ORTES Domitille RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE M.A.N 6, rue René Viviani NANTES Cedex 02

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1 INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la REEDUCATION et READAPTATION des PAYS de la LOIRE 54, rue de la Baugerie SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE MESURE DE L EXTENSIBILITE MUSCULAIRE DU PSOAS LORS DE L EXTENSION DE HANCHE : ELABORATION D UN PROTOCOLE ET ETUDE SUR UNE POPULATION DE RAMEURS DE HAUT NIVEAU ORTES Domitille 2011 RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE M.A.N 6, rue René Viviani NANTES Cedex 02

2 Remerciements La rédaction de ce travail écrit a commencé il y a un an lors de mes retrouvailles avec Erwan P. à un mariage, lorsque la question du mémoire est venue dans notre conversation. La recherche d un sujet et d une problématique a continué par la suite lors de plusieurs rencontres. Plusieurs heures de recherches plus tard, l aventure est lancée! On se donne rendez vous en novembre pour les premières mesures. Grâce à l accord des responsables de la Fédération Française des Sociétés d Aviron et surtout grâce à Arnaud D., masseur-kinésithérapeute, les mesures s enchaînent. Les rameurs sont prêts à donner de leur temps de repos pour venir et Ysaline, précieux soutien depuis 3 ans, m accompagne pour jouer le rôle de l assistante, une aubaine! Retour à la rédaction tumultueuse de ce mémoire sauvée mainte fois par mon tuteur, présent pour me redonner confiance, pour me pousser au bout de l étude sans rien laisser au hasard, une bénédiction! Quand vient le temps sombre des statistiques, tout s embrouille et me voilà sauvée par Mr C. une bouée au milieu d un océan de chiffres! Mise en page du mémoire, lecture et relecture, photos et tableaux Merci aux personnes qui m ont aidés dans cette dernière ligne droite, ma famille, Emmanuelle, Marion, Laura, Guillaume et Julien. Merci à tous!

3 RESUME La mesure de l extensibilité du muscle psoas nécessite un protocole répondant aux critères de rigueur scientifique et d une démarche cohérente. La mesure du déficit d extension de hanche auprès d une population de rameurs (aviron) a nécessité en première intention deux axes d étude. D une part, l élaboration d un protocole assurant la fiabilité de la mesure de l extension de hanche, et d autre part, la nécessité de se référencer à une population témoin. La première étude a permis de mettre en évidence les fiabilités inter et intra examinateur de façon significative. La seconde étude a permis de constituer une référence nécessaire à la mise en évidence d un écart entre la population de rameurs de haut niveau et la population témoin, validée par l étude statistique. La volonté de rigueur durant cette démarche scientifique a permis d identifier la présence de certains biais lors de ces études. MOTS CLEFS - psoas - hypoextensibilité - rameurs - protocole - goniométrie

4 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION DEFINITION DE LA PROBLEMATIQUE ET ELABORATION D HYPOTHESES CAUSES DE LOMBALGIES CHEZ LES RAMEURS DIFFERENCES ENTRE LES RETRACTIONS, L HYPOEXTENSIBILITE ET LES CONTRACTURES AMPLITUDE DE HANCHE LORS DU GESTE DU RAMEUR HYPOTHESE HYPOEXTENSIBILITE DU PSOAS & AMPLITUDE D EXTENSION DE HANCHE FORMULATION DES OBJECTIFS RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DU MUSCLE PSOAS INTERET DE L EVALUATION DE L HYPOEXTENSIBILITE DU PSOAS RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DIFFERENTS TESTS D EXTENSIBILITE MUSCULAIRE DU MUSCLE PSOAS ELABORATION D UN PROTOCOLE DE MESURE DE L EXTENSIBILITE DU PSOAS MATERIEL ET METHODE PROTOCOLE REPRODUCTIBILITE INTER TESTEUR REPRODUCTIBILITE INTRA TESTEUR SYNTHESE DE L ETUDE POPULATION TEMOIN, CREATION D UNE NORME PRESENTATION DE L ACTIVITE AVIRON DIFFERENTES EMBARCATIONS EN AVIRON ETUDE DU GESTE DU RAMEUR ENTRAINEMENTS DES RAMEURS DE COMPETITION PHYSIOLOGIE DU RAMEUR DE COMPETITION TRAUMATOLOGIE DE L AVIRON UTILISATION DU PROTOCOLE ELABORE DANS UNE POPULATION DE RAMEURS DE HAUT NIVEAU MATERIEL & METHODE PROTOCOLE RESULTATS ANALYSE STATISTIQUE DES RESULTATS DISCUSSION INTERPRETATION DES RESULTATS JUSTIFICATION CHOIX PROTOCOLES BIAIS DES ETUDES INITIATION A UNE ETUDE AXES D AMELIORATION CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES... AUTRES SOURCES :... ANNEXES...

