MESURE DE L INCIDENCE DE L HÉPATITE VIRALE B SELON LA SÉROCONVERSION POUR L AC HBC, CHEZ LES DONNEURS DE SANG DU QUÉBEC

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1 AÏCHA NINA TRAORÉ MESURE DE L INCIDENCE DE L HÉPATITE VIRALE B SELON LA SÉROCONVERSION POUR L AC HBC, CHEZ LES DONNEURS DE SANG DU QUÉBEC Mémoire présentée à la Faculté des études supérieures de l Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en épidémiologie pour l obtention du grade de maître ès sciences (M.Sc.) DEPARTEMENT DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC OCTOBRE 2006 Aïcha Nina TRAORÉ, 2006

2 i RÉSUMÉ Cette étude visait à évaluer le risque résiduel de l hépatite virale B (HVB) en mesurant son incidence chez donneurs de sang d Héma-Québec, via la séroconversion pour l anticorps dirigé contre le noyau (Ac HBc) au lieu de l habituel antigène de surface (Ag HBs). Les donneurs ayant eu une séroconversion pour l Ac HBc et dépistés positifs pour l Ac HBs (anticorps dirigé contre l Ag HBs) ont été définis comme cas incidents. D avril 2003 à avril 2005, l identification de 13 cas incidents pour l Ac HBc et 3 pour l Ag HBs a permis d estimer des incidences respectives de 12,6 x 105 personnes-années-1 et 3,35 x 105 personnes-années-1, correspondant à des risques résiduels de 1/ dons et de 1/ dons. L incidence de l HVB via l Ac HBc est différente de celle via l Ag HBs. Notre étude suggère que l Ac HBc ne semble pas un marqueur fiable d une récente infection d HVB.

3 ii ABSTRACT The goal of this study was to evaluate the residual risk of hepatitis B viral (HBV) by measuring its incidence among 112,242 blood donors at Hema-Quebec, via the seroconversion for the antibody directed against the core (anti-hbc) instead of the usual surface antigen (HBsAg). We considered as incident cases donors who had a seroconversion for the anti-hbc and who were screened positive for the anti-hbs (antibody directed against the HBsAg). From April 2003 to April 2005, the identification of 13 anti- HBc incident cases and 3 for HBsAg permitted us to estimate respective incidences of 12.6 x 105 person-years-1 and 3.35 x 105 person-years-1, which corresponded to residual risks of 1 in 63,018 donations and 1 in 237,731 donations. The HBV incidence via the anti-hbc seroconversion is different from the estimate via the HBsAg. Our study suggests that anti- HBc seroconversion may not be a reliable marker of recent hepatitis B infection.

4 iii AVANT-PROPOS La finalisation de ce mémoire n a été possible que grâce à l aide précieuse et au soutien de plusieurs personnes que je tiens profondément à remercier. Je voudrais tout d abord adresser mes sincères remerciements à mon directeur de recherche, le Docteur Marc Germain pour m avoir spontanément donné l opportunité de travailler sur ce projet sous sa direction et d avoir fait preuve à mon égard d une compréhension, d une disponibilité, d une sollicitude et d une attention particulière. J ai été impressionnée par ses qualités scientifiques et humaines. Je remercie le Docteur Élizabeth Maunsell d avoir spontanément accepté de codiriger ce mémoire de maîtrise. Mes remerciements vont à Stéphanie Gélinas, Sophie Dubuc, Robin Côté pour leur précieuse collaboration dans la collecte et vérification des données; à Manon Savard pour avoir été si disponible et facilité la tâche sur le plan administratif, et aussi pour sa vision si humoristique de la vie. À tout le personnel d Héma-Québec à Québec et à Montréal. Je tiens aussi à remercier tous mes professeurs, le directeur du programme d épidémiologie Monsieur François Meyer, Messieurs Paul Marie-Bernard, Jacques Brisson et Michel Alary, ainsi que Mesdames Lynne Moore et Sylvie Marcoux. Leur enseignement très pointilleux m a fourni les outils nécessaires pour parcourir le programme de maîtrise en épidémiologie et conduire à bien ce mémoire. Je n oublie pas tout le personnel du département de médecine sociale et préventive de l université Laval. Sincères remerciements au Dr Siransy mon témoin de mariage et mentor pour sa simplicité, sa gentillesse, sa confiance, ses conseils très éclairés et ses encouragements; je n oublie pas la direction du centre national de transfusion sanguine d Abidjan pour leur confiance. Mes remerciements vont particulièrement à mon cher et tendre époux, Éric Diakité pour son amour, sa totale confiance, son soutien moral, ses encouragements, et sa patience. À ma famille et belle famille pour leur confiance, gentillesse, affection, tendresse et bénédictions. A tous mes amis au Canada et en Côte d Ivoire pour leur aide et leur soutien. Merci aux étudiants de ma classe pour l atmosphère studieuse, chaleureuse et conviviale. Je remercie le Programme Canadien de Bourse de la Francophonie de l ACDI dont la confiance et le soutien financier ont permis la réalisation de cette Maîtrise. Je termine en louant Dieu en qui ma foi m a permis de surmonter toutes les épreuves.

5 iv TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ...i ABSTRACT... ii AVANT-PROPOS... iii LISTE DES TABLEAUX...vi LISTE DES FIGURES... vii LISTE DES ANNEXES... viii LISTE DES ABRÉVIATIONS...ix PROBLEMATIQUE REVUE DE LA LITTÉRATURE Étiologie de l hépatite virale B (HVB) Structure du virus Propriétés et caractéristiques immunologiques Données épidémiologiques Prévalence Mode de transmission et facteurs de risque Manifestations cliniques Hépatite virale B aiguë Évolution Signes biologiques: marqueurs d infection et signes d atteinte hépatique Traitement et prévention Traitement curatif Prophylaxie Hépatite virale B et transfusion sanguine Sécurité transfusionnelle et HVB : Prévention du risque d HVB post transfusionnelle Risque résiduel de transmission transfusionnelle de l HVB Méthode actuelle d estimation de l incidence de l HVB OBJECTIFS ET HYPOTHÈSE DE RECHERCHE Hypothèse de recherche Objectif principal Objectifs spécifiques MÉTHODOLOGIE Type d étude Population Cadre de l étude Population cible, mode de recrutement et analyses biologiques Critères de sélection...24 o Critères d inclusion...25 o Critères d exclusion Collecte des données Sources de données Procédure Base de données et variables...28

