Comment gérer. le tissu péri-implantaire?

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1 10 Comment gérer ( INTÉGRATION BIOLOGIQUE ) le tissu péri-implantaire? La pérennité de la prothèse implantaire est dépendante de la stabilité du tissu osseux (absence de cratérisation) et de la gencive attachée (absence de récession). Différents facteurs sont à considérer afin d obtenir une intégration biologique et esthétique des couronnes sur implants. Explication.

2 Tous les cas cliniques sur rubrique clinique Dr Stéphane ALBARET (Nîmes) Dr Jean-Luc JAFFRENNOU (Nîmes) Dr Luc MANHES (Montpellier) Formateurs Génération Implant. 2%6/3 2 %6/3 %6 6/ C es dernières années, les recherches en implantologie se sont portées sur la stabilité du tissu péri-implantaire à long terme. Les progrès sont constants. Les techniques chirurgicales se sont affinées : chirurgies moins invasives dans les cas favorables (os et gencives de bonne qualité), techniques de reconstruction osseuse (en cas de volume osseux insuffisant), manipulation des tissus mous (greffe de conjonctif, lambeaux déplacés...). Cependant, la chirurgie seule ne peut garantir la stabilité des tissus périimplantaires à long terme et d autres éléments sont à prendre en compte. Le design de l implant a évolué, notamment la connectique implant-prothèse. Le choix par le praticien (en relation avec le prothésiste) du profil d émergence du pilier et de l occlusion et l implication du patient au travers de l hygiène et de la maintenance sont également des éléments très importants. Nous allons définir les différents critères à prendre en considération pour obtenir une gencive marginale péri-implantaire pérenne à long terme. CRITÈRES D OBTENTION D UNE GENCIVE MARGINALE PÉRI-IMPLANTAIRE PÉRENNE Épaisseur de l os péri-implantaire d au moins 1 mm L os crestal doit être suffisamment épais autour de l implant pour être stable à long terme. Une épaisseur d os inférieure à 1 mm en périphérie de l implant au jour de la pose se traduira par une perte osseuse les mois suivants pour des raisons de vascularisation essentiellement. Pour un implant standard de 4 mm de diamètre, la crête osseuse doit faire 6 mm de large au minimum (Davarpanah, 2008). Dans le secteur antérieur maxillaire, l implant sera positionné légèrement décalé en palatin afin de privilégier une épaisseur osseuse vestibulaire de 2 mm, la corticale vestibulaire étant souvent fine à cet endroit (Lindhe, congrès Astra Tech, Washington, juin 2008). Pour obtenir cette épaisseur, malgré la fonte osseuse post-extractionnelle, différentes techniques chirurgicales sont à notre disposition selon trois temps opératoires: En prévention, lors de l extraction dentaire : Il faudra penser, le jour de l extraction d une dent, à optimiser le site extractionnel dont l une des parois osseuses est plus ou moins résorbée (par un granulome, une fissure radiculaire...). Cette optimisation se fait au moyen d un comblement de l alvéole par un biomatériau osseux permettant de remodeler la crête osseuse afin de lui redonner son intégrité et de limiter la résorption osseuse inéluctable (Sanz, congrès Astra Tech, Washington, juin 2008). Le comblement osseux est aussi indiqué pour les alvéoles d extraction intègres mais dont la paroi vestibulaire est très fine et risquerait de se résorber plus vite que l ossification du caillot sanguin (cas fréquent pour les incisives maxillaires). De manière générale, le fait de combler le site extractionnel (après avoir soigneusement assaini l alvéole) permet d avoir, quelques mois plus tard, une cicatrisation osseuse favorable et de placer un implant dans de bonnes conditions (Fig.1 à 6). En cours de chirurgie implantaire : Il existe deux possibilités : la régénération osseuse guidée (biomatériau osseux + membrane) et l expansion de crête. Présence de gencive adhérente épaisse Préparation, mise en forme et finition canalaire De manière générale, dans le secteur postérieur, le trait d incision doit se faire au milieu de la gencive adhérente ou légèrement décalée en palatin de manière à privilégier le côté vestibulaire, plus esthétique et plus soumis au risque de récession. Dans un secteur antérieur, avec un parodonte fin, les incisions seront décalées en préservant les papilles. Un parodonte épais permettra une protection efficace de l os sous-jacent. L os crestal doit être suffisamment épais autour de l implant pour être stable à long terme En prévention, pour épaissir une crête fine : Nous aurons alors recours aux greffes osseuses d apposition. Ces greffes sont la plupart du temps des greffes osseuses autogènes, intrabuccales, d origine ramique ou mentonnière pour traiter des petits édentements. Les greffes d origine extra orale (pariétale surtout, ou de la hanche) Très fort, accessible, agile, efﬁcace en douceur, il est toujours là où on a besoin de lui. sont plutôt utilisées pour des reconstructions de grande étendues (Chiapasco, 2006). Il est à noter que les greffons en plaque d origine allogénique semblent donner de bons résultats. Les techniques de régénération osseuse guidée peuvent aussi être utilisées. 3 instruments seulement Q Pour plus de rapidité. Face décalée de la section Q Remontée des débris optimale. Q Nettoyage parfait. En prévention, en cas de biotype gingival fin : Nous aurons recours principalement aux greffes de conjonctif enfouies qui peuvent être réalisées avant la chirurgie implantaire, lors de la pose de l implant ou lors de la mise en place du pilier de cicatrisation. Dans ces deux dernières situations, les greffes pédiculées comme la technique du rouleau peuvent être utilisées. Les greffes épithélioconjonctives ont, quant à elles, leurs indications dans les secteurs postérieurs et à la mandibule. Mouvement de reptation de la lime dans le canal Q Moins de contraintes sur l instrument : diminution des risques de fracture. om 35)62%! 3 35)6 62% %

