Notice relative aux états E1 à E5

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1 Notice relative aux états E1 à E5 En plus des états prudentiels, l ACPR collecte, pour le compte du ministère de la Santé (Drees), cinq états supplémentaires appelés «états statistiques E». Ces états permettent notamment d alimenter : - le rapport du gouvernement au parlement sur la situation financière des organismes complémentaires (article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2009, article L862-7 du code de la Sécurité sociale, rapport d information prévu par l article 11 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012). - les comptes de la Santé (arrêté du 19 août 1970 portant création d une commission des comptes de la santé) - les comptes de la Protection Sociale, obligation statistique européenne (règlement européen n 458/2007). Ces états statistiques permettent d établir une photographie, la plus précise possible, des garanties offertes par les organismes assureurs sur le champ des risques sociaux (santé, retraite, dépendance, invalidité, décès, chômage, famille). Ils sont complétés par des données issues de deux enquêtes de la Drees auxquelles vous répondez également, l enquête «retraite supplémentaire» et l enquête «contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé». Le soin que vous apportez dans les réponses aux états statistiques est essentiel pour la bonne connaissance du système de protection sociale français. Vos réponses aux états statistiques sont essentielles. Quelques exemples : - Les organismes complémentaires financent 14 % de la dépense en soins et biens médicaux en 2014, Les dépenses de santé en 2014, fiche C4, page Les risques sociaux en 2013 : 66 milliards de primes collectées, soit un tiers de l activité assurantielle, La protection sociale en France et en Europe en 2013, page 181 : ,11474.html - Complémentaire santé : des excédents en 2013 qui représentent 0,7 % des primes ou cotisations collectées, études et résultats n 91 9, juin Pour toutes questions, n hésitez pas à nous contacter à l adresse suivante : Drees-etats-e@sante.gouv.fr 1

2 Dans le détail : - Les états E1 et E2 permettent de connaitre le nombre d assurés et de bénéficiaires et les différentes garanties proposées par les organismes assureurs. - Les états E3, E4 et E5 se focalisent sur l activité santé : o L état E3, en décomposant les prestations santé versées aux bénéficiaires (remboursements de médicaments, de consultations de médecins, de séjours hospitaliers, ) permet de connaitre le reste-àcharge des ménages français pour chacun de ces types de soins et bien médicaux. o L état E4 propose un zoom de l état C1 sur l activité santé des organismes et le résultat technique en santé. o L état E5 éclaire les frais de gestion de cette activité santé. Afin d assurer la cohérence entre les états statistiques et les états comptables, les états statistiques s appuient systématiquement sur les catégories et sous-catégories comptables de l état C4, définies : - Pour les institutions de prévoyance : en annexe à l'article A du code de la Sécurité sociale - Pour les sociétés d assurance : en annexe à l'article A du code des assurances - Pour les mutuelles : en annexe à l'article A114-5 du code de la mutualité En particulier, les frais de soins sont définis ainsi : Frais de soins, contrats individuels non donnés en substitution : - Pour les assurances : catégorie 201 de l état C4 ; - Pour les mutuelles : catégories 2011 et 2031 de l état C4 ; - Pour les institutions de prévoyance : catégorie 201 de l état C4. Frais de soins, contrats individuels donnés en substitution : ne concerne que les mutuelles. Catégories 2012 et 2032 de l état C4. Frais de soins, contrats collectifs non donnés en substitution : - Pour les assurances, catégories 211 et 213 de l état C4 ; - Pour les mutuelles, catégories 2111 et 2131 de l état C4 ; - Pour les institutions de prévoyance, catégories 211 et 213 de l état C4. Frais de soins, contrats collectifs donnés en substitution : ne concerne que les mutuelles. Catégories 2112 et 2132 de l état C4. 2

3 Ce qui a changé par rapport à l ancienne version des états statistiques État E1 : il est demandé de renseigner les effectifs de personnes assurées, couvertes ou bénéficiaires de - garanties retraite supplémentaire, indemnités de fin de carrière et préretraite ; - garanties famille (nuptialité natalité) État E2 : il est demandé de renseigner les montants de primes et prestations versées au titre de - garanties retraite supplémentaire, indemnités de fin de carrière et préretraite ; - garanties famille (nuptialité natalité) Un tableau B est ajouté pour indiquer les garanties relatives aux contrats emprunteurs pour assurer la cohérence entre les données de l état E2 et celles des états C1 et ainsi améliorer la qualité des données statistiques. État E3 : les biens médicaux doivent être ventilés par type (médicaments, optique, prothèses, petit matériel et pansements) et par leur caractère remboursable ou non par l assurance maladie obligatoire. De plus, un tableau C est ajouté, proposant de ventiler les soins hospitaliers selon qu ils ont été versés pour des soins réalisés en hôpital public, privé ou en unités de soins de longue durée. État E4 : aucune modification. État E5 : les nombres de lignes d actes et de décomptes (ou factures) sont demandés séparément. Pour chacun d eux, indiquer si les flux à traiter sont informatiques ou papiers. 3