6 3.4 Analyse des données Définition des cas incidents Analyse descriptive Estimation des taux d incidence de l HVB Analyse bivariée Comparaison du taux d incidence de l Ac HBc à celui du précédent taux d incidence de l Ag HBs chez les donneurs de sang d Héma-Québec Estimation du risque résiduel de l HVB via l Ac HBc et l Ag HBs Répartition de l Ac HBs au sein des différents cas d Ac HBc positif Analyse de l intensité de la photo-activité des dons Ac HBc positif Éthique RÉSULTATS La base de données La validation des dons et des cas Résultats généraux Les caractéristiques sociodémographiques L historique des dons Taux d incidence de l HVB Le temps de suivi Les cas de séroconversion Répartition des résultats de l Ac HBs selon les résultats de l Ac HBc Taux d incidence de l HVB par la méthode de Korelitz et al Taux d incidence de l HVB via la séroconversion pour l Ac HBc Résultats analytiques Association entre le taux d incidence de l Ac HBc et l âge et le sexe Association entre le taux d incidence de l Ac HBc et la langue et la région de résidence Association entre le taux d incidence de l Ac HBc et le statut et le nombre de dons Séroconversion pour l Ac HBc et pour l Ag HBs Comparaison des taux d incidence de l Ac HBc et de l Ag HBs à celui du précédent taux d incidence d Ag HBs de Germain et al Estimation du risque résiduel de l HVB Analyse de l intensité de la photo-activité des dons Ac HBc Positif DISCUSSION Forces et limites de l étude Validité externe Spécificité de l Ac HBc Définition des cas incidents Estimation du taux d incidence Association avec les caractéristiques sociodémographiques Le risque résiduel...59 CONCLUSION...61 BIBLIOGRAPHIE...62 ANNEXES...68 v

7 vi LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Tableau récapitulatif des marqueurs viraux en fonction de l évolution de l HVB...11 Tableau 2 : La répartition des donneurs selon les caractéristiques sociodémographiques38 Tableau 3 : Répartition des donneurs selon le nombre et la fréquence des dons...39 Tableau 4 : Répartition des résultats de l Ac HBs dans les groupes de résultats d Ac HBc Tableau 5 : Récapitulatif des incidences pour l Ac HBc...43 Tableau 6 : Distribution de taux d incidence de l Ac HBc selon l âge et selon le sexe...44 Tableau 7 : Distribution de taux d incidence de l Ac HBc selon la langue et selon la région de résidence...45 Tableau 8 : Distribution de taux d incidence de l Ac HBc selon le statut du donneur et selon le nombre de dons...46 Tableau 9 : Comparaison des taux d incidence...47 Tableau 10 : Les différents risques résiduels de l HVB en fonction du marqueur...48 Tableau 11 : Effectifs et moyennes des ratios des groupes de dons pour l analyse de la photo-activité...50 Tableau 12 : Comparaison de la photo-activité des groupes de séroconversion...51

8 vii LISTE DES FIGURES Figure 1 : Structure du virus de l Hépatite B en microscopie électronique...3 Figure 2 : Répartition géographique de l HVB dans le monde....5 Figure 3 : Schéma récapitulatif de l évolution sans traitement de l HVB...8 Figure 4 : Évolution des marqueurs de l HVB...10 Figure 5 : Schéma récapitulatif de l algorithme de l extraction des données de PROGESA...27 Figure 6 : Schéma récapitulatif de la validation des données et des cas...36

9 viii LISTE DES ANNEXES Annexe 1: Nombre de dons par donneur...68 Annexe 2: Modification des critères de sélection pour l âge...69 Annexe 3: Caractéristiques sociodémographiques des donneurs en Annexe 4: Caractéristiques sociodémographiques des donneurs en

10 ix LISTE DES ABRÉVIATIONS Ac Ac HBc Ac HBe Ac HBs ADN Ag Ag HBc Ag HBe Ag HBs DP EIA ELISA G0 G1 G2 G3 HBPT HTLV HVB IC IgA IgG IgM ml ng NID NIP OBI OMS pers-an PROGESA Rh RR RT SAS Tabl. TAN ui VHB VHC VIH : Anticorps : Ac contre l antigène de la nucléocapside du virus de l hépatite B : Ac contre l antigène soluble de la nucléocapside du virus de l hépatite B : Ac contre l antigène de surface du virus de l hépatite B : Acide désoxyribonucléique : Antigène : Antigène de la nucléocapside du virus de l hépatite B : Antigène soluble de la nucléocapside du virus de l hépatite B : Antigène de surface du virus de l hépatite B : Différence de proportion : Enzyme immunoassay : Enzyme linked Immunosorbent Essay : cas de prévalence d Ac HBc : cas de séroconversion pour l Ac HBc avec 2 dons positifs : cas de séroconversion pour l Ac HBc avec un don positif puis le suivant négatif : cas de séroconversion pour l Ac HBc avec un don positif sans don subséquent : Hépatite B Post transfusionnelle : Human T cell lymphotrophic virus : Hépatite virale B : Intervalle de confiance : Immunoglobuline de type A : Immunoglobuline de type G : Immunoglobuline de type M : millilitre : nanogramme : Numéro d identification du don : Numéro d identification permanent du donneur : Infection occulte d hépatite virale B : Organisation mondiale de la santé : Personnes-années : Progiciel de gestion du sang : Rhésus : Risque résiduel : Rapport de taux : Statistical Analysis System : Tableau : Test anti nucléique : Unité internationale : Virus de l hépatite B : Virus de l hépatite C : Virus de l immunodéficience humaine

