Flash Onco Patients n 4

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1 Flash Onco Patients n 4 Éditorial Le 48ème colloque de l'american Society of Clinical Oncology (ASCO), qui réunit tous les ans en Juin à Chicago les spécialistes du monde entier pour présenter les dernières avancées en matière de traitement des cancers, a montré en 2012 un intérêt toujours intact malgré la crise. De nombreux essais cliniques aux résultats prometteurs y ont été présentés. La France en a été le second contributeur après les Etats-Unis. Comme l année dernière, les thérapies ciblées s y sont taillé la part belle. Un mot d ordre : une «médecine de précision», c est-àdire mieux connaître la mécanique moléculaire des cancers pour en exploiter les points faibles, parvenir à contrôler la croissance tumorale et, dans certains cas, obtenir la «guérison», et ceci avec moins d effets secondaires. Et dans ce domaine on avance! Mais attention aux effets d annonce des journalistes! Leur enthousiasme est contagieux, à la mesure de la passion des médecins engagés dans ces recherches. Une attitude de prudence s impose car la déception peut tuer l espoir. La recherche est un processus toujours en marche. Pr Jean-Pierre Camilleri Le T-DM1, espoir ou emballement médiatique? Un point fort de l ASCO 2012 a été incontestablement représenté par les résultats d une étude montrant un bénéfice en survie sans progression et en survie globale du T-DM1 (1) sur un groupe de patientes atteintes de cancer du sein métastatique HER2 positif, c est-à-dire (sur)exprimant la protéine HER2, en comparaison à un traitement de référence. Une excellente nouvelle pour les femmes qui sont atteintes de ce sous-type de cancer. Il faut rappeler ici qu un cancer du sein sur cinq exprime cette protéine en trop grande quantité à la surface des cellules cancéreuses. Le pronostic de ces patientes est plus difficile, car la croissance de la tumeur est plus rapide, les risques de récidives plus importants. Depuis une quinzaine d années, leur prise en charge a été révolutionnée par l identification de ce bio-marqueur de la croissance tumorale, puis par son ciblage par un anticorps monoclonal, le trastuzumab, mieux connu sous son nom commercial d Herceptin. Cette signature moléculaire est devenue un avantage. Si nous comparions ce récepteur à une serrure qui ouvre de nombreuses voies de signalisation intracellulaire, le médicament en serait une clef qui viendrait fermer cette serrure. Ainsi, le trastuzumab est un anticorps qui bloque spécifiquement la protéine et inhibe la prolifération des cellules cancéreuses sans induire de réactions immunologiques indésirables. Cette molécule a acquis ses lettres de noblesse comme l un des tous premiers traitements ciblés utilisés en routine en cancérologie. Mais dans certains cas, les cellules tumorales parviennent à se débarrasser de l anticorps et proliférer de plus belle. C est dans le cadre de cette recherche de nouvelles voies pour pallier la résistance à l Herceptin que cette nouvelle démarche s inscrit. Alors qu est-ce que T-DM1?

2 Une combinaison qui allie un poison cellulaire, l emtansine ou DM1, trop toxique pour être administré directement par perfusion, au trastuzumab. Le montage est ingénieux. L étude a porté sur environ femmes atteintes d un cancer du sein au stade métastatique HER positif, 500 recevant le combiné alors que femmes 500 autres recevaient le traitement de référence. La survie sans progression à deux ans est améliorée de 50% et on a relevé 17 % de décès en moins dans le groupe T-DM1 par rapport au groupe référent. Ces résultats sont très encourageants. Encore un point important : l absence de chute des cheveux. Cette bonne tolérance amène déjà certains oncologues à se poser la question de l utilisation plus précoce du T-DM1, sans attendre l apparition de métastases, c est-à-dire en lieu et place de l Herceptin seule. Surtout cette démarche fait franchir un palier conceptuel dans le domaine des thérapies ciblées, par l exploitation de la vectorisation comme propriété potentielle de tous les anticorps monoclonaux. Plantée à la surface de la cellule, la protéine HER2 joue le rôle de récepteur (2) cellulaire pour un facteur de croissance épithélial qui stimule la prolifération tumorale. C est une sorte de clé qui permet au facteur de croissance de basculer dans la cellule. C est ainsi que le trastuzumab, qui