination gloves to bacteriophage penetration. Biomed Mater Res, 1999;48(5): van de Poel P. Latexvrije onderzoekshandschoenen, de hygiënist als projectleider. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie, 2005; 1: Klein RC, Party E, Gershey EL. Virus penetration of examination gloves. Biotechniques, 1990;9(2): Shields JW, Hannigan P. Examination gloves may spread infection. The Lancet.1998: 351: Girou E, Chai SHT, Oppein F, Legrand P, Ducellier D, Cizeau F, Brun-Buisson C. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission? Journal of Hospital Infection, 2004;57: van dersteen LF, Bonten MJ, van Kregten E, Harssema-Poot JJ, Willems R, Gaillard CA. Uitbraak van vancomycineresistente Enterococcus faecium op een afdeling Nefrologie. NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, 2000; Dec 30; 144(53): Centre for Health Protection, Scientific Committee on Infection Control (Hong Kong). Recommendations on integrating gloves and hand washing practices.january McBryde ES, Bradley LC, Whitby M, McElwain DLS. An investigation of contact transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection, 2004;58: Haxhe J.J. Des recommandations à la pratique. Gants ou pas gants? Noso-info, 2003 ;7(1) : KjØlen H. Andersen BM. Handwashing and disinfection of heavily contaminated hands effective or ineffective? Journal of Hospital Infection, 1992;21(1): Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, Huyghes RA, Clabots CR, Peterson LR. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med, 1990; 88(2):

20 NOSO-info, vol.ix n 4, 2005 RÉSUMÉ DE LA JOURNÉE D ÉTUDE NVKVV Traitement manuel des endoscopes souples Désinfectants disponibles Mia Vande Putte, UZ Leuven 20 Introduction Le traitement des endoscopes est généralement sujet à bien des hésitations. Pour les non-initiés, le nettoyage, la désinfection et la stérilisation de matériel endoscopique sont des opérations quelque peu mystérieuses. Le matériel endoscopique se situe en outre à différents endroits de l hôpital, ce qui fait que le choix d une procédure ou d un désinfectant spécifique n est pas automatiquement applicable dans un autre service. Avant de procéder à la mise en pratique, l hygiéniste hospitalier devra prendre quelques décisions : ainsi, il devra choisir de désinfecter ou de stériliser, de procéder à une désinfection manuelle ou par machine, et opter pour le bon désinfectant. Ici, il s agit surtout du désinfectant pour une désinfection manuelle. Toutefois, à mesure que des lave-endoscopes automatiques fonctionnant avec différents désinfectants sortent sur le marché, le choix du désinfectant s appliquera également dans ces caslà. Voyons ce qui est actuellement proposé sur le marché. Désinfectants disponibles Il existe une large gamme de désinfectants pour le traitement manuel des endoscopes. En Belgique, on utilise surtout des produits à base de glutaraldéhyde, d orthophtalaldéhyde et d acide peracétique. C est surtout la fixation de matériel organique et l incompatibilité avec le materiau dont est composé l endoscope qui rendent nécessaire le développement de nouveaux désinfectants. Tableau 1 : Désinfectants habituels pour le matériel endoscopique Produits Glutaraldéhyde (alc.) (2,4-2,6%) : Cidex, Asep, Steranios Ortho-phthalaldéhyde (0,55%) : Cidex OPA Acide peracétique : Anioxyde 1000, NU-Cidex, Sekusept Aktiv Peroxyde d hydrogène (7,5%) Approuvé par la FDA, malgré des risques potentiels de dégâts cosmétiques et fonctionnels (incompatibilité P,F,O) : cuivre, zinc, bronze, nickel, alliage en argent, caoutchouc, plastiques Peroxyde d hydrogène/acide peracétique (1-0,08%) Approuvé par la FDA, malgré des risques de dégâts cosmétiques et fonctionnels (incompatibilité P, F, O) : cuivre, zinc, plomb, bronze Peroxyde d hydrogène/acide peracétique (7,35-0,25%) Peu de données connues Glucoprotamine : Sekusept Plus Efficacité limitée contre certains entérovirus Iodophores, solution d hypochlorite, alcool, composés d ammonium quaternaire, phénols Non admis en raison d une efficacité et d une compatibilité limitées Un bon désinfectant Pour être qualifié de bon, un désinfectant devra rencontrer une variété de critères. Un désinfectant sera d abord jugé sur l efficacité de ses propriétés germicides : un large spectre, dans un délai de contact acceptable et avec une durée d'utilisation pragmatique. L efficacité d un désinfectant à l encontre des prions sera entre autres déterminée par les propriétés coagulantes et fixantes du produit. C est pour cette raison que la France a interdit l utilisation du glutaraldéhyde et prescrit le passage aux désinfectants à base d acide peracétique. On a récemment découvert que l acide peracétique fixait également les protéines (1). Cela souligne l importance de procéder à un nettoyage préalable au moyen d un détergent enzymatique, y compris un brossage complet (éventuellement à deux reprises) et un rinçage abondant de l endoscope. Le fait qu un temps de contact soit acceptable, ou non, sera surtout déterminé dans la pratique par le temps nécessaire pour obtenir une mycobactéricidie. Cette durée varie en effet fortement d un désinfectant à l autre (entre 5 et 20 minutes). La durée d'utilisation détermine entre autres la charge de travail nécessaire à la livraison et au remplacement du désinfectant. Tableau 2 : Aperçu du spectre, du temps de contact et de la durée d utilisation du glutaraldéhyde (GA), de l orthophthalaldéhyde (OPA) et de l acide peracétique (APE) Efficacité : spectre, temps de contact, durée d utilisation GA B et V < 5 min. M ± 20 min. Spore > 3 heures 14-(28) jours B = bactérie V = virus OPA APE B et V 5 min. Anioxyde 1000 > 0.1% M 5 min. (5 log) ph5-7 S 10 heures B et V et M 10 min. S 30 min. 14 jours Entre 1 et plusieurs jours M = Mycobactérie S = Spore Sekusept Aktiv > 0.1% ph B et V et M 15 min. S 30 min. 24 heures NU-Cidex > 0.35% ph 8 B et V et M < 5 min. S 10 min. 24 heures Un désinfectant bien efficace sera «agressif» vis-à-vis des micro-organismes, mais parfois aussi vis-à-vis de l'utilisateur et du matériel. Les désinfectants à base d acide peracétique posent parfois un problème pour le matériel, à l inverse des