Injections locales de glucocorticoïdes : indications, contre-indications, technique et effets secondaires

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1 1 Injections locales de glucocorticoïdes : indications, contre-indications, technique et effets secondaires D. Van Linthoudt Service de Rhumatologie Hôpital neuchâtelois, La Chaux-de-Fonds Introduction Les ponctions et infiltrations locales font partie de l arsenal thérapeutique du rhumatologue. Parmi les substances disponibles, les glucocorticoïdes occupent une place de choix depuis plus de 50 ans. Le principe consiste à apporter une forte concentration locale d un stéroïde tout en réduisant les effets secondaires systémiques induits par cette classe de médicaments. Ces injections peuvent s effectuer dans ou autour de nombreuses structures comme les articulations, les gaines ténosynoviales, les bourses synoviales et le rachis. Lors de l injection, le glucocorticoïde peut être précédé ou mélangé à un anesthésique local pour en améliorer la tolérance ou la diffusion du produit dans la structure. Le succès de l injection dépend de sa pertinence, du respect scrupuleux des contre-indications ainsi que des règles de bonne pratique énoncées par la Société Suisse de Rhumatologie (1). Principales indications Les pathologies articulaires, péri-articulaires et rachidiennes constituent les principales indications aux injections stéroïdiennes. Elles sont représentées dans le tableau I (2). Les affections articulaires se subdivisent en rhumatismes inflammatoires (immunologiques, spondylo-arthropathies, affections microcristallines, arthrites réactives, etc.) et mécaniques (arthrose). Les premiers se caractérisent à l anamnèse par des douleurs occasionnant des réveils nocturnes et par une raideur matinale dépassant la demi-heure. Lorsque l arthrite est périphérique, on peut observer les signes cardinaux de l inflammation articulaire : rougeur, gonflement, chaleur et limitation articulaire. Les affections articulaires mécaniques s en distinguent par des douleurs limitées aux mouvements et une raideur matinale inférieure à 15 minutes. Les mono- et oligo-arthrites ( 4 articulations) constituent les indications idéales à des infiltrations. Il est illusoire de vouloir contrôler une polyarthrite par des injections locales. Celles-ci ne peuvent être efficaces que si le rhumatisme sous-jacent est contrôlé. Dans le cas contraire, l effet de l injection sera très limité dans le temps. Dans l arthrose, l injection est surtout utile en cas de poussée congestive. Les injections rachidiennes peuvent être indiquées en cas de radiculalgies, d arthropathies inter-apophysaires et de rétrécissements canalaires. Les contre-indications Les contre-indications peuvent être absolues ou relatives. Elles sont résumées dans le tableau II (2). Les infections articulaires, des gaines ténosynoviales ou des bourses constituent des contre-indications absolues à l infiltration d un glucocorticoïde. Tout épanchement synovial suspect doit être analysé (germes banals et mycobactéries) avant de procéder à l infiltration, dans un deuxième temps. De même, un foyer infectieux à distance doit être éliminé afin d éviter une fixation bactérienne au site infiltré, secondaire à une éventuelle bactériémie. Une ponction ou une infiltration doit également éviter le passage de l aiguille au travers d un érésipèle, un ulcère cutané ou une plaque de psoriasis. La présence locale de matériel étranger (prothèse articulaire) est aussi une contre-indication absolue à une infiltration stéroïdienne. Il