bloque la clé que constitue le récepteur, va pouvoir entrer dans la cellule pour lui délivrer directement le poison qui lui est amarré, en quelque sorte à l instar du stratagème du cheval de Troie, cette statue équestre amenée dans la ville de Troie assiégée et au sein de laquelle se dissimulaient des guerriers. L anticorps lié spécifiquement au récepteur HER2, représente la statue et l emtansine qui lui est amarrée la capacité de destruction des guerriers. Le poison est ainsi délivré à domicile, dans la cellule tumorale. C est ce que l on appelle la vectorisation, c est-à-dire la possibilité d amener directement la molécule à visée thérapeutique dans les cellules tumorales en épargnant les cellules saines. Au final, le médicament est livré à domicile. C est une avancée pour les oncologues toujours à la recherche de nouvelles combinaisons pour mieux cibler et détruire les cellules cancéreuses. Avec ces premiers résultats, les voies de recherche qui s ouvrent sont multiples. Et les cancers du sein dits triple-négatifs? En effet, ces dernières avancées, pour intéressantes qu elles soient, ne concernent que les tumeurs HER2 positives et réagissant à l Herceptin. Et les autres cancers? Singulièrement ceux qui sont dits triple-négatifs parce qu ils sont dépourvus de récepteurs hormonaux comme celui de l œstrogène (ER) ou de la progestérone (PR) et ne (sur)expriment pas la protéine HER2. Ils sont résistants à la fois aux antagonistes des hormones et à l Herceptin. Ils correspondent à 15 à 20 % des cancers du sein. Ils se développent plus souvent chez les femmes en surpoids durant la période pré-ménopausique. Sur la mammographie, leur traduction est de lecture parfois difficile, pouvant nécessiter une IRM pour les objectiver. Il s'agit souvent de formes agressives et difficiles à traiter. Dès lors, notre seule arme thérapeutique repose sur l utilisation des chimiothérapies. Leur sensibilité aux anthracyclines et aux taxanes est proche de celle de la majorité des cancers du sein ; ils réagiraient favorablement aux sels de platine, qui est en expérimentation dans cette indication. En fait, il n'y a pas à ce jour de protocole référentiel. Une lueur d espoir était née en 2009 après l annonce largement médiatisée par le laboratoire Sanofi-Aventis de résultats prometteurs dans ce type de tumeurs avec une nouvelle molécule, l iniparib, qui possède une action inhibitrice sur un enzyme dénommé PARP connu pour son rôle dans la réparation des dommages génétiques qui apparaissent dans la vie cellulaire. En présence de cet inhibiteur issu des biotechnologies, les dommages qui ne sont pas réparés entraînent la mort des cellules. Mais, après l enthousiasme soulevé suite à la présentation initiale en session plénière de l ASCO 2009, nous sommes allés de déconvenues en déconvenues. Au fil des études, les preuves objectives du bénéfice des inhibiteurs de PARP dans le cancer du sein triple négatif, qu il soit muté pour BRCA1/2 ou non, se sont révélées très faibles rendant encore plus amère la déception qui fit suite à l engouement pour cette classe thérapeutique. La sanction pour l entreprise ne s est pas fait attendre en Bourse. C est aussi une leçon pour tous de ne pas s enthousiasmer trop vite devant des résultats flatteurs. Bien sûr, les études doivent continuer avec d autres agents en sélectionnant mieux les patientes sur la biologie. Surtout les analyses moléculaires de la tumeur, dites à «haut débit» (3), ont mis en évidence que le cancer du sein triple négatif est une maladie très hétérogène avec un grand nombre d anomalies génomiques. En parallèle de ces constatations, de nombreuses thérapies ciblées sont en cours de développement mais chacune d entre elles ne sera probablement efficace que sur un petit nombre de patientes. Un grand espoir et beaucoup d attentes