11 1 PROBLEMATIQUE L hépatite virale B (HVB) 1 est une maladie inflammatoire et nécrosante diffuse aiguë ou chronique du foie. Selon l OMS, elle constitue un véritable problème mondial de santé publique. L infection est moins courante en Amérique du Nord où les porteurs chroniques représentent moins de 1% de la population 1. Le virus de l hépatite B (VHB) se transmet 1-3 par contact avec le sang ou les autres liquides biologiques d une personne infectée. Il s agit donc d une maladie potentiellement transmissible par la transfusion sanguine. Grâce aux différentes mesures appliquées pour assurer la sécurité transfusionnelle 4,5, le risque de transmission de l hépatite B par transfusion sanguine est aujourd hui très faible. Ce risque résiduel est principalement attribuable au fait qu une personne puisse donner du sang en phase précoce de l infection, au moment où le marqueur de l infection n est pas encore détectable dans le sang du donneur. Il s agit de la période dite «muette» de l infection 3,6. Selon les données de la littérature, le risque de transfuser une unité de sang contaminée par le virus de l hépatite B en raison de la période muette se situait entre 1 pour et 1 pour pour les dons de sang volontaires effectués entre 1997 et 2002 au Québec 7, et il était de 1 pour dans l ensemble des autres provinces du Canada entre 1999 et On estime d ailleurs que la transfusion sanguine ne contribue que pour 2,4% de tous les cas d hépatites B qui surviennent dans la population générale 3. Malgré ces données rassurantes, il demeure que parmi les principales infections potentiellement transmissibles par transfusion, c est l hépatite B qui continue de présenter le risque le plus élevé. À titre de comparaison, les risques de transmission du VIH et du VHC par la transfusion étaient respectivement de 1 pour et 1 pour entre 1997 et 2002 au Québec 7, et de 1 pour et 1 pour dans l ensemble des autres provinces du Canada entre 1999 et Compte tenu des exigences particulièrement élevées de la communauté médicale et des patients à l égard de la sécurité transfusionnelle, il est important de pouvoir estimer correctement les risques infectieux associés à la transfusion, dont celui de l hépatite B, ceci afin de mieux comprendre l épidémiologie de ces infections chez les donneurs de sang.

12 2 Étant donné la rareté des cas de transmission de maladies infectieuses par la transfusion, le risque ne peut pas être mesuré directement mais doit plutôt être estimé. L estimation du risque repose sur la mesure des cas incidents de l infection chez les donneurs à répétition. Les cas incidents sont définis par l apparition d un marqueur de l infection chez un donneur ayant précédemment obtenu un résultat négatif pour ce même marqueur. Le risque résiduel est ensuite calculé en tenant compte de cette donnée d incidence et de la durée moyenne de la période muette pour l infection. Cette méthode est celle qui est appliquée depuis plusieurs années pour faire l estimation des risques résiduels pour les principales infections transmissibles par la transfusion 6. Dans le cas de l hépatite B, l estimation du risque résiduel de transmission par transfusion repose sur l identification des cas de séroconversion pour le marqueur de l antigène de surface (Ag HBs). Le test de l Ag HBs est celui qui est utilisé de façon traditionnelle pour faire le dépistage des donneurs de sang pour l HVB. Ce marqueur sérologique apparaît 2 à 12 semaines après la contamination; mais en cas d HVB aiguë il est transitoire, car il ne persiste pas plus de 6 mois 9. L utilisation de ce marqueur pour déterminer l incidence de l infection chez les donneurs à répétition pose certains problèmes. En particulier, comme il s agit le plus souvent d un marqueur transitoire de l infection, il faut donc tenir compte de cette limitation et appliquer un facteur de correction 10 qui risque d introduire un certain degré d imprécision dans la mesure de l incidence. Il serait donc préférable de mesurer l incidence de l HVB chez les donneurs sur la base de séroconversions pour un marqueur de l infection qui soit permanent et non transitoire. Depuis avril 2003, Héma-Québec 4 a ajouté un deuxième test pour faire le dépistage des donneurs de sang pour l HVB, soit le test de l anticorps dirigé contre l antigène du noyau (Ac HBc). Ce test a été ajouté dans le but de dépister les rares donneurs qui sont porteurs chroniques de l HVB mais dont le test Ag HBs est faussement négatif. Il s agit d un anticorps qui apparaît de façon normale au décours d une infection par l HVB et qui persiste de façon indéfinie par la suite 9. Étant donné la nature permanente de ce marqueur de l infection, nous avons posé l hypothèse qu il pourrait servir à estimer plus précisément l incidence d hépatite B chez les donneurs de sang, comparativement à l Ag HBs. C est ce que vise à évaluer le présent mémoire.

13 3 1 REVUE DE LA LITTÉRATURE 1.1 Étiologie de l hépatite virale B (HVB) Les hépatites virales 1,11-13 sont dues à l infection par des virus hépatotrophes (tropisme particulier pour les hépatocytes); 6 types de familles différentes sont actuellement identifiés : A, B, C, D, E et G. L hépatite A et l hépatite E se transmettent par l eau, les aliments et les mains souillées et ne deviennent jamais chroniques. Les virus B et C peuvent entraîner des hépatites chroniques. L hépatite D est un virus défectif qui ne peut que co-infecter avec le virus B. Le virus G est actuellement mal connu, mais la transmission parentérale est indiscutable. Dans le cadre de notre étude nous nous intéresserons au virus B Structure du virus 2,11,13. (Fig.1) Le VHB est de la famille des Hepadnaviridae. Il a des caractères communs avec les rétrovirus. La particule virale infectieuse est constituée d une enveloppe externe lipoprotéique qui exprime un antigène de surface (Ag HBs = Ag australien) découvert par Blumberg. Cette particule virale appelée aussi particule de Dane contient également une nucléocapside centrale «core» renfermant l ADN (acide désoxyribonucléique) et l ADN polymérase. Cette nucléocapside exprime l Ag HBc. On a aussi un antigène «e» (Ag HBe) qui est une protéine soluble dérivée de l Ag HBc. Figure 1 : Structure du virus de l Hépatite B en microscopie électronique 11

14 Propriétés et caractéristiques immunologiques 2,11,13,14 En cas d infection aiguë ou chronique, l Ag HBs est détectable s il existe en concentration élevée dans le sérum. En cas de réponse immunitaire normale, les Ag exprimés par le virus provoquent la production d Ac spécifiques à chaque Ag. Ainsi, en fonction du stade et de l évolution de l infection on peut détecter dans le sérum les : Ac HBs, Ac HBc, Ac HBe. Le génome est fait d une molécule d ADN circulaire partiellement bicaténaire. La réplication virale se fait selon un mode similaire à celui des rétrovirus car ce virus possède une transcriptase reverse. Il existe 4 sérotypes et 7 génotypes. Les différents gènes du VHB sont les gènes S, C, P et X. La protéine majeure est codée par le gène S. On a des variabilités génétiques et des possibilités de mutations de la structure génétique surtout dans la région pré-c du génome. 1.2 Données épidémiologiques Prévalence Selon l OMS, 2 milliards de personnes sont infectées par le virus à travers le monde, dont plus de 350 millions de porteurs chroniques contagieux pendant des années 1. Il cause près d un million de décès par an, par hépatite chronique active, cirrhose ou hépatocarcinome; et c est la seconde cause de décès par cancer après le tabac 13. La répartition géographique n est pas uniforme. (Fig. 2). En effet, il y a : 1,13 les régions de forte endémicité : Afrique subsaharienne, Asie du sud-est et zone pacifique ; les régions d endémicité intermédiaire : Europe de sud et de l est, Amérique latine et Asie centrale ; et les régions de faible endémicité : Europe de l ouest et du nord, Amérique du nord. Au Canada, on relève environ 700 nouveaux cas par an 3 ; la prévalence de l infection chronique est de 0,5-1% de la population 12. L incidence est plus élevée chez les hommes (3 pour ) que chez les femmes (1,5 pour ); et on note une incidence plus élevée chez les ans 3.