4 État E1 L état E1 recense, sur le champ des risques sociaux : o le nombre de personnes assurées o le nombre de personnes couvertes ; o le nombre de bénéficiaires ; o et le nombre d organismes souscripteurs pour les contrats collectifs. Définitions Personnes assurées: o pour les mutuelles : membres participants visés dans l'article L du code de la mutualité (y compris ceux des mutuelles substituées) ; o pour les institutions de prévoyance : membres participants visés dans les alinéas 1 et 2 de l'article L931-3 du code de la sécurité sociale ; o pour les sociétés d'assurance : o en individuel : assurés visés dans l'article L112-4 du code des assurances, o en collectif : adhérents visés dans l'article L141-1 du code des assurances. Personnes couvertes : personnes assurées et leurs ayants droit. Organismes souscripteurs : personnes morales (entreprises et associations) signataires du contrat. Pour les personnes assurées, les personnes couvertes et les organismes souscripteurs, il s agit des effectifs au 31 décembre. Bénéficiaires : personnes couvertes servies au moins une fois au cours de l année. Attention : les mutuelles substituantes comptabilisent aussi les effectifs de leurs mutuelles substituées. Ne renseigner que les Affaires Directes. 4

5 État E1 : ligne par ligne Attention : Contrairement aux états comptables et prudentiels les différents contrats doivent être ventilés ici par garanties, et non par contrats : garanties frais de soins, garanties autres dommages corporels, Les garanties regroupent, dans tous les cas, les garanties offertes à titre principal ainsi que celles offertes à titre accessoire ou complémentaire. Exemple : les garanties «frais de soins» regroupent les garanties «frais de soins» des contrats santé, ainsi que les garanties «frais de soins» des contrats «accidents» ; elles excluent en revanche les garanties autres que «frais de soins» (comme les garanties «dépendance») incluses ou accessoires aux contrats santé. Les garanties des contrats emprunteurs sont systématiquement exclues, de même que celles qui correspondent à de l action sociale «non assurantielle», comptabilisée en «non-technique». Ligne 00 Uniquement pour les sociétés d assurance qui font appel à des courtiers et pour lesquelles l information n est pas à ce jour centralisée. Il s agit de donner à titre indicatif l importance relative des informations transmises en pourcentage des primes émises (tant en individuel qu en collectif). L objectif est qu à terme le taux de couverture soit de 100%. Lignes 01 et 01-1 : garanties frais de soins Sont regroupées dans la ligne 01 les garanties «frais de soins» prises en compte : - pour les mutuelles : sous les codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C4 ; - pour les institutions de prévoyance et sociétés d assurance : dans les catégories 201, 211 et 213 de l'état C4 Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. La ligne 01 regroupe ainsi les garanties «frais de soins» principales des contrats santé et, par exemple, les garanties «frais de soins» accessoires à des contrats «décès». Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4 et E4, au sein de leurs garanties «frais de soins», les garanties accessoires de leurs contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore dépendance), exclure du décompte les personnes qui n auraient bénéficié que de ces garanties accessoires et reporter leur nombre dans les lignes 02 à 06 selon la garantie accessoire versée. La ligne 01-1 ne concerne que les contrats santé «solidaires et responsables» (cf. CGI, articles et ). 5

6 Lignes 02 à 06 : garanties autres dommages corporels Sont regroupées dans les lignes 02, 03, 04, 05 et 06 les garanties «autres dommages corporels» prises en compte dans les catégories 202, 212 et 214 de l'état C4. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. Sont exclues toutefois de ce décompte les garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs. Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4, C11 et E4, au sein de leurs garanties «frais de soins», les garanties accessoires de leurs contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore dépendance), ajouter au décompte, dans les lignes 02 à 06 selon la garantie accessoire couverte, le nombre d assurés, de personnes couvertes, de bénéficiaires et le nombre d organismes souscripteurs pour ces garanties accessoires. Ligne 02 : correspond aux garanties offertes en cas d arrêt de travail en complément ou non des prestations d indemnités journalières versées par les régimes de sécurité sociale. Sont comptabilisées dans cette ligne les garanties accessoires «indemnités journalières» des contrats santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties «frais de soins» des états C4. Lignes 03, 03-1, 03-2 : Sont regroupées dans ces lignes les garanties offertes en cas d invalidité (cf. article L341-4 du code de la sécurité sociale) avec versement d une rente (ligne 03-1) ou encore versement d un capital (ligne 03-2). Sont comptabilisées dans ces lignes les garanties accessoires «invalidité» des contrats santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties «frais de soins» des états C4. L invalidité selon le code de la sécurité sociale Article L341-3 : créé par Décret art. 1 JORF 21 décembre 1985 L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle : 1 ) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ; 2 ) soit à l'expiration de la période pendant laque lle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues au 4 de l'article L ; 3 ) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ; 4 ) soit au moment de la constatation médicale de l 'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme. Article L341-4 : créé par Décret art. 1 JORF 21 décembre 1985 En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1 ) invalides capables d'exercer une activité rémun érée ; 2 ) invalides absolument incapables d'exercer une p rofession quelconque ; 3 ) invalides absolument incapables d'exercer une p rofession et dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. 6

