VOTRE IDENTITÉ ET VOS COORDONNÉES

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1 DOSSIER REMIS LE : PAR : (PHOTOS) A RETOURNER AVANT LE : OBSERVATIONS (A remplir par SHJ) Dossier à renvoyer dûment complété et signé à : SIEGE ET RESIDENCE BELVEDERE RESIDENCE SAINT PIERRE 21, Allée Santos Dumont SURESNES 18, Avenue de l Abbé Saint Pierre SURESNES Tél : Tél : Mail : [email protected] Mail : [email protected] VOTRE IDENTITÉ ET VOS COORDONNÉES DEMANDEUR NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Pièce d identité : CNI N Titre de séjour N Valable jusqu au : Tél Domicile : Tél Travail : Tél Portable : Courriel : Célibataire - Vivant Maritalement - Marié Pacsé - Séparé - Instance de divorce - Divorcé - Veuf. CO-DEMANDEUR NOM : Prénom : Lien de parenté avec le demandeur : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Pièce d identité : CNI N Titre de séjour N Valable jusqu au : Tél Domicile : Tél Travail : Tél Portable : Courriel : Nom et Prénom (Enfant de moins de trois ans) Date de Mode de garde naissance actuel Mode de garde à venir 1

2 VOTRE ORIGINE GÉOGRAPHIQUE Suresnes, Rueil-Malmaison Puteaux, Nanterre, St Cloud Département des Hauts-de-Seine Paris Région Île-de-France Autre région (province) Autre pays Suresnes, Rueil-Malmaison Puteaux, Nanterre, St Cloud Département des Hauts-de-Seine Paris Région Île-de-France Autre région (province) Autre pays VOTRE SITUATION DE LOGEMENT ACTUEL Logement autonome Logement autonome Chez le ou les parents Chez le ou les parents Chez un tiers (Famille, Amis) Chez un tiers (Famille, Amis) C.H.R.S. et accueil d urgence C.H.R.S. et accueil d urgence Hôtel meublé Hôtel meublé F.J.T. (Résidence sociale, F.T.M.) F.J.T. (Résidence sociale, F.T.M.) Cité universitaire Cité universitaire Sous-location bail glissant Sous-location bail glissant Sans domicile fixe Sans domicile fixe Vous êtes dans cette situation depuis : Vous pouvez y rester jusqu au : VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Salarié(e) CDI temps plein Salarié(e) CDI temps plein Salarié(e) CDI temps partiel Salarié(e) CDI temps partiel Salarié(e) CDD temps plein Salarié(e) CDD temps plein Salarié(e) CDD temps partiel Salarié(e) CDD temps partiel Intérimaire Intérimaire Stagiaire Stagiaire Fonctionnaire Fonctionnaire d emploi indemnisé d emploi indemnisé d emploi non indemnisé d emploi non indemnisé Apprentis, formation professionnelle Apprentis, formation professionnelle Contrat de professionnalisation Contrat de professionnalisation Etudiant Etudiant Sans emploi Sans emploi Nom de l employeur : Nom de l employeur : Adresse : Adresse : Téléphone : Téléphone : 2

3 VOS RESSOURCES Salaire net mensuel : Salaire net mensuel : Allocations chômage Allocations chômage (Assedic, RSA) : (Assedic, RSA) : Bourse (étudiante) : Bourse (étudiante) : TOTAL = TOTAL = LES RAISONS DE VOTRE DEMANDE Personnels Professionnels Autres Décohabitation Arrivée dans la région Insalubrité Projets de couple Rapprochement travail / stage Expulsion Séparation/Divorce Mutation Surpeuplement Naissance Formation professionnelle Rupture familiale Autres (précisez) : VOTRE ATTENTE PENDANT LE SÉJOUR Précisez les domaines dans lesquels vous aimeriez recevoir des informations, conseils et aide (santé, budget, recherche locative, entretien logement ) : Date d entrée souhaitée : Durée envisagée du séjour : VOS AUTRES DEMANDES (Joindre un justificatif) Foyer Depuis le : Cité Universitaire Depuis le : Privé (particulier ou agence) Depuis le : 1 % patronal Depuis le : Mairie de Suresnes Depuis le : OPHLM autres Villes Depuis le : OPHLM Départemental Depuis le : 3

4 Autres COMMUNICATION Depuis le : Comment avez-vous connu notre association? Site internet Famille C.L.J.T. Service social Amis A.N.E.F. Mairie Procilia Autres (précisez) : DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A fournir Fournis D C D C Pour tous : Photo d identité (pas de copie) Copie d une carte d identité ou carte de séjour Copie du livret de famille (si 1 enfant) Avis d imposition ou de non imposition pour 20 et 20 RIB ou RIP Attestation de carte Vitale ou carte vitale Lettre de motivation nous présentant : votre projet et les moyens mis en œuvre pour le réussir, vos besoins et vos attentes, Dernière quittance de loyer (ou avis taxe foncière si propriétaire) Certificat d hébergement (attestation écrite) Copie de facture EDF ou France Télécom de l hébergeant Justificatifs de demandes de logement : HLM, Privé, 1% Pour les salariés : Photocopie des 3 derniers bulletins de salaire Certificat de l employeur Contrat de travail Ou Notification POLE EMPLOI précisant l indemnisation (Assedic) Pour les étudiants stagiaires ou en formation professionnelle : Certificat d inscription en formation ou poursuite d études Photocopie de la carte d étudiant Convention de stage ou contrat d alternance Justificatif de Bourse (pour les étudiants boursiers) Pour les étudiants, stagiaires de 1 à 6 mois, et fonctionnaires : Complétez la fiche d engagement de caution solidaire accompagnée des pièces justificatives SURESNES HABITAT JEUNESSE : Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à gérer votre demande d hébergement. Les destinataires des données sont SHJ. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser par écrit à la direction de SHJ. Tout dossier de candidature refusé est systématiquement archivé. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ÉTUDIÉ Dossier déposé le : «Je certifie que les informations données sont exactes» Signature du ou des demandeurs : 4

5 VOTRE PROJET Votre projet est un engagement personnel que vous devez réaliser pendant votre séjour et considérer comme un contrat avec SHJ. Résumez en quelques lignes votre Projet (son objectif, son calendrier, son budget, les moyens nécessaires) : De recherche de logement : De formation ou professionnel durant le séjour : Par rapport à vos objectifs personnels : Autres commentaires : 5