5 1 1. Introduction L étude de l extensibilité du muscle psoas chez le rameur de haut niveau a pour objectif d informer les rameurs et les fédérations afin d améliorer les entraînements et les performances de cette population, ainsi que ceux des rameurs moins expérimentés. Par une pratique personnelle de l aviron et dans le cadre du suivi de rameurs au niveau national et international, j ai pu observer que la problématique des douleurs lombaires est une question récurrente. En effet, ce sport complet a une riche activité musculaire sollicitant, entre autre, fortement la région lombaire. D un point de vue professionnel, la démarche de travail écrit est un préambule à la démarche scientifique des pratiques professionnelles. «Puisque le but actuel des activités de recherche et d évaluation est d asseoir la crédibilité de la profession, on doit considérer l évaluation comme un moyen méthodologiquement rigoureux de mesurer son patient.» [1]. Il est du devoir du scientifique qui évalue, de douter de la réalité des phénomènes aussi longtemps qu ils n ont pas été vérifiés. L évaluation bien menée n a pas pour objectif de vérifier le bien fondé d une croyance mais de collecter des données et éventuellement, de les comparer à un référentiel [2]. Au cours de la démarche réflexive aboutissant à l élaboration de ce mémoire, plusieurs questions se sont posées successivement. Le psoas est un des muscles les plus importants de l organisme, non seulement du fait de sa fonction essentielle de fléchisseur de hanche mais aussi en raison de ses répercussions posturales et cliniques. Le psoas est néanmoins un muscle peu connu du grand public et des sportifs [3]. Dans la première partie de ce mémoire, nous rappellerons son anatomie et son rôle dans l activité humaine. Ce muscle peut avoir un impact sur les pathologies lombaires du fait de son anatomie et ses troubles. Nous décrirons les différents types de dysfonctionnements pouvant être la cause de limitation de l amplitude de l extension de hanche ainsi que leur mise en évidence. La deuxième partie de ce travail écrit est l élaboration d un protocole permettant d objectiver l extensibilité du psoas grâce à une mesure de l amplitude d extension de hanche. La description de celui-ci et l étude de sa fiabilité sont abordées et détaillées. Le muscle psoas est utilisé de façon importante chez le rameur sur une hanche toujours en flexion. Il est légitime de penser qu il peut être à l origine d un déficit de mobilité articulaire constaté chez le rameur de haut niveau. L étude du geste du rameur ainsi que la sollicitation de ce muscle dans ce sport sont détaillés dans la troisième partie. Enfin, la dernière partie de ce travail écrit comporte l utilisation du protocole élaboré chez les rameurs de haut niveau, afin de déterminer s il existe une hypoextensibilité objectivable du psoas chez cette population, ainsi que l analyse des résultats trouvés. 2. Définition de la problématique et élaboration d hypothèses 2.1. Causes de lombalgies chez les rameurs La plupart des études placent la lombalgie en tête des pathologies de l aviron. Toutefois, selon les auteurs, celle-ci toucherait entre 50% et 95% des rameurs de haut niveau.

6 2 La lombalgie chez les rameurs est favorisée par plusieurs éléments : l environnement froid et humide lié à la pratique du bateau en période hivernale, la musculation où la majorité des ateliers se fait hanche fléchie, les longues sorties en bateau sur un bassin agité. Le rameur est alors obligé de corriger en permanence l équilibre du bateau avec le tronc, la pratique de l aviron en pointe qui est responsable d une attitude asymétrique. Le sujet est penché sur sa bordée (épaule interne plus basse), d où l inclinaison latérale et la rotation du tronc. Cette attitude finit par déséquilibrer le jeu musculaire vertébral aboutissant à une hyper musculation côté interne. le caractère très particulier des mouvements et du travail du rachis : hyper flexion, inversion de la courbure lombaire la complexité du contrôle neuro-moteur : inversion des actions motrices (agoniste, antagoniste..), travail en synergie musculaire, explosivité des contractions De plus, différentes causes de fatigue musculaire entrainant des spasmes douloureux, contractures, courbatures et des lésions du tissu musculaire peuvent être trouvées. Parmi elles : - des dysbalances dans les ratios musculaires entre fléchisseurs et extenseurs du rachis ou des membres inférieurs (psoas, quadriceps et ischio-jambiers...), - des surmenages musculaires dus à la répétitivité de contractions excessives sur un effort long à forte charge lactique intramusculaire, aux déséquilibres musculaires, à des insuffisances musculaires (manque de tonicité, hyper laxité ou rétraction) ou même à des défauts de proprioception. Il existe deux types de surmenages chez le sportif, un surmenage quotidien pendant la période d entrainement hivernale et un surmenage dû à un temps de récupération insuffisant entre les compétitions et les stages pendant la période estivale. (cf. chap.5 3) Ces dysbalances et surmenages amènent à des pertes de réactivités et de stabilité de la dynamique rachidienne et peuvent être aussi induits par la croissance, l augmentation considérable des charges d entraînement, les techniques ou équipements incorrects, les anomalies morphologiques, les attitudes incorrects, les problèmes sacro-iliaques ou pelviens, les troubles du rythme lombo-sacré ou le manque de condition physique et la mauvaise hygiène de vie Différences entre les rétractions, l hypoextensibilité et les contractures Les rétractions musculaires, dans l acceptation française, sont des raccourcissements fixés de la longueur d un muscle. Elles empêchent la mobilisation passive de replacer le segment osseux dans une position normale. La définition d une contracture musculaire est quelque peu arbitraire compte tenu de l usage souvent peu rigoriste de ce terme dans la littérature, mais admettons cependant la définition suivante : les contractures sont des contractions prolongées et involontaires d un muscle sans lésion de la fibre musculaire mais occasionnant un raccourcissement involontaire, transitoire ou durable, douloureux ou non du muscle et donc des limites de l amplitude articulaire

7 3 Il existe trois groupes de contractures [4] : des contractures antalgiques : secondaire à la douleur qu elles compensent en partie des contractures algiques : primitives et à l origine de la douleur des contractures analgiques, sans douleur, ou myostatique : raccourcissement permanent et indolore du muscle, attribué essentiellement à l immobilisation statique de ce dernier. L immobilisation de pièces osseuses fixe les muscles qui s y insèrent à la même longueur. Une contracture, initialement réversible devient irréversible après quelques semaines, secondaire à des reflexes locaux courts. Les sarcomères se raccourcissent et diminuent de nombre, proportionnellement à la distance imposée entre les insertions tendineuses. Tardivement, une fibrose locale se constitue. La contracture peut alors devenir une rétraction. La contracture peut aussi être due à une rupture d équilibre entre les muscles agonistes normaux et les muscles antagonistes faibles. Une fibrose secondaire se constitue et fixe les muscles dans une attitude vicieuse. L hypoextensibilité secondaire est un état de tension qui résulte d un maintien prolongé en position raccourcie. Dans le cas d une faiblesse du muscle antagoniste qui aurait permis de ramener le segment en position neutre ou d une force extérieure luttant contre ce raccourcissement, le muscle va conserver cette perte de longueur en s y adaptant. Cette hypoextensibilité ou raccourcissement représente une diminution discrète ou modérée de la longueur du muscle et entraine une perte d amplitude proportionnelle. Elle est considérée comme réversible mais les mouvements d étirement doivent être progressifs de manière à éviter de léser les structures tissulaires Amplitude de hanche lors du geste du rameur Grâce à une simple observation du geste du rameur et connaissant les insertions anatomiques du psoas, il est possible de constater qu il est toujours en course interne voire moyenne mais jamais course externe. A la prise d eau, l angle entre le fémur et le tronc est de 30 (fig 1) : position d'un rameur lors de la prise d'eau Au dégagé, l angle entre le fémur et le tronc est de 110 à 115. (fig 2): position d'un rameur lors du dégagé L amplitude maximale du mouvement de la hanche par rapport au tronc lors d un coup d aviron est donc de 80 à 85.