7 Lignes 04 et 05 : Sont regroupées dans ces lignes l ensemble des garanties offertes au titre de la dépendance. Ces garanties sont reprises : - dans les lignes 04 si elles correspondent aux garanties principales du contrat - dans les lignes 05 si ce sont des garanties accessoires ou secondaires d un autre contrat «dommages corporels» ou «vie». Par exemple, les garanties «dépendance» en inclusion ou en option d un contrat santé ; ou encore les garanties «dépendance» accessoires à un contrat d épargne ou de retraite. Sont ajoutées aux lignes 05 les garanties accessoires «dépendance» des contrats santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties «frais de soins» des états C4. Ces garanties sont décomposées selon qu elles sont : o à durée annuelle (lignes 04-1, 04-2, 05-1 et 05-2) : la personne assurée est couverte l année considérée et percevra selon les clauses du contrat (une rente viagère en cas de survenance du risque l année considérée + des prestations d assistance + des prestations de conseil et de prévention) ; le contrat au terme de l année considérée est renouvelable. Pour les contrats collectifs il est demandé de distinguer les contrats pour lesquels il n est pas prévu de maintien de couverture pour les anciens salariés (lignes 04-1 et 05-1), de ceux pour lesquels ce maintien est prévu sans condition de période probatoire ni d'examen ou questionnaire médicaux (lignes 04-2 et 05-2). Cf. article 5 loi n du 31 décembre o à durée viagère (lignes 04-3 et 05-3) : la personne assurée est couverte quelle que soit la date de survenance du risque et percevra selon les clauses du contrat (une rente viagère en cas de survenance du risque quelle que soit la date de survenance + des prestations d assistance + des prestations de conseil et de prévention). Lignes 06 et 06-1 : Préciser en ligne 06 les autres garanties de dommages corporels non comptabilisées dans les lignes précédentes (à l exclusion des garanties invalidité-incapacité des contrats emprunteurs). Exemple : les garanties décès accidentel (en accessoire à un contrat vie ou en principal dans un contrat accident par exemple). En ligne 06-1, préciser le nom de ces garanties (et des contrats correspondants). Exception : Cas particulier des contrats accidents 1 (branche 1. Accidents -y compris les accidents du travail et les maladies professionnelles- articles R321-1 du code des assurances, R211-2 du code de la mutualité et R du code de la sécurité sociale) dont les garanties sont classées en dommages corporels : ventiler les garanties proposées selon leur nature, en frais de soins, incapacitéinvalidité et autres. Quand cette décomposition n est pas possible les classer en autres, en le précisant ligne : Assurance scolaire, assurance sportive, assurance de chasse, contrat «individuelle accident» des conducteurs automobiles, contrats multirisques accident de la vie, contrats GAV (garanties accident de la vie) 7

8 Lignes 07 à 09 : garanties décès toutes causes et PTIA Sont comptabilisées dans ces lignes l ensemble des garanties décès (ou d invalidité avec perte totale et irréversible d autonomie cf. 3 ème alinéa de l article L341-4 du code de la sécurité sociale). Ces garanties sont décomposées selon deux critères : o leur mode de gestion : à durée temporaire (annuelle notamment) lignes 07, ou encore couvrant la vie entière lignes 08 ; o la nature de la prestation : versement d un capital (comprend les frais d obsèques) (lignes 07-1 et 08-1) ; d une rente d invalidité (lignes 07-2 et 08-2), d une rente de conjoint survivant (lignes 07-3 et 08-3); ou encore d une rente d éducation ou d orphelin (lignes 07-4 et 08-4). Faire figurer en lignes 9 et 9-1 les garanties décès qui n auraient pas été comptabilisées dans les lignes précédentes (hors garanties décès des contrats emprunteurs). En préciser la nature en ligne 9-1. Lignes 10 à 19 : garanties retraite supplémentaire Sont comptabilisés dans les lignes 10 à 19 les produits de retraite supplémentaire, qu ils soient souscrits à titre privé ou à titre professionnel (indépendants ou salariés), que les contrats soient à cotisations définies ou à prestations définies. Ici, la notion de «personne couverte» est caduque. Ligne 10 : Plan d Épargne Population Retraite (PERP). Ligne 11 : Contrats destinés aux fonctionnaires et élus locaux. Caisse nationale de prévoyance de la fonction publique (PREFON), Fonds de pension des élus locaux (FONPEL), Complément retraite mutualiste (COREM), Complémentaire retraite des hospitaliers (CRH), Caisse autonome de retraite des élus locaux-mutuelle des élus locaux (CAREL-MUDEL). Ligne 12 : Retraite Mutualiste du Combattant (RMC). Ligne 13 : Contrats «Madelin» définis par la loi du 11 février 1994, dite «loi Madelin» à destination des entrepreneurs individuels, et contrats «exploitants agricoles» institués par l article 55 de la loi du 18 novembre 1997 d orientation sur la pêche maritime et les cultures marines et destinés à compléter les prestations du régime obligatoire de retraite des travailleurs non salariés des professions agricoles. Ligne 14 : Contrats relevant de l article 39 du Code général des impôts (qui englobent en particulier les dispositifs communément appelés «retraites chapeau» définis par l article L du Code de la Sécurité sociale), mais à l exclusion des Indemnités de Fin de Carrière (IFC à reporter en ligne 18) et des préretraites (à reporter en ligne 19). Ligne 15 : Contrats à adhésion facultative relevant de l article 82 du Code général des impôts. 8