3 Les lignes bougent pour le mélanome De nouvelles avancées thérapeutiques significatives ont pu être montrées dans cette forme redoutable de cancer en constante progression dans les pays développés avec un doublement du nombre de cas tous les 10 ans. Depuis 2011, une thérapie ciblée conçue pour inhiber l activité d une protéine mutante (4) le vémurafénib, et une immunothérapie, l ipilumimab, ont obtenu l autorisation de mise sur le marché, mais leur efficacité se fait au prix d effets secondaires indésirables importants. Une nouvelle étape a été franchie à l ASCO 2012 : deux nouvelles molécules ont été présentées comme des anticancéreux de haute précision : le tramétinib et le dabrafénib. Un réel espoir d améliorer de façon significative l arsenal thérapeutique disponible pour lutter contre cette forme redoutable de cancer avec des effets indésirables moindres. Le tramétinib cible une protéine clef intervenant dans une voie de signalisation impliquée dans le contrôle de la croissance cellulaire. Le dabrafénib intervient sur le gène mutant en l empêchant de produire la protéine. Dans le domaine des thérapies ciblées, les résultats de ces études en termes de survie sans progression et de survie globale sont très encourageants en comparaison avec une chimiothérapie classique, la dacarbazine ou Déticène. Autre constat positif : la nouvelle thérapie ciblée ne provoque que très peu d'effets indésirables. Les chercheurs ont notamment observé une éruption cutanée, de la diarrhée, des œdèmes, ou encore une hypertension. Une autorisation de mise sur le marché pour devrait être délivrée prochainement. L actualité a aussi été marquée par les résultats préliminaires de la combinaison dabrafénib/tramétinib. Les essais d immunothérapie ne sont pas en reste. L actualité a essentiellement porté sur une nouvelle arme thérapeutique : l anticorps anti-pd-1. Selon les résultats préliminaires présentés à Chicago, cet anticorps semble prometteur dans le traitement du mélanome mais aussi celui des cancers du rein et du poumon. Cette molécule ouvre une nouvelle classe thérapeutique en ciblant une voie de signalisation clef qui inhibe la réponse immune de l organisme face au cancer. En bloquant cette voie, le nouveau composé est capable de réactiver le système immunitaire pour qu il lutte plus efficacement contre les cellules cancéreuses. Le traitement, administré à des doses variables par voie intraveineuse une fois toutes les deux semaines, a été dans l ensemble bien toléré avec des taux de réponse significatifs chez les patients traités au moins six mois. Seuls 5% des patients ont arrêté leur traitement à cause des effets secondaires. De plus des taux de stabilisation intéressants ont pu être observés. Par rapport à l ipilumimab qui a fait ses preuves dans le traitement du mélanome, l'anti-pd-1 paraît moins toxique et plus efficace. D autres essais sont en cours pour poursuivre l'évaluation de ce nouveau médicament, notamment en première ligne. De plus, un essai associant l'anti-pd-1 à l'ipilumimab a été initié. La France au rendez-vous des thérapies ciblées Les thérapies ciblées sont sans conteste au cœur de la recherche en cancérologie. Il sera bientôt possible d'identifier, pour un cancer donné, les mutations significatives et classer la tumeur selon sa carte d identité génétique. Une révolution par rapport à la classification anatomo-pathologique actuellement utilisée dans le monde entier. Au cœur de cette démarche des thérapies ciblées qui concentre l engagement des chercheurs et monopolise souvent les médias, figure la conception de nouveaux outils de diagnostic et d évaluation. Dans ce domaine, la France est au rendez-vous. Des plateformes de biologie cellulaire chargées d'analyser les tumeurs des patients et capables de donner des résultats en 10 jours ont été déployées sur tous le territoire avec l aide de l Institut national du cancer (Inca). Chacun peut ainsi bénéficier des molécules les plus récentes et participer aux essais cliniques en cours dont il existe un registre consultable en ligne. Pour être sûr de correspondre à tous les critères de l'essai, il est indispensable de demander conseil à son médecin. Parallèlement, la mise sur internet du premier volume de l encyclopédie génétique des cellules cancéreuses représente un remarquable exemple de collaboration entre les chercheurs du monde entier. Il sera bientôt possible d'identifier, pour un cancer donné, les mutations significatives et classer la tumeur selon sa carte d identité génétique. Une révolution par rapport à la classification anatomo-pathologique actuellement utilisée. L'encyclopédie décrit comment les centaines de types de cellules réagissent aux agents anticancéreux, ouvrant la voie à un traitement adapté. Il reviendra aux industriels et aux oncologues d apprendre à la consulter pour décider du traitement le mieux adapté à une tumeur dont on aura obtenu la carte d identité génétique. Ce n est pas encore une réalité accessible à tous les patients mais déjà un boulevard plein de promesses pour les chercheurs. Les soins de support sont à l honneur en 2012