8 Hypothèse Le travail isométrique est le plus important dans le geste du rameur. Lors ce travail en chaîne fermée, les muscles des chaînes postérieures sont étirés par la position d allongement sur l avant et travaillent donc en course externe. Howell [5] montre que les muscles lombaires et ischio-jambiers du rameur de haut niveau présentent une hyper mobilité. Au cours du mouvement d aviron, il n y a pas de position d étirement des chaines antérieures, elles sont toujours en position raccourcie. Il n y a aucun moment de relâchement ou de rééquilibrage. L hypothèse, que les muscles des chaines antérieures, et donc le psoas, peuvent présenter une hypo mobilité, peut donc être émise. De plus, chez les rameurs, l étirement du psoas est peu connu, cela peut donc appuyer l hypothèse d une hypoextensibilité de ce muscle dans une population où ce muscle est toujours en course interne à moyenne Hypoextensibilité du psoas & amplitude d extension de hanche Le test de l extensibilité du psoas se fait en mesurant l extension de hanche sur un bassin en rétroversion. L étude de I. Hovorka et coll. [6] sur la mesure de la réserve d extension de la hanche en relation avec le rachis, a permis de conclure que la moyenne de l extension de hanche en rétroversion du bassin est de 1,8 ± 6,77. La moyenne d âge de cette étude est de 44 ans, ainsi, elle n est pas comparable à la population de rameurs étudiée. Une population témoin sera donc utilisée afin de déterminer des normes comparables. L extension de hanche peut être limitée par les contractures musculaires, des pathologies tendineuses, la douleur, des pathologies articulaires de la hanche, des déficiences capsuloligamentaires ou par la perte de la lordose rachidienne. Dans cette étude, nous nous arrêterons seulement sur l extensibilité du psoas et à sa mesure en considérant que l hypoextensibilité du psoas peut être un facteur de limitation de l extension de hanche Formulation des objectifs La problématique de l extensibilité du psoas est importante dans la population générale car une hypoextensibilité et à terme une rétraction peut engendrer des déformations telles que l hyperlordose, des pathologies comme les coxarthroses et lombalgies ainsi que des douleurs. Même dans le milieu du sport, notamment celui de haut niveau, la méconnaissance de l importance du muscle psoas, contraint la plupart du temps le sportif à négliger son étirement. Il a tendance à s attarder le plus souvent sur les muscles visibles et palpables tels les ischio-jambiers, le quadriceps ou encore le triceps sural. Or l aviron est une discipline où le psoas est continuellement sollicité en course interne pendant plusieurs heures. Ce sport semble donc appartenir aux activités pouvant aggraver une hypoextensibilité du psoas ce qui pourrait expliquer certaines pathologies lombaires fréquentes à l aviron.

9 5 Ainsi, l objectif de ce mémoire est d évaluer s il y a un intérêt ou non à sensibiliser les rameurs et leurs entraineurs sur ce muscle et ses dysfonctionnements et ainsi, leur proposer des solutions thérapeutiques pour éviter une rétraction qui serait alors irréversible. 3. Rappels anatomophysiologiques du muscle Psoas 3.1. Intérêt de l évaluation de l hypoextensibilité du psoas D après B.J. Dolto [7] «il est le muscle majeur de l Homme et paradoxalement, il est le moins entraîné de tous les muscles [ ], la puissance du psoas doit être contrôlée très soigneusement chez chaque patient présentant des troubles orthostatiques.» En effet, d après B.J. Dolto, c est un muscle très fort qui possède par sa structure et son volume une force de 600 kg. Le psoas a aussi une importance indirecte par ses influences sur la posture et une importance directe en générant des douleurs référées des lombes, de l abdomen, de l aine et du haut de la cuisse. Les viscères peuvent également être concernés, des douleurs pouvant alors simuler des douleurs d origines viscérales. Il est un muscle profond, peu connu car non visible et difficilement palpable, c est pourquoi il est négligé bien qu il soit un élément fondamental de la statique du complexe lombopelvi fémoral [8]. Dolto affirme aussi que trop négligé dans la posture assise, il s atrophie et se rétracte histologiquement parlant. D après R. Abadie [9], il a la particularité, de par son positionnement anatomique, d avoir beaucoup de mal à évacuer ses toxines, ce qui entraine alors une rétraction de son corps musculaire. Enfin, le psoas est peu utilisé dans la vie courante et cette sous utilisation entraine une réduction du débit vasculaire et donc une mauvaise trophicité. La rétraction des muscles lombopelviens en général, et la rétraction du psoas en particulier, en position debout s accompagnent d une hyperlordose lombaire et de compensations [10, 11]. Elle peut entrainer une bascule antérieure du bassin et une tension excessive sur les abdominaux grands droits et surtout sur les obliques au niveau du pubis et des orifices inguinaux pouvant induire certaines formes de pubalgie [12]. La surcharge des articulaires postérieures peut évoluer vers une arthrose lombaire postérieure. La lordose lombaire est dénoncée pour sa responsabilité sur la rétroversion de hanche et le risque d arthrose de hanche. Enfin, elle va générer une surcharge des articulaires postérieures et des dysfonctions bénignes réversibles décrites par de nombreux auteurs avec leur traitement par manipulations vertébrales ou sacroiliaques. Thomas fut un précurseur dans l étude de l extensibilité des fléchisseurs de hanche à la fin du XIX ème siècle mais sans toutefois les différencier. Par la suite, certains tests spécifiques du psoas, s inspirant des travaux de Thomas ont été décrits dans la littérature. Pour notre étude, nous nous intéressons au test en décubitus dorsal décrit par Pierron & coll. dans le Flammarion [13] qui ne mentionne aucune norme. Sur le même test, certains auteurs annoncent une norme correspondant à l horizontal.