9 Ligne 16 : Contrats à adhésion obligatoire relevant de l article 83 du Code général des impôts et Plan d Épargne Retraite d Entreprise (PERE). Ligne 17 : Autres contrats de retraite supplémentaire. Plan d épargne pour la retraite collective (PERCO), REPMA, ancien PER «Balladur», EXPAR, IPREA, régimes du 4 juin, L.441, régimes collectifs de retraites, autres dispositifs à cotisations définies ne pouvant être comptabilisés comme Articles 39, 82 ou 83. Ligne 18 : Contrats indemnités de fin de carrière (IFC). Ligne 19 : Contrats préretraites. Lignes : garanties perte d emploi Regroupent l ensemble des garanties pertes d emploi : - ligne 20, les garanties chômage des TNS (contrats Madelin) ; - ligne 21, les autres garanties de perte d emploi classées o pour les sociétés d assurance, dans la branche 16.a) de l article R321-1 du code des assurances (pertes pécuniaires diverses risques d emploi), o pour les mutuelles, dans la branche 16.a) de l article R211-2 du code de la mutualité (pertes pécuniaires diverses risques d emploi) o pour les institutions de prévoyance, dans la branche 16.a) de l article R931-2 du code de la sécurité sociale (pertes pécuniaires diverses risques d emploi). Lignes 22 : garanties Famille Ne concerne que les mutuelles. Garanties de nuptialité-natalité principales (catégorie d opération n 12 de l ACPR) ou accessoires à d autr es contrats. Lignes 23 et 24 : totaux Total des lignes précédentes avec et sans double compte. Ligne 23 : Total avec double compte = nombre total de garanties, somme des lignes 01 (frais de soins) (autres dommages corporels) (décès toutes causes) (retraite supplémentaire, indemnités de fin de carrière et préretraite) (perte d emploi) +22 (famille) Ligne 24 : Total sans double compte = nombre de personnes assurées, de personnes couvertes, de personnes bénéficiaires et d organismes souscripteurs d au moins une des garanties précitées (frais de soins, autres dommages corporels, décès toutes causes, perte d emploi des lignes 01 à 21). 9

10 État E2 L état E2 recense les primes émises et les prestations payées nettes de recours pour la couverture des risques sociaux, ventilées par garanties, sur le modèle de l état E1. Définitions Les primes correspondent aux primes émises : ligne L5 des C1 vie et non-vie. Les prestations payées correspondent : o en vie : aux sinistres et capitaux payés + versements périodiques de rentes payés + rachats payés (lignes L10+L11+L12 du C1 vie), o en non-vie : aux sinistres payés + versements périodiques de rentes payés - recours encaissés (lignes L10+L11-L12 du C1 non-vie). Attention : Les primes et prestations données en substitution ne concernent que les mutuelles substituées. Les mutuelles substituantes comptabilisent les primes et prestations de leurs mutuelles substituées. Pour les sociétés d assurance et les institutions de prévoyance, renseigner les primes et prestations dans la colonne «non données en substitution». La catégorie comptable d enregistrement correspond à celle de l état C4. Pour les organismes qui distinguent les garanties accessoires des garanties principales d un contrat dans l état E2 mais qui ne les ont pas distinguées dans l état C4, merci de nous indiquer dans cette colonne où les garanties accessoires ont été renseignées dans le C4. 10

11 État E2 : ligne par ligne Tableau A Attention : Tout comme pour l état E1, les primes émises et les prestations payées doivent être ventilées par garanties et non par contrats. La distinction par garanties d une part, et entre individuel et collectif d autre part, est identique à celle de l état E1. Les garanties des contrats emprunteurs sont exclues du tableau A, et comptabilisées dans le tableau B. Enfin, celles qui correspondent à de l action sociale «non assurantielle» sont comptabilisée en «non-technique». Lignes 01 et 01-1 : garanties frais de soins Les garanties frais de soins sont définies comme à l état E1. - Les primes émises en ligne 01 correspondent aux garanties «frais de soins» des états C4 ainsi que E4 (L05) ; - Les prestations payées correspondent à celles des états C11 (lignes L11+L12-L21, colonne de l exercice) et E4 (L10+L11-L12) La ligne 01-1 est un sous ensemble, elle ne concerne que les contrats santé solidaires et responsables (cf. CGI, articles et ). Lignes 02 à 06 : garanties autres dommages corporels Les garanties «autres dommages corporels», c'est-à-dire arrêt de travail (incapacité), invalidité, dépendance ou autres, sont définies comme pour l état E1. Le total des primes émises en autres dommages corporels (lignes ) est égal aux montants «autres garanties» des dommages corporels déclarés en C4, à l exclusion des garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs. De même, les prestations payées en autres dommages corporels (lignes ) correspondent aux montants déclarés en C11 (lignes L11+L12-L21, colonne de l exercice), à l exclusion des garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs. Attention : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4, C11 et E4, au sein de leurs garanties «frais de soins», les garanties accessoires de leurs contrats santé (en particulier des garanties invalidité, incapacité ou encore dépendance), merci de bien les distinguer dans l état E2 et de ventiler les montants correspondants à ces garanties accessoires entre les lignes 02 à 06 selon la nature du risque couvert. Les garanties «incapacité indemnités journalières» incluent les indemnités journalières pour maternité. 11

