un manque d informations persistant

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1 2 e Rencontres pour une Santé Durable 18 mai 2013, La Grande Motte (34) Médicaments et environnement Persistance, bioaccumulation et toxicité : un manque d informations persistant Sommaire Médicaments et environnement Persistance, bioaccumulation et toxicité : un manque d informations persistant... p. 2 Photos disponibles... p. 4 ENTRETIEN Dr Jean-Paul Ortiz, Président de l URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon «Ouvrir les fenêtres de notre profession, une fois par an en Languedoc-Roussillon»... p. 5 A propos de l URPS Libéraux du Languedoc-Roussillon... p.6 Montpellier, 22 mai

2 2 e Rencontres pour une Santé Durable 18 mai 2013, La Grande Motte (34) Médicaments et environnement Persistance, bioaccumulation et toxicité : un manque d informations persistant Les 2 e Rencontres pour une Santé Durable, organisées par l URPS- Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon, ont fait découvrir aux médecins les problèmes de pollution due aux rejets de médicaments dans la nature (destructions, traces résiduelles...). Alors que les professionnels et le public sont bien informés en Suède, médecins, autres professionnels de santé et patients français doivent porter ensemble ce sujet qui reste méconnu. L URPS invite à mieux prescrire les médicaments, mais réclame aussi davantage de transparence. La présence de résidus médicamenteux suscite un intérêt croissant, notamment sous l impulsion de médecins précurseurs. Alors qu environ 3000 principes actifs sont commercialisés en France, des traces de 400 molécules sont retrouvées dans l environnement tandis que de nombreuses autres ne sont pas recherchées. Les sources d émissions? Les hôpitaux et l industrie sont généralement cités en tête, mais il s agit aussi et surtout du domicile. Une étude américaine (Daughton, 2008) montre les mauvaises pratiques, notamment la non-récupération des médicaments inutilisés. Le Pr Benoît Roig, Responsable de l unité biodiagnostic du laboratoire d étude et de recherche en environnement et santé (LERES), Ecole de Hautes Etudes en santé publique (EHESP), rappelle qu une évaluation du risque environnemental est imposée depuis 2006 dans chaque dossier d AMM (Autorisation de mise sur le marché) mais que les résultats n interdisent éventuellement la mise sur le marché que des seuls médicaments à usage vétérinaire. Plus dérangeant, ces résultats ne sont pas accessibles, y compris pour les professionnels de santé % des molécules, selon lui, ne comporteraient qu un risque très faible. Pour les autres, l efficacité des procédés de traitement, qui dépend du composé et du procédé, varie de 5 à 100%. Les doses d exposition contenues dans l eau potable seraient «un milliard de fois plus faibles» que les doses actives. Mais à long terme, il n existe pas encore d études sur les risques pour notre organisme : ni les effets croisés (médicaments et micropolluants), ni les métabolites issus du corps humain, ni l exposition au très long cours n ont été étudiés. Le risque est en revanche déjà avéré pour l environnement, avec par exemple chez l animal: la féminisation des poissons en raison de la présence d œstrogènes, les modifications de comportement social, isolant des poissons de leur ban après qu ils aient été exposés à des résidus de molécules psychotropes (Nature, février 2013)... Catherine Taillefer, Pharmacienne des Hôpitaux des Portes de Camargue de Tarascon, ajoute que l évaluation de l écotoxicité et du risque environnemental (ERE) constitue une quatrième partie du dossier d AMM depuis 2006, mais uniquement pour les nouveaux médicaments. 2