10 Rappels anatomo-physiologiques Anatomie [14, 15, 16] Le muscle psoas est un muscle polyarticulaire. Il s insère sur le rachis au niveau de la face latérale des corps vertébraux de Th12 à L5 et sur les processus transverses des vertèbres lombaires puis se dirige à travers la cavité abdominale en bas en dehors et en avant vers le membre inférieur en passant successivement par la partie externe de l arcade crurale, puis la face antérieure de l articulation coxo-fémorale pour s insérer sur le petit trochanter du fémur. Deux parties à ce muscle peuvent être distinguées : une partie antérieure, corporéale, épaisse et charnue, et une partie postérieure, costoïdale. La partie antérieure recouvre entièrement la partie accessoire et s insère par l intermédiaire de fibres charnues sur les disques intervertébraux de la douzième vertèbre thoracique à la cinquième vertèbre lombaire, sur la face latérale des corps vertébraux adjacents et sur des arcades tendineuses tendues entre les différents corps vertébraux. Ces arcades tendineuses, au niveau de chaque disque intervertébral, (fig 3) : dessin d'anatomie du muscle psoas permettent le passage des vaisseaux lombaires et des rameaux communicants du système sympathique. La partie postérieure du muscle psoas est aplatie et s insère sur les faces antérieures des processus transverses des vertèbres lombaires par des fibres charnues. Les fibres musculaires du plan antérieur et celles du plan postérieur se réunissent en un corps charnu au niveau de L5. Les fibres prennent alors une direction légèrement oblique en bas et en dehors avec un angle de 15 dans le plan frontal [17]. Le psoas rejoint le muscle iliaque au niveau de la fosse iliaque pour former l ilio-psoas. Il passe alors en arrière de l arcade fémorale puis se réfléchit sur l éminence ilio-pectinée, véritable poulie de réflexion. Le muscle prend alors une direction vers le bas, l arrière et le dehors puis passe en avant de l articulation coxo-fémorale. Il se termine par un fort tendon qui s insère sur l extrémité supérieure du petit trochanter Biomécanique et fonction du psoas iliaque Les actions du psoas sont complexes à analyser du fait qu elles soient dans les trois plans de l espace puisque ce muscle agit sur le complexe lombo-pelvi-fémoral. [14] (Annexe 1 : synthèse 12 actions musculaires du psoas en fonction des articulations concernées et des auteurs cités) Action sur l articulation coxo-fémorale

11 7 Les écrits sont unanimes pour dire que le psoas fonctionne comme fléchisseur principal de la hanche mais ses autres actions sont controversées par quelques auteurs. Pour la plupart, comme Kapandji [18], il est également adducteur et rotateur latéral de hanche, alors que pour d autres, comme Guillot et Buissière, il n est pas plus rotateur latéral que rotateur médial. Le travail électromyographique de Basmajian [19] a été le premier à évoquer le rôle du psoas. Il a conclu que le psoas ne pourrait pas être séparé de l'iliaque quant à leur action collective de fléchisseur de hanche. Keagy et coll. [20] ont montré que le psoas joue un rôle significatif en avançant le membre inférieur lors de la phase oscillante de la marche et, un rôle dans le contrôle du tronc lors de la phase d appui. Action sur le bassin et sur la colonne lombaire Dans le plan sagittal, le psoas intervient indirectement sur le pelvis car il n a aucune attache pelvienne. Sa configuration spécifique au niveau de l éminence ilio-pectinée entraîne, lors d une contraction bilatérale en chaîne fermée, une rétroversion de bassin. [21] Mais l antéversion recrute aussi le psoas quelque soit la position. Les études électromyographiques de Samuel et coll. montrent que l antéversion recrute un tracé électrique plus riche que la rétroversion [17]. Le psoas joue aussi un rôle déterminant dans les positionnements du pelvis et de la région lombaire l un par rapport à l autre, car lors de la rétroversion de bassin amené par une contraction des deux psoas, ils attirent alors la colonne lombaire en lordose [23]. Grâce à la rétropulsion de bassin, il peut également délordoser en chaîne fermée. Dolto considère ce muscle comme un cambreur ou un décambreur en fonction de la position du pelvis [7]. Dans le plan frontal, si le fémur est fixé, d après Kapandji, une contraction du psoas entraîne une inclinaison homolatérale et en même temps une rotation controlatérale des vertèbres lombaires [18]. Au niveau du bassin, associé au muscle iliaque et au grand fessier, le psoas intervient en tant que stabilisateur et transmetteur d énergie vers le tronc. [21] Notion de poutre composite Le rôle statique du psoas est peut être le plus important et reconnu de tous. Les aponévroses respectives du psoas et des spinaux profonds réalisent une structure gonflable lors de leurs contractions devenant un vrai rempart convexitaire, une protection active de la colonne lombaire. [14, 22] Le psoas permet le contrôle des déviations posturales du tronc et imprime un mouvement de flexion-rotation du rachis. Nachemson [24] a prouvé que le psoas peut fonctionner comme stabilisateur de colonne lombaire. D'autres ont depuis démontré que le psoas est un fléchisseur de la colonne lombaire sur le bassin, un fléchisseur latéral de la colonne lombaire, un stabilisateur de la colonne lombaire, un stabilisateur de la hanche, une source d énergie pour la marche bipodale et la course, et qu il a un rôle de contrôle de la lordose lombaire. Yoshio et coll. [25] ont conclu que la fonction du psoas iliaque comme stabilisateur de hanche est éclipsée par son action de stabilisation de la colonne vertébrale lombaire. Le muscle réalise une flexion de hanche si le point fixe est au niveau vertébral ou accentue la courbure lombaire si le point fixe est au niveau de la hanche. Il a donc un impact