12 Lignes 07 à 09 : garanties décès toutes causes et PTIA Les garanties décès et PTIA sont définies comme à l état E1. Individuelles : le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées dans les lignes 07 et 07-1 à 07-4, colonnes «individuelles», correspond aux montants figurant dans les états C1 et C4 «individuel temporaire décès» (catégorie 03 + catégories catégorie 092), à l exclusion des garanties décès des contrats emprunteurs. Collectives : le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées dans les «lignes 07 à 09 colonnes collectives» correspond a priori aux montants figurant dans les états C1 et C4 «collectif décès» (catégorie 06+ catégories 085, 086, 095, 096). Lignes 10 à 19 : garanties retraite supplémentaire Sont comptabilisés dans les lignes 10 à 19 les produits de retraite supplémentaire, qu ils soient souscrits à titre privé ou à titre professionnel (indépendants ou salariés), que les contrats soient à cotisations définies ou à prestations définies. Ligne 10 : Plan d Épargne Population Retraite (PERP). Ligne 11 : Contrats destinés aux fonctionnaires et élus locaux. Caisse nationale de prévoyance de la fonction publique (PREFON), Fonds de pension des élus locaux (FONPEL), Complément retraite mutualiste (COREM), Complémentaire retraite des hospitaliers (CRH), Caisse autonome de retraite des élus locaux-mutuelle des élus locaux (CAREL-MUDEL). Ligne 12 : Retraite Mutualiste du Combattant (RMC). Ligne 13 : Contrats «Madelin» définis par la loi du 11 février 1994, dite «loi Madelin» à destination des entrepreneurs individuels, et contrats «exploitants agricoles» institués par l article 55 de la loi du 18 novembre 1997 d orientation sur la pêche maritime et les cultures marines et destinés à compléter les prestations du régime obligatoire de retraite des travailleurs non salariés des professions agricoles. Ligne 14 : Contrats relevant de l article 39 du Code général des impôts (qui englobent en particulier les dispositifs communément appelés «retraites chapeau» définis par l article L du Code de la Sécurité sociale), mais à l exclusion des Indemnités de Fin de Carrière (IFC à reporter en ligne 18) et des préretraites (à reporter en ligne 19). Ligne 15 : Contrats à adhésion facultative relevant de l article 82 du Code général des impôts. Ligne 16 : Contrats à adhésion obligatoire relevant de l article 83 du Code général des impôts et Plan d Épargne Retraite d Entreprise (PERE). 12

13 Ligne 17 : Autres contrats de retraite supplémentaire. Plan d épargne pour la retraite collective (PERCO), REPMA, ancien PER «Balladur», EXPAR, IPREA, régimes du 4 juin, L.441, régimes collectifs de retraites, autres dispositifs à cotisations définies ne pouvant être comptabilisés comme Articles 39, 82 ou 83. Ligne 18 : Contrats indemnités de fin de carrière (IFC). Ligne 19 : Contrats préretraites. Lignes 20 et 21 : garanties perte d emploi Les garanties pertes d emploi sont définies comme à l état E1. Le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées dans les «lignes 20-21» correspond : o pour les sociétés d assurance, à un sous-ensemble des données figurant dans l état C1 «protection juridique, assistance, pertes pécuniaires» (catégorie 29-31) et dans l état C4 «pertes pécuniaires» (catégorie 33) ; o pour les mutuelles, à un sous ensemble des données figurant dans l état C1 «pertes pécuniaires» (catégorie 31) et dans l état C4 «pertes pécuniaires» (catégorie 31) ; o pour les institutions de prévoyance, a priori aux montants figurant dans l état C1 «pertes pécuniaires» (catégorie 31) et dans l état C4 «pertes pécuniaires» (catégorie 31) ; Ligne 22 : garanties Famille Ne concerne que les mutuelles. Garanties de nuptialité-natalité principales (catégorie d opération n 12 de l ACPR) ou accessoires à d autr es contrats. Ligne 23 : Total Total des garanties et contrats avec double compte : masse totale des primes et prestations des garanties précitées, à l exclusion de celles relatives aux contrats emprunteurs (somme des lignes ). 13

14 Tableau B : contrats emprunteurs Le total des primes nettes émises au titre des contrats emprunteurs n est demandé qu à des fins de vérification statistique. En complétant les primes du tableau A de l état E2, le tableau B permet en effet de reconstituer l ensemble des primes déclarées dans l état C1 sur le champ des risques sociaux. On s assure ainsi du bon remplissage de l état E2. Ligne 31 à 33 : Garanties relatives aux contrats emprunteurs Primes nettes émises pour les garanties invalidité, décès et perte d emploi souscrites dans le cadre des contrats emprunteurs. La délégation d assurance est un contrat individuel sélectionné librement par un assuré ayant refusé le contrat collectif de la banque qui lui octroie un prêt immobilier. Inclure dans la colonne «contrats individuels» les primes correspondant aux contrats pris en délégation d assurance. 14

15 État E3 L état E3 permet de ventiler les prestations en frais de soins et les indemnités journalières selon leur nature, via le tableau A pour les frais de soins (hôpitaux, médecins, officines pharmaceutiques, ) et le tableau B pour les indemnités journalières (pour maladie, maternité, accident du travail-maladie professionnelle). Définitions Pour rappel, les garanties «frais de soins» correspondent : - pour les mutuelles : aux codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C4 ; - pour les institutions de prévoyance et sociétés d assurance : aux catégories 201, 211 et 213 de l'état C4 Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. Pour les organismes qui proposent de telles garanties, merci de renseigner le tableau A. Pour les organismes qui pratiquent des garanties «incapacité indemnités journalières», que ces garanties soient des garanties principales ou accessoires à un autre contrat, merci de renseigner le tableau B. Ensemble des contrats Contrats en dommages corporels, vie ou décès Autres contrats Garanties «frais de soins», principales ou accessoires Garanties «incapacité indemnités journalières», principales ou accessoires Autres garanties Reporter l ensemble des prestations versées au titre de ces garanties dans le tableau A de l état E3 Reporter l ensemble des prestations versées au titre de ces garanties dans le tableau B de l état E3 Le total des prestations payées en frais de soins nettes de recours (ligne 11) correspond a priori aux montants figurant aux lignes L10+L11-L12 de l état E4 et aux lignes L11+ L12-L21, colonne montant de l exercice de l état C11. Attention : Les mutuelles substituantes comptabilisent les prestations de leurs mutuelles substituées. Les prestations données en substitution par les mutuelles substituées ne doivent pas figurer ici. 15