2 2 en est de même lors d une allergie vraie aux glucocorticoïdes ou d une hypo-coagulabilité majeure non traitée (risque faible si Quick > 50% et plaquettes > /mm 3 ). Un traitement par un anticoagulant ou un antiagrégant plaquettaire constitue une contre-indication relative. La décision d effectuer le geste dépend de la localisation (superficielle ou profonde), la difficulté technique, l expérience du praticien et du degré d urgence. Une articulation sous tension, suspecte d être d origine infectieuse, peut être ponctionnée malgré une anti-coagulation efficace par un praticien expérimenté. Pour un patient traité par un anti-vitamine K et en situation non urgente, un relais par une héparine de bas poids moléculaire est organisé et l injection réalisée peu de temps avant la nouvelle injection (délai minimal depuis la dernière injection d au moins 12 heures). Pour les articulations périphériques, la prise d aspirine ou de clopidogrel ne constitue pas de contreindication à l infiltration. Les injections rachidiennes constituent un cas particulier. Pour les injections intra-canalaires ou foraminales, le traitement anticoagulant ou antiagrégant doit être arrêté (7-10 jours pour l aspirine et le clopidogrel, 2-3 jours pour un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) classique, pas d arrêt pour un AINS COX-2 sélectif) étant donné le risque d apparition d un hématome péridural nécessitant une décompression en urgence. Chez un patient diabétique, l injection d un glucocorticoïde peut élever la glycémie pendant quelques jours. Il faut en informer le patient qui adaptera son traitement; il est également possible de n injecter que la moitié de la dose du stéroïde. La présence d un ulcère gastro-duodénal évolutif incite à repousser une infiltration afin de ne pas compromettre sa cicatrisation. Il est également recommandé de ne pas effectuer une infiltration stéroïdienne chez un patient psychotique non traité et chez des patients dialysés étant donné le risque infectieux. Déroulement pratique et technique d injection Les infiltrations répondent à un protocole précis. Celui-ci est résumé dans le tableau III (1-3). La proposition d une infiltration se base sur un diagnostic précis. Le patient doit en être informé ainsi que des autres possibilités thérapeutiques. Une infiltration n est jamais imposée. L information sur le déroulement du geste et de ses possibles effets secondaires et complications (voir plus loin) doit être concise et facile à comprendre. Cette information doit théoriquement être consignée dans le dossier médical, si possible sur une feuille signée par le patient. Si ce n est pas le cas, il faut pouvoir prouver, en cas de litige, que la procédure suivie correspondait aux règles de bonne pratique. L injection doit être effectuée dans une pièce propre. Une personne ayant une infection active doit être tenue à l écart. Comme il est difficile d observer un silence absolu pendant le geste, il est recommandé de porter un masque jetable afin d éviter une dissémination de germes. Le port de gants stériles n est pas obligatoire. Il ne diminue pas le risque infectieux pour le patient mais protège le médecin du contact avec un liquide biologique et en cas d arthrite infectieuse. Le matériel utilisé est jetable, parfois sous la forme de seringues prêtes à l emploi. Les repères sont marqués avant la désinfection au crayon dermographique ou à l ongle. On peut en améliorer la précision avec l amplificateur de brillance ou l échographie. Les mains sont désinfectées de la manière usuelle. La désinfection du site s effectue sur une peau saine; il ne faut pas raser ce dernier (éviter les abrasions cutanées) mais on peut couper les poils avec des ciseaux. La désinfection se fait avec des tampons imbibés d alcool iodé ou d un autre désinfectant reconnu, surtout en cas d allergie. On utilise habituellement une solution colorée qui est bien repérable sauf au cuir chevelu; la désinfection s effectue par un mouvement circulaire jusqu à environ 15 cm du centre. Il faut respecter le temps nécessaire au désinfectant pour produire son effet. L injection est effectuée selon la technique «no-

3 3 touch», c est-à-dire que la zone désinfectée n est plus touchée et que l aiguille est introduite sous le seul contrôle visuel. La peau peut être anesthésiée par du chlorure d éthyle avant l introduction de l aiguille, sans augmenter le risque infectieux. L injection est toujours précédée par une aspiration pour éviter l injection dans un vaisseau ainsi que pour évacuer un épanchement le plus complètement possible. Le liquide aspiré est soumis aux examens habituels (numération/répartition, cristaux et bactériologie si indiquée). Un pansement sec est appliqué pendant 24 à 48 heures et l articulation mise au repos pour éviter une extrusion du produit injecté en dehors de la structure infiltrée. Le nombre d injections est habituellement limité à 3 par site et par année. Effets indésirables et complications Certains effets secondaires sont fréquents, mais peu graves; les complications sont parfois graves mais heureusement rares. Ils sont résumés dans le tableau IV (1-3). L effet secondaire le plus fréquent (jusque près de la moitié des patients) consiste en une réaction vasomotrice (bouffées de chaleur, rougeur du visage) due au passage d une fraction du produit dans la circulation générale. Elle ne dépasse pas 4 à 5 jours. Prévenu, le patient ne s en alarme pas; s il ne l a pas été, cet effet secondaire peut l angoisser et lui faire faussement conclure à une allergie aux stéroïdes. Un malaise vagal peut survenir pendant l infiltration; pour cette raison, il peut être prudent d effectuer l infiltration en position couchée chez un patient anxieux. La fréquence d une infection locale est d environ 1/35'000 gestes malgré le respect de toutes les recommandations. Cette complication peut être secondaire à une faute de stérilité durant le geste; elle est plus souvent la conséquence d une erreur de diagnostic (arthrite d emblée infectieuse) ou de la fixation d un germe circulant dans un site immunologiquement affaibli. Les douleurs apparaissent souvent 48 à 72 heures après l infiltration. Le staphylocoque est le germe le plus souvent en cause et les conséquences peuvent être dramatiques. C est la raison pour laquelle il est fondamental de s enquérir, après quelques jours, de la bonne tolérance du geste pratiqué. La survenue d une arthrite microcristalline est la conséquence de la structure du glucocorticoïde. Si la fraction soluble est importante, le risque est faible; si cette fraction est faible et les cristaux de grande taille comme pour l hexacétonide de triamcinolone, l effet de l infiltration sera prolongé mais le risque d une arthrite microscristalline plus élevé (environ 3% des cas). Les douleurs surviennent dans les heures qui suivent l injection mais disparaissent en 24 à 72 heures (effets combinés du stéroïde et du traitement - glace, administration d un antalgique ou d un AINS). Le patient doit être averti de cette éventualité et invité à le signaler sans délai. Un hypercorticisme peut être induit par une répétition itérative des injections. Cette complication est devenue rare avec un meilleur contrôle des rhumatismes inflammatoires chroniques par les nouveaux traitements de fond. L interférence d une infiltration avec l axe hypothalamo-hypophysaire est rarement significative. Elle ne dépasse habituellement pas 2 semaines mais une dépression de la fonction corticotrope a été signalée jusqu à 1 mois après une infiltration. L apparition de calcifications d apatite peut survenir après un reflux du produit hors de l articulation. Ces calcifications ont surtout été observées aux doigts et dépendent souvent de l habileté du praticien. Elles peuvent disparaître spontanément mais ceci après un délai souvent prolongé (1 an). Une rupture tendineuse peut survenir après une injection locale. Le mécanisme est souvent complexe. Elle est rarement la conséquence d une dilacération tendineuse car il est très difficile d injecter dans un tendon; par contre, la disparition des douleurs et de