3 12 Extraction-comblement (Fig.1 à 6) Fig.1 à 3 : J. zéro ; extraction-comblement osseux allogénique (Biobank). Fig.4 à 6 : J. + quatre mois : réouverture et pose de l implant dans un os complètement régénéré.

4 14 Distance crête osseuse-point de contact inférieure à 5 mm D après l étude de Tarnow, pour obtenir de façon prévisible une papille complète entre une couronne sur implant et une dent, il faut une distance crête osseuse-point de contact inférieure à 5 mm (Tarnow, 1992). Cette distance est ramenée à 2 mm entre deux couronnes sur implants (Tarnow, 2003). Cette étude montre l importance de la gestion du point de contact qui doit être déterminé avec le prothésiste en fonction de ces Pilier postérieur (Fig.7 à 11). 7 critères, ou à l avance dans le cas des unitaires, en modifiant éventuellement le bombé des dents adjacentes (par soustraction ou par addition). L obtention d une papille est importante dans le secteur antérieur pour l esthétique, mais aussi dans le secteur postérieur pour le confort du patient (évite le bourrage alimentaire, aide à l hygiène ). L obtention d une papille est importante dans le secteur antérieur pour l esthétique, mais aussi dans le secteur postérieur pour le confort du patient 8 Biomécanique implantaire étanche «biologique» Trois points semblent essentiels : la connectique, la position de la jonction implant-pilier et la présence d un micro-filetage. La connectique : Ces dernières années, un consensus s impose en matière de connectique : la connexion conique interne (le cône se prolonge par un hexagone pour assurer l effet anti-rotationnel du pilier dans l implant). Fig.7 : Coiffe de cicatrisation large. 9 Fig.8 : Profil d émergence du pilier. 10 Fig.9 : Pilier en place. Fig.10 : Couronne céramique à un an.