4 La réunion annuelle de la Multinational Association of Supportive care in Cancer (MASCC) s est tenue à New York à la fin du mois de juin. Elle a apporté cette année encore son lot d études cliniques randomisées et d avancées importantes pour les mois et les années à venir. Plusieurs études intéressantes ont fait que ce congrès un temps privilégié incontournable. De nombreuses présentations ont mises en avant l intérêt de faire intervenir le plus tôt possible les équipes d accompagnement. Cette nouvelle notion de early palliative care s intègre bien dans une conception moderne de médecine intégrative. Le président des Etats-Unis lui-même a décidé de faire de 2012 «l année des soins de support en cancérologie». Nous retiendrons trois dossiers : L après-cancer, les effets secondaires des thérapies ciblées, l oncogériatrie. L après-cancer ou après-traitement : un défi pour la cancérologie du 21e siècle Actuellement la survie à 5 ans des adultes traités pour un cancer est de plus de 65 %, tous cancers et stades confondus. Elle est de plus de 80 % en pédiatrie. Le taux de guérison élevé obtenu chez les enfants atteints de cancer a amené les oncopédiatres à s intéresser à la survie à long terme des adultes que ces enfants deviennent, d autant que la survie de ces «patients guéris» est inférieure à celle de la population générale, du fait d un second cancer ou de problèmes cardio-pulmonaires. Ainsi, les expériences développées chez l enfant et l adolescent sont riches d enseignements et peuvent nous montrer le chemin à suivre pour répondre à de nombreuses questions qui se posent chez les adultes : jusqu où aller, comment identifier les risques, comment intégrer ces «survivants» et leur entourage, comment impliquer les médecins traitants, comment accompagner ces personnes et leur proches sans stigmatiser? L oncologie pédiatrique a souvent été un moteur d innovation pour la prise en charge des patients, qu ils soient adultes ou enfants. Aux Etats-Unis, on estime à plus de 12 millions de personnes la population des «cancer survivors», ceux qui ont «survécu au cancer». Chez ces personnes, le cancer lui-même et les traitements qui se sont avérés nécessaires, ont pu laisser des traces, souvent invisibles, mais susceptibles de dégrader la qualité de vie et de compromettre un retour à l activité socio-professionnelle. Il peut s agir de séquelles physiques ou neuropsychiques, de douleurs, de fatigue, voire de problème cardiovasculaires ou de troubles métaboliques (diabète, cholestérol) À tout cela s ajoute le risque de rechute et celui de second cancer. Oui, la prise en charge d une personne traitée pour un cancer ne s arrête pas lors de la rémission/guérison et les cancérologues doivent s impliquer dans cette phase de l après-cancer. En France, dans la foulée du Plan cancer , l Institut national du cancer (INCa) a précisé les modalités d application de ce que l on appelle maintenant le programme personnalisé de l après-cancer (PPAC), qui est destiné à être remis au patient à la fin des traitements, pour acter l entrée dans une nouvelle période de la prise en charge et lui permettre d intégrer dans sa vie quotidienne un suivi adapté à ses besoins : personnalisation du parcours de soins et de l accompagnement médical et social de l après-traitement, en collaboration avec le médecin traitant, en relais avec le programme personnalisé de soins ou PPS actuellement en vigueur. Thérapie ciblée et effets secondaires Réputées pour être mieux tolérées que la chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées en oncologie sont à l'origine de nouvelles toxicités. Leurs prescriptions relève donc d un cancérologue qualifié et le suivi de ces traitements doit être très rigoureux. La toxicité cardiaque est au premier plan, notamment avec le trastuzumab, qui peut entraîner des dysfonctions cardiaques. Ces anomalies ne montrent pas de corrélations avec l'accumulation de doses et reste réversible, et de meilleur pronostic que les effets secondaires observés avec les anthracyclines. Par contre, il est possible que le