12 8 sur rachis lombaire et est un acteur principal de la mobilité et de la stabilité lombaire. Son hypoextensibilité peut donc avoir de fortes répercussions cliniques Différents tests d extensibilité musculaire du muscle psoas (fig 4) : Position du patient et du thérapeute lors du test en décubitus dorsal Test à partir du décubitus dorsal [13] Le membre à tester est gardé en rectitude pendant que le praticien fléchit la cuisse controlatérale de telle sorte que la flexion coxo-fémorale entraîne celle de la colonne lombaire. Un appui sur la cuisse à tester en extension permet d apprécier l allongement maximum du muscle par l enroulement lombaire associé à l extension. La mesure de cette extensibilité apprécie l importance de l écart entre la table d examen et la face postérieure de genou par une mesure centimétrique. Test à partir d un décubitus sur les coudes [13] Cette position d appui sur les coudes fléchit la colonne lombaire sans entrainer la bascule du bassin et permet accessoirement au sujet de suivre le test et d y participer. La mesure s effectue dans les mêmes conditions que précédemment. (fig 6) : Position du patient et du thérapeute lors du test en décubitus latéral Test à partir du latérocubitus [13] Test en procubitus [13] (fig 5) : Position du patient et du thérapeute lors du test en décubitus dorsal sur les coudes Le kinésithérapeute se place derrière le sujet. Avec une main, il maintient le côté non testé en flexion de hanche et en flexion lombaire, de l autre il maintient le membre testé en extension et, avec son tronc, il fait un contre appui au niveau du bassin de façon à stabiliser le sujet. L appréciation doit tenir compte d une part de l enroulement lombopelvien et d autre part du degré d extension de la hanche testée. Ce dernier point peut faire l objet d une évaluation objective si une tierce personne peut effectuer une mesure goniométrique simultanée. Le sujet est en décubitus ventral. Le testeur effectue une contre prise sur la partie postérieure du grand trochanter du membre inférieur à tester et par une prise en berceau, il réalise une extension de la jambe avec le genou en extension complète. La différence de tension est évaluée en comparant au côté opposé. Il est important de noter que le décubitus ventral n est pas une bonne position puisqu il est difficile d y réaliser une flexion lombaire. C est l extension de la coxo-fémorale qui est alors testée mais non l extensibilité du muscle psoas. Test de Thomas [26] Le sujet est décubitus dorsal, membres inférieurs sur (fig 7) : position du patient et du thérapeute lors du test de Thomas

13 9 la table. Le testeur place une main sous la colonne lombaire et l autre sous le genou du membre à tester. Il amène passivement le membre controlatéral en flexion passive maximale de hanche et la région lombaire vient impacter sa main contre la table. Si la hanche ne s étend pas totalement, il faut soupçonner une contracture en flexion permanente de la hanche. Si le patient effectue une bascule en avant en élevant le rachis thoracique de la table ou en creusant le dos pour refaire la lordose lombaire, une déformation permanente en flexion est également démontrée, puisque la bascule et la courbure du dos sont des mécanismes compensatoires afin de faciliter l abaissement d une hanche bloquée. L importance d une contracture en flexion peut être appréciée en évaluant l angle entre la cuisse et la table au point de la plus grande extension. Test des mains [27] Le sujet est en décubitus dorsal avec le testeur au niveau de sa tête. Celui-ci saisit les poignets du sujet en les plaçant paumes l une contre l autre. Il lui demande alors d allonger les bras au dessus de la tête. Si les doigts d une main dépassent nettement ceux de l autre main, la rétraction du psoas est du côté de la main courte. Test selon Mézières [28] Le test s effectue en bipodal. Le sujet est debout contre un mur, les genoux fléchis. Il bloque sa colonne lombaire contre le mur et le testeur lui applique un index lombaire. L ordre est donné au sujet de tendre les jambes tout en gardant le dos plaqué. Lorsque le testeur sent que le contact est rompu il stoppe le test et demande au sujet de garder la position puis mesure la flexion de genou. Dans la littérature, pour la plupart des auteurs, le test d extensibilité du psoas n est pas, objectivé par une mesure chiffrée. Une évaluation subjective et non une quantification précise de l extensibilité du psoas est alors donnée. 4. Elaboration d un protocole de mesure de l extensibilité du psoas L élaboration de ce protocole passe par la description de celui-ci ainsi que par le calcul du degré de fiabilité de cette prise de mesure angulaire d extension de hanche. [29] Le test en décubitus dorsal décrit par Pierron et coll. [13] pour apprécier l extensibilité musculaire du psoas semble être le plus intéressant. Une analyse et une réflexion sur ce test ont poussé à élaborer un protocole en s en inspirant et en y ajoutant quelques adaptations. En effet, la pratique des étirements amène une augmentation immédiate de l amplitude articulaire, probablement par un meilleur relâchement d origine neuro-musculaire et par une diminution de la visco-élacticité et de la raideur passive au sein de l unité tendon-muscle. Ainsi, l hypothèse peut être émise qu un appui sur le membre inférieur controlatéral lors du test étirera le muscle et que ce sera alors la rétraction et non l extensibilité qui sera objectivée.

14 Matériel et méthode [30] Objet de la mesure Le protocole a pour objectif de mesurer l écart d amplitude d extension de hanche et de créer une mesure de référence pouvant mettre en évidence un dysfonctionnement du muscle psoas Critères de non inclusion - Algie rachidienne ou coxale au moment du test, - Antécédent(s) traumatique(s) majeur(s) limitant la mobilité articulaire du rachis lombaire et/ou de la hanche Population témoin Les mesures ont été réalisées sur un groupe de 45 sujets. Il est composé de 26 femmes et 19 hommes, d âge moyen 23 ± 2 ans (20-30 ans), avec une taille moyenne de 1,70 ± 8,45 mètre (1,56m-1,87m) et un poids moyen de 65,2 ± 9,7 kilos. Les sujets sont tous volontaires pour participer à cette étude. Pour chacun d entre eux, les deux membres inférieurs sont testés. La population «n 1» est donc composée de 90 tests de membres inférieurs Sélection des sujets Le recrutement s est fait par sollicitation des sujets au sein de l IFM3R et suivant les critères de non inclusion. Cette population ne comprend aucun sportif de haut niveau Matériel expérimental Le matériel suivant a été utilisé : un goniomètre de Labrique, une table d examen horizontale réglable en hauteur, un coussin cunéiforme Analyse statistique Le test t de Student à été utilisé pour la comparaison des moyennes (seuil de significativité p < 0,05), et les tests de Kruskal-Wallis et de Mann-Whitney lorsque la distribution des valeurs ne suivait pas une loi normale. Le logiciel SigmaStat version 2.03 a été utilisé pour l exploitation des données 4.2. Protocole Position du sujet Le sujet se placera en décubitus strict en bout de table, sans inclinaison du dossier avec uniquement un coussin cunéiforme sous la tête. Les membres inférieurs seront fléchis afin que le psoas ne soit pas étiré au préalable. Dès que le test commencera, le sujet prendra un genou dans