15 5 Figure 2 : Répartition géographique de l HVB dans le monde Mode de transmission et facteurs de risque Si l HVB est si répandue c est en partie en raison de l infectiosité du virus et de la diversité de ses modes de transmission. Le VHB est 50 à 100 fois plus infectieux que le VIH 1-3,13. La transmission est interhumaine car l homme est le seul réservoir de virus. Ce réservoir de virus correspond aux 350 millions de porteurs chroniques. La transmission survient lors du contact avec des liquides organiques (produits sanguins, sperme, sécrétions vaginales, etc..) d une personne infectée 1-4,11.

16 6 On a 4 modes d'infection 1-3,11,13,16 : la transmission verticale: de la mère à l enfant surtout en période périnatale par voie hématogène transplacentaire ou par exposition de l enfant au secrétions génitales ou au sang de la mère ; la transmission horizontale : entre personnes d un même ménage (surtout les enfants) par contact avec des lésions cutanées ou par utilisation d objets communs contaminés (rasoirs, brosse à dents, serviette, etc.) ; la transmission parentérale : la toxicomanie, les injections et les transfusions à risque, transplantation d organes, intervention chirurgicale ou dentaire, hémodialyse; et sans oublier les piercings, tatouages, électrolyse et acupuncture ; la transmission sexuelle : lors de contacts sexuels non protégés qu ils soient hétérosexuels ou homosexuels. Le risque est d autant plus élevé que les partenaires sont multiples. Les transmissions verticale et horizontale sont les plus fréquentes dans les régions de forte prévalence. Dans les régions d endémicité intermédiaire, on retrouve presque tous les modes; alors que prédomine la transmission par les relations hétérosexuelles et par la toxicomanie intraveineuse dans les régions d endémicité faible 1,13. Parmi les personnes qui sont le plus à risques, on a les toxicomanes qui partagent les seringues et les personnes ayant des rapports sexuels multiples non protégés ; alors que le risque est modéré chez les homosexuels et faibles chez les hémophiles et les hémodialysés 2. Le virus ne peut être transmis par l eau, les aliments contaminés ou par simple contact. L HVB est une maladie professionnelle, notamment chez les professionnels de la santé 13. Au Canada, parmi les principaux facteurs de risque liés à l infection aiguë par le VHB, on a la toxicomanie intraveineuse et les relations hétérosexuelles multiples 17. En effet ces 2 facteurs de risques ont des pourcentages respectifs de 34% et 24% 3. Le risque par la transfusion de produits sanguins est faible; il est estimé à 1 pour dons au Québec 7 et à 1 pour dons dans l ensemble des autres provinces 8. La transfusion ne représente que 2,4 % des risques de transmission de l HVB et dans 27% des cas, le facteur de risque n est pas identifiable 3.

17 7 1.3 Manifestations cliniques Il faut signaler que 2 principaux facteurs influencent l infectiosité du VHB : la dose infectieuse et l immunocompétence du sujet en contact avec le virus 18. L infection par le VHB est caractérisée par un polymorphisme clinico-biologique Hépatite virale B aiguë Après l infection, l incubation dure 1 à 6 mois 1,2,16. La forme symptomatique est caractérisée par un ictère d intensité variable qui dure 2 à 6 semaines 2,16. 75% des hépatites aiguës sont anictériques 11,16. On note que 25 à 30% des personnes infectées sont asymptomatiques 2,11 ; ce pourcentage va jusqu á 90% chez les nourrissons et les jeunes enfants 12. Chez les adultes, 40% présentent une anorexie, des troubles digestifs et une asthénie en plus de l ictère 12. On peut aussi avoir des manifestations extra-hépatiques comme des symptômes articulaires, cutanés et systémiques Évolution (Fig.3) Moins de 1% des sujets ont une maladie fulminante (asthénie intense, douleurs hépatiques, signes d insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie), conduisant rapidement vers le décès dans 90 % des cas en l absence de traitement 11,16. La guérison spontanée survient chez environ 90 % des adultes 2. Par contre l infection devient chronique chez environ 5% des sujets. En fait ces patients n arrivent pas à développer une réponse immunitaire adéquate pour éliminer spontanément le virus 11. On observe chez ces porteurs chroniques du VHB, des porteurs sains et 25% qui évoluent vers la cirrhose et le cancer du foie 1,2,11. Le pourcentage de porteurs chroniques chez les enfants infectés par transmission verticale est de 90% 13,19. L évolution vers la cirrhose se fait habituellement 10 à 20 ans après l infection 13. Le cancer apparaît le plus souvent entre 35 et 65 ans 1. Dans les zones fortement endémiques, le risque de développer un carcinome hépatocellulaire chez les porteurs chroniques est fois plus élevé que celui des personnes non infectées 11.

18 8 VHB Hépatite anictérique (75%) Hépatite ictérique (25%) Infection Guérison (90%) aiguë Hépatite fulminante (<1%) Infection Chronique (5%) Porteur sain Hépatite chronique active. Hépatite chronique persistante Cirrhose Carcinome hépatocellulaire Figure 3 : Schéma récapitulatif de l évolution sans traitement de l HVB