5 trastuzumab aggrave les effets cardiaques observés avec ces dernières. La parade semble résider dans une bonne chronologie d administration des deux molécules pour permettre aux cellules cardiaques de se régénérer. Il faut tenir compte aussi du risque d'hypertension artérielle, de thromboses veineuses profondes ou encore de rétention hydrique. Un bon cardiologue, aguerri à ces nouvelles thérapies, sera ici le meilleur cardio-protecteur. Là aussi, l expérience prime. Dans une revue exhaustive de la littérature, il a été montré que l'adjonction d'une thérapie ciblée à une chimiothérapie cytotoxique majore le risque de neutropénie. Aucune hypothèse physiopathologique n'est encore avancée pour l expliquer. Enfin, on s'est intéressé à ce que certain appelle "la spirale de la diarrhée". Les thérapies ciblées en cause sont les inhibiteurs de tyrosine kinase ou ITK. La gestion de cette toxicité sera à adapter à la situation clinique du patient, allant du conseil hygièno-dietétique à une prise en charge thérapeutique, pouvant conduire jusqu à l hospitalisation. Recherche avancée en oncogériatrie La recherche clinique et biologique s adapte à l hétérogénéité de la population âgée. Jusqu à très décemment, oncologues et gériatres ne collaboraient pas de manière coordonnée. La France fut le second état dans le monde, après la Floride, à lancer plusieurs diplômes de cancérologie du sujet âgé. L oncogériatrie est maintenant reconnue comme une démarche spécifique par l INCa et clairement affichée comme priorité dans le Plan Cancer L incidence des cancers des moins de 65 ans va augmenter d environ 15 % dans les trente prochaines années, tandis que celle des plus de 65 ans augmentera de plus de 60 %. Le vieillissement est associé à un risque augmenté d effets indésirables sévères, d hospitalisations non programmées et de toxicités non hématologiques de grade élevé. Le déclin fonctionnel précoce est prédictif de la survie. Appréhender au mieux l âge physiologique de la personne, plus significatif que l âge chronologique, nécessite un entretien et un examen clinique approfondis. Il est important de pouvoir hiérarchiser la place de la pathologie cancéreuse en fonction des pathologies associées, des médications complémentaires et des ressources socio-environnementales, pour maintenir au mieux la qualité de vie de ces patients, dont l autonomie est un paramètre clé durant le traitement. Pour ce faire, les médecins peuvent s appuyer sur une série d outils des «échelles» ou «scores» qui servent à dépister des décompensations, à apprécier la qualité de vie ou encore à anticiper les toxicités médicamenteuses. Le sens clinique de l oncologue ne suffit plus. Enfin, si l hétérogénéité des cancers s apprécie de plus en plus sur les «signatures moléculaires» ouvrant la porte des thérapies ciblées, il apparaît de plus en plus que tenir compte de l hétérogénéité du vieillissement peut être tout aussi capital. Ainsi la mise en place d un traitement spécialisé du cancer des personnes âgées pourrait reposer sur un examen moléculaire du patient, comme l étude des télomères des chromosomes, gardiens du patrimoine génétique, qui pourraient être raccourcis par la chimiothérapie, ou encore sur des biomarqueurs sanguins dosés avant tout traitement qui permettraient d évaluer «l espérance de vie». L année 2012 a été l occasion de faire de nombreuses mises au point dans ce domaine et de faire émerger de nouveaux paramètres prédictifs biologiques. L oncogériatrie souffre dans ce domaine d un déficit de données scientifiques dans la mesure où les personnes âgées sont souvent exclues des essais cliniques. Une véritable méthodologie spécifique à cette population âgée doit être mise en place et, si l oncogériatrie s organise progressivement grâce notamment aux unités de coordination en oncogériatrie (UCOG) (5) récemment mises en place, de nombreux progrès restent à faire. Brèves Une nouvelle cible moléculaire pour le traitement des adénocarcinomes bronchiques Les adénocarcinomes (6) sont des forme particulières de cancers bronchiques, touchant des sujets plus jeunes, volontiers des femmes sans passé tabagique, et de pronostic particulièrement sévère. La découverte dans cette population d un profil moléculaire particulier leur donnant accès à une thérapie ciblée l erlotinib ou Terceva avec une réduction très significative du risque de progression tumorale a changé la prise en charge de ces patients. La détection de l anomalie moléculaire à partir d un prélèvement de tumeur est entrée en routine diagnostique dans nos laboratoires.