15 11 ses mains pour amener sa hanche en flexion, ce qui entraîne une rétroversion de bassin et donc une délordose lombaire, et laissera l autre membre inférieur s étendre dans le vide, mettant alors en tension le psoas homolatéral Rôle de l assistant L assistant se situera en position controlatérale par rapport au membre inférieur à tester face à la table. Il placera le genou controlatéral du sujet sous son aisselle pour s assurer de la flexion maximale de hanche. L assistant fera, avec le testeur, une lecture du protocole avant de commencer afin de s assurer de sa compréhension car il devra ensuite le suivre scrupuleusement Rôle du testeur (fig 8) : Position du sujet et de l assistant lors de la prise de mesure Le testeur se situera, accroupi, en position homolatérale par rapport au membre intérieur à tester pour que la lecture de la mesure articulaire se fasse à hauteur de ses yeux. Lorsque l assistant annoncera qu il est prêt, le testeur placera le goniomètre sur les repères osseux (précisés dans le paragraphe suivant) et effectuera la lecture angulaire, en ayant le regard à l horizontale. La mesure se fait en lecture indirecte par rapport à la position de référence qui est le plan de la table soit l horizontale. Une fois la lecture effectuée, il retranscrira le résultat sur la fiche d évaluation. (fig 9) : Positionnement du testeur par rapport au patient lors de la prise de mesure Le degré de fiabilité de la prise de mesure par le testeur restera à préciser. (cf. chap.4 3) Repères osseux et calibrage du goniomètre Le goniomètre de Labrique a deux branches auxquelles est associée une aiguille qui donne constamment référence à la verticale, augmentant considérablement les possibilités de mesures adaptées [31]. Il repose sur le principe de l inclinaison permanente de la verticale. L intérêt de ce type de matériel réside dans le fait qu il n est pas nécessaire de faire coïncider le centre du goniomètre avec le centre articulaire, puisque ce sont des angles à côtés parallèles qui sont déterminés et ils ont donc la même valeur. Seul le placement de la branche sur le segment distal doit être rigoureux pour éviter les erreurs de mesures [31]. L incertitude des relevés en goniométrie est traditionnellement égale à 5. [32] (fig 10) : Positionnement du goniomètre de Labrique par rapport aux repères osseux

16 12 La branche fixe du goniomètre est placée le long de la face externe de la cuisse en regard du grand trochanter et du condyle externe du genou. La branche mobile plombée détermine la verticale sous l effet de la pesanteur. Lorsque le goniomètre est en position de référence, nous lisons une valeur de 90 qui correspond à notre zéro de référence. Ainsi, toutes mesures prises au dessus du plan de la table seront inférieures à 90 alors que celles prises en dessous seront elles supérieures à 90. (fig 11) : Mesure en dessous du plan de la table : supérieure à 90 (fig 12) : Mesure au dessus du plan de la table : inférieure à Réalisation de la mesure Le sujet se placera en position de test. Il amènera son membre inférieur controlatéral en flexion de hanche ce qui entraîne un enroulement lombaire, puis placera le membre homolatéral en extension relative. L assistant augmentera la flexion de hanche controlatérale au maximale et attendra quelques secondes le relâchement du sujet. Il donnera alors le signal au testeur qui placera son goniomètre et prendra la mesure articulaire. Ensuite l assistant relâchera sa pression et le patient pourra alors se détendre. Le testeur retranscrira le résultat sur la fiche d évaluation La même procédure et mesures seront appliquées de l autre côté; les deux opérateurs effectueront à nouveau les mêmes actes sur l autre membre inférieur. Deux mesures sont réalisées par sujet Reproductibilité inter testeur Méthode La fiabilité inter examinateur est la mesure de la capacité de plusieurs évaluateurs à obtenir des résultats identiques pour un même test. Ceci sera réalisé lors d une expérimentation à l Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie (IFM3R) de Nantes. Ce test permet de mesurer le degré de fiabilité du protocole. Trois groupes de testeur-assistant seront installés dans trois salles différentes. Les évaluateurs et les assistants seront recrutés sur le mode du volontariat, ce sont tous des étudiants en 3 ème année de masso-kinésithérapie donc des pré-professionnels. Dans ces salles, le protocole de mesure, un goniomètre et une table de massage seront disposés. Les trois groupes auront ainsi les mêmes consignes sans connaître l objet de l étude.

17 13 31 étudiants K3 de l IFM3R sont recrutés sur le mode du volontariat pour participer à l étude. Ces sujtes vont passer à tour de rôle dans chacune des salles auprès de chaque groupe de testeur-assistant, sans chronologie de passage. L évaluateur aura pour consigne, après que le sujet aura été placé en condition d examen, de suivre le protocole et de noter la mesure angulaire de l extension de hanche. Les sujets auront pour consigne de ne rien dire aux opérateurs de ce qui a été dit dans les autres salles et de ne rien faire de plus que ce que le groupe lui demande Résultats Les résultats sont présentés par la moyenne, l écart type et les extrêmes des amplitudes trouvées par les trois groupes : Amplitude (en degrés) Minimum Maximum Groupe 1 83,1 ± 4, Groupe 2 82,9 ± 3, Groupe 3 83,5 ± 4, (tableau I) : tableau de résultats de la reproductibilité inter testeur Le traitement statistique permet de conclure qu il n y a pas de différence statistique significative. Le coefficient de corrélation entre les groupes 1 et 2 est de 0,65. Celui entre les groupes 1 et 3 est de 0,70 et, celui entre les groupes 2 et 3 de 0,80. De plus, en analysant le tableau, la remarque peut être faite que, sur l ensemble des mesures prises, une moyenne de 0,24 d écart de mesure entre opérateurs est trouvée. Les écarts ne sont donc pas significatifs ce qui permet de conclure que la méthode est fiable en inter évaluateur Reproductibilité intra testeur Méthode La fiabilité intra examinateur est la mesure de la capacité d un même évaluateur à obtenir des résultats identiques pour un même test. Ceci sera fait à l IFM3R sur 45 étudiants volontaires. (population «n»). L expérimentation nécessite trois personnes : un testeur et deux assistants (un dont le rôle a été décrit plus haut et un autre pour lire la mesure). Sur le goniomètre de Labrique sera posé un cache ne permettant pas au testeur de voir la mesure prise. Le sujet se mettra en position, l assistant augmentera au maximum la flexion de hanche. Le protocole pour le testeur diffère des autres études car il ne lira pas l amplitude sur le goniomètre, il positionnera celui-ci suivant les repères osseux et la troisième personne soulèvera le cache afin de voir la mesure et de la noter sur la feuille d évaluation prévue à cet effet. Il ne devra en aucun cas la dire à haute voix ni la montrer au testeur. La mesure sera faite à droite puis à gauche et ceci deux fois de suite sans temps de relâchement. Les trois personnes participant à l expérimentation sont trois étudiants en troisième année de masso-kinésithérapie à l IFM3R de Nantes.