16 État E3 : ligne par ligne Tableau A Ventilation des prestations versées en frais de soins. Attention : de façon générale, si vous ne pouvez renseigner le niveau de détail le plus fin, merci de renseigner a minima les sous-totaux intermédiaires. Ligne 01 Ne concerne que les sociétés d assurance qui font appel à des courtiers et pour lesquelles l information n est pas à ce jour centralisée. Il s agit de donner à titre indicatif l importance relative des informations transmises en pourcentage des prestations payées nettes de recours (tant en individuel qu en collectif). L objectif est qu à terme le taux de couverture soit de 100%. Lignes 02 à 09 Les prestations payées en «frais de soins» nettes de recours sont décomposées selon les biens et services médicaux auxquelles elles correspondent : soins hospitaliers, soins ambulatoires (médecins, auxiliaires médicaux, ), etc. Soins hospitaliers Ligne 02 : prestations pour soins à l hôpital ou en cliniques, secteur public ou privé ainsi qu en unité de soins de longue durée. Ligne 02-1 dépenses pour des actes de soins en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), en psychiatrie, et en soins de suite et de réadaptation : forfait journalier, ticket modérateur, honoraires Ligne 02-2 ensemble des prestations connexes aux soins hospitaliers : o remboursements ayant trait aux séjours en unité de soins de longue durée (USLD) o suppléments visant notamment à améliorer le confort du patient lors du séjour hospitalier : suppléments chambres particulières, lit accompagnant, téléphone, télévision Les remboursements liés à la chirurgie esthétique non réparatrice ne doivent pas être comptabilisés ici (reportés ligne 10-8), de même que les remboursements pour les personnes en établissement d hébergement pour personnes âgées ou handicapées (reportés ligne 10-4 et 10-5). Soins ambulatoires Ligne 03-1 : ensemble des médecins généralistes, médecins spécialistes, ou sages-femmes, exerçant en cabinet libéral. 16

17 Ligne 03-2 : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues, pédicures, exerçant en cabinet libéral Ligne 03-3 : dentistes, en cabinets libéral et y compris les prothèses dentaires. Distinguer les honoraires (soins, actes) des prothèses dentaires. Ligne 03-4 : centres de santé, centres médio-psychologiques Ligne 03-5 : laboratoires d analyse Ligne 03-6 : établissements thermaux. Distinguer les remboursements d actes de soins (forfait de surveillance médical, pratiques médicales et complémentaires, forfait thermal, complément tarifaire ) des remboursements de frais connexes aux soins (frais de transport, frais d hébergement, frais de confort divers). Transports Ligne 04 : ambulances, taxis, véhicules sanitaires légers, services mobiles d urgence et de réanimation (SMUR) Biens médicaux Les prothèses dentaires doivent être renseignées en 03-3, dans le poste «dentistes». Pour le reste, conformément au schéma ci-dessous, merci de distinguer les biens médicaux selon leur nature (optique, médicaments, prothèses et orthèses autres que dentaires et optiques, petit matériel médical), et selon leur caractère remboursable ou non par l assurance maladie obligatoire (AMO). Ensemble des biens médicaux Type de biens médicaux Prothèses dentaires Optique Médicaments & autres produits pharmaceutiques Prothèses (autres que dentaires et optique), orthèses Petits matériels et pansements Remboursable par l AMO OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON a 08-2a 07-2b 08-2b 17

18 Ligne 06 : dépenses d optique médicale correctrice (montures, verres, lentilles, réparations). Distinguer : Ligne 06-1 les dépenses d optique prises en charge par l assurance maladie obligatoire (montures, verres blancs, lentilles de contact portées dans le cadre d une indication spécifique, verres teintés dans le cadre d une photophobie, etc.) ; Ligne 06-2 celles non prises en charge par l assurance maladie obligatoire (lentilles de contacts sans indication spécifique, verres teintés sans indication spécifique ). Ligne 07 : médicaments et biens médicaux pris en charge par l assurance maladie obligatoire Ligne 07-1 Médicaments pris en charge par l assurance maladie obligatoire : médicaments, vaccins, IVG médicamenteuses, préparations magistrales, sang, plasma et dérivés (produits humains) Ligne 07-2 Autres biens médicaux pris en charge par l assurance maladie obligatoire Ligne 07-2a prothèses externes et internes (autres que dentaires, lesquelles sont à renseigner en 03-3, et hors optique médicale reportée en ligne 06), orthèses (attelles, genouillères, semelles orthopédiques ), prothèses auditives, implants (pacemaker, stimulateurs ), greffons, achat de véhicules pour handicapés physiques (fauteuils roulants). Cette ligne correspond ainsi aux biens inscrits dans les titres II (hors chapitre 2), III et IV de la LPP (liste des produits et prestations). Ligne 07-2b petits matériels et pansements : lits médicaux, assistance respiratoire, déambulateurs, béquilles, appareils de contention, pansements, compresses, seringues, appareils d autocontrôle de la glycémie, locations de fauteuils roulants Cette ligne correspond au titre I de la LPP (liste des produits et prestations). Ligne 08 : médicaments et biens médicaux non pris en charge par l assurance maladie obligatoire et autres que l optique référencée en Ligne 06-2 Ligne 08-1 Pharmacie non prise en charge par l assurance maladie obligatoire. Distinguer d une part les médicaments et d autre part les autres produits pharmaceutiques (patchs tabagiques par exemple). Ligne 08-2 Autres biens médicaux (hors optique défini en 06-2 et pharmacie définie en 08-1) non pris en charge par l assurance maladie obligatoire Ligne 08-2a prothèses externes et internes (autres que dentaires, lesquelles sont à renseigner en 03-3, et hors optique médicale reportée en ligne 06), orthèses (attelles, genouillères, semelles orthopédiques ), 18