6 A l ASCO 2012, une étude a présenté le réarrangement du gène ROS1 comme la nouvelle anomalie moléculaire oncogénique dans ce type de cancer bronchique et l afatinib comme facteur d amélioration conséquent de la survie sans progression par rapport à la chimiothérapie conventionnelle. Du nouveau dans la panoplie des cibles moléculaires possibles dans ce type de cancer. Et ce n est pas fini. Une nouvelle possibilité de contrôle du cancer colorectal avancé Nous avons vu dans le n 3 consacré au cancer colorectal l émergence ces dernières années d une catégorie de patients qui, bien que déjà lourdement traités, restaient en bon état clinique sans que l on puisse leur proposer de solution thérapeutique satisfaisante. L administration par voie orale de régorafénib (7) augmente significativement la survie de ces patients. Surpoids, obésité et cancer La revue de la littérature scientifique, réalisée par une équipe franco-britannique, montre qu une surcharge pondérale lors d un premier cancer du sein accroît fortement la probabilité de survenue d une deuxième tumeur cancéreuse, dans le même sein ou dans l autre sein. Une nouvelle confirmation des conséquences inquiétantes du surpoids dans la survenue de certains cancers, singulièrement ceux du sein, de l utérus ou du colon et du rectum. Ces constatations sont d autant plus préoccupantes que l obésité est en constante augmentation dans de nombreux pays. Tout démontre, dans ce domaine, qu une alimentation équilibrée et une activité physique régulière et suffisante sont les clés d une prévention efficace. En ce qui concerne l activité physique, les preuves scientifiques s accumulent. On sait désormais que des activités physiques adaptées permettent de diminuer de 50% le risque de rechute chez des patients atteints de cancer du sein, du côlon ou de la prostate. Les études montrent qu il y a un bénéfice quel que soit le facteur pronostic. Mais les données scientifiques montrent également que la pratique d'une activité physique ne sert à rien si elle n'est pas assez intense. Pour le cancer du sein, le seuil a été fixé à l'équivalent d'environ trois heures de marche rapide par semaine, mais pour les cancers du côlon et de la prostate, c'est le double et l'effort doit être pratiqué sur une période de 6 à 12 mois. Il est sûr que proposer un tel programme à des malades épuisés par leur cancer n est pas chose facile. Il faut trouver des motivations, proposer des activités diversifiées, disposer de structures adaptées, savoir donner aux patients l envie de pratiquer et les convaincre que l activité sportive est aussi de nature à corriger la fatigue. En ce domaine, quelques équipes ont mis en place des programmes de réinsertion par le sport (Karaté avec le Dr Thierry Bouillet, onco-radiothérapeute à l hôpital Avienne de Bobigny, plongée sous-marine avec le Pr Lotz de l hôpital Tenon de Paris ) Alerte obésité : En France, près d un adulte sur deux est désormais concerné. Respectons les conseils nutritionnels et d activité physique régulière que nous délivrent régulièrement les professionnels de santé (1) En oncologie, le bénéfice clinique se mesure habituellement en termes de survie : c est-à-dire le délai entre l entrée dans l essai clinique, c est-à-dire la randomisation, et la survenue, soit d une récidive locale ou à distance et on parle alors de survie sans progression, soit la survenue du décès quel que soit la cause ou la date du dernier événement, et on parle alors de survie globale. La survie globale (SG) est LA mesure d efficacité, mais elle requiert en général de nombreux patients et un suivi suffisamment long. (2) Un récepteur cellulaire est une molécule qui, située soit au niveau de la membrane cytoplasmique soit à l intérieur de la cellule, interagit spécifiquement avec un messager. Leur modification induit un signal à la cellule. Le messager peut être une hormone, un facteur de croissance (3) Le «haut débit» est le résultat d une augmentation considérable et rapide des performances de la technologie analytique, elle-même largement sous-tendue par les progrès de l informatique ; elle permet aujourd hui des analyses non seulement globales mais aussi très rapides, qui devrait conduire à une profonde révision des concepts médicaux et diagnostiques. (4) Le vémurafénib est efficace dans les mélanomes ayant une mutation V600 du gène Braf.

7 (5) A la suite d un appel à projet lancé par l INCa en mars 2011, une quinzaine d unités de coordination en oncogératrie (UCOG) ont été mises place afin d accompagner le développement de l oncogériatrie sur le territoire national, en concordance avec les agences régionales de santé, y compris dans les départements et territoires d outre-mer. (6) Les adénocarcinomes sont les cancers glandulaires ; les adénocarcinomes bronchiques (plus fréquents aux Etats Unis) représentent environ 20% des cancers bronchiques. (7) Le régorafénib est un inhibiteur de tyrosine kinases. Dossier rédigé par le Pr. Jean Pierre CAMILLERI avec la contribution du Pr. Jean Pierre LOTZ Flash-Onco-Patients est édité par l'association Tribu Cancer 112 boulevard de Rochechouart, Paris - Tél Pierre TONNELLIER, rédacteur en chef et représentant des patients - Tél pierre.tonnellier@tribucancer.org