CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE

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1 Annexe 2 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE EN AUCUN CAS, LA CARTE VITALE NE DOIT ETRE UTILISEE Je soussigné(e) (grade et fonction du chef de service) M Fonction... certifie que M... a été victime d un accident de service ou du travail le... L intéressé(e) 1: - fonctionnaire (titulaire ou stagiaire), relève de la loi n du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l Etat (article 34-2, alinéa 2), - agent non titulaire de l Etat, relève du décret n du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale, - maître à titre définitif de l enseignement privé sous contrat des 1 er et 2 nd degrés, relève des articles L712-1 et L712-3, du premier alinéa de l article L712-9 et de l article L du code de la Sécurité Sociale, en application des dispositions de la loi n du 20 décembre 2004 de financement de la Sécurité Sociale pour Fait à..., le... Signature et timbre du supérieur hiérarchique Les relevés d'honoraires, mentionnant le numéro de SIRET (14 chiffres, délivré par l'insee), obligatoirement accompagnés d'un relevé d'identité bancaire, devront être adressés, directement au service liquidateur, par les différents praticiens au : RECTORAT DE NANCY METZ DPAE 3 Service AT / MP 2 rue Philippe de Gueldres CO Nancy cedex DOCUMENT A CONSERVER PAR L'AGENT ET A PRESENTER AUPRES DE CHAQUE PRATICIEN POUR LE DISPENSER D'AVANCER LES FRAIS 1 Rayer les mentions inutiles /

2 NB : Ce certificat ne peut être remis que s il ne subsiste aucun doute quant à l imputabilité de l accident au service ou au travail. Il ne lie pas l Administration qui statue sur l imputabilité au service de l accident. Ce certificat ne doit pas être remis en cas de déclaration de maladie professionnelle ou de rechute. Ce document ne doit pas être délivré aux agents pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des universités).

3 RECTORAT DE NANCY METZ DPAE 3 Service AT / MP 2 rue Philippe de Gueldres CO Nancy cedex recto 1 Relevé des honoraires médicaux (volet à remettre au médecin) Accident de service : Survenu le à heures déclaré le à Accidenté : N d'assuré social Nom : Prénom : Grade: Adresse : Rue : N : Arrondissement ou commune : département : Service ou établissement Désignation et adresse du service ou établissement CADRE RESERVE AU PRATICIEN Le praticien soussigné, déclare que pour l'accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les actes médicaux indiqués au verso ont été dispensés et que, décomptés au tarif légal en vigueur en matière d'accidents de service, ils s'élèvent à la somme globale de: N de SIRET : 14 chiffres délivré par l'insee Cachet du médecin Fait à, le Signature du praticien : Joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire ou postal

4 verso 1 NOTES D'HONORAIRES Date de l'acte médical Désignation de l'acte médical dispensé Lettres de coefficient Ind. Kil. Nombre de km Certificats médicaux Décompte du médecin TOTAL

5 RECTORAT DE NANCY METZ DPAE 3 Service AT / MP 2 rue Philippe de Gueldres CO Nancy cedex recto 2 Relevé des prescriptions pharmaceutiques (volet à remettre au pharmacien) Accident de service : Survenu le à heures déclaré le à Accidenté : N d'assuré social Nom : Prénom : Grade: Adresse : Rue : N : Arrondissement ou commune : département : Service ou établissement Désignation et adresse du service ou établissement CADRE RESERVE AU PHARMACIEN Le pharmacien soussigné, déclare que pour l'accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les fournitures pharmaceutiques prescrites médicalement par les ordonnances ci-jointes ont été faites et que, décomptées au tarif légal en vigueur en matière d'accidents de service, ils s'élèvent à la somme globale de: N de SIRET : 14 chiffres délivré par l'insee Cachet du médecin Fait à, le Signature du praticien : Joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire ou postal

6 verso 2 RELEVE RECAPITULATIF DES FOURNITURES PHARMACEUTIQUES ORDONNANCE EXECUTEE LE MONTANT TOTAL

7 recto 3 Relevé des honoraires de l'auxiliaire médical (volet à remettre à l'auxiliaire médical) Accident de service : RECTORAT DE NANCY METZ DPAE 3 Service AT / MP 2 rue Philippe de Gueldres CO Nancy cedex Survenu le à heures déclaré le à Accidenté : N d'assuré social Nom : Prénom : Grade: Adresse : Rue : N : Arrondissement ou commune : département : Service ou établissement Désignation et adresse du service ou établissement CADRE RESERVE A L'AUXILIAIRE MÉDICAL Le pharmacien soussigné, déclare que pour l'accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les fournitures pharmaceutiques prescrites médicalement par les ordonnances ci-jointes ont été faites et que, décomptées au tarif légal en vigueur en matière d'accidents de service, ils s'élèvent à la somme globale de: N de SIRET : 14 chiffres délivré par l'insee Cachet du médecin Fait à, le Signature du praticien : Joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire ou postal

8 verso 3 NOTES D'HONORAIRES Date de l'acte médical Désignation de l'acte médical dispensé Lettres de coefficient Ind. Kil. Nombre de km Décompte du médecin TOTAL