19 prothèses auditives, implants (pacemaker, stimulateurs ), greffons, achat de véhicules pour handicapés physiques (fauteuils roulants). Ligne 08-2b petits matériels et pansements : lits médicaux, assistance respiratoire, déambulateurs, béquilles, appareils de contention, pansements, compresses, seringues, appareils d autocontrôle de la glycémie, locations de fauteuils roulants Lignes 10 à 10-6 Autres prestations en frais de soins, non incluses dans les lignes 02 à 09. Il peut s agir de prestations à la périphérie des soins de santé (médecine alternative, prévention) ou encore de prestations versées au titre de garanties accessoires autres que «frais de soins» et qui n auraient pu être distinguées. Ligne 10-1 : Médecine alternative non prise en charge par l assurance maladie obligatoire : ostéopathie et sevrage tabagique non pris en charge par l assurance maladie obligatoire, psychothérapie et psychanalyse, ergothérapie, acupuncture Ligne 10-2 : Prestations individuelles de prévention. Actions de prévention non comptabilisées précédemment en soins et biens médicaux. Ligne 10-3 : Prestations incapacité de travail indemnités journalières accessoires au contrat santé et ne pouvant être distinguées de la garantie principale «frais de soins». Ligne 10-4 : Prestations invalidité accessoires au contrat santé et ne pouvant être distinguées de la garantie principale «frais de soins». Ligne 10-5 : Prestations dépendance accessoires au contrat santé et ne pouvant être distinguées de la garantie principale «frais de soins». Ligne 10-6 : Prestations famille accessoires au contrat santé et ne pouvant être distinguées de la garantie principale «frais de soins». Ligne 10-7 : Prestations décès accessoires au contrat santé et ne pouvant être distinguées de la garantie principale «frais de soins» (par exemple frais funéraires). Ligne 10-8 : Aides diverses comprises dans la garantie «frais de soins» (exemple, aide ménagère en cas de maladie). Préciser la nature de ces aides dans la sous-ligne

20 Tableau B Ventilation des prestations payées au titre des garanties incapacité de travail indemnités journalières. Ligne 24 Le total des prestations payées en «indemnités journalières» nettes de recours (ligne 24) correspond à la ligne 02 de l état E2, complétée par les éventuelles prestations versées au titre de garanties incapacité accessoires figurant dans la ligne 10-3 du tableau A si celles-ci n ont pas été comptabilisées dans la ligne 02 de l état E2. Lignes 21 à 23 L ensemble des prestations payées en «indemnités journalières» nettes de recours déclarées à la ligne 24 sont décomposées par cause : - maladie, - maternité, - accident du travail - maladie professionnelle. 20

21 Tableau C Les prestations pour soins hospitaliers renseignées en lignes 02, 02-1 et 02-2 sont ici décomposées selon qu elles ont été versées au titre d un séjour en hôpital public (ligne 31), en hôpital privé (ligne 32) ou en Unité de Soins de Longue Durée (USLD, ligne 33). La distinction des hôpitaux selon leur statut public ou privé est celle qui est usuellement faite par la Caisse nationale d assurance maladie (Cnam). Le secteur public comprend les hôpitaux de statut juridique public et la très grande majorité des établissements de statut juridique privé à but non lucratif. Le secteur privé correspond à tous les établissements à but lucratif (et à quelques établissements de statut privé à but non lucratif ayant opté pour le régime conventionnel). Ligne 31 : Prestations pour soins à l hôpital public. Ligne 31-1 dépenses pour des actes de soins réalisés à l hôpital public, en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), en psychiatrie, et en soins de suite et de réadaptation : forfait journalier, ticket modérateur, honoraires Ligne 31-2 suppléments visant à améliorer le confort du patient lors du séjour à l hôpital public : suppléments chambres particulières, lit accompagnant, téléphone, télévision Ligne 32 : Prestations pour soins en hôpitaux du secteur privé Ligne 32-1 honoraires des praticiens en cliniques privées Ligne 32-2 autres dépenses pour des actes de soins réalisés à l hôpital privé : forfait journalier, ticket modérateur Ligne 32-3 suppléments visant à améliorer le confort du patient lors du séjour en hôpital privé : suppléments chambres particulières, lit accompagnant, téléphone, télévision Ligne 33 : Prestations pour soins en Unités de Soins de Longue Durée (publics ou privés). Ligne 33-1 dépenses en USLD pour des actes ou soins médicaux : forfait soins Ligne 33-2 dépenses en USLD autres que pour des actes ou soins médicaux : frais d hébergements, suppléments chambres particulières 21