5 15 11 Elle a l avantage de se faire sur toute une surface de contact, le long du cône, dans tout le tiers coronaire de l implant. La redistribution des contraintes occlusales dans l os marginal se fait plus homogénement (contrastant avec le pic de stress concentré au niveau des premières spires des implants aux connectiques non coniques). La position de la jonction implantpilier : C est le plateform-switching (rétrécissement observé à la jonction implant-pilier) qui s impose. Il permet principalement d augmenter le volume de tissu conjonctif à ce niveau, permettant une meilleure protection de l os marginal sous jacent. Il assure l éloignement du joint pilierimplant, plus centré, des spires de l implant, ce qui met à distance les éventuelles colonies bactériennes qui pourraient être présentes à ce niveau par infiltration. Le microfiletage : Les microfilets réduisent par trois les contraintes occlusales par rapport à un macro filet, c est pourquoi ils sont placés au tiers coronaire de l implant, là où se concentrent les contraintes. C est la combinaison de ces trois éléments qui permet de préserver l os marginal sur le long terme et évite la cratérisation osseuse et la récession gingivale que l on pensait, avant, inévitables (Hansson, 2003). Profil d émergence du pilier adéquat Il est essentiel que le diamètre du pilier soit en relation avec le diamètre de la dent à remplacer. On utilisera un pilier de diamètre différent selon que l on remplace une molaire, une prémolaire ou une incisive. Le col implantaire étant circulaire et assez étroit, il faudra adapter le profil d émergence du pilier dans sa portion transgingivale, que ce soit dans le sens Mésio-Distal (MD) ou dans le sens Vestibulo-Lingual (VL). Dans le sens MD : Le but est que la limite du pilier se rapproche de la dent voisine afin de limiter l embrasure et de guider la cicatrisation gingivale et papillaire. Dans le cadre d une molaire, le pilier sera alors très évasé. Dans le sens VL : Il faut que la limite vestibulaire du pilier se rapproche de la position du collet vestibulaire des dents voisines, afin d avoir une couronne céramique intégrée esthétiquement par rapport aux autres dents. Il faut aussi que le pilier soit festonné comme celui du collet de la dent naturelle (Fig.7 à 11). Le prothésiste utilisera : Soit un pilier large qu il préparera à la forme et aux limites voulues. Soit un pilier pré-usiné, au diamètre et au festonnage adéquat (plus difficile de trouver le pilier préusiné parfait). Soit un pilier titane ou zircone réalisé par la technique Cfao (exemple : pilier Atlantis de la société Astra Tech). Soit un pilier à surcouler en or. Il est essentiel que le diamètre du pilier soit en relation avec le diamètre de la dent à remplacer Pour le secteur antérieur, nous utiliserons de préférence le pilier zircone pour sa biocompatibilité unique et pour sa couleur blanche plus discrète que le gris du titane. Plusieurs choix sont possibles : Une couronne céramique transvissée sur l implant (quand celuici a un axe palatin) : la céramique est montée directement sur le pilier zircone, ce qui permet une caractérisation de la couronne dès la partie transgingivale. Il en résulte une intégration biologique et esthétique parfaite de la couronne sur implant (Fig.12 à 16). Lorsque la position de l implant est trop palatine, le pilier zircone n est pas assez large pour soutenir la céramique en vestibulaire, suite de l article en page _0710 Panasil initial contact. Il répond toujours présent! Fig.11 : Radiographie à un an (implant Osseospeed ; Astra Tech). Si nous étions satisfaits des produits existants, pourquoi tenter de les améliorer? Cela vaut aussi pour les matériaux d empreinte. Panasil initial contact, le silicone A moderne, est doté d une extraordinaire hydrophilie initiale lui permettant après la préparation sulculaire habituelle de s écouler sur la surface humide des dents et de l imprégner constamment. Résultat : une limite de préparation remarquablement reproduite même dans des situations extrêmes. Qu il s agisse d une empreinte de correction en deux temps ou d une empreinte en double mélange ou sandwich en un temps. En associant les matériaux d empreinte Panasil, nous vous offrons un système parfait pour ces techniques. Demandez la documentation à Kettenbach SNC, 7 Place de la Gare, Sarreguemines, Tél DENTOSCOPE

6 16 Couronne transvissée (Fig.12 à 16). Couronne transvissée surcoulée (Fig.17 à 20) Fig.12 : 22 à extraire. Fig.13 : Profil d émergence gingival façonné par une couronne provisoire transvissée. Fig.14 : Couronne céramique transvissée réalisée à partir d un pilier zircone. Fig.15 : Pose de la couronne transvissée. Fig.16 : Situation à trois ans. Fig.17 : Couronne céramique transvissée réalisée à partir d un pilier surcoulé.