19 9 1.4 Signes biologiques: marqueurs d infection 9,11,16,18 et signes d atteinte hépatique 18 L Ag HBs (test de dépistage de première intention) et l'adn du VHB détectable par la PCR(Polymerase Chain Reaction) sont présents bien avant l ictère. L Ag HBs est détectable pendant la phase d incubation et avant l élévation des transaminases (Aspartate Amino-Transférase et Alanine Amino-Transférase). En cas d HVB aiguë, ces transaminases sont > u/l. Cette élévation des transaminases est causée par une intense réplication du virus dans le foie qui cause une nécrose et une inflammation hépatique. On a 3 formes évolutives de l Ag HBs : Ag HBs Positif plus de 6 mois (porteurs chroniques) dans 5% des cas ; Pas de niveaux détectables d Ag HBs dans 25% des cas ; Ag HBs positif pour une période transitoire dans 70% des cas. La durée de positivité de l Ag HBs transitoire chez les donneurs de sang a été obtenue par des études antérieures. L une d elles révèle une durée médiane de 70 jours 23, et l autre révèle 56 jours 24. L Ac HBc est dirigé contre l Ag HBc et apparaît dès les symptômes. Il est synonyme d infection récente ou antérieure. Le type IgM apparaît en même temps que les transaminases et persiste quelques mois, il témoigne d une infection aiguë. Il est ensuite remplacé par le type IgG qui est généralement décelable toute la vie. Il existe des cas de portage isolé de l Ac HBc; on a 2 interprétations possibles : après plusieurs années d HVB chronique, la concentration des autres marqueurs évolue vers un niveau indétectable 25 ; l existence brève des Ac HBs chez les personnes guéries d une HVB ; une réactivité du test non liée à une infection par le VHB (faux positif). L Ac HBs est un Ac neutralisant dirigé contre l Ag HBs et qui en cas d évolution vers la convalescence, apparaît 2 à 8 semaines après cet Ag HBs. Il est détectable souvent après la guérison clinique. L Ag HBe est le signe d une réplication virale active; l Ac HBe est synonyme d une réponse immunitaire efficace contre cette réplication. Ainsi, en cas de concentration élevée d Ac HBs le dépistage de l ADN est négatif 18.

20 Figure 4 : Évolution des marqueurs de l HVB 29 10

21 11 Tableau 1 : Tableau récapitulatif des marqueurs viraux en fonction de l évolution de l HVB Diagnostic Ag HBs Ac HBs Ac HBc Ag HBe Ac HBe Hépatite aiguë ou chronique active Positif Négatif Positif (IgM) Positif Négatif Hépatite chronique Positif Négatif Positif Positif Négatif Porteur asymptomatique Positif Négatif Positif Négatif Positif Sujet guéri mais mal protégé Négatif Négatif Positif Négatif Négatif Convalescence Négatif Positif Positif Négatif Positif Sujet guéri et immunisé Négatif Positif Positif Négatif Négatif vaccinée Négatif Positif Négatif Négatif Négatif Pas de contact avec le virus Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif Notons qu il existe un type d HVB appelé l infection occulte d hépatite B (OBI) Il s agit d HVB avec présence d ADN dans le sang et les tissus sans niveau détectable d Ag HBs avec ou sans Ac HBc, ou d Ac HBs en dehors de la période de pré-séroconversion. Chez les porteurs chroniques d affections hépatiques dépistés négatifs pour l Ag HBs, on retrouve l OBI au sein du tissu hépatique dans 13-71% des cas, et dans 5-55% des cas dans le sérum L OBI est aussi observée dans la population sans affection hépatique On a quatre formes cliniques d OBI : guérison après une infection à VHB avec présence d Ac HBs; dans ce cas les transaminases de type alanine amino-transférase sont à un niveau normal ; hépatite chronique due à un virus mutant non détectable par les tests actuels ; porteur sain d une hépatite chronique avec présence d Ac HBc avec ou sans Ac HBe ; porteur sain d une hépatite chronique sans autre marqueur détectable que l ADN du VHB.

22 Traitement et prévention Traitement curatif 1,11,16 En cas de contamination, il faut une hygiène de vie et éviter les médicaments hépatotoxiques. Il y a comme traitement standard de l HVB aiguë l interféron (courte durée), la lamuvidine (longue période) et l adéfovir (en cas de résistance). Il faut noter que tous ces traitements sont très coûteux. Le traitement a pour but de stopper la réplication virale et l inflammation hépatique. En cas d hépatite fulminante la transplantation hépatique en urgence peut améliorer la survie à 5 ans dans 60 % à 70 % des cas. Le cancer du foie est quasiment toujours mortel. C est l une des 3 premières causes de décès par cancer chez l homme dans les régions de haute endémicité. Dans les pays riches, on peut recourir à la chirurgie et à la chimiothérapie pour pallier au cancer Prophylaxie Éviter les facteurs de risques 2,3,13,19 : éviter les comportements à risque en ayant par exemple des rapports sexuels protégés ; dépister le VHB chez les femmes enceintes ; améliorer la qualité des produits sanguins transfusés par le dépistage systématique. L immunisation passive 13 : elle consiste à une injection d Ac HBs spécifiques le plus souvent dans les 24h suivant le contact infectant. Parmi les personnes cibles, il y a toute personne non vaccinée et les nouveau-nés de mères Ag HBs positif. Vaccination 1-3,16,19 : le vaccin stimule la production des Ac HBs car il contient 5 à 20 ug d Ag HBs selon le dosage de la forme commerciale, et il n induit pas la production d Ac HBc. Il se fait en intramusculaire selon 2 schémas vaccinaux possibles : injections à un mois d intervalle avec rappel à 6 mois ; injections à un mois d intervalle avec rappel à 1 an. C est de loin la meilleure solution et c est extrêmement sûr et efficace à 95%, même si certaines réserves sont faites par rapport au virus mutant 1-3,12.

23 13 Le sujet est protégé si son taux d Ag HBs est >10ul/ml. Il existe de mauvais répondeurs au vaccin tels que les immunodéprimés et les cirrhotiques qui nécessitent souvent plusieurs injections. Il est recommandé par l OMS et a permis de réduire le pourcentage de porteurs chroniques de 8-15% à 1% chez les enfants vaccinés dans plusieurs pays qui l ont inscrit dans leur programme national de vaccination. De nombreux pays l ont déjà inscrit à leur programme, et ceux qui ne l ont pas encore fait sont surtout freinés par le prix du vaccin 1. Étant donné que c est une maladie professionnelle, il est recommandé aux professionnels qui sont susceptibles d être contaminés dans l exercice de leur travail 2. Au Canada, il existe dans plusieurs provinces un programme de vaccination souvent gratuit au sein des écoles, et de vaccination des nourrissons après dépistage prénatal des mères. Cette stratégie concerne aussi toutes les personnes à risque 3,11,12,19. L efficacité de ce programme de vaccination des préadolescents en milieu scolaire a été démontrée lors d une étude menée au Québec sur le bilan des dix années de ce programme 37. Cette étude a aussi révélé les avantages supplémentaires que pourrait apporter la vaccination des nourrissons. L HVB est une maladie à déclaration obligatoire. Au Canada, l HVB est inscrite dans le système national de surveillance des maladies à déclaration obligatoire. La stratégie de lutte se fait aussi bien au niveau fédéral, provincial que territorial. Tout ce programme a permis une couverture vaccinale à dose complète de 91 93% et une prévention de 63% des HVB aiguës et de 47% des HVB chroniques Hépatite virale B et transfusion sanguine Sécurité transfusionnelle et HVB : Prévention du risque d HVB post transfusionnelle La sécurité transfusionnelle passe par 4,5 : la sélection très rigoureuse des donneurs, afin d'écarter toute personne ayant des comportements à risque accru pour les maladies transmissibles par le sang telle que l HVB ; la qualification biologique : chaque don de sang est soumis à des tests hématologiques (Groupes sanguins ABO Rh) et à des tests de dépistage de maladies infectieuses