22 État E4 L état E4 est le résultat technique en frais de soins. Il est totalement calqué sur le modèle de l état C1 non-vie, mais porte uniquement sur les frais de soins. Définitions Attention : Seules les mutuelles substituées sont concernées par la colonne données en substitution. Les mutuelles substituantes comptabilisent les produits et charges en santé de leurs mutuelles substituées. Pour les sociétés d assurance et les institutions de prévoyance, renseigner le résultat technique en santé dans la colonne «non données en substitution». Comme dans les états précédents, les frais de soins sont définis comme suit : Frais de soins, contrats individuels non donnés en substitution : - Pour les assurances : catégorie 201 de l état C4 ; - Pour les mutuelles : catégories 2011 et 2031 de l état C4 ; - Pour les institutions de prévoyance : catégorie 201 de l état C4. Frais de soins, contrats individuels donnés en substitution : ne concerne que les mutuelles. Catégories 2012 et 2032 de l état C4. Frais de soins, contrats collectifs non donnés en substitution : - Pour les assurances, catégories 211 et 213 de l état C4 ; - Pour les mutuelles, catégories 2111 et 2131 de l état C4 ; - Pour les institutions de prévoyance, catégories 211 et 213 de l état C4. Frais de soins, contrats collectifs donnés en substitution : ne concerne que les mutuelles. Catégories 2112 et 2132 de l état C4. État E4 : ligne par ligne Les lignes de cet état correspondent strictement à celles de l état C1 «dommages corporels» telles que définies à l article A du code des assurances ; à l article A du code de la mutualité ; et à l article A du code de la sécurité sociale. 22

23 État E5 Cet état permet de détailler les coûts de gestion des organismes complémentaires assurant une couverture santé : frais de gestion des sinistres, d acquisition, d administration, gestion d un régime obligatoire en délégation, etc., ainsi que les contributions des dispositifs CMU-C et ACS. Attention : Comme pour l état E1, les mutuelles substituantes comptabilisent aussi les effectifs et prestations de leurs mutuelles substituées. Tableau A Lignes 01 à 06 État E5 : ligne par ligne Détaillent les frais de gestion renseignés dans l état E4 (lignes L13, L40 et L41) afin d en extraire en particulier les charges et produits de gestion d un régime obligatoire d assurance maladie en délégation : Total des frais de gestion E5 - Ligne 06 Frais de gestion des sinistres E4 L13 Frais d acquisition E4 L40 Frais d administration et autres charges techniques nets E4 L41 Frais d administration Autres charges techniques Autres produits techniques Charges de gestion d un régime obligatoire d assurance maladie en délégation Autres charges techniques Produits de gestion d un régime obligatoire d assurance maladie en délégation Autres produits techniques E5 Ligne 01 E5 Ligne 02 E5 Ligne 03 E5 Ligne 04-1 E5 Ligne 04-2 E5 Ligne 05-1 E5 Ligne 05-2 Ligne 01 : «frais de gestion des sinistres», correspond exactement à la ligne 13 de l état E4, (comptes 6025 et 6028 du plan comptable des assurances) ; Ligne 02 : «frais d acquisition», correspond exactement à la ligne 40 de l état E4, (comptes 6420 du plan comptable des assurances) ; 23

24 Ligne 03 : «frais d administration», inclus dans la ligne 41 de l état E4 «frais d administration et autres charges techniques nets». Correspond au compte 6422 du plan comptable des assurances ; Ligne 04 : «autres charges techniques», inclus dans la ligne 41 de l état E4 «frais d administration et autres charges techniques nets». Correspond au compte 645 du plan comptable des assurances ; Ligne 04-1 : «charges de gestion d un régime obligatoire d assurance maladie en délégation», correspond au compte 6450 du plan comptable des mutuelles ; Ligne 04-2 : charges techniques autres que celles recensées en 04-1 Ligne 05 : «autres produits techniques et production immobilisée», inclus dans la ligne 41 de l état E4 «frais d administration et autres charges techniques nets». Correspond aux comptes 722 et 742 du plan comptable des assurances et 745 du plan comptable des mutuelles ; Ligne 05-1 : «produits de gestion d un régime obligatoire d assurance maladie en délégation», correspond au compte 7450 du plan comptable des mutuelles. Ligne 05-2 : produits techniques autres que ceux recensées en 05-1 Lignes 07 et 08 Montant des prestations en nature (ligne 07) et en espèces versées (ligne 08) au titre d un Régime Obligatoire en délégation. Lignes 09 à 12 Nombre de personnes couvertes, nombre de bénéficiaires servis aux moins une fois dans l année, nombre de lignes d actes traitées et nombre de décomptes (ou factures) traitées au titre du régime complémentaire. Pour les lignes 11 et 12, merci de distinguer les lignes d actes ou de décomptes selon que les feuilles de soins reçues sont au format électronique (flux informatique) ou au format papier (flux papier). Lignes 13 à 16 Mêmes informations demandées qu en lignes 09 à 12, mais au titre de la gestion déléguée d un régime obligatoire d assurance maladie. 24

25 Tableau B Ligne 21 et 22 Participation légale reçue et à recevoir au titre de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et de l Aide à la Complémentaire Santé (ACS) Ligne 23 Prestations santé versées et à verser aux bénéficiaires de la CMU-C Ligne 24 Taxe versée au fonds CMU Ligne 25 et 26 Nombre de bénéficiaires disposant de la CMU-C ou de l ACS servis au moins une fois dans l année Ligne 27 Ne faire figurer ici que le montant de la taxe correspondant aux garanties «frais de soins». 25