7 18 Couronne transvissée surcoulée (suite Fig.18 à 20). Pilier zircone (Fig.21 à 24) Fig.18 : Vue palatine. Fig.19 : Jour de la pose de la 11. Fig.20 : Situation à un an. Fig.21 à 22 : Couronne céramique scéllée sur pilier zircone : côté laboratoire. Fig.23 : Pilier zircone en place.

8 19 nous utilisons alors un pilier à surcouler sur lequel sera montée la céramique pour rattraper le profil d émergence, la céramique sera également montée dès la portion transgingivale (Fig.17 à 20). Un pilier zircone sur lequel sera scellée une céramo-céramique (axe de l implant occlusal ou vestibulaire) : pilier zircone usiné ou sur mesure obtenu avec la technique Cfao (Fig.21 à 24). Le pilier zircone peut être «customisé» par le prothésiste qui va cuire de la céramique directement dessus pour avoir un meilleur profil d émergence, et une meilleure esthétique par l utilisation d une céramique de teinte adéquate et non complètement blanche (Fig.25 à 31). Adaptation parfaite de la couronne sur le pilier Celle-ci sera aisée à obtenir, du moment que le prothésiste réalise directement la chape ou l armature sur le pilier, ce qui doit toujours être le cas. Pour un implant unitaire, il faut compter trois séances pour la prothèse. 1 e séance : empreinte de l implant. Le prothésiste commande alors le pilier le plus adapté qu il va ensuite re préparer. 2 e séance : essayage du pilier, réglage éventuel de la limite et enregistrement des tissus mous par une sur-empreinte. On retourne alors le pilier au prothésiste qui va réaliser directement la couronne sur ce pilier. 3 e séance : pose du pilier et de la couronne. Pour deux implants (ou plus) côte à côte : il faut jumeler les couronnes car, à la différence des dents, il y a une ankylose des implants. Nous avons donc une répartition des contraintes occlusales, et nous n avons pas le problème du point de contact entre deux implants qui est difficile à obtenir du fait de l immobilité de ces implants. Il faudra alors rajouter une séance pour l essayage de l armature. Un contrôle radiographique est recommandé pour vérifier l adaptation sur les piliers de l armature et des couronnes terminées. Dans le cas d une couronne scellée, il faudra veiller à ne pas laisser de ciment débordant. Pour cela, il est utile de vaseliner l extrados de la couronne avant son scellement : ce qui permet d enlever le ciment en phase plastique plus facilement et entièrement. Occlusion équilibrée C est une étape très importante, à ne pas négliger. Les principes d occlusion sont les mêmes que sur une couronne dentaire, sauf qu elle finit d être réglée en faisant serrer les dents assez fortement pour prendre en compte la petite élasticité du ligament desmodontal des dents (absent sur les implants) provoquant un mini enfouissement des dents naturelles, qui pourrait induire de ce fait une surcharge occlusale sur la couronne sur implant. Une surocclusion va entraîner une perte osseuse autour de l implant. Une sous-occlusion rend la couronne implantaire inefficace et provoque une surcharge occlusale sur les autres dents. L occlusion devra être vérifiée à chaque visite de contrôle. Hygiène et maintenance Capitales, elles conditionnent la présence ou non de la plaque dentaire et de ce fait du risque de péri-implantite. L hygiène du patient doit être rigoureuse et doit bien lui être expliquée : brossage trois fois par jour, passage des brossettes (sauf si l on a une papille colonisant toutes les embrasures), fil, hydropulseur éventuellement (à faible pression) et bains de bouche à la Chlorexidine deux fois par semaine. La maintenance chez le dentiste doit se faire tous les six mois, les deux ans suivants la chirurgie, puis 24 Nous utiliserons de préférence le pilier zircone pour sa biocompatibilité Fig.24 : Couronne à deux ans post-op. : la papille distale est bien revenue, tandis que la présence de plaque gêne la complète formation de la papille mésiale.

