Diagnostic des méningites et encéphalites virales. DCEM Diane Descamps, Thomas Mourez, Bénédicte Roquebert

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1 Diagnostic des méningites et encéphalites virales DCEM Diane Descamps, Thomas Mourez, Bénédicte Roquebert

2 Méningites virales Syndrome méningé: inflammation strictement limitée aux méninges LCR Cellularité: > éléments protéinorachie modérément élevée (< 1g/L) glycorachie normale (2/3 glycémie)

3 Méningites virales : diagnostic différentiel Méningites bactériennes - lymphocytaires - «décapitées» par les antibiotiques Méningites parasitaires, fungiques Méningites aiguës aseptiques - réactionnelles - néoplasiques - médicamenteuses

4 Méningites virales - Enterovirus - HIV - Oreillons - Chorioméningite lymphocytaire - Arbovirus - Herpes simplex - CMV - Adenovirus - Rougeole

5 Méningites à enterovirus Responsables de 80 % à 95 % des cas Picornavirus, petits virus à ARN nus Épidémies printemps-été dans un contexte endémique Juillet Juillet Juillet

6 Méningite à entérovirus Réservoir: humain 10% 90% Transmission féco-orale Incubation: courte X gg lymphoïdes pharynx et intestin Virémie Motoneurones Cœur Conjonctives Peau Atteinte organes cibles : Méninges Peau : éruption pied-main-bouche Cœur : myocardite (nouveau-né) Muscles Pendant 3 à 6 semaines

7 Méningites à enterovirus : Diagnostic Contexte: saison Examen clinique: signes éventuellement associés: fièvre, éruption maculeuses/vésiculeuses, myalgie; hépatite,... LCR lymphocytaire ou parfois panachée ou à prédominance de PNN RT-PCR entérovirus +++ (région conservée parmi tous les enterovirus) Interféron alpha élevé Autres prélèvements gorge et de selles : isolement sur culture cellulaire

8 Méningites à Herpes simplex Rare (<5%) À différencier de l encéphalite herpétique Souvent dues à HSV2 Primo-infection génitale à HSV2. Récurrences méningites récidivantes (méningites de Mollaret) Diagnostic LCR: lymphocytaire pure, PCR ADN HSV + Traitement aciclovir

9 Méningites à VIH VIH : manifestation neurologique dans 10% des cas de primo-infection à VIH. Méningite isolée Méningo-encéphalite le plus souvent: atteinte neurologique périphérique, mononévrite => paralysie faciale Signes associés

10 Encéphalites virales inflammation du cerveau déficits neurologiques, troubles de conscience fièvre crises convulsives souvent associée à une méningite évolution: aiguës, subaiguës, chroniques LCR Cellularité: > éléments protéinorachie modérément élevée (< 1g/L) glycorachie normale (2/3 glycémie)

11 Encéphalites virales : diagnostic différentiel Encéphalite bactérienne Abcès intra-cérébral Neuro-paludisme Accident vasculaire cérébral Encéphalopathie métabolique, toxique

12 Encéphalites virales aiguës Atteinte virale directe : destruction des neurones, de la glie + réaction inflammatoire de l hôte - Herpes simplex - Rage -Arbovirus -VZV -Adenovirus -EBV -HHV6

13 Encéphalites infectieuses : France, 2007

14 Encéphalites infectieuses : France, % non identifiés 27% HSV

15 Encéphalites infectieuses : France, 2007

16 Encéphalite herpétique 1 ère cause d encéphalite primitive en France incidence: 1/ à 1/ Y penser devant toute encéphalite à liquide clair à tout âge Diagnostic : PCR HSV sur LCR avant traitement Ac sérum/lcr: synthèse intra-thécale d AC Traitement : Le plus tôt possible! Aciclovir (Zovirax ) en IV 10 à 20 mg/kg/j pdt 15 à 21 j

17 Encéphalite herpétique Diagnostic à évoquer si: Fièvre élevée (39-41 C) Troubles du comportement, confusion mentale, hallucination, Convulsion Troubles de la conscience (obnubilation coma) Urgence thérapeutique méningo-encéphalite herpétique: encéphalite nécrosante spontanément mortelle

18 Encéphalite rabique

19 Encéphalite rabique En France : dernier cas de rage vulpine en 1998 (programme de vaccination des renards en 1986) vaccination des animaux domestiques Risque actuel autochtone de rage en France: Animaux importés : Depuis 1970: 20 cas humains de rage, contamination dans des pays d enzootie canine (Afrique: 10 pays du Maghreb, Asie,..) Chauve-souris insectivores : 20 chauves-souris diagnostiquées positives pour la rage entre : infectiosité de la chauve-souris à l homme faible

20 Virus localisé au niveau du système limbique dont dépend l humeur de l animal Virus présent dans la salive, l excrétion salivaire précède les signes cliniques Virus pénètre par morsure, griffures ou excoriations cutanées Encéphalite rabique multiplication locale, transfert aux neurones, transport transsynaptique vers le SNC, atteinte des organes cibles