4 4 l inflammation incite parfois le patient à surcharger ce tendon qui se rompt. C est principalement le cas du long chef du biceps, du tendon d Achille et des tendons digitaux. Lorsque l injection se fait dans une région superficielle (tendinite de de Quervain, épicondyle), on peut observer dans les semaines qui suivent l apparition d une dépigmentation et d une atrophie sous-cutanée. Cette complication survient surtout avec les produits fluorés (triamcinolone). Plus rarement ont été signalés des ischémies (dermatite livédoïde de Nicolau) et des nécroses périphériques (si l injection a été faite dans une artère) et/ou un malaise généralisé avec symptômes respiratoires et rénaux connu sous le nom de syndrome de Tachon (si l injection a été faite dans une veine). Il est donc indispensable de vérifier par aspiration la position de l extrémité de l aiguille avant toute injection. On a aussi signalé exceptionnellement des nécroses articulaires (hanche), des hématomes, des lésions nerveuses, des aggravations de cataracte et des pancréatites. Conclusion L infiltration locale par un glucocorticoïde constitue une ressource thérapeutique majeure dans le traitement des affections rhumatismales. Son utilisation répond à des indications précises et nécessite le respect des contre-indications, une bonne information au patient, une connaissance des produits et une maîtrise de la technique d injection. Références 1. Société Suisse de rhumatologie et de médecine physique et réadaptation. Recommandations concernant les injections effectuées par les médecins spécialistes de l appareil moteur Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lemersiaux JL. Glucocorticoïdes et anesthésiques locaux. In : Traité de thérapeutique rhumatologique. Eds. : Bardin T, Orcel P. 2 ème édition; Flammarion, Paris, 2007, p Dixon A, Graber J. Les injections locales dans le traitement des maladies rhumatismales. Eular Publishers, Bâle, 1981, 176 p. Tableau I : Principales indications des injections de glucocorticoïdes (réf. 2) Pathologie articulaire Rhumatismes inflammatoires chroniques Chondrocalcinose Goutte Poussée congestive d arthrose Arthropathie hémophilique Arthrite postinfectieuse Hydarthrose Capsulite retractile Pathologie péri-articulaire Tendinopathies, ténosynovites Bursites Kystes synoviaux Maladie de Dupuytren Syndromes canalaires

5 5 Pathologie rachidienne Lombalgie, lombosciatique discale Canal lombaire étroit Arthrose interapophysaire Névralgie d Arnold Arthropathie C1-C2 Radiculalgie cervico-brachiale Tableau II : contre-indications aux injections de glucocorticoïdes (réf. 2) Contre-indications absolues Infection articulaire Infection générale ou viscérale Infection cutanée locale Matériel étranger Allergie vraie Contre-indications relatives Traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires Diabète Ulcère gastro-duodénal évolutif Psychose Arthropathies des hémodialysés Immunodépression Tableau III : déroulement pratique (réf. 1) 1. Information au patient 2. Pièce propre 3. Eventuellement : masque protecteur, gants 4. Ampoule à dose unique 5. Désinfection (pas de lésion de la peau, pas de rasage, respect du temps d attente) 6. Technique «no-touch» Tableau IV : effets indésirables et complications (réf. 1-3) Effets indésirables Réactions vasomotrices Malaise vagal Complications Infection Arthrite microcristalline Hypercorticisme Calcifications apatitiques Rupture tendineuse Dépigmentation, atrophie sous-cutanée Nécroses périphériques, syndrome de Tachon Autres