24 14 (syphilis, hépatites B et C, VIH 1 et 2, HTLV- I / II) avant d être déclaré conforme aux normes de sécurité. En ce qui concerne l HVB, il existe plusieurs méthodes de dépistage Le dépistage de l Ag HBs Depuis plus de trois décennies, le dépistage du VHB chez les donneurs de sang se fait principalement par la détection de l Ag HBs. Les tests de dépistage 29 de l Ag HBs les plus utilisés sont basés sur la technique ELISA (Enzyme linked Immunosorbent Essay). En cas d HVB aiguë ou chronique, l Ag HBs n est détectable qu à concentration élevée dans le sérum 14. L OMS recommande le choix de tests capables de détecter un niveau minimum de 0,5ng/ml d Ag HB dans le sang. Ces tests ont une sensibilité et une spécificité supérieures à 99% 38. Ce niveau de 0,5ng/ml pose problème pour les donneurs ayant un niveau d Ag HBs non détectable par les tests courants comme lors d une OBI. Biswas et al ont montré que l utilisation de test ayant un niveau de détection de 0,1ng/ml réduit sensiblement la fenêtre sérologique 39. Il existe depuis peu un nouveau test de dépistage basé sur une technique de chimioluminescence. La sensibilité augmentée de cette technique et le caractère quantitatif de la détection permettent de faire le diagnostic d'une réplication virale de faible intensité, notamment chez les patients atteints d'une infection par un variant du VHB 40. De plus, cette technique permet d obtenir une meilleure paire sensibilité/spécificité 41. L évaluation au Texas de la chimiluminescence 42 comme technique de détection de l Ag HBs a révélé une spécificité de 100% et une sensibilité de 97,4%. Le test de dépistage de l Ag HBs d'abbott PRISM basé sur cette chimiluminescence et actuellement utilisé par Héma-Québec a une sensibilité estimée à 100% avec un intervalle de confiance de 97,5% à 100%, et une spécificité estimée à 99,99% avec un intervalle de confiance de 99,97% à 100% 43. La technologie PRISM réduit la fenêtre sérologique de 13 jours in vitro par rapport aux autres tests de dépistage 44.

25 Le dépistage de l Ac HBc L Ac HBc de type IgM est détectable dans le sang dès le début des symptômes soit environ 6 semaines après la contamination. Il persiste à un titre élevé durant toute la phase aiguë de la maladie. La disparition de l IgM s accompagne de l apparition du type IgG qui persiste généralement toute la vie 9. L'Ac HBc constitue parfois le seul marqueur sérologique détectable après la disparition de l Ag HBs. Ceci permet de le considérer comme un marqueur épidémiologique potentiel de l infection ancienne au VHB. A l origine en transfusion sanguine, le dépistage de l Ac HBc était utilisé pour identifier les hépatites non-a et non-b, étant donné qu il n y avait pas de test pour détecter l hépatite C. Après la mise en place d un test spécifique pour l hépatite C, le dépistage de l Ac HBc reste un moyen de lutte contre la transmission d HVB occulte 45, mais aussi dans le cas de donneurs récemment rétablis ayant toujours l ADN viral, dans le cas de mutations de l Ag HBs non détectable et de porteurs d Ac HBc isolé 18. En effet Hsu et al révèlent que dans le cas de virus mutants dont l Ag HBs pourrait ne pas être dépisté par les tests courants, le dépistage de l Ac HBc est fortement positif dans plus de 95% des cas 46. D autres études ont prouvé que les dons négatifs pour l Ag HBs mais positifs pour l Ac HBc et pour l'adn du VHB, peuvent être infectieux 18. Selon Allain et al 47, l HBPT demeure un risque pour les personnes transfusées par du sang dépisté seulement pour l Ag HBs. Ils suggèrent que le dépistage de l Ac HBc peut aider à réduire ce risque. Ils ont évalué son utilité en Angleterre, en testant donneurs de sang. Parmi eux, 119 (1,29%) étaient positifs seulement pour l Ac HBc après le premier dépistage fait à l aide d un test immuno-enzymatique (EIA) de Abbott. Après 2 autres dépistages et un test de confirmation à l aide d IMx de Abbott, 32 (0,35%) ont été confirmés pour l Ac HBc. L Ac HBs était positif chez 24 de ces 32 donneurs. Le niveau de la réactivité était sensiblement plus élevé en cas de concordance entre les tests de dépistage et de confirmation ou lorsque l Ac HBs était positif. Mosley et al 48 révèle que les unités de sang contenant l Ac HBc et l Ac HBs ne semblent pas contagieuses. Il existe une corrélation inverse entre le niveau de l Ac HBs et l infectiosité. Lander 49 a constaté que, sur 26 patients ayant reçu 130 unités de sang Ag HBs négatif dont 7 positifs pour l Ac HBc, 6 patients ont développé une HBPT. Au cours de l étude prospective de Chung et al 50, parmi les 3 patients qui ont développé une HBPT