9 20 Pilier zircone «customisé» (Fig.25 à 31) Fig.25 : Situation clinique initiale : 22 à extraire. Fig.26 : Quatre mois plus tard, après extraction du comblement osseux et pose d une membrane résorbable. Fig.27 à 29 : Pilier zircone customisé et son profil d émergence. Fig.30 : Vue clinique à six mois de la couronne céramique scellée. Fig.31 : Radiographie à six mois.

10 Le prothésiste doit toujours réaliser directement la chape ou l armature sur le pilier une fois par an par la suite, ou plus pour les patients à risque : patient produisant beaucoup de tartre, patient à risque sur le plan parodontal, patient ayant une hygiène dentaire non satisfaisante... Notons qu à l heure actuelle, il n existe aucun consensus quant au bon protocole à mettre en place, ce qui est un vrai enjeu en ce qui concerne les patients à risque de parodontites et porteurs d implants. Conclusion Le professeur Branemark présentait en 1980 ses résultats sur l ostéointégration des implants avec un recul clinique de dix ans, ce qui ferait 39 ans aujourd hui! D autre part, les implants dentaires ont évolué depuis dans leur design, leur état de surface et leur connectique (Jemt, 2006). Nous n avons donc pas un recul clinique objectif sur une très longue durée (plus de 50 ans), mais pourtant, lorsque nous plaçons un implant, c est pour que celui-ci apporte une solution définitive! C est en maîtrisant la stabilité du niveau osseux sur le long terme, que nous pouvons espérer raisonnablement une durée de vie de l implant très longue et une intégration esthétique de celui-ci au niveau de la gencive. Un implant présentant une stabilité du tissu osseux au col implantaire au bout de dix ans, aura de grandes chances de conserver cet os sur les décennies suivantes. n AGENCE MARKETING POUR CABINETS DENTAIRES PARIS MUNICH Soignez votre image. Développez votre potentiel de marque! praxiskom est la première agence marketing entièrement dédiée aux cabinets dentaires et cabinets d orthodontie. Créée en 2003, implantée à Paris et Munich, l agence conseille les cabinets en termes d image de marque et met en place des activités de développement et de fidélisation de votre patientèle. Celles-ci passent par la création d une identité visuelle unique et propre à chaque cabinet, pour être ensuite déclinée sur tous les supports de communication nécessaires et adaptés. Nous faisons de votre cabinet une marque. SITE INTERNET 31 IDENTITÉ VISUELLE PLAQUETTE CARTE DE VISITE POCHETTE DE PRÉSENTATION DE DEVIS ( BLIBLIOGRAPHIE ) DAVARPANAH M., SZMUKLER-MONCLER S., KHOURY P.M., JAKUBOWICZ-KOLEN B., MARTINEZ H. : «Manuel d Implantologie Clinique 2 e édition» ; Édition CdP (2008). JEMT T., LEKHOLM U., GRONDHAL K. : «Outcome of oral implant treatment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical function» ; Clin. Impl. Dent. Relat. Res ; 2006 ; 8 (4) ; NORTON M.R. : «Multiple single tooth implant restorations in the posterior jaws : Maintenance of marginal bone levels with reference to the implant-abutment microgap» ; Int. J. Oral Maxillofac Implant 2006 ; 21 (5) : TARNOW D.P., MAGNER A.W., FLETCHER P. : «The effect of the distance rom the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal papilla» ; J. Periodontol 1992 Dec ; 63 (12) : WONG H.L., TSAO Y.P. : «Histologic evaluation of socket augmentation with mineralized bone human allograft» ; Int. J. Periodontics Res. Dent. ; 2008 Jun ; 28: CARTE DE RECOMMANDATION Pour toute information complémentaire consultez notre site internet : ou appelez-nous au 0811/ (coût d un appel local).