18 Résultats Les résultats sont présentés par la moyenne, l écart type et les extrêmes des amplitudes trouvées lors des deux tests, hanches droite et gauche confondues: Amplitude (en degrés) Minimum Maximum Première prise de mesure 90,2 ± 8, Deuxième prise de mesure 89,1 ± 8, (tableau II) : tableau de résultats de la reproductibilité intra testeur Le traitement statistique permet de conclure qu il n y a pas de différence statistique significative. Le coefficient de corrélation est de 0,92. La différence entre les deux moyennes est de 1,1. Le coefficient de corrélation intra-classe estime la corrélation entre deux mesures chez un même sujet. Il permet d évaluer la concordance des mesures du test et du retest. Sa valeur est comprise entre 0 et 1. La reproductibilité est parfaite pour une valeur de 1, elle est nulle pour une valeur de 0. Une valeur supérieure à 0,80 est considérée comme satisfaisante. Dans notre étude, le coefficient est de 0,92. Ceci montre une très bonne reproductibilité intra testeur Synthèse de l étude Le traitement statistique permet d affirmer la reproductibilité inter-testeur de ce test mené selon ce nouveau protocole car nous obtenons des coefficienst de corrélation de 0,65 ; 0,70 et 0,80. La reproductibilité inter-testeur a été complétée par la recherche de la reproductibilité intra-testeur. Le traitement statistique de cette deuxième série de résultats nous conduit à un coefficient de corrélation de 0,92. Il est donc possible d affirmer également la validité intra-testeur de ce test d extensibilité du psoas inspiré de Pierron et coll. et réalisé selon ce nouveau protocole Population témoin, création d une norme En l absence de normes d extension de hanche établies pour une population jeune, un groupe témoin a été constitué, composé d étudiants. La population a été décrite précédemment ainsi que le protocole utilisé. Pour rappel, la population «n 1» est composée de 90 tests de membres inférieurs. La moyenne de l extension de hanche de cette population témoin est de 90,3 ± 8,9 avec une amplitude L intervalle de confiance va de 88,5 à 92,6. C est à dire que 95% de la population témoin se situe entre 9 au dessous et 9 au dessus du plan de l horizontale.

19 15 Dans cette population témoin, 26 personnes sont des femmes. La moyenne de l extension de hanche est de 89,9 ± 9,7 avec une amplitude L intervalle de confiance va de 87,2 à 92,4. Dans cette population témoin, 19 personnes sont des hommes. La moyenne de l extension de hanche est de 90,9 ± 7,7 avec une amplitude L intervalle de confiance va de 88,5 à 93,3. 5. Présentation de l activité Aviron L aviron est un sport de glisse consistant à déplacer un bateau en prenant appui sur l eau au moyen d un ou plusieurs avirons. Pour y arriver, le rameur doit en permanence propulser, équilibrer, diriger son embarcation et coordonner l ensemble «rameur bateau avirons». C est un sport complet qui mobilise l ensemble des groupes musculaires et exige une coordination gestuelle complète Différentes embarcations en aviron Les bateaux sont définis par le nombre de rameurs (1, 2, 4 ou 8), ils peuvent être barrés ou non, le barreur ne rame pas mais dirige le bateau. Il existe deux techniques à l aviron : la couple et la pointe. - En couple, le rameur tient une rame dans chaque main soit deux avirons en tout. Le geste est exécuté dans l axe longitudinal du bateau. Les mouvements sont symétriques, il n y a ni rotation ni inclinaison. (fig 13) : équipage en deux de couple - En pointe, le rameur tient une seule rame avec ses deux mains. Les bateaux comportent donc un nombre pair de rameur. La rame est soit à bâbord (à droite du rameur), soit à tribord (à sa gauche). Les deux bras restent parallèles mais leur action n est pas tout à fait identique. En plus des composantes de flexion et extension présentes en couple, le rachis a des composantes de rotation et d inclinaison. (fig 14) : équipage en quatre de pointe En compétition, les courses se font sur rivière ou sur un plan d eau, en ligne (6 bateaux alignés par course) et se font sur une distance de 2000 mètres en séniors (population à laquelle s applique l étude).

20 Etude du geste du rameur Principes d action du geste S équilibrer : Afin de maintenir le bateau dans une position stable, le rameur doit maintenir son corps dans le plan vertical et stabiliser le bateau en ajustant la hauteur des poignées des avirons. Se diriger : Pour influencer la direction du bateau en tenant compte de l environnement (courant, vents, obstacles), le rameur peut nager en tirant sur les avirons ce qui lui permet d avancer, dénager en poussant sur les avirons pour reculer, virer en nageant plus fort ou avec plus d amplitude d une bordée que de l autre, ou faire demi tour en nageant d une bordée et dénageant de l autre. Se propulser : La propulsion est permise grâce à l action motrice permettant de faire avancer son bateau à partir d un appui. La technique est l ensemble des procédés utilisés par le rameur pour rendre le déplacement le plus économique et le plus efficace possible. En aviron, elle est régie par les contraintes mécaniques et biomécaniques imposées par le matériel, l environnement et les moyens humains Mécanique et dynamique du geste L ensemble du geste s effectue dans un plan horizontal, en position assise et en chaîne fermée. Les pieds sont fixés au bateau, ils constituent un point d appui. Les fesses reposent sur un chariot se déplaçant sur des rails calés 17cm au dessus des talons. Les mains du rameur tiennent l extrémité de la ou des rames. L aviron (rame) est lié au bateau par une dame de nage, système mobile autour d un axe vertical. La dynamique globale du geste du rameur est un mouvement cyclique sans temps d arrêt. La fréquence gestuelle est de 18 à 20 coups par minute à l entraînement et de 36 à plus de 42 coups par minute en compétition [33] Les 4 phases du geste Le mouvement du rameur est cyclique et le geste est décrit au travers de 4 phases : Ces 4 phases sont nommées ici et décrites dans l annexe 2. La PROPULSION : (fig 15) : position du rameur au début de la phase de propulsion (fig 16) : position du rameur à la fin de la phase de propulsion