26 16 après avoir été transfusés avec du sang Ag HBs négatif, 2 avaient reçu du sang Ac HBc positif. Les auteurs ont ainsi conclu que le dépistage de l Ac HBc aurait pu réduire l incidence de l HBPT de 6,7% à 2,2%. Les techniques de dépistage de l Ac HBc les plus courantes sont : l "enzyme immunoassay" (EIA) : c est une analyse biochimique qui utilise une enzyme pour mettre en évidence la réaction immunologique Ag-Ac, et la "radioimmunoassay" (RIA) : c est une analyse qui utilise des substances radioactives pour mettre en évidence la réaction immunologique Ag-Ac. Ces deux techniques permettent chacune de détecter soit un Ag soit un Ac; dans notre cas c est l Ac HBc. L EIA permet de dépister différentes classes et sous-classes d Ac HBc telles que : IgG1, IgG3, IgA1 et IgM 51. Une comparaison 51 de ces 2 techniques a été faite en Suède. Elle a montré que lorsque la RIA est considérée comme la technique de référence, la spécificité de l EIA pour l Ac HBc IgG1 était de 98,5% pour 406 échantillons, et la sensibilité était de 97,4% pour 232 échantillons. En plus de ces 2 techniques, il y a la chimioluminescence, nouvelle technique de dépistage qui a une bonne sensibilité et spécificité. Avec elle, la sûreté de l'approvisionnement du sang est acquise. Le test de dépistage de l Ac HBc d'abbott PRISM actuellement utilisé par Héma-Québec est basé sur cette chimiluminescence qui utilise la solution de cystéine comme un réactif réducteur afin de maximiser la spécificité 52. Cette technique aide ainsi à assurer la sûreté de l'approvisionnement du sang. Sa sensibilité est de 99,49% avec un intervalle de confiance de 98,82% à 99,83%, et sa spécificité est de 99,88% avec un intervalle de confiance de 98,82% à 99,93% 53. En ce qui concerne la sensibilité et la spécificité des 2 tests (Ag HBs et Ac HBc) combinés, nous n avons trouvé aucune donnée dans la littérature. Néanmoins, la Société Canadienne de Pédiatrie 54 rapporte que le risque résiduel de transmission transfusionnelle de l HVB varie de 1 pour (3,64 pour ) à 1 pour en cas de détection combinée de l Ag HBs et de l Ac HBc. Selon Stramer 55, ce risque résiduel est de 1 cas pour dans les cliniques de sang de la croix rouge américaine soit 4,88 pour lorsqu on ne détecte que l Ag HBs.

27 17 Toutefois, il faut signaler que depuis son introduction en transfusion sanguine, le test dépistage de l Ac HBc a toujours posé un problème de spécificité 45,56,57,58, même si le test de chimiluminescence a une meilleure spécificité par rapport aux autres méthodes Ce manque de spécificité est source de faux-positifs potentiels, sans compter qu il n existe pas de test de confirmation. Aussi, les plus sceptiques rapportent que le dépistage de l Ac HBc en transfusion sanguine pourraient entraîner l éviction de nombreux donneurs 45,58. Les plus optimistes proposent une amélioration de la spécificité du test et/ou une modification de l algorithme d identification des donneurs positifs afin de réduire les faux-positif 56, Le Test anti nucléique (TAN) Cette autre technique de dépistage des maladies transmissibles par le sang est plus sensible que les épreuves conventionnelles reposant sur la présence d anticorps 59. Il s agit du test d amplification de l acide nucléique qui permet de détecter de faibles niveaux de matériel génétique de virus présent en cas d infection avant même la production d anticorps antiviraux. Le TAN réduit considérablement la fenêtre sérologique. Il permet ainsi de faire un dépistage précoce et de réduire encore plus les risques d infection virale par voie transfusionnelle. Héma-Québec utilise déjà ce TAN pour déceler le VIH et l hépatite C sur des pools de dons de sang 4. En ce qui concerne l HVB, la charge virale d'infection occulte d HVB serait habituellement inférieure à 500 IU/ml, rendant le dépistage des pools de plasma peu convenable 18. Ce test n est pas couramment utilisé et des études 45 ont démontré les limites du TAN pour le dépistage de l Ag HBs lors de la fenêtre sérologique. Elles concluent que le dépistage sérologique de l HVB devrait être maintenu, puisque le TAN n'était pas capable de détecter tous les porteurs du VHB. Ces données indiquent aussi que pour la détection des porteurs du VHB, la mise en œuvre du TAN-HBV sur des pools de dons de sang ne devrait pas entraîner l interruption du dépistage de l'ac HBc Risque résiduel de transmission transfusionnelle de l HVB Malgré les mesures de dépistage des donneurs, il persiste encore un faible risque 5 de transmission des infections virales par transfusion sanguine : le risque résiduel. Il existe plusieurs causes au risque de transmission transfusionnelle du VHB.

28 18 a) La fenêtre sérologie muette ou " période fenêtre" L une des causes majeures d HBPT est le risque associé à la période muette de l infection aussi appelée "fenêtre sérologique" ou "période fenêtre" 6. C est la période d incubation durant laquelle les virus tel que le VHB sont indétectables chez les individus récemment infectés 3. Selon la Division de l hémovigilance de l Agence de Santé Publique du Canada, les dons collectés pendant cette fenêtre sérologique sont la cause principale d un risque de transmission de 1 pour dons pour l HVB 12. Ce risque ne peut pas être mesuré directement en raison du très petit nombre de cas d infections transmises par la transfusion et de la difficulté à identifier correctement tous les cas. Le risque est donc évalué indirectement en mesurant d une part le taux d incidence de l infection dans la population des donneurs de sang, et en tenant compte d autre part de la durée de la période muette 6. Avec ces deux paramètres, on peut ainsi estimer la prévalence des dons en phase muette en multipliant simplement le taux d incidence de l infection par la durée de la période muette : risque résiduel (prévalence des dons infectés en période muette) = (taux d incidence en personnes-années) x (période fenêtre en année) Le risque est le plus souvent calculé pour plus d une année vu le faible nombre de cas de séroconversion lors d une seule année b) La possible indétectabilité de l Ag HBs Rappelons qu en cas d HVB, 25 % des cas ne développent jamais des niveaux détectables d Ag HBs et 70% sont Ag HBs positifs seulement pour une période transitoire. Aussi, en plus du risque lié à la fenêtre sérologique 12, il existe un risque d environ 1/ dons lié aux donneurs ayant une HVB chronique avec un niveau d Ag HBs non détectable par les tests courants 45. Baginski 60 a révélé 2 cas d HVB post-transfusionnelle (HBPT) après la transfusion de sang Ag HBs négatif. Lors d une étude prospective, Chung 50 a suivi 158 patients aux urgences de cardiologie, il a constaté que sur 45 patients ayant reçu du sang Ag HBs négatif, 3 (6,7%) ont développé une HVB post-transfusionnelle. c) L existence de mutations du virus Gerald et al de l Agence Canadienne de Santé publique 61 rapporte la découverte d un nombre de plus en plus élevé de mutations du génome du VHB. Parmi ces découvertes, il y a l identification de variantes du VHB par des chercheurs au Royaume Uni 38,62,63. Ces