3 Deux phases d évaluation sont possibles : l estimation de l exposition par le calcul de la PEC (concentration prévisible environnementale) et du coefficient de partage si la molécule a tendance à s accumuler dans les tissus. Elle précise que deux œstrogènes et le diclofenac, un antiinflammatoire, seront inclus dans la liste des substances préoccupantes dans une nouvelle directive cadre sur l eau. Une large partie de la pharmacopée actuellement utilisée n a pas été soumise à cette procédure d évaluation. Quid dès lors de nos connaissance sur leur écotoxicité? Pour réduire les quantités de résidus, ces professionnels incitent les médecins à agir au niveau du patient, plaident pour un conditionnement en plus petite qualité et, quand c est possible, pour la prescription de médicaments moins polluants pour l eau à efficacité égale. La restitution aux pharmaciens des médicaments non-consommés est indispensable aussi, car la filière de destruction est opérationnelle, ces médicaments sont incinérés. Indice PBT : une liste de médicaments bientôt en ligne sur le site de l URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon Le problème de la diffusion de l information reste entier. Les données du dossier d AMM (Autorisation de mise sur le marché) ne sont en effet pas rendues publiques. En Suède, où mille molécules seulement sont disponibles, chaque molécule-mère fait l objet d une classification par risque d écotoxicité. Elle est notée sur une échelle de risques dans le cadre d un plan global de prévention. C est l indice PBT : persistance, bioaccumulation et toxicité. Olivier Toma, Président du Comité pour le Développement Durable en Santé (C2DS), propose qu une première information apparaisse sur les boîtes de médicaments. Le Dr Jean-Paul Ortiz, Président de l URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon, propose que l indice PBT figure au Vidal à titre d information, avec l indication d alternatives médicamenteuses s il en existe, permettant de choisir dans une classe thérapeutique identique un médicament avec un indice PBT inférieur. Cependant la liberté de prescription du médecin est bien sûr préservée. Mais d ores et déjà, la liste des indices PBT des mille médicaments utilisés par les médecins suédois existe, elle est disponible. Sans attendre, Jean-Paul Ortiz annonce que cette liste sera prochainement mise en ligne sur le site web de l URPS. Le Pr Dominique Hillaire-Buys, responsable du service de pharmacologie médicale et toxicologie du CHU de Montpellier, considère elle aussi que cet indice peut constituer un critère supplémentaire pour un choix de prescription raisonnée. Elle prône notamment le principe d écopharmacovigilance (EPV), soulignant que la disparition d une molécule dans l environnement ne signifie pas que toute action biologique potentielle ait disparu. En conclusion, le Dr Jean-Paul Ortiz souligne que «médecins et patients découvrent un monde inconnu, que des précurseurs défrichent. A contrario, la vente de médicaments en ligne rend encore le système plus opaque et le risque individuel et collectif plus grand. Comment obtenir des choses aussi simples que le droit à l information, comme c est le cas en Suède? C est là un thème que professionnels de santé et patients doivent porter ensemble. De même, des efforts de présentation des médicaments devraient permettre d éviter leur gaspillage, principalement l adaptation du nombre de médicaments aux traitements prescrits.» 3

4 La Directrice Générale de l ARS Languedoc-Roussillon a ouvert les 2 e Rencontres Santé Durable.- Pour le Dr Martine Aoustin, le Languedoc-Roussillon est confronté à de vrais enjeux de santé durable, par exemple à travers la pollution médicamenteuse. «Nous devons investir le sujet de la pollution, qui a encore peu de relation avec l exercice des médecins libéraux alors qu il pourrait être très utile en matière de recherche, de prévention, d éducation thérapeutique, où le rôle du médecin libéral est essentiel. Quel est l impact des soins euxmêmes, non seulement sur la santé humaine mais aussi sur l environnement? L ARS a avancé dans le recensement des zones de présence de médicaments en milieu naturel comme dans la mise en œuvre d actions visant le grand public, ce qui est le plus difficile. Plusieurs études sont en cours. Trois ateliers complémentaires identifiés traitent du comportement et du devenir des médicaments endocriniens, du devenir des molécules anticancéreuses et de la diffusion des médicaments sur un bassin dépourvu d établissement de santé.» Photos disponibles ( Intelligible / URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon) Dr Martine Aoustin, Directrice Générale de l ARS Languedoc- Roussillon Benoît Roig, Pr Benoît Roig, Responsable de l unité biodiagnostic du laboratoire d étude et de recherche en environnement et santé (LERES), Ecole de Hautes Etudes en santé publiques (EHESP). Dr Jean-Paul Ortiz, Président de l URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon Catherine Taillefer,, Pharmacienne des Hôpitaux des Portes de Camargue de Tarascon. Drs Jean-Paul Ortiz (URPS-Médecins Libéraux Languedoc-Roussillon), Bernard Guerrier (CNOM Languedoc-Roussillon) et Martine Aoustin (ARS Languedoc- Roussillon). Pr Dominique Hillaire-Buys, Responsable du service de pharmacologie médicale et toxicologie du CHU de Montpellier. 4