21 17 Le DÉGAGÉ : (fig 17) : photo d'un rameur lors du dégagé Le RETOUR : (fig 18) : photo d'un rameur au début de la phase de retour (fig 19) : photo d'un rameur à la fin de la La PRISE D EAU : Mouvement du tronc Pendant tout le geste d aviron, le tronc doit transmettre le mouvement et la force générés par les membres inférieurs et les additionner à ceux générés par les membres supérieurs, et ce, de manière à ce qu aucune perte de force n intervienne entre le bassin et les épaules. Analyse du mouvement en 4 étapes LA PROPULSION (fig 20) : photo d'un rameur lors de la prise d'eau Au début de la propulsion, un travail de verrouillage s effectue dans une position de flexion maximale du rachis lombaire. Howell [5] montre que l hyper-flexibilité lombaire est une qualité nécessaire à la performance à haut niveau en aviron. (fig 15) (fig 16)

22 18 Selon Colou [34], la phase purement isométrique de verrouillage du rachis dure 55% de la phase aquatique, ensuite le tronc exerce son action motrice ce qui suppose un parfait contrôle du rachis en même temps que se fait l extension. Des études biomécaniques [34, 35] et électromyographique [36] montrent nettement une participation motrice active du rachis dans l allongement et la force du coup d aviron. Selon Colou [34], le travail dynamique d extension du tronc débuterait vers 55% de la phase aquatique et prédominerait jusqu à 85%. Au cours de la fin de la phase aquatique et du dégagé, les abdominaux assurent un freinage de l extension rachidienne puis un verrouillage qui est essentiel à l accélération finale du mouvement des bras. Ce travail des abdominaux doit être très contrôlé, sa durée doit être limitée au maximum pour ne pas porter le poids du corps sur la pointe avant du bateau ce qui le freinerai. LE DÉGAGÉ Au dégagé, l extension du tronc est de par rapport à la verticale avec une légère cyphose du secteur lombaire plus ou moins accentuée selon le rameur. (fig 17) L amplitude du mouvement du tronc est faible (60 ) et se produit par un déroulement progressif du rachis entre S1 et C7. Les vertèbres lombaires passent d une position d hyperflexion à une position neutre. LE RETOUR Lors de la fin du retour et lors de la prise d eau, le gainage du rachis est essentiel au maintien de la glisse et à la préparation de la propulsion suivante. Ce contrôle permet au (fig 18) (fig 19) rameur de faire passer le bateau sous lui sans le freiner. Le rachis est maintenu en élongation axiale maximale de manière à augmenter l amplitude du mouvement sur l avant et donc d augmenter l angle de balayage des rames lors de la phase aquatique. Il y a un travail important qu auto-grandissement au niveau des vertèbres. Dans la suite du retour, le tronc est rapidement replacé en position de flexion et d étirement axial par un mouvement rapide freiné. Ce mouvement est l inverse de celui de la propulsion, son amplitude est d environ 60. LA PRISE D EAU A la prise d eau, chez le bon rameur, le rachis est en position fléchie en cyphose lombaire. La flexion du tronc par rapport à la verticale est inférieure ou égale à 30 et la flexion du rachis sur le sacrum est de 50 à 60. La flexion rachidienne est pour l essentiel localisée au niveau lombaire (fig 20) or les données anatomiques montrent que l angle maximal de flexion du rachis lombaire sur le bassin est inférieur à 35, ce qui confirme le fait que les vertèbres lombaires sont soumises à une hyperflexion.

23 Analyse de l activité musculaire Les études de Muller [37] et de Sklad [38] montrent que la pratique de l aviron induit un développement des muscles du tronc qui se traduit par une augmentation de la force isométrique dans tous les plans, une forte diminution du rapport extenseurs/fléchisseur et une meilleure résistance à la fatigue musculaire. Le travail musculaire du tronc lors de la propulsion se fait en deux temps [36, 39]: - un travail isométrique de soutien de la charge - un travail dynamique d extension du rachis en charge prédominant entre 55 et 85% de la phase aquatique. Dans le premier temps, les extenseurs du rachis travaillent en co-contraction avec les fléchisseurs pour assurer la stabilité du rachis par rapport au bassin et aux épaules. Les muscles profonds (inter transversaire, inter épineux et transversaire épineux) assurent la stabilité des différents étages rachidiens en luttant contre l affaissement de la colonne. Au plan superficiel, il existe une véritable chaîne de transmission de la force : fessiers-lombaires-dorsaux [40]. Reid met en avant le rôle majeur des transverses et obliques en co-contraction avec les lombaires dans la stabilisation du segment lombaire. Cette action implique un travail actif isométrique des abdominaux associé à celui du psoas pour le maintien du bassin. Dans un second temps, les muscles extenseurs du rachis se contractent en concentrique de manière explosive. Malho [41] montre que la qualité de ce travail est influencée par le travail isométrique précédent qui permet une pré-tension en course externe des extenseurs. Rodriguez montre que la fin du mouvement est freinée par un travail excentrique des fléchisseurs du rachis (abdominaux et psoas) ce qui permet le contrôle de l extension et le maintien de la statique rachidienne. La cinétique du mouvement du rachis lors du retour est rigoureusement l inverse de celle de la phase aquatique. Le travail musculaire se fait en deux temps : un travail de flexion dynamique freinée et un travail isométrique de soutien sans charge. Dans un premier temps, une flexion rapide du rachis jambes tendues permet de retrouver la position sur l avant. Le travail des chaînes antérieures (obliques, grands droits, psoas) est dynamique explosif et sans charge, de courte amplitude et en course interne. L inertie de cette phase aquatique est régulée par un travail freinateur excentrique des chaines postérieures [39, 42]. Dans un second temps, le rachis est maintenu en flexion par un travail isométrique en cocontraction. Les chaines antérieures sont en position de raccourcissement et les chaines postérieures en position d étirement maximal [39, 42]. Technique en pointe : Lors de la phase aquatique, l axe des épaules effectue un mouvement de rotation voisin de celui de la rame [40]. Cette rotation est associée à une rotation du rachis qui se répartit entre les vertèbres S1 à C7 et l ensemble produit une rotation d environ 80 à 90. Les muscles responsables de la rotation du rachis sont l ilio costal, le transversaire épineux, l oblique externe et l oblique