29 19 mutations n ont généralement pas de conséquences sur la symptomatologie clinique mais peuvent entraîner des faux négatifs lors du dépistage de l Ag HBs en cas d utilisation de tests courants. Ainsi de telles variantes peuvent échapper au dépistage en transfusion sanguine et être source d un faible risque d HBPT. Ils pourraient donc être source de menace pour la sécurité transfusionnelle 12,13, En Avril , une rencontre de 16 experts issus de 9 pays concernant ce problème de virus mutants a tiré plusieurs conclusions parmi lesquelles: les mutants de l Ag HBs sont plus fréquents qu on le croyait ; pour le dépistage de l Ag HBs, il faudrait utiliser des tests ayant un niveau de détectabilité de 0,1 ui/ml. On comprend aisément pourquoi pour la prévention de l HBPT dans le cadre de la sécurité transfusionnelle, certains établissements de transfusion procèdent en plus du dépistage de l Ag HBs, à celui de l Ac HBc. Santé canada 14 révèle que le dépistage systématique de l Ac HBc de tous les dons de sang permet d améliorer la sécurité transfusionnelle, en identifiant les dons non détectés par l analyse de l Ag HBs. En effet, Santé canada estime que le risque de recevoir une unité de sang contaminé par le VHB passe de 1 pour avec uniquement le dépistage de l Ag HBs à 1 pour avec les 2 tests. Étant donné la persistance de l Ac HBc chez la majorité des personnes ayant déjà été en contact avec le VHB, ce dépistage supplémentaire permettrait de dépister et éliminer unités de sang parmi unités de sang par an. Sans compter le fait que l efficacité différente de chacun de ces tests selon le stade de l infection les rend complémentaires. Toujours selon Santé Canada, l utilisation systématique d un second test de dépistage d un autre marqueur du VHB optimiserait la sécurité transfusionnelle concernant l HVB 19. C est d ailleurs pour cette raison qu Héma-Québec a introduit en 2003 le dépistage de l Ac HBc, qui est venu s ajouter à celui de l Ag HBs Méthode actuelle d estimation de l incidence de l HVB 10 Parmi les différentes causes possibles de risque résiduel de transmission de l HVB par la transfusion, c est celle associée à la période muette de l infection qui domine. Tel que mentionné ci-dessus, le risque résiduel associé à la période muette peut être obtenu à partir

30 20 de l incidence de l HVB dans la population des donneurs de sang. Or, on peut mesurer l incidence de l HVB en identifiant les donneurs qui font une séroconversion pour l un des marqueurs du VHB. Jusqu à présent, les experts ont mesuré cette incidence d après la séroconversion pour l Ag HBs. En 1997, Korelitz et al 10 ont conduit de janvier 1991 à décembre 1993 aux USA, une étude sur donneurs. Ceux-ci avaient fait dons avec un suivi de personnes-années. Tous ces donneurs étaient Ag HBS négatifs au départ. Il y a eu 33 cas confirmés de séroconversion pour l Ag HBs. Par conséquent le taux de séroconversion pour l Ag HBs était de 4,01 (33/ ) par personnes-années. Les auteurs ont estimé que ce taux d incidence brut de l A g HBs était sous-estimé. En effet, ils affirment que la probabilité qu'un donneur nouvellement infecté par le VHB soit dépisté Ag HBs positif varie pour chacune des 3 formes évolutives. Ces 3 probabilités sont : p1 = 1,0 pour les 5% qui deviennent des porteurs chroniques d Ag HBs ; p2 = 0,0 pour les 25 % qui ne développent jamais de niveaux détectables d Ag HBs avec les techniques actuelles de dépistage ; p3 = T (inconnue), pour les 70 % qui sont Ag HBs positif pour une période transitoire. La probabilité totale qu un cas incident de donneur infecté par le VHB soit Ag HBs positif est la moyenne pondérée de ces trois probabilités, où les poids sont les pourcentages de donneurs dans chaque groupe. Par conséquent, la probabilité totale qu un donneur nouvellement infecté par le VHB soit Ag HBs positif, est P = (5% x 1,0) + (25% x 0,0) + (70% x T) La valeur T dépend de deux variables: la durée de positivité de l Ag HBs lors de l infection transitoire, et l intervalle de temps de séroconversion entre 2 dons chez les cas incidents de donneurs infectés par le VHB (le nombre de jours entre le dernier don Ag HBs négatif et le premier don Ag HBs positif). Pour la durée moyenne de positivité transitoire de l Ag HBs, les auteurs ont utilisé le point milieu (=63 jours) des deux valeurs données par la littérature 22,23. L'intervalle de temps de séroconversion entre 2 dons pour les 33 cas confirmés variait entre 56 et 756 jours (moyenne : 174 jours, médian : 119 jours). La probabilité de détecter l Ag HBs pour chacun des 33 cas incidents d HVB a été calculée en divisant 63 jours par l intervalle de temps de séroconversion. Par exemple :

31 21 pour les cas incidents dont l un intervalle de temps de séroconversion était égal à 95 jours, la probabilité de détection de l Ag HBs est de 0,66 (63 jours/95 jours) ; pour les 2 donneurs dont les intervalles étaient de moins de 63 jours, la probabilité de détection a été tronquée à 1,0. Pour ces 33 cas incidents, la probabilité moyenne (T) de détection de l Ag HBs est de 0,53. En substituant T par 0,53 dans l équation, la probabilité totale de détecter l Ag HBs chez un cas incident d HVB est P= (5% x 1,0) + (25% x 0,0) + (70% x 0,53) = 0,42 La probabilité d identifier un cas incident HBV avec le dépistage de l Ag HBs étant de 42%, le taux brut de 4,01/ personnes-années a été multiplié par 2,38 (1/0,42). L estimation du taux d incidence total d HVB est donc de 9,54/ personnes-années. Ainsi, le taux corrigé = taux brut x 1/P En utilisant cette méthode, Germain et al 7 rapportent en 2002 un taux d incidence de l HVB 2,85/ personnes-années au Québec; et Chiavetta et al 8 révèlent en 2003 un taux d incidence de l HVB 5,3/ personnes-années dans l ensemble des autres provinces du Canada. De notre côté, nous estimons que le facteur de correction du taux d incidence de l Ag HBs a des limites. En effet, en plus du fait que de nombreux tests courants ont des limites pour détecter l Ag HBs des virus mutants, ce facteur de correction est fonction de 2 composantes qui varient selon les cas : la durée de positivité de l Ag HBs lors de l infection transitoire, et l intervalle de temps de séroconversion entre 2 dons chez les cas incidents. En raison de ces limites, il est donc plausible que la séroconversion pour l Ac HBc représente un meilleur marqueur des cas incidents pour l HVB dans la population des donneurs de sang.