21 Centres spécialisés Diagnostic de l encéphalite rabique (homme, animal suspect) Etablir le statut immunitaire d un sujet exposé et vacciné Prélèvements Encéphalite rabique : Diagnostic Animal entier, tête, cerveau Homme : Salive, LCR, biopsies cutanées, empreintes de cornée Techniques Recherche du virus (culture de neurones) ImmunoFluorescence ou ImmunoEnzymologie (Ag) RT-PCR : salive et LCR Sérologie : détection des Ac (stade tardif de la maladie)

22 Encéphalite rabique : Blessure Désinfection + prophylaxie antitétanique + ATB Traitement antirabique: vaccination+ immunothérapie Centre anti-rabique Traitement Vaccination : vaccin inactivé (Imovax Rage) Protocole OMS : 5 injections IM : à J0, J3, J7, J14 et J30 Protocole Institut Pasteur : 2 doses à JO, 1 dose à J7 et J21 pic d AC au 14 ème jour, plus précoce qu avec OMS (30 ème j) Sérothérapie sérothérapie (Ig antirabiques ) générale et locale avant la vaccination Prévention : Vaccination Personnels de laboratoire, des abattoirs, vétérinaires Voyageurs pour l Afrique, l Asie, l Amérique du Sud

23 Encéphalites liées aux arbovirus 5 continents Plusieurs familles de virus Arthropod-Borne Virus Transmises à l homme par piqûre d arthropode hématophage infecté : Moustique Tique Phlébotome Multiplication dans un réservoir : vertébrés (mammifère ou oiseau) Homme = phénomène accidentel = impasse

24 Encéphalites liées aux arbovirus Virus à ARN, enveloppés Togaviridae : les alphavirus Virus des encéphalites équines de l est et de l ouest des USA, du Vénézuela Virus Chikungunya Flaviridae : les flavivirus Virus de l encéphalite japonaise (endémique en Asie du SE) Virus West-Nile (endémique en Afrique, Moyen-Orient, Asie du SE; récemment importation Europe centrale, USA, Camargue) Virus de l encéphalite européenne à tiques (Europe) Bunyaviridae

25 Virus de l encéphalite équine de l Est Le plus redoutable des arbovirus responsables d encéphalites Côte Est des USA, Caraïbes, Amérique du Sud été chaud et humide Cycle : oiseaux moustiques (homme et cheval = impasse) Syndrome fébrile et 4% des cas : encéphalite primitive, plus grave chez l enfant, mortalité élevée (50-75%) et séquelles neurologiques si survie

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27 Virus Chikungunya en swahili "marcher courbé", fortes douleurs articulaires Épidémiologie zoonose endémique en Afrique, Asie SE En 2005: épidémie (Comores, île Maurice, Mayotte, Réunion) Réservoir: rongeur, primate Vecteur: moustiques : Aedes albopictus, Aedes aegypti Clinique : formes asymptomatiques fréquentes fièvre, arthralgies surtout des extrémités des membres (chevilles, poignets, phalanges), myalgies, céphalées, épistaxis/ gingivorragies 0,2% de méningo-encéphalites (transmission materno-fœtale, terrain fragilisé)

28 Encéphalites à Arbovirus Interrogatoire +++ retour de voyage Diagnostic dans des laboratoires spécialisés Isolement de virus (LCR, sang) RT-PCR dans le LCR Sérologie : élévation du titre des Ac sur 2 prélèvements (début et j plus tard) Présence d IgM Prévention par vaccination encéphalite à tiques encéphalite japonaise (vaccin inactivé)

29 Encéphalites aiguës des immunodéprimés Déficit humoral méningites et encéphalites chroniques à entérovirus Déficit cellulaire Chez l enfant ID : encéphalite aiguë lors des primo-infections : CMV, EBV, rougeole, VZV CMV : rare chez les VIH+ depuis les HAART même en cas d immunodépression sévère (CD4<50/mm 3 ) VZV: au cours du zona ou quelques semaines ou mois après l éruption. HHV-6: chez les patients greffés (moelle osseuse, organe) JC virus : encéphalites a polyomavirus

30 Encéphalites subaiguës et chroniques Virus persistants dans le SNC LESS ou PESS : rougeole LEMP : JC/BK virus Myélite à HTLV1 ATNC = prions

31 Encéphalites post-infectieuses Epidémiologie tous les virus au cours d une primo-infection virus de l enfant: rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, EBV: incidence diminuée grâce au ROR virus respiratoire: adénovirus, VRS, grippe post-vaccinale (ex: variole) Physiopathologie atteinte de la substance blanche +++ ou grise mécanisme «auto-immun» contre le SNC

32 Encéphalites post-infectieuses Diagnostic Interrogatoire de tous les ATCD pathologiques au cours des jours et des semaines précédant l installation du tableau encéphalitique. LCR formule lymphocytaire Absence de virus (virus, ac nucléiques non décelables) IFN alpha négatif sérum sérologie++++, mise en évidence d une séroconversion vis-à-vis de l agent déclenchant sur 2 prélèvements