5 ENTRETIEN Dr Jean-Paul Ortiz, Président de l URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon «Ouvrir les fenêtres de notre profession, une fois par an en Languedoc-Roussillon» Pourquoi l URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon a-t-elle organisé ces Rencontres à vocation nationale? Dr Jean-Paul Ortiz : Notre intention est d imposer dans le calendrier de la santé un rendez-vous qui, chaque année, rassemblera les professionnels de santé, les associations de patients, les décideurs, économistes et politiques, dans le but de faire le point sur les contributions à la «santé durable». Notre ambition est de traiter l ensemble des problématiques de santé durable et d en devenir le point de rencontre. En plus d offrir un temps de partage, ces Rencontres montrent que le monde libéral a pris la pleine mesure des enjeux et souhaite agir collectivement pour trouver des solutions. La «santé durable», qu est-ce que c est? Dr J.-P.O. : Cette expression met en valeur plusieurs idées. La première, c est qu en tant que médecins libéraux, nous avons pris conscience des impacts sociétaux et environnementaux de notre pratique, à moyen terme. La population trouvera-t-elle encore demain les modes d organisation qui garantiront le même accès aux soins avec la même qualité d offre? C est le thème que nous avions privilégié en Quel est l impact de notre pratique sur l environnement, quelles seront les conditions d exercice pour les médecins de demain, comment les professionnels de santé et les patients font-ils évoluer ensemble la notion de même de santé? Voilà autant de questions que nous avons posées cette année et que nous continuerons d approfondir les années prochaines dans le but de faire des propositions concrètes, conformément à notre rôle d Union Régionale de Professionnels de Santé libéraux. Qu est-ce qui a caractérisé cette deuxième édition, par rapport à celle de 2012? Dr J.-P.O. : Nous avons donné la parole aux représentants des jeunes médecins, ce qui a créé un débat concret, sans langue de bois, lors des échanges sur le devenir de la médecine libéral. A propos de l impact des médicaments sur l environnement, nous avons fait émerger des zones d ombre dans l information qui est faite aux professionnels de santé comme aux patients, là aussi sans tabou. On voit que le dialogue entre les différentes filières de soins se renforce. Les URPS des autres professions de santé de notre Région, tout comme certaines URPS-Médecins Libéraux d autres régions, ainsi que les représentants du transport sanitaire. Des porte-parole des associations de patients ont également rejoint ces Rencontres, et je les en remercie car le patient joue un rôle croissant dans la prise en charge de sa santé. Et je n oublie pas bien sûr la présence du Dr Martine Aoustin, Directeur de l ARS Languedoc-Roussillon, qui a introduit nos échanges. 5

6 A propos de L URPS-Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon Dans chaque région, les URP- Médecins Libéraux ont succédé aux URML dans le cadre de l application de la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires), dite «loi Bachelot», votée en La création des URPS a été rendue effective par les élections du 4 octobre Près de 6000 médecins libéraux exercent en Languedoc-Roussillon. L URPS-Médecins Libéraux les représente en participant notamment à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé, à l analyse des besoins de santé et de l offre de soins ainsi qu à l organisation de l exercice professionnel, en ce qui concerne par exemple la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d exercice. L Agence Régionale de Santé, mise en place en 2010, en est l interlocuteur principal, mais l URPS entretient des contacts étroits avec l ensemble des acteurs de la santé dans sa région, ainsi qu avec le Comité du Développement Durable en Santé. Contact URPS Médecins Libéraux du Languedoc-Roussillon : unionlr@urpsml